صور الأشعة السينية لآفات القلب

مرض القلب الإقفاري. احتشاء عضلة القلب

يحدث مرض القلب الإقفاري بسبب ضعف تدفق الدم التاجي وانخفاض تدريجي في انقباض عضلة القلب في المناطق الإقفارية. يمكن الكشف عن ضعف انقباض عضلة القلب باستخدام طرق تشخيصية مختلفة بالموجات فوق الصوتية. أبسطها وأكثرها سهولة هو تخطيط صدى القلب. فهو يحدد الانقباضات غير المتساوية لأجزاء مختلفة من جدار البطين الأيسر. في المنطقة الإقفارية، عادة ما يُلاحظ انخفاض في سعة حركة جدار البطين أثناء الانقباض. ينخفض سمك الحاجز بين البطينين وسماكة عضلة القلب الانقباضية. ينخفض جزء القذف للبطين الأيسر مع زيادة انقباضات البطين الأيسر (لاحقًا، ينخفض أيضًا جزء القذف للبطين الأيمن). تُلاحظ اضطرابات الانقباض الموضعية في الفترة التي لا توجد فيها علامات واضحة على فشل الدورة الدموية.

يمكن الحصول على معلومات قيّمة حول تدفق الدم في عضلة القلب باستخدام دراسات النويدات المشعة - تصوير التروية والتصوير المقطعي بالإصدار الفوتوني المفرد. باستخدام هذه الطرق، من الممكن الحصول ليس فقط على خصائص نوعية، بل أيضًا، وهو أمر بالغ الأهمية، على خصائص كمية لعمق الضرر الذي يصيب عضلة القلب. تُعد طرق ثنائي نوكليد بيتا فعالة بشكل خاص عند إجراء اختبارات الإجهاد، وخاصة اختبار قياس الجهد على الدراجة. يتم إجراء التصوير الومضاني باستخدام كلوريد T1 مرتين: مباشرة بعد المجهود البدني وبعد الراحة (لمدة ساعة إلى ساعتين). في المرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب، يُظهر التصوير الومضاني الأولي انخفاضًا في تثبيت المادة الصيدلانية المشعة. يشير عودة الصورة الومضانية إلى طبيعتها بعد الراحة إلى اضطراب مؤقت في الدورة الدموية - نقص تروية ناتج عن الإجهاد. إذا ظل العيب المسجل سابقًا في تراكم المادة الصيدلانية المشعة، فسيتم ملاحظة فقدان مستمر للدورة الدموية، عادةً نتيجة لتكوين ندبة على عضلة القلب.

يمكن أن يكون التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا أيضًا في تشخيص داء القلب الإقفاري. تتميز منطقة العضلة الإقفارية تحت التباين الوريدي بانخفاض كثافتها، وتتميز بتأخر ذروة التباين. في هذه المنطقة، يقل سماكة عضلة القلب الانقباضية، وتقل حركة المحيط الداخلي لجدار البطين.

يُستنتج نهائيًا حالة تدفق الدم التاجي بناءً على نتائج تصوير الأوعية التاجية. تُمكّن صور الأشعة السينية من تحديد الشرايين التاجية المملوءة بعامل التباين بتفرعاتها من الدرجة الأولى إلى الثالثة، وتحديد موقع وطبيعة التغيرات المرضية (تضيق الأوعية والتواءها، وعدم استواء محيطها، وانسدادها أثناء التخثر، ووجود عيوب هامشية في أماكن اللويحات التصلبية، وحالة الأوعية الجانبية). ومع ذلك، فإن الغرض الرئيسي من تصوير الأوعية التاجية هو تحديد الحاجة وتطوير أساليب رأب الأوعية عبر التجويف أو التدخل الجراحي المعقد - مجازة الشريان الأورطي التاجي.

من المعروف أن المظهر السريري الرئيسي لنقص تروية عضلة القلب هو الألم المستمر أو المتكرر في منطقة القلب. ومع ذلك، قد يحدث ألم مماثل في حالات اعتلال عضلة القلب، وتضيق الأبهر، والتهاب التامور الجاف، وأمراض الرئة والحجاب الحاجز، واضطرابات حركية المريء، واضطرابات الدورة الدموية العصبية. فيما يلي، في شكل برنامج تشخيصي، أساليب الفحص الإشعاعي للتشخيص التفريقي لهذه الحالات المرضية.

يُعدّ رأب الوعاء الدموي عبر الجلد إحدى الطرق الشائعة لعلاج داء القلب الإقفاري الناتج عن تضيق أو انسداد الشريان التاجي أو فروعه. يتم إدخال قسطرة رفيعة مزودة ببالون في الجزء الضيق من الوعاء الدموي تحت مراقبة الأشعة السينية. يؤدي نفخ البالون إلى تقليل التضيق أو إزالته، واستعادة تدفق الدم التاجي.

يتم تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد بناءً على الصورة السريرية، ونتائج تخطيط كهربية القلب، واختبار إنزيمات القلب، وتركيز الميوغلوبين في المصل. ومع ذلك، في الحالات المشكوك فيها، ولتوضيح موقع ومدى الاحتشاء وحالة الدورة الدموية الرئوية، تُستخدم أساليب الإشعاع. يمكن إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية في الجناح أو وحدة العناية المركزة. بعد الاحتشاء مباشرةً، تُظهر الصور زيادة في ظل القلب، واحتقانًا وريديًا في الرئتين، وخاصةً في الفصوص العلوية، بسبب انخفاض وظيفة ضخ القلب. مع تفاقم حالة المريض، يتحول الاحتقان إلى وذمة بينية أو وذمة رئوية بينية سنخية مختلطة. مع تحسن حالة المريض، تختفي ظاهرتا الوذمة والاحتقان الرئوي. في أول أسبوعين بعد الاحتشاء، ينخفض حجم القلب على الأشعة السينية المتكررة بمقدار الربع تقريبًا، ويحدث هذا لدى الشباب بشكل أبطأ من لدى كبار السن.

يمكن أيضًا إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية عند سرير المريض. في الساعات الأولى من المرض، يُمكن تحديد مناطق ضعف عام أو موضعي في انقباض البطين الأيسر وملاحظة تمدده. ومن السمات المميزة بشكل خاص ظهور منطقة نقص الحركة في منطقة ضعف إمداد الدم مع فرط الحركة في المناطق المجاورة السليمة. يُعد تكرار فحوصات الموجات فوق الصوتية أمرًا مهمًا لتمييز الاحتشاء حديث الولادة عن التغيرات الندبية. يُتيح لنا التصوير بالموجات فوق الصوتية التعرف على مضاعفات الاحتشاء، مثل تمزق العضلات الحليمية مع ضعف وظيفة الصمام التاجي وتمزق الحاجز بين البطينين.

يمكن إجراء تصوير مباشر لعضلة القلب باستخدام التصوير الومضاني أو التصوير المقطعي بالإصدار الفوتوني المفرد. المنطقة الإقفارية قادرة على تراكم بيروفوسفات التكتون، مما يُنشئ منطقة محدودة من فرط التثبيت (تصوير ومضاني إيجابي). عند إعطاء كلوريد T1 للمريض، تكون الصورة الومضانية للقلب معاكسة: على خلفية صورة طبيعية لعضلة القلب، يُحدد وجود خلل في تراكم المادة الصيدلانية المشعة (تصوير ومضاني سلبي).

تُعد طرق الإشعاع ضرورية لتشخيص تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب عن ترقق جدار البطين في منطقة تمدد الأوعية الدموية، ونبض متناقض في هذا الجزء من الجدار، وتشوه في تجويف البطين، وانخفاض في نسبة القذف. يكشف تصوير دوبلر عن حركات دموية دوامية في تمدد الأوعية الدموية وانخفاض في سرعة تدفق الدم في قمة البطين. يمكن الكشف عن الجلطات داخل القلب من خلال كل من التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد منطقة احتشاء عضلة القلب والحصول على صورة مباشرة لتمدد الأوعية الدموية القلبي.

عيوب الصمام التاجي

يعتمد التشخيص الإشعاعي لعيوب القلب التاجي بشكل أساسي على بيانات الموجات فوق الصوتية والأشعة السينية. في حالة قصور الصمام التاجي، لا تُغلق طياته تمامًا أثناء الانقباض، مما يؤدي إلى ضخ الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر. يمتلئ الأذين الأيسر بالدم، ويرتفع الضغط فيه. يؤثر هذا على الأوردة الرئوية التي تتدفق إلى الأذين الأيسر، مما يؤدي إلى تضخم وريديّ في الرئتين. ينتقل الضغط المتزايد في الدورة الدموية الرئوية إلى البطين الأيمن، مما يؤدي إلى تضخم عضلة القلب. يتمدد البطين الأيسر أيضًا، إذ يتلقى مع كل انبساط كمية متزايدة من الدم.

تتكون الصورة الشعاعية لقصور الصمام التاجي من تغيرات في القلب نفسه والنمط الرئوي. يكتسب القلب شكلًا ميتراليًا. هذا يعني أن خصره أصبح ناعمًا، وتقع الزاوية القلبية الوعائية اليمنى فوق المستوى المعتاد. يبرز القوسان الثاني والثالث من المحيط الأيسر لظل القلب في المجال الرئوي بسبب تمدد المخروط الرئوي وجذع الشريان الرئوي. القوس الرابع من هذا المحيط يكون أطول ويقترب من خط منتصف الترقوة. في قصور الصمام الشديد، يتم تحديد تمدد الأوردة الرئوية كمظهر من مظاهر الوفرة الوريدية في الرئتين. في الصور في الإسقاطات المائلة، يتم تحديد تضخم البطين الأيمن والأذين الأيسر. يدفع الأخير المريء للخلف على طول قوس ذي نصف قطر كبير.

تُحدَّد قيمة فحص الموجات فوق الصوتية من خلال دعم الصورة الشكلية ببيانات ديناميكا الدم داخل القلب. يُكشف عن توسع الأذين الأيسر والبطين الأيسر. تزداد سعة فتحة الصمام التاجي، وتُسجَّل حركات دوامية للدم فوق طياته. يزداد سمك جدار البطين الأيسر، وتزداد انقباضاته، ويُحدَّد تدفق الدم العكسي (القلسي) إلى الأذين الأيسر في حالة الانقباض.

عندما يضيق الصمام التاجي، يعوق تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. يتمدد الأذين. يمنع الدم المتبقي فيه أثناء كل انقباضة الأوردة الرئوية من التفريغ. يحدث احتقان وريدي رئوي. مع زيادة معتدلة في الضغط في الدورة الدموية الرئوية، يحدث فقط زيادة في قطر الأوردة الرئوية وتوسع في الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي. ومع ذلك، إذا وصل الضغط إلى 40-60 مم زئبق، يحدث تشنج في الشرايين الرئوية والفروع الصغيرة للشريان الرئوي. يؤدي هذا إلى زيادة تحميل البطين الأيمن. يجب أن يتغلب على حاجزين: الأول - على مستوى تضيق الصمام التاجي والثاني - على مستوى الشرايين المتشنجة.

في حالة تضيق الفتحة التاجية، يُظهر فحص الأشعة السينية أيضًا تكوينًا ميتراليًا للقلب، ولكنه يختلف عن قصور الصمام التاجي. أولًا، لا يكون محيط القلب ناعمًا فحسب، بل حتى منتفخًا بسبب المخروط الرئوي وجذع الشريان الرئوي وملحق الأذين الأيسر. ثانيًا، لا يكون القوس الرابع من محيط القلب الأيسر ممدودًا، لأن البطين الأيسر غير متضخم، بل على العكس، يحتوي على دم أقل من الطبيعي. تتوسع جذور الرئتين بسبب فروع الشريان الرئوي. نتيجة الركود اللمفي ووذمة الحواجز بين الفصيصات هي خطوط رفيعة ضيقة في الأجزاء الخارجية السفلية من الحقول الرئوية - ما يسمى بخطوط كيرلي.

الصورة الأكثر دلالةً هي صورة الموجات فوق الصوتية لتضيق الفتحة التاجية. الأذين الأيسر متوسع. شرفات الصمام التاجي سميكة، وقد تكون صورتها في الموجات فوق الصوتية متعددة الطبقات. تنخفض سرعة الانغلاق الانبساطي لشرفات الصمام التاجي، وتبدأ الشرفة الخلفية بالتحرك في نفس اتجاه الشرفة الأمامية (عادةً، العكس). في تصوير الدوبلر، يقع حجم التحكم بشكل رئيسي فوق الصمام التاجي. يكون منحنى الدوبلر مسطحًا، وفي الحالات الشديدة، يكون تدفق الدم مضطربًا.

قد يكشف كلٌّ من التصوير بالأشعة السينية والتصوير بالموجات فوق الصوتية عن تكلسات في الحلقة التاجية. تُصدر هذه التكلسات إشارات صدى قوية في صور الموجات فوق الصوتية، بينما تظهر في الصور الشعاعية كظلال متكتلة غير منتظمة الشكل، غالبًا ما تتجمع في حلقة غير متساوية العرض. يتميز التصوير المقطعي المحوسب، وخاصةً عند إجرائه باستخدام التصوير المقطعي بحزمة الإلكترون، بأعلى حساسية في الكشف عن التكلسات، حيث يسمح بتسجيل التكلسات الدقيقة بشكل متساوٍ. بالإضافة إلى ذلك، يُمكّن التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالموجات فوق الصوتية من تحديد تكوّن خثرة في الأذين الأيسر.

كل عيب من عيوب الصمام التاجي نادرٌ على حدة. عادةً ما يُلاحظ وجود آفة مشتركة مع قصور الصمام التاجي، وفي الوقت نفسه، تضيق الفتحة. تتميز هذه العيوب المشتركة بخصائص كلٍّ منها. من الحالات المرضية المميزة للصمام التاجي تدليه، أي ارتخاء إحدى شرفتيه أو كلتيهما في تجويف الأذين الأيسر لحظة انقباض البطين الأيسر. تُكتشف هذه الحالة فورًا بالفحص بالموجات فوق الصوتية.

عيوب الأبهر

في حالة قصور الصمام الأبهري، لا تضمن شرفاته إحكام ضخ البطين الأيسر: ففي حالة الانبساط، يعود جزء من الدم من الشريان الأورطي إلى تجويفه. ويحدث فرط انبساطي في البطين الأيسر. في المراحل المبكرة من تكوّن العيب، يتم التعويض عن طريق زيادة حجم النبضة. تؤدي زيادة ضخ الدم إلى توسع الشريان الأورطي، وخاصةً في جزئه الصاعد. ويتطور تضخم عضلة القلب البطينية اليسرى.

يكشف فحص الأشعة السينية عن الشكل الأبهري للقلب. يُلاحظ تعميق وتَشَدُّد في وسط القلب نتيجةً لتمدد وتحدُّب قوس البطين الأيسر. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية فورًا عن انقباضات عميقة وسريعة في البطين الأيسر، ونبضٍ قويٍّ مماثلٍ في الشريان الأورطي الصاعد. يتوسع تجويف البطين الأيسر، ويزداد قطر الجزء فوق الصمامي من الشريان الأورطي. ومن البيانات الإضافية المهمة أيضًا: تضخم عضلة القلب البطينية اليسرى، وتذبذبات صغيرة السعة في وريقة الصمام التاجي الأمامية نتيجةً لموجة الدم العائدة.

في عيب أبهري آخر - تضيق الأبهر - لا يُفرغ البطين الأيسر تمامًا خلال مرحلة الانقباض. يُكوّن الدم المتبقي، مع الدم المتدفق من الأذين الأيسر، حجمًا إضافيًا، مما يؤدي إلى تمدد تجويف البطين الأيسر، فيتخذ القلب شكلًا أبهريًا في الصور الشعاعية. يكون قوس البطين الأيسر مستديرًا ومُزاحًا إلى اليسار. بالتوازي مع ذلك، يتمدد الجزء الصاعد من الأبهر، حيث يندفع تيار قوي من الدم إليه عبر الفتحة الضيقة. بشكل عام، تُشبه الحالة قصور الأبهر، ولكن هناك سمة مميزة: عند إجراء التنظير الفلوري، تُلاحظ حركات بطيئة ومتوترة لجدار البطين الأيسر بدلًا من الانقباضات السريعة والعميقة للقلب. وبطبيعة الحال، ينبغي الكشف عن هذه العلامة - الاختلاف في طبيعة حركة جدار المعدة في نوعين من عيب الأبهر - عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية، ولا يجوز إجراء الفحص الفلوري إلا في حالة عدم وجود بيانات تخطيط صدى القلب.

تُظهر صور الموجات فوق الصوتية بوضوح زيادةً في حجم حجرة البطين الأيسر وسماكةً في عضلة القلب، كما تظهر بوضوحٍ شرفات الصمام الأبهري المُتراصَّة وانخفاض تباعدها أثناء الانقباض. في الوقت نفسه، يُلاحَظ اضطرابٌ واضحٌ في تدفق الدم على مستوى الصمام الأبهري وفي الحيز فوق الصمامي. في عيوب الأبهر، وخاصةً في حالات تضيق الصمام، من المُحتمل وجود رواسب كلسية في منطقة الحلقة الليفية وشرفات الصمام. تُكتشف هذه الرواسب في فحوصات الأشعة السينية - سواءً في الأشعة السينية، أو التصوير المقطعي، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير بالموجات فوق الصوتية.

يتجلى تضيق الصمام الأبهري وقصوره، سواءً في فحص الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية، من خلال مجموعة من علامات كلٍّ من العيوب. تجدر الإشارة إلى أن عيوب الأبهر لا تؤدي فقط إلى تغيير شكل القلب في صور الأشعة السينية، بل تؤدي أيضًا إلى أمراض مثل ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين في الشريان الأورطي.

من بين الإجراءات التدخلية لعيوب القلب، وخاصةً تضيق الصمام التاجي، رأب الصمام. يُستخدم لهذا الغرض قسطرة بالونية: عند نفخ البالون، تُمزق الالتصاقات بين الصمامات.

العيوب الخلقية

تصف أدلة الطب الباطني والجراحة العديد من التشوهات في نمو القلب والأوعية الدموية الكبيرة (العيوب الخلقية). وتلعب أساليب الإشعاع دورًا هامًا، وأحيانًا حاسمًا، في تحديدها. حتى الفحص الروتيني بالأشعة السينية يُحدد موضع وحجم وشكل القلب والشريان الأورطي والشريان الرئوي والوريد الأجوف العلوي وطبيعة نبضها. على سبيل المثال، في حالة وجود تصريف وريدي غير طبيعي في الرئتين، يظهر وريد كبير على خلفية الأجزاء السفلية من الرئة اليمنى، لا يمتد إلى الأذين الأيسر، بل على شكل جذع منحني يمتد إلى الحجاب الحاجز (أعراض "السيف") ثم إلى الوريد الأجوف السفلي. وتُسجل بوضوح تشوهات مثل الترتيب العكسي للأعضاء الداخلية، وخلل القلب الأيمن، ونقص نمو الفرع الأيسر من الشريان الرئوي، وغيرها. ويكتسب تقييم امتلاء الرئتين بالدم أهمية خاصة. في عيوب مثل القناة الشريانية السالكة (قناة بوتالو)، والنافذة الأبهرية الرئوية، وعيب الحاجز الأذيني أو البطيني، ومعقد آيزنمنغر، يُلاحظ تدفق الدم إلى الدورة الدموية الرئوية (تحويلة من اليسار إلى اليمين)، لأن ضغط الدم في البطين الأيسر والشريان الأورطي أعلى منه في الشريان الرئوي. وبالتالي، عند تحليل الأشعة السينية، يُلاحظ فورًا تضخم شرياني في الرئتين، والعكس صحيح، في العيوب التي يضعف فيها تدفق الدم إلى الدورة الدموية الرئوية (مثل رباعي وثلاثي فالو، وتضيق الشريان الرئوي، وشذوذ إبشتاين)، يُلاحظ انخفاض في تكوين الأوعية الدموية الرئوية. يتيح تصوير دوبلر مع رسم الخرائط الملونة وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي تسجيل حركة الدم وسرعة تدفق الدم الحجمي في حجرات القلب والأوعية الدموية الكبيرة مباشرةً.

وفي الختام، نضيف أن الدراسات الإشعاعية مهمة جدًا سواء لمراقبة مسار فترة ما بعد الجراحة أو لتقييم نتائج العلاج على المدى الطويل.

التهاب التامور

لا يُظهر التهاب التامور الجاف أي أعراض في البداية عند فحصه بالطرق التشخيصية الإشعاعية. ومع ذلك، مع ازدياد سماكة وتصلب طبقات التامور، تظهر صورته في صور الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. تؤدي الالتصاقات الكبيرة في التامور إلى تشوه ظل القلب في الصور الشعاعية. وتكون رواسب الكالسيوم في الالتصاقات واضحة بشكل خاص. أحيانًا، يبدو القلب في الصور الشعاعية مُحاطًا بغلاف كلسي ("قلب مُدرّع").

يمكن تشخيص تراكم السوائل في التامور بدقة باستخدام طرق التشخيص بالموجات فوق الصوتية. وتتمثل العلامة الرئيسية في وجود منطقة خالية من الصدى بين الجدار الخلفي للبطين الأيسر والتامور، مع زيادة في حجم السائل في منطقة الجدار الأمامي للبطين الأيمن وخلف الأذين الأيسر. ويؤدي ذلك، بطبيعة الحال، إلى انخفاض كبير في سعة حركات التامور.

يتم تشخيص الانصباب القلبي بنفس الدقة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. كما يمكن استخدام بيانات التصوير المقطعي المحوسب إلى حد ما لتقييم طبيعة الانصباب، لأن اختلاط الدم يزيد من امتصاص الأشعة السينية.

يؤدي تراكم السوائل في تجويف التامور إلى زيادة ظل القلب على صورة الأشعة السينية. يأخذ ظل العضو شكلًا مثلثيًا، وتُفقد صورة أقواس القلب. في حال ضرورة تصريف تجويف التامور، يُجرى ذلك تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية.