استئصال البروستاتا الجذري

استئصال البروستاتا الجذري (RP) هو إزالة غدة البروستاتا والحويصلات المنوية من خلال استئصال خلف العانة أو العجان. يزداد شيوع استئصال البروستاتا بالمنظار أو بمساعدة الروبوت. يتيح استخدام تقنيات استئصال البروستاتا قليلة التوغل تنشيط المريض مبكرًا وتقصير مدة إقامته في المستشفى.

أُجري استئصال البروستاتا الجذري لأول مرة عام ١٨٦٦، وفي أوائل القرن العشرين، استُخدمت طريقة العجان. لاحقًا، اقتُرح أسلوب خلف العانة. في عام ١٩٨٢، وُصف تشريح الضفيرة الوريدية والحزم الوعائية العصبية لغدة البروستاتا، مما مكّن من تقليل فقدان الدم بشكل ملحوظ، وتقليل خطر الإصابة بالعجز الجنسي، وسلس البول.

استئصال البروستاتا هو طريقة العلاج الوحيدة التي أثبتت دراسة عشوائية أنها تقلل من خطر الوفاة بسبب الورم مقارنةً بالملاحظة الديناميكية. ميزته الرئيسية هي إمكانية الشفاء التام من المرض الكامن. عندما يُجريها طبيب خبير، تكون العملية مصحوبة بخطر ضئيل للمضاعفات وتوفر فرصة عالية للشفاء. مع ذلك، يجب مراعاة أن استئصال البروستاتا الجذري عملية معقدة تتطلب "منحنى تعلم" طويلًا جدًا.

يُستخدم الوصول من خلف العانة بشكل أكثر شيوعًا، إذ يسمح بإزالة الغدد الليمفاوية الحوضية. ونظرًا للخصائص التشريحية للغطاء اللفافي للغدة (ترقق في الأجزاء الأمامية)، فإن الوصول من العجان يزيد من احتمالية الحفاظ على خلايا الورم في منطقة الاستئصال. ومن المرجح أن تحدث مضاعفات أقل في استئصال البروستاتا من العجان واستئصال الغدد الليمفاوية بالمنظار مقارنةً بالجراحة من خلف العانة. في السنوات الأخيرة، أتقنت بعض المراكز الأوروبية استئصال البروستاتا بالمنظار. وعلى الرغم من عدم توفر بيانات عن النتائج طويلة المدى حتى الآن، إلا أن هذه الطريقة تكتسب شعبية متزايدة.

مزايا وعيوب استئصال البروستاتا الجذري خلف العانة

المزايا	العيوب
نتائج ممتازة للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل	خطر الوفاة والمضاعفات بعد الجراحة
دقة التدريج والتشخيص	خطر إزالة العضو بشكل غير كامل (الهامش الجراحي الإيجابي)
إمكانية استئصال العقد اللمفاوية في وقت واحد	خطر الإصابة بسلس البول الدائم أو ضعف الانتصاب
إدارة المضاعفات	ندبة جلدية مرئية، احتمالية حدوث فتق بعد العملية الجراحية
الكشف المبكر عن تكرار المرض من خلال مستوى PSA وإمكانية استخدام طرق علاجية أخرى (الإشعاع، HIFU، العلاج الهرموني)	الاستشفاء، العجز المؤقت

في حالة الورم الموضعي ومتوسط العمر المتوقع حوالي عشر سنوات أو أكثر، ينبغي أن يكون هدف الجراحة (بغض النظر عن إمكانية الوصول) هو الشفاء التام. في حالة رفض العلاج، يبلغ خطر الوفاة بسبب المرض الكامن خلال عشر سنوات 85%. لا يُعد عمر المريض موانعًا مطلقة للجراحة، ولكن مع التقدم في العمر، يزداد عدد الأمراض المصاحبة، وبالتالي بعد سن السبعين، ينخفض خطر الوفاة المباشرة بسرطان البروستاتا الموضعي بشكل كبير.

من القضايا المهمة الحفاظ على القدرة الجنسية بعد الجراحة. تتمثل مهمة طبيب المسالك البولية في تقييم درجة الخطورة وضرورة الحفاظ على الحزم العصبية الوعائية المسؤولة عن وظيفة الانتصاب. تُنصح جراحة الحفاظ على الأعصاب لعدد محدود من المرضى الذين يستوفون الشروط التالية قبل الجراحة: الحفاظ على القدرة الجنسية والرغبة الجنسية في البداية، وانخفاض خطر الإصابة بالسرطان (مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام/مل، ومؤشر غليسون أعلى من 6). بخلاف ذلك، يكون هناك خطر كبير للانتكاس الموضعي. في حالة ارتفاع خطر الإصابة بالسرطان، يُنصح هؤلاء المرضى بالعلاج الإشعاعي الخارجي بعد الجراحة، وبالتالي، فإن الحفاظ على الحزم العصبية الوعائية غير مناسب. لاستئناف النشاط الجنسي بعد الجراحة، يمكن استخدام مثبطات فوسفوليستيراز النوع 5 (سيلدينافيل، تادالافيل)، والحقن داخل الكهف (ألبروستاديل)، ومثبتات التفريغ. في حالة فقدان الوظيفة تمامًا، يمكن استخدام دعامة قضيبية. إذا أصر المريض على الحفاظ على الحزم الوعائية العصبية، فمن الضروري إبلاغه بالإطار الزمني لاستعادة القدرة الجنسية (6-36 شهرًا)، وخطر الإصابة بمرض بيروني مع صلابة غير كاملة للقضيب وإمكانية فقدان الوظيفة الانتصابية تمامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التحضير قبل الجراحة لاستئصال البروستاتا الجذري

عشية العملية، يُمنع تناول السوائل، وتُجرى حقنة شرجية مطهرة صباح اليوم السابق للعملية. قبل ساعة من العملية، يُنصح بتناول جرعة واحدة من المضادات الحيوية (الفلوروكينولونات أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع) مرة واحدة. يمكن إجراء العملية تحت التخدير فوق الجافية أو التخدير الرغامي. ومن الشروط الإلزامية وضع ضمادة ضاغطة على الأطراف السفلية للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري.

المراحل الرئيسية لـ RPE خلف العانة:

• استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية.
• تشريح اللفافة الحوضية.
• قطع الأربطة العانية البروستاتية (ممكن بعد خياطة المجمع الوريدي الظهري - DVC).
• خياطة وربط وتقاطع الشريان الأورطي البطني.
• قطع مجرى البول.
• عزل غدة البروستات والحويصلات المنوية والأسهر.
• فصل غدة البروستات عن المثانة.
• إعادة بناء عنق المثانة.
• إنشاء فغر بين المثانة والإحليل.
• تصريف الحيز المحيط بالمثانة.

تستغرق العملية من ساعتين إلى ثلاث ساعات. يُنقل المرضى إلى المستشفى في اليوم التالي للعملية. تُزال أنابيب التصريف مع انخفاض إفرازات الجرح (أقل من ١٠ مل). تُزال القسطرة الإحليلية في اليوم الثامن إلى الثاني عشر. يُنصح بممارسة تمارين كيجل لاستعادة السيطرة التامة على البول. في الفترة المبكرة بعد العملية، تُستخدم ضمادات ماصة في حالة تقطر البول. تُراقب مستويات مستضد البروستاتا النوعي كل ٣ أشهر بعد العملية.

الفحص المورفولوجي للتحضير الكلي

يتطلب الفحص الكامل لعضو مُستأصل بتقنية استئصال الشبكية الصباغية (RPE) عددًا كبيرًا من الكتل، مما يؤدي إلى تكاليف اقتصادية باهظة. ومع ذلك، فإن عدم الالتزام ببروتوكول الفحص يُعقّد بشكل كبير تحديد مرحلة المرض واتخاذ قرار بشأن أساليب العلاج الإضافية. يجب أن يتضمن وصف التحضير الكلي المعلومات التالية: وصف العضو أو النسيج المُستأصل، الوزن (جم)، الحجم (سم) وعدد العينات، وصف العقدة الورمية (موقعها، حجمها، نوعها، حافتها). يجب أن يُشير التقرير النسيجي إلى: النوع النسيجي، درجة تمايز غليسون، مدى انتشار الورم، الغزو اللمفي والوريدي، تلف الحويصلات المنوية والعقد اللمفاوية.

الانتشار خارج البروستاتا هو نمو الورم في الأنسجة غير الغدية المجاورة. تعتمد معايير انتشار سرطان البروستاتا خارج كبسولة الغدة على الكشف عن المكونات التي تشكل بؤرة الورم خارج العضو: خلايا الورم في الأنسجة الدهنية، والمجموعة العضلية الأمامية، والسرطان في الفراغات المحيطة بالعصب من حزم الأعصاب الوعائية. يمكن أن يكون مدى الآفة (الذي له قيمة تشخيصية مهمة) بؤريًا (عدة بؤر ورمية خارج غدة البروستاتا) ومنتشرًا (في جميع الحالات الأخرى). يتم إزالة الحويصلات المنوية، على الرغم من بيانات الفحص قبل الجراحة، بالكامل، وهو ما يرتبط بآلية انتشار الورم. يمكن أن يحدث عن طريق النمو المباشر لأعلى، أو في مجمع الحويصلات المنوية، أو عن طريق الانتشار من قاعدة الغدة أو الأنسجة الدهنية المحيطة، أو بشكل معزول كنقيلة واحدة دون اتصال بالبؤرة الرئيسية.

_{أورام T1a -2c} (سرطان البروستاتا الموضعي)

في أورام T1a _ذات درجة غليسون من 2 إلى 4، يبلغ خطر تطور المرض دون علاج 5% مع المراقبة لمدة 5 سنوات، ولكنه يصل إلى 50% بعد 10-13 عامًا. وبالتالي، يكون هذا الخطر مرتفعًا جدًا لدى المرضى الذين يبلغ متوسط أعمارهم 15 عامًا أو أكثر. في الوقت نفسه، تتطور معظم أورام T1a _و T1b _خلال 5 سنوات وتتطلب علاجًا جذريًا. لهذا السبب، يُنصح بإجراء خزعة من البروستاتا بعد 3 أشهر لتشخيص أورام T1a _و T1b _{. أما في أورام T1bالتي} يبلغ متوسط عمرها المتوقع أكثر من 10 سنوات، فيُنصح باستئصال البروستاتا. بعد الاستئصال الشامل عبر الإحليل، يكون إجراء استئصال البروستاتا الجذري أكثر صعوبة من الناحية التقنية.

الورم الأكثر تشخيصًا هو الورم من النوع T1c _. في كل حالة، يصعب التنبؤ بالأهمية السريرية للورم. ووفقًا لمعظم الدراسات، _{عادةً ما} تتطلب أورام النوع T1c علاجًا، لأن حوالي ثلثها يكون في مرحلة متقدمة موضعيًا. وتتراوح نسبة الأورام غير المهمة سريريًا بين 11% و16%. ومع زيادة عدد الخزعات، قد يرتفع هذا المؤشر، مع أن إجراء 12 خزعة لا يزيده عادةً.

لا يُعتبر خلل تنسج البروستاتا مؤشرًا للعلاج، ولكن بعد 5 سنوات، يُكتشف السرطان لدى 30% من المرضى الذين يعانون من خلل تنسج شديد، وبعد 10 سنوات - لدى 80% منهم. يُعدّ خلل التنسج الخفيف خطيرًا أيضًا: فخطر الإصابة بالسرطان في الخزعات اللاحقة يُضاهي خطر الإصابة في حالات خلل التنسج الشديد. مع ذلك، في حال عدم وجود سرطان، لا يُنصح باستئصال البروستاتا الجذري، لأن خلل التنسج قد يكون قابلًا للعكس.

من المهم تحديد أورام T1c التي _يمكن تجنب استئصال البروستاتا. يمكن لبيانات الخزعة ومستويات PSA الحرة أن تساعد في التنبؤ بأهمية الورم؛ ويمكن أن تكون مخططات بارتين مفيدة للغاية. يفضل بعض الأطباء الاعتماد على نتائج الخزعة: إذا وُجد السرطان في خزعة واحدة أو بضع خزعات فقط وشغل جزءًا صغيرًا من الخزعة، فمن المرجح ألا يكون للورم أهمية سريرية (خاصةً مع درجة غليسون منخفضة). في بعض هذه الحالات، تكون المراقبة الديناميكية مبررة. ومع ذلك، يُنصح عادةً باستئصال البروستاتا لأورام T1c _، نظرًا لأن معظم هذه الأورام ذات أهمية سريرية.

يُعد استئصال البروستاتا الجذري أحد الطرق القياسية لعلاج أورام النوع الثاني، ويصل متوسط العمر المتوقع للورم إلى أكثر من عشر سنوات. إذا اقتصر الورم على غدة البروستاتا أثناء الفحص المورفولوجي، فإن التشخيص يكون إيجابيًا حتى مع انخفاض درجة التمايز (مع أن هذه الأورام عادةً ما تمتد إلى ما وراء الغدة). مع ارتفاع درجة التمايز، يُمكن أيضًا إجراء مراقبة ديناميكية، ولكن يجب تذكر أن الخزعة غالبًا ما تُقلل من تقدير مؤشر غليسون.

_{تميل أورام T2} إلى التطور. بدون علاج، يتراوح متوسط مدة التطور بين 6 و10 سنوات. حتى مع أورام T2a، يتراوح _خطر تطور المرض خلال 5 سنوات بين 35 و55%، لذا مع متوسط عمر متوقع يبلغ حوالي 10 سنوات أو أكثر، يُنصح باستئصال البروستاتا. أما في أورام T2b، فيتجاوز _خطر تطور المرض 70%. وتدعم مقارنة استئصال البروستاتا بالملاحظة الديناميكية (معظم المرضى في هذه الدراسة مصابون بأورام T2 ₎ الحاجة إلى الجراحة. يُعد استئصال البروستاتا العلاج الأمثل للمرضى صغار السن نسبيًا، ولكن يُفضل استخدام العلاج الإشعاعي للمرضى الأكبر سنًا المصابين بأمراض مصاحبة شديدة.

يمكن لخبرة الجراح وتقنياته الجراحية أن تحسن نتائج العلاج الجراحي لسرطان البروستاتا.

_{أورام T3} (سرطان البروستاتا المتقدم محليًا)

تتناقص حاليًا نسبة الأورام المتقدمة موضعيًا تدريجيًا (كانت سابقًا لا تقل عن 50%)، إلا أن الأساليب المثلى لعلاجها عند اكتشافها لا تزال موضع جدل. غالبًا ما لا يسمح استئصال البروستاتا بإزالة الورم تمامًا، مما يزيد بشكل كبير من خطر تكراره موضعيًا. إضافةً إلى ذلك، تحدث المضاعفات الجراحية لاستئصال البروستاتا بشكل أكثر تكرارًا من الأورام الموضعية. يُصاب معظم المرضى بنقائل إلى العقد الليمفاوية ونقائل بعيدة. لذلك، لا يُنصح عادةً بإجراء جراحة لأورام _T3.

يتزايد استخدام العلاج المركب مع العلاج الهرموني والإشعاعي، على الرغم من عدم ثبوت تفوقه على استئصال البروستاتا وحده. أظهرت تجربة عشوائية تفوق العلاج المركب على العلاج الإشعاعي وحده، ولكن لم تُجرَ أي مجموعة ضابطة جراحية. كما أن تقييم نتائج استئصال البروستاتا معقد بسبب الاستخدام المتكرر للعلاج الإشعاعي المساعد المصاحب والعلاج الهرموني الفوري أو المتأخر.

حوالي 15% من الأورام التي تم تقييمها سريريًا على أنها T3 _{كانت موضعية (pT2} ) عند الجراحة، و8% فقط كانت منتشرة (pT4 ₎. في الحالة الأولى، يكون التشخيص إيجابيًا، لكن معظم مرضى أورام pT3b _{عانوا من} انتكاسات مبكرة.

_تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات دون انتكاس (مستوى PSA صفر) لأورام T3 حوالي 20%. يعتمد التشخيص على مؤشر غليسون. غالبًا ما يكشف الفحص النسيجي للبروستاتا المُستأصلة عن خلايا متوسطة التمايز وضعيفة التمايز. بالإضافة إلى درجة تمايز الخلايا، تشمل عوامل التشخيص غير المواتية المستقلة الأخرى غزو الحويصلات المنوية، ونقائل العقد اللمفاوية، واكتشاف خلايا الورم عند هامش الاستئصال، وارتفاع مستوى PSA (أكثر من 25 نانوغرام/مل).

_{في أورام T3a} ومستويات PSA أقل من 10 نانوغرام/مل، عادةً ما تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات دون انتكاس 60%. لذا، لا تقتصر فائدة الجراحة على المرضى الذين تم المبالغة في تقدير مرحلتهم السريرية، بل تشمل أيضًا المرضى الذين يعانون من T3a حقيقي _. الجراحة غير فعالة في المرضى الذين يعانون من نقائل العقد الليمفاوية وغزو الحويصلات المنوية. تُستخدم مخططات بارتين للكشف عن هذه البيانات. بالإضافة إلى ذلك، يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي في تقييم حالة العقد الليمفاوية والحويصلات المنوية.

_تتطلب العمليات الجراحية لأورام T3 جراحين مؤهلين تأهيلا عاليا، مما يقلل من خطر حدوث المضاعفات ويحسن النتائج الوظيفية.

نقائل إلى الغدد الليمفاوية

قد يُستغنى عن تشريح العقد الليمفاوية في حالات انخفاض خطر الإصابة بالسرطان، إلا أن تطبيقه يسمح بتحديد مرحلة المرض بدقة أكبر واكتشاف النقائل المجهرية. تُعدّ النقائل في العقد الليمفاوية مقدمةً للنقائل البعيدة. بعد الجراحة، عادةً ما يعاني هؤلاء المرضى من انتكاسة. لم تُحدد أهمية فحص العقد الليمفاوية المقطعي المجمد أثناء الجراحة بوضوح، لكن معظم أطباء المسالك البولية يسعون جاهدين لإجراء تشريح ممتد للعقد الليمفاوية، ويرفضون استئصال البروستاتا في حالات تضخم العقد الليمفاوية الكبير (عادةً الأورام المنتشرة التي تخضع للعلاج الهرموني فقط)، ويوقفون العملية إذا كشف الفحص النسيجي العاجل عن وجود نقائل. وقد لوحظ أن الفحص الروتيني للعقد الليمفاوية المستأصلة يمكن أن يساعد في اكتشاف النقائل المجهرية. في حالة نقائل العقدة الليمفاوية المفردة أو النقائل المجهرية، يكون خطر الانتكاس أقل. في حالة النقائل إلى العقد الليمفاوية البعيدة، يُمكن استخدام العلاج الهرموني المساعد، ولكن نظرًا لارتباطه بآثار جانبية، فقد يتم أحيانًا تقييد المراقبة، مما يؤدي إلى تأجيل العلاج الهرموني حتى يرتفع مستوى مستضد البروستاتا النوعي.

يُجري بعض الجراحين دائمًا استئصالًا موسعًا للعقد اللمفاوية الحوضية (بما في ذلك، بالإضافة إلى العقد السدادية، العقد اللمفاوية الحرقفية الخارجية والداخلية والعجزية)، إلا أن هذا النهج يتطلب تجارب عشوائية. في السنوات الأخيرة، ازدادت أهمية استئصال العقد اللمفاوية ليس فقط كإجراء تشخيصي، بل كإجراء علاجي أيضًا.

النتائج عن بعد

في المتابعة اللاحقة لمرضى السرطان، تُعدّ المرحلة المرضية (pT) التي تُشير إلى نقاء الهامش الجراحي، ومستوى مستضد البروستاتا النوعي (PSA) بعد الجراحة (التكرار الكيميائي الحيوي)، والتكرار الموضعي، والنقائل، ونسبة البقاء على قيد الحياة بعد الإصابة بالسرطان، والبقاء على قيد الحياة بشكل عام، ذات أهمية بالغة. يعتمد مسار المرض الخالي من الانتكاس على البيانات السريرية والشكلية المرضية. تشمل العوامل التشخيصية المستقلة المرحلة السريرية، وتصنيف غليسون، ومستوى مستضد البروستاتا النوعي. تشمل العوامل الإضافية اختراق الكبسولة (الامتداد خارج الكبسولة)، والغزو العصبي و/أو اللمفاوي الوعائي، وإصابة العقد اللمفاوية والحويصلات المنوية.

مضاعفات استئصال البروستاتا الجذري

معدل المضاعفات الإجمالي بعد استئصال البروستاتا الجذري خلف العانة (مع خبرة جراحية كافية) أقل من 10%. قد تشمل المضاعفات المبكرة النزيف، وتلف المستقيم، والحالب، والأعصاب السدادية، وفشل التفاغر، والناسور المثاني المستقيمي، ومضاعفات الانصمام الخثاري، وأمراض القلب والأوعية الدموية، والتهاب المسالك البولية الصاعد، والفتق اللمفاوي، وفشل الجرح بعد الجراحة. قد تشمل المضاعفات المتأخرة ضعف الانتصاب، وسلس البول، وتضيق مجرى البول أو التفاغر، والفتق الإربي.

مضاعفات استئصال البروستاتا الجذري

المضاعفات	مخاطرة، ٪
معدل الوفيات	0-2.1
نزيف حاد	1-11
إصابة المستقيم	0-5.4
تجلط الأوردة العميقة في الحوض	0-8.3
الانسداد الرئوي	0.8-7.7
الليمفاوي	1-3
الناسور المثاني المستقيمي	0.3-15.4
سلس البول الإجهادي	4-50
سلس البول الكلي	0-15.4
الضعف الجنسي لدى الرجال	29-100
تضيق تفاغري	0.5-14.6
تضيق مجرى البول	0-0.7
فتق إربي	0-2.5

إن الالتزام الدقيق بإرشادات التدخل الجراحي يقلل من خطر الوفاة بعد العملية الجراحية إلى 0.5%.

عادةً، لا يتجاوز حجم فقدان الدم لترًا واحدًا. من المضاعفات النادرة والخطيرة تلف الحالب. في حالة وجود عيب بسيط، يُمكن خياطة الجرح وتصريفه باستخدام قسطرة (دعامة). في حالة وجود ضرر أكبر أو تقاطع في الحالب، يُنصح بإجراء فغر الحالب والمثانة. كما يُمكن خياطة عيب بسيط في المستقيم بخياطة مزدوجة الصف بعد انفصال فتحة الشرج. تُجرى عملية "Anus preater naturalis" في حالة وجود عيب كبير أو علاج إشعاعي سابق.

تُستعاد وظيفة سلس البول أسرع من وظيفة الانتصاب. يحتفظ حوالي نصف المرضى بالبول فورًا بعد العملية، بينما يتعافى الباقون في غضون عام. تعتمد مدة وشدة سلس البول بشكل مباشر على عمر المريض. 95% من المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا قادرون على احتباس البول على الفور تقريبًا، بينما يعاني 85% من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا من سلس البول بدرجات متفاوتة. في حالة سلس البول الكلي، يُنصح بتركيب عضلة عاصرة اصطناعية. سبق أن عانى معظم المرضى من ضعف الانتصاب (العجز الجنسي). في المراحل المبكرة، من الممكن إجراء عملية جراحية للحفاظ على الأعصاب الكهفية، لكنها تزيد من خطر الانتكاس الموضعي، ولا يُنصح بها في حالات الأورام منخفضة التمايز، وغزو قمة غدة البروستاتا، والأورام الملموسة. كما يُعطي الحفاظ على العصب الكهفي من جانب واحد نتائج جيدة. تساعد حقن ألبروستاديل في الأجسام الكهفية في الفترة المبكرة بعد الجراحة على تقليل خطر العجز الجنسي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

المبادئ التوجيهية السريرية لإجراء استئصال البروستاتا الجذري

دواعي الاستعمال:

• المرحلة T _1b 2Nx-0، M0 مع متوسط عمر متوقع يزيد عن 10 سنوات؛
• _{الأورام T 1a} ذات متوسط العمر المتوقع طويل جدًا (أكثر من 15 عامًا)؛
• _{أورام T3a} بدرجة جليسون أعلى من 8 ومستوى PSA أعلى من 20 نانوغرام/مل.

في المرحلة T _1-2، لا ينصح بفترة علاجية مساعدة مدتها 3 أشهر.

لا يمكن الحفاظ على الأعصاب الكهفية إلا مع انخفاض مخاطر الأورام (T1c _، مؤشر جليسون أقل من 7، مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام/مل).

في المرحلة T _2a، من الممكن إجراء استئصال البروستاتا مع الحفاظ على العصب الكهفي من جانب واحد.

لم تتم دراسة مدى استصواب إجراء استئصال البروستاتا الجذري لدى المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالنقائل البعيدة إلى الغدد الليمفاوية، بالإضافة إلى العلاج الهرموني طويل الأمد والعلاج الإشعاعي المساعد بشكل كافٍ.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]