استئصال البروستاتا الجذري

استئصال البروستاتا الجذري (RPE) - إزالة غدة البروستاتا والحويصلات المنوية خلف الوصول العاني أو العجاني. أصبح استئصال البروستاتا بالتنظير بمساعدة الروبوتات أكثر شيوعًا. يسمح استخدام تقنيات استئصال البروستاتا الأقل بضعاً بتفعيل المريض وتقصير فترة الاستشفاء.

أجريت أول عملية استئصال للبروستاتا جذريًا في عام 1866 ، وفي بداية القرن العشرين. عندما تم تنفيذ ذلك ، تم تطبيق الوصول المنشعب. في وقت لاحق ، تم عرض الوصول بأثر رجعي. في عام 1982 ، تم وصف تشريح الضفيرة الوريدية والحزم الوعائية العصبية من غدة البروستاتا ، مما أدى إلى انخفاض كبير في فقدان الدم ، وخطر العجز الجنسي وسلس البول.

يعتبر استئصال البروستاتا هو العلاج الوحيد الذي أظهر في تجربة عشوائية للحد من خطر الوفاة من الورم مقارنة بالملاحظة الديناميكية ، وتتمثل الميزة الرئيسية في إمكانية العلاج الكامل للمرض الأساسي. عندما ينفذها طبيب متمرس ، تنطوي العملية على الحد الأدنى من مخاطر حدوث مضاعفات وتعطي فرصة كبيرة للشفاء. ومع ذلك ، ينبغي ألا يغيب عن الأذهان أن عملية استئصال البروستات الجذري هي عملية معقدة مع "منحنى التعلم" الطويل جدا.

يستخدم بوستروبلوك الوصول في وعاء ، لأنه يسمح لإزالة الغدد الليمفاوية في الحوض. وبالنظر إلى الخصائص التشريحية غطاء فافي غدة (ترقق في الجزء الأمامي) مع خيار الوصول المنشعب كبيرة لحفظ الخلايا السرطانية في منطقة مقطوعة، وربما في استئصال البروستاتا العجان، وتحدث عن مضاعفات الليمفاوية بالمنظار كثير من الأحيان أقل من خلال التعاون مع وصول خلف العانة. في السنوات الأخيرة ، أتقنت بعض المراكز الأوروبية عملية استئصال البروستات بالمنظار. على الرغم من حقيقة أن البيانات حول النتائج طويلة المدى لم يتم الحصول عليها بعد ، فإن هذه الطريقة تكتسب شعبية.

مزايا وعيوب استئصال البروستاتا الجذري

مزايا	Nedostagki
البقاء على المدى الطويل ممتازة	خطر الوفيات والمضاعفات بعد العملية الجراحية
دقة المرحلة وتقرير التوقعات	خطر الإزالة غير الكاملة للأعضاء (الحافة الجراحية الإيجابية)
إمكانية استئصال اللمفاوية في وقت واحد	خطر سلس البول المستمر أو عدم القدرة على الانتصاب
التعامل مع المضاعفات	ندبة جلدية مرئية ، وإمكانية تطوير فتق بعد العملية الجراحية
الكشف المبكر عن الانتكاس في مستوى PSA وإمكانية إجراء علاجات أخرى (التشعيع ، HIFU ، العلاج بالهرمونات)	الاستشفاء والعجز المؤقت

مع ورم موضعي ومتوسط العمر المتوقع من حوالي 10 سنوات أو أكثر ، يجب أن يكون الهدف من العملية (بغض النظر عن الوصول) علاجًا. في حالة رفض العلاج ، فإن خطر الوفاة من المرض الأساسي في غضون 10 سنوات هو 85 ٪. لا يمكن أن يكون عمر المريض موانعًا مطلقة للعملية ، ولكن مع تقدم العمر ، يزداد عدد الأمراض المصاحبة ، لذلك بعد 70 عامًا ، انخفض خطر الموت مباشرة من PCa المحلي بشكل ملحوظ.

مشكلة مهمة هي الحفاظ على فاعلية بعد الجراحة. مهمة المسالك البولية - تقييم المخاطر والحاجة للحفاظ على الحزم الوعائية العصبية المسؤولة عن عملية الانتصاب. يشار الجراحة العصبية تجنيب عدد محدود من المرضى تلبية المتطلبات التالية قبل العملية: في البداية قوة حفظ والرغبة الجنسية، ومنخفضة المخاطر الأورام (مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام / مل، ومؤشر غليسون - 6). خلاف ذلك ، فإن خطر تكرار المحلية مرتفع. مع ارتفاع مخاطر الإصابة بالسرطان ، يظهر هؤلاء المرضى بعد العلاج الإشعاعي عن بعد ، وبالتالي فإن الحفاظ على حزم الأوعية الدموية العصبية غير مناسب. لاستئناف العملية بعد قد تستخدم النشاط الجنسي fosfoliesterazy مثبطات نوع 5 (فياغرا، كو)، وتطبيق الحقن داخل الكهف (آلبروستاديل)، vakuumerektorov. في حيرة كاملة من وظيفة قد القضيب الاصطناعي إذا أصر المريض على الحفاظ على حزم وعائية عصبية، تحتاج إلى الحفاظ على علم توقيت الانتعاش من قوة (6-36 شهرا)، من خطر تطوير مرض بيروني مع صلابة القضيب غير مكتملة وإمكانية خسارة كاملة وظيفة الانتصاب.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

الاستعداد قبل الجراحة لاستئصال البروستاتا الجذري

عشية العملية ، يقتصر تناول السائل ، في الصباح ، يتم تنفيذ حقنة شرجية التنظيف قبل العملية. قبل ساعة واحدة من العملية ، يشار إلى إدارة واحدة من المضادات الحيوية (الفلوروكينولونات أو السيفالوسبورين من الجيل الثالث والرابع). يمكن إجراء العملية تحت التخدير فوق الجافية أو التخدير داخل الرغامى ، شرط إلزامي هو الضغط على الأطراف السفلية للوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي.

المراحل الرئيسية من زائدة RP:

• Tazozayaya lymphadenectomy.
• تشريح اللفافة اللمسية.
• تقاطع الأربطة بالمنظار (فمن الممكن بعد خياطة الجهاز الوريدي الظهراني - DVK).
• خياطة ، ربط وعبور DVK.
• تقاطع الإحليل.
• عزل غدة البروستاتا والحويصلات المنوية والأسهر.
• انفصال غدة البروستاتا عن المثانة.
• إعادة بناء عنق المثانة.
• فرض مفاغرة بين المثانة والإحليل.
• تصريف الفضاء الخانق.

مدة العملية 2-3 ساعات ، ويتم تنشيط المرضى في اليوم التالي بعد العملية. يتم إزالة الصرف حيث ينقص الجرح القابل للانفصال (أقل من 10 مل). تتم إزالة قسطرة مجرى البول في اليوم الثامن والثامن عشر. لاستعادة الاحتفاظ الكامل بالبول ، أوصي الجمباز كيجل. في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر ، في حالة حفر في البول ، وتستخدم منصات ماصة. تتم مراقبة مستوى PSA كل 3 أشهر بعد العملية.

دراسة مورفولوجية للتحضير الكلي

تتطلب الدراسة الكاملة للأعضاء التي تمت إزالتها من RPE عددًا كبيرًا من الكتل ، مما يؤدي إلى تكاليف اقتصادية كبيرة. ومع ذلك ، فإن عدم مراعاة بروتوكول الدراسة يجعل من الصعب توضيح مرحلة المرض واتخاذ قرار بشأن تكتيكات العلاج الإضافي. يجب أن يحتوي على وصف macropreparations المعلومات التالية: وصف الجهاز عن بعد أو وزن الأنسجة (ز) الأبعاد (سم)، وعدد من العينات، ورم وصف عقدة (الموقع والحجم والنوع والمنطقة). مطلوب ختام النسيجي للإشارة: نوع نسيجية، ودرجة التمايز غليسون، ومدى اللمفاوية الورم والغزو وريدي، المنوية الآفة الحويصلة والغدد الليمفاوية.

انتشار extraprostatic هو إنبات الورم في الأنسجة غير الحديدية المجاورة. معايير التوزيع لمحكمة التحكيم الدائمة البروستاتا كبسولة على أساس الكشف عن العناصر التي تشكل الموقد vneorganny الورم: الخلايا السرطانية في الأنسجة الدهنية، ومجموعة الأولى من العضلات، وسرطان في المساحات حول العصب الحزمة العصبية الوعائية. حجم الآفة (له قيمة النذير مهمة) يمكن أن يكون البؤري (بؤر متعددة من الورم البروستات) ومنتشر (جميع الحالات الأخرى). إزالة الحويصلة المنوية على الرغم من هذه الفحص قبل الجراحة، نفذت بالكامل، ويرجع ذلك إلى آلية انتشار الورم. ويمكن أن يحدث من قبل الإنبات مباشرة تصل المعقد الحويصلات المنوية والبروستاتا الطريق من القاعدة أو الأنسجة الدهنية المحيطة بها، معزولة كما ورم خبيث واحد دون التواصل مع الموقع الأساسي.

الأورام T _1a-2c (سرطان البروستاتا الموضعي)

عندما الورم T _1A بنتيجة غليسون 2-4، دون التعرض لخطر تطور العلاج هو 5٪ عندما لاحظ في غضون 5 سنوات، ولكن بعد 10-13 سنة تصل 50٪. وهكذا ، في المرضى الذين يكون متوسط العمر المتوقع لديهم 15 سنة أو أكثر ، فإن هذا الخطر كبير للغاية ، وفي الوقت نفسه ، فإن معظم الأورام T _1a و T _{1b يتقدمان} لمدة 5 سنوات ويتطلبان علاجًا جذريًا. هذا هو السبب في تشخيص الأورام T _1A و T _1B أوصى الخزعة البروستات بعد 3 أشهر. للأورام T _1b ومتوسط العمر المتوقع لأكثر من 10 سنوات ، يشار إلى استئصال البروستاتا. بعد عملية استئصال واسعة بين الإحليل ، يكون إجراء عملية استئصال البروستاتا أكثر صعوبة من الناحية الفنية.

الورم الأكثر شيوعا هو T _1c. في كل حالة ، من الصعب التنبؤ بالدلالة السريرية للورم. وفقًا لمعظم الدراسات ، تحتاج الأورام T _1c عادةً إلى علاج ، حيث أن ثلث هذه الأورام لها طبيعة محلية. نسبة الأورام غير الهامة سريريا هي 11-16 ٪. مع زيادة عدد الخزعات ، قد يزداد هذا المؤشر ، على الرغم من أن أخذ 12 عينة لا يزيدها عادة.

لا يعتبر خلل التنسج في البروستاتا مؤشرا للعلاج ، ولكن بعد 5 سنوات ، تم اكتشاف السرطان في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من النمو الشاذ الشديد ، وبعد 10 سنوات - في 80 ٪. إن وجود درجة بسيطة من خلل التنسج أمر خطير أيضًا: فخطر الإصابة بالسرطان في الخزعات اللاحقة يكون مشابهاً لخطر الإصابة بخلل التنسج الوخيم. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود سرطان ، لا ينصح استئصال جذري في الدعارة ، حيث يمكن أن يكون خلل التنسج قابلا للعكس.

من المهم تحديد أي من أورام _T1c يمكن استئصال البروستاتا. يمكن أن يساعد التنبؤ بالأسماء على التنبؤ بأهمية الورم عن طريق بيانات الخزعة ومستوى PSA المجاني. بعض الأطباء يفضلون التركيز على نتائج خزعة إذا تم العثور على سرطان في الخزعات واحد فقط أو واحد وتحتل جزء صغير من الخزعة، ومن المرجح أن الورم غير الهامة سريريا (وخصوصا في مؤشر غليسون منخفض). في بعض هذه الحالات ، يتم تبرير الملاحظة الديناميكية. ومع ذلك ، عادة لأورام T _1c ، ينبغي التوصية _{باستئصال} البروستاتا ، لأن معظم هذه الأورام ذات أهمية سريرية.

يعتبر استئصال البروستاتا الراديكالي أحد الطرق القياسية لعلاج أورام T2 مع العمر المتوقع لأكثر من 10 سنوات. إذا كانت الدراسة المورفولوجية للورم تقتصر على غدة البروستاتا ، فإن التكهن يكون مناسبًا حتى عند درجة منخفضة من التمايز (على الرغم من أن هذه الأورام عادة ما تتجاوز الغدة). مع درجة عالية من التمايز ، الملاحظة الديناميكية ممكنة ، ولكن يجب أن نتذكر أن الخزعة غالباً ما تقلل من تقدير مؤشر غليسون.

الأورام T ₂ تقدمي عموما. دون علاج ، فإن الوقت المتوسط للتقدم هو 6-10 سنوات. وحتى بالنسبة للأورام T _2A خطر تطور في غضون 5 سنوات من 35-55٪، وذلك عندما متوسط العمر المتوقع من حوالي 10 سنة أو أكثر هو استئصال البروستاتا. في أورام T _2b ، يكون خطر التقدم أكبر من 70٪. تؤكد الحاجة إلى الجراحة مقارنة عملية استئصال البروستاتا مع الملاحظة الديناميكية (معظم المرضى في هذه الدراسة لديهم أورام T ₂ ). في المرضى الصغار نسبيا ، يعد استئصال البروستاتا هو الطريقة المثلى للعلاج ، ولكن من الأفضل استخدام العلاج الإشعاعي في المرضى المسنين المصابين بأمراض مصاحبة شديدة.

يمكن تجربة الجراح ومراقبة تقنيات الجراحة تحسين نتائج العلاج الجراحي لسرطان البروستاتا.

الأورام T ₃ (mestnorasprostranoeny سرطان البروستاتا)

إن نسبة الأورام المتقدمة محليًا تتناقص تدريجيًا (قبل أن تكون 50٪ على الأقل) ، لكن التكتيكات المثالية لاكتشافها ما زالت تثير النقاش. في كثير من الأحيان لا يسمح استئصال البروستاتا لإزالة الورم ، مما يزيد بشكل كبير من خطر تكرار المحلية. بالإضافة إلى ذلك ، تحدث المضاعفات الجراحية في استئصال البروستاتا أكثر من الأورام الموضعية. معظم المرضى يصابون بالانبثاث إلى العقد الليمفاوية والانتشار البعيد. وهكذا، فإن عملية للأورام T ₃ لا ينصح عادة.

على نحو متزايد ، يتم استخدام مزيج من العلاج الهرموني والإشعاع ، على الرغم من أنه لم يثبت أن هذا التكتيك أفضل من إجراء استئصال البروستاتا. وأظهرت تجربة عشوائية ميزة الجمع بين العلاج قبل الاستخدام المعزول للعلاج الإشعاعي ، ولكن لم يكن هناك مجموعة مراقبة جراحية في هذه الدراسة. ويعيق أيضا تقييم نتائج استئصال البروستاتا عن طريق الاستخدام المتكرر للعلاج الإشعاعي المساعد المتزامن والعلاج الهرموني المباشر أو المتأخر.

تم تقييم حوالي 15 ٪ من الأورام سريريا حيث تم توطين T ₃ (pT ₂ ) ، وكانت 8 ٪ فقط منتشرة على نطاق واسع (pT ₄ ). في الحالة الأولى ، كان التشخيص مؤاتيا ، ولكن في غالبية المرضى الذين يعانون من أورام pT _3b ، لوحظت الانتكاسات في وقت مبكر.

البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض في 5 سنوات (صفر PSA) في أورام T ₃ حوالي 20٪. يعتمد التكهن على مؤشر غليسون. إن الفحص النسجي للبروستات التي تمت إزالتها ، والخلايا المتوسطة والمختلفة بشكل معتدل توجد في أغلب الأحيان. بالإضافة إلى درجة تمايز الخلايا إلى عوامل النذير غير المواتية مستقلة أخرى تشمل غزو الحويصلة المنوية، ورم خبيث في الغدد الليمفاوية، والكشف عن الخلايا السرطانية في منطقة المستويات بتر وPSA عالية (أكثر من 25 نانوغرام / مل).

بالنسبة للأورام T _3a ومحتوى PSA أقل من 10 ng / ml ، عادة ما تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات خالية من المرض 60 ٪. وبالتالي ، فإن العملية يمكن أن تساعد ليس فقط أولئك المرضى الذين تم المبالغة في المرحلة السريرية ، ولكن أيضا مع T _3A صحيح . جراحة غير فعالة للمرضى الذين يعانون من الانبثاث العقدة الليمفاوية وغزو الحويصلة المنوية. يتم استخدام الرسوم البيانية partian للكشف عن هذه البيانات. بالإضافة إلى ذلك ، لتقييم حالة الغدد الليمفاوية والحويصلات المنوية يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي.

للأورام T العمليات ₃ يتطلب مهارة عالية من الجراح، مما يقلل من خطر حدوث مضاعفات، وتحسين النتائج الفنية.

ورم خبيث في الغدد الليمفاوية

الليمفاوية لا يمكن أن تؤدي في خطر منخفض للأورام، ولكن تنفيذها يمكن أن يحدد بشكل أدق مرحلة من مراحل المرض والكشف عن mikrometastazirovanie. الانبثاث في الغدد الليمفاوية - إرهاصات النقائل البعيدة. بعد الجراحة، وهؤلاء المرضى عادة الانتكاس. وهذا يعني الدراسات أقسام المجمدة من الغدد الليمفاوية (القسم المجمدة) خلال عملية ليست واضحة المعالم، ولكن معظم أطباء المسالك البولية تميل إلى أداء الموسعة تشريح العقدة الليمفاوية، رفض استئصال البروستاتا عندما أعرب تضخم العقد اللمفاوية (ورم تنشر عادة أن تكون هرمون) ووقف العملية إذا وكشف الفحص النسيجي عاجل ورم خبيث. والملاحظ أن الدراسة المزمع الغدد الليمفاوية البعيدة يمكن أن تساعد على كشف micrometastases. عندما الانبثاث واحدة في الغدد الليمفاوية أو micrometastases خطر التكرار أقل. في حالة ورم خبيث في الغدد الليمفاوية البعيدة الممكن العلاج الهرموني المساعد، ولكن منذ يترافق ذلك مع آثار جانبية في بعض الأحيان يمكن حصر هرمون المراقبة تأجيل الزيادة في مستويات PSA.

يقوم بعض الجراحين دائمًا بإجراء استئصال اللمفاوي الحوضي الشامل (بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، الحرقفة الخارجية والداخلية والعقد اللمفاوية العجزي) ، ولكن هذا النهج يتطلب دراسات عشوائية. في السنوات الأخيرة ، يتم إعطاء استئصال اللمفاوية بشكل متزايد ليس فقط التشخيص ، ولكن أيضا القيمة العلاجية.

نتائج على المدى الطويل

ملاحظة أخرى لمرضى السرطان هي أهمية المرحلة المرضية (PT) تشير هامش نقاء الجراحية، PSA بعد العملية الجراحية (تكرار الكيمياء الحيوية)، تكرار المحلية، ورم خبيث، البقاء على قيد الحياة سرطان محددة، البقاء على قيد الحياة. يعتمد تكرار المرض على البيانات السريرية وعلم مسار السبيل. وتشمل العوامل النذير المستقل المرحلة السريرية ، ومستوى غليسون ودرجة PSA. عوامل إضافية إنبات كبسولة (ekstrakapsulyarpaya حمام الجر) perinevralshya و / أو LVI، والعقد اللمفاوية والحويصلات المنوية.

مضاعفات استئصال البروستاتا الجذري

مضاعفات الشاملة بعد استئصال البروستاتا الجذري خلف العانة (مع خبرة كافية الجراح) هي أقل من 10٪. ومن بين المضاعفات في وقت مبكر ممكنة النزيف، الأضرار التي لحقت المستقيم والحالب والعصبية المسد، تسرب تفاغري، ناسور مستقيمي مثاني، ومضاعفات الانصمام الخثاري، أمراض القلب والأوعية الدموية، وعدوى المسالك البولية في الارتفاع، يمفاوي، فشل الجروح بعد العمليات الجراحية. بين أواخر مضاعفات ملاحظة عدم القدرة على الانتصاب، سلس البول، تضيق مجرى البول، أو مفاغرة، الفتق الإربي.

مضاعفات استئصال البروجيكتور الجذري

مضاعفات	خطر٪
معدل الوفيات	0-2،1
نزيف حاد	1-11
تلف للمستقيم	0-5،4
التخثر الوريدي العميق	0-8،3
الجلطات الدموية في الشريان الرئوي	0،8-7،7
يمفاوي	1-3
الناسور الفقاعي المستقيمي	0،3-15،4
سلس البول	4-50
السلس الكلي للبول	0-15،4
ضعف الانتصاب	29-100
الإجهاد مفاغرة	0،5-14،6
تضيق احليلي	0-0،7
الفتق الأربي	0-2،5

الملاحظة الدقيقة للمؤشرات للتدخل الجراحي يقلل من خطر الإصابة بقاتل ما بعد الجراحة إلى 0.5٪.

عادة لا يتجاوز حجم فقدان الدم 1 لتر. تعتبر عدوى الحالب غير متكررة ، ولكن تعقيدًا خطيرًا ، إذا كان العيب غير مهم ، فمن الممكن خياطة الجرح واستنزاف القسطرة (الدعامة). مع مزيد من الآفات واسعة النطاق أو عبور الحالب ، يشار إلى استبدال حالب الكستر. ويمكن أيضا مخيط خلل طفيف في المستقيم مع خط مزدوج بعد فتحة الشرج. يتم تطبيق الشرج الطبيعي مع وجود خلل واضح أو مع العلاج الإشعاعي السابق.

يتم استعادة وظيفة الاحتفاظ البول بسرعة أكبر من الانتصاب. ما يقرب من نصف المرضى على الفور بعد العملية تحتفظ البول ، والباقي من الانتعاش يحدث في غضون عام. تعتمد مدة وشدة سلس البول على عمر المريض. 95٪ من المرضى تحت عمر 50 سنة قادرون على الإحتفاظ بالبول على الفور ، و 85٪ من المرضى فوق سن 75 يعانون من سلس البول بدرجات متفاوتة. مع السلس الكلي ، ويظهر إنشاء مصرة اصطناعية. ضعف الانتصاب (الضعف الجنسي) حدث سابقا في جميع المرضى تقريبا. في مرحلة مبكرة من عملية محتملة على الحفاظ على الأعصاب الغائرة، ولكن لأنه يزيد من خطر تكرار المحلية ولا ينصح للأورام بدرجة منخفضة، غزو قمة البروستاتا والأورام واضح. نتائج جيدة هي أيضا بسبب الحفاظ على جانب واحد من العصب الكهفي. للحد من مخاطر العجز الجنسي ، تساعد حقن ألبروستاديل في الأجسام الغائرة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

التوصيات السريرية لتنفيذ استئصال البروستاتا الجذري

مؤشرات: 

• المرحلة T _1b 2Nx-0، M0 مع العمر المتوقع لأكثر من 10 سنوات ؛ 
• الأورام T _1a عند متوسط العمر المتوقع (أكثر من 15 سنة) المتوقع 
• ورم T _3A مع غليسون مؤشر أكثر من 8 و PSA مستوى أكثر من 20 نانوغرام / مل.

في المرحلة T _1-2 ، لا يوصى بتعيين دورة علاج neoadjuvant لمدة 3 أشهر.

الحفاظ على الأعصاب الكهفية ممكن فقط عند خطر الأورام المنخفض (T _1c ، Gleason index less than 7، PSA level less than 10 ng / ml).

في المرحلة T _{2a ،} من الممكن إجراء عملية استئصال للبروستاتا مع الحفاظ على العصب الكهفي من جانب واحد.

قوة استئصال البروستاتا الجذري مع مخاطر عالية من ورم خبيث بعيد | مع ورم خبيث في العقد الليمفاوية ، وكذلك في تركيبة مع العلاج الهرموني على المدى الطويل والعلاج الإشعاعي المساعد لم تدرس بما فيه الكفاية.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]