استخدام عوامل التباين

الإعطاء عن طريق الفم لعوامل التباين

في التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن وأعضاء الحوض، من المهم جدًا التمييز بوضوح بين حلقات الأمعاء والعضلات المجاورة والأعضاء الأخرى. يمكن حل هذه المشكلة بتباين تجويف الأمعاء بعد تناول مادة تباين عن طريق الفم. على سبيل المثال، بدون مادة تباين، يصعب التمييز بين الاثني عشر ورأس البنكرياس.

يتشابه باقي الجهاز الهضمي إلى حد كبير مع الهياكل المحيطة به. بعد أخذ الصبغة الفموية، يصبح الاثني عشر والبنكرياس مرئيين بوضوح. وللحصول على أفضل جودة للصورة، يُؤخذ الصبغة فمويًا على معدة فارغة.

اختيار عامل التباين المناسب

يتم تحقيق طلاء مخاطي أفضل باستخدام كبريتات الباريوم، ولكنها غير قابلة للذوبان في الماء. لذلك، لا يمكن استخدام عامل التباين الفموي هذا إذا كان من المخطط إجراء تدخل جراحي يتضمن فتح تجويف الأمعاء، مثل الاستئصال الجزئي مع التفاغر، أو إذا كان هناك خطر تلف معوي. كما لا يمكن استخدام معلق الباريوم إذا كان هناك اشتباه بوجود ناسور أو ثقب في العرى المعوية. في هذه الحالات، من الضروري استخدام عامل تباين قابل للذوبان في الماء، مثل جاستروجرافين، لسهولة امتصاصه عند دخوله تجويف البطن.

لتقييم جدران المعدة بشكل أفضل، يُستخدم الماء العادي غالبًا كعامل تباين منخفض الكثافة، مع إعطاء بوسكوبان وريديًا لإرخاء العضلات الملساء. في حال استئصال المثانة وإنشاء خزان من الأمعاء الدقيقة، يُفحص تجويف البطن أولًا بإعطاء عامل تباين وريديًا، والذي يُفرز مع البول في الخزان ولا يدخل إلى أجزاء أخرى من الأمعاء. إذا كان من الضروري فحص أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي، يُجرى مسح إضافي بعد تناول عامل التباين عن طريق الفم.

عامل الوقت

لملء الأجزاء القريبة من الجهاز الهضمي، تكفي مدة 20-30 دقيقة. يشرب المريض مادة التباين على معدة فارغة بكميات صغيرة وعلى عدة جرعات. إذا كان من الضروري ملء القولون، وخاصةً المستقيم، بكبريتات الباريوم، فقد يلزم ما لا يقل عن 45-60 دقيقة. يتحرك عامل التباين القابل للذوبان في الماء (مثل جاستروجرافين) عبر الأمعاء بشكل أسرع. عند فحص أعضاء الحوض (المثانة، وعنق الرحم، والمبايض)، يضمن إعطاء 100-200 مل من عامل التباين عن طريق المستقيم تمييزًا واضحًا لها عن المستقيم.

الجرعة

لإجراء تباين كامل للجهاز الهضمي، يجب خلط ٢٥٠-٣٠٠ مل من معلق كبريتات الباريوم جيدًا بالماء، ليصل الحجم إلى ١٠٠٠ مل. إذا لزم استخدام مستحضر قابل للذوبان في الماء، يكفي ١٠-٢٠ مل من جاستروجرافين (في ١٠٠٠ مل من الماء) لإجراء فحص كامل للجهاز الهضمي. إذا كان من الضروري تباين الأجزاء العلوية فقط من الجهاز الهضمي، فيكفي ٥٠٠ مل من أي عامل تباين فموي.

الإعطاء الوريدي لعوامل التباين

لا تُمكّن زيادة كثافة الأوعية الدموية من تمييز الأوعية الدموية بشكل أفضل عن الهياكل المحيطة بها فحسب، بل تُساعد أيضًا على تقييم تروية (تراكم عامل التباين) الأنسجة المتغيرة مرضيًا. يُعد هذا مهمًا في حالات خلل الحاجز الدموي الدماغي، أو تقييم حدود الخراج، أو التراكم غير المتجانس لعامل التباين في التكوينات الشبيهة بالأورام. تُسمى هذه الظاهرة "تعزيز التباين". في هذه الحالة، يحدث تضخيم الإشارة نتيجة تراكم عامل التباين في الأنسجة وما يصاحبه من زيادة في كثافتها.

حسب المهمة السريرية، قبل إعطاء عامل التباين وريديًا، عادةً ما تُمسح المنطقة المعنية دون تعزيز التباين - أي بالمسح الضوئي الطبيعي. عند مقارنة الصور الطبيعية والمعززة، يُبسط تقييم الطعوم الوعائية، والتغيرات الالتهابية في العظام، وكبسولة الخراج. تُستخدم التقنية نفسها في فحص التصوير المقطعي المحوسب التقليدي لآفات الكبد البؤرية. في حال استخدام التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني للكبد، يمكن استخدام الطور الوريدي لتروية عامل التباين كنظير للصورة دون تعزيز للمقارنة مع الطور الشرياني المبكر. هذا يُمكّن من اكتشاف حتى الآفات البؤرية الصغيرة.

الإعطاء الوريدي لمادة التباين

تُعطى مواد التباين عن طريق الوريد بحيث يبقى تركيزها العالي في الأوعية لأطول فترة ممكنة قبل أن تُخفف في الدورة الدموية الرئوية. لذلك، لتحقيق درجة كافية من تعزيز الأوعية الدموية، يجب إعطاء مواد التباين بسرعة (2-6 مل/ثانية). تُستخدم قنيات وريدية بقطر خارجي لا يقل عن 1.0 مم (20G)، ولكن يُفضل أن يكون 1.2-1.4 مم (18G، 17G). من المهم جدًا التأكد من وضع القنية بشكل صحيح في تجويف الوعاء. قبل إعطاء مادة التباين، تُعطى حقنة اختبارية من محلول ملحي معقم عن طريق الوريد بنفس المعدل. يؤكد عدم وجود تورم تحت الجلد في موقع الوخز على الوضع الصحيح للقنية. وهذا يؤكد أيضًا إمكانية تمرير الكمية المطلوبة من مادة التباين عبر الوريد المثقوب.

الجرعة

تُحسب جرعة مادة التباين بناءً على وزن المريض ومهمة التشخيص. على سبيل المثال، يجب أن يكون تركيز مادة التباين في فحص الرقبة أو تمدد الأوعية الدموية الأبهرية (لاستبعاد تشريحها) أعلى منه في فحص الرأس بالأشعة المقطعية. في معظم الحالات، يتم الحصول على تباين عالي الجودة عن طريق إعطاء 1.2 مل من مادة التباين لكل كيلوغرام واحد من وزن المريض بتركيز يوبروميد 0.623 غ/مل. يتيح ذلك تحقيق مزيج من التباين الوعائي الأمثل وتحمل جيد لمادة التباين.

ظاهرة التدفق

قد تُظهر صورة تجويف الوريد الأجوف العلوي مناطق مُحسّنة وأخرى غير مُحسّنة، نظرًا لدخول الدم المُضادّ وغير المُضادّ إلى الوريد في الوقت نفسه. تحدث هذه الظاهرة بسبب قصر الفترة الزمنية بين بدء حقن مادة التباين وبدء المسح. تُحقن مادة التباين من جانب واحد وتدخل الوريد الأجوف العلوي عبر الأوردة الإبطية، وتحت الترقوة، والعضدية الرأسية، حيث يُكتشف عيب في التعبئة داخل التجويف. في حال عدم ملاحظة ظاهرة التدفق، قد يُشخص المريض خطأً بتخثر وريدي. تزداد احتمالية حدوث هذه الظاهرة عند ارتفاع تركيزات التباين بشكل كبير، خاصةً في التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني. سيتم تحليل ظاهرة التدفق بمزيد من التفصيل في الصفحات التالية.

تأثيرات المرحلة الأولية للتباين

في الوريد الأجوف السفلي، عند مستوى الأوردة الكلوية، تُلاحظ ظاهرة تدفق الدم المدّيّ. تحدث هذه الظاهرة نتيجةً للرؤية المتزامنة في تجويف الوريد الأجوف السفلي لدم غير مُبيَّن يتدفق من أعضاء الحوض والأطراف السفلية، ودم من الأوردة الكلوية يحتوي على تركيز عالٍ من عامل التباين. في المرحلة الأولى من التباين، يكون الوريد الأجوف السفلي الواقع أسفل الأوردة الكلوية (الذنبي) أقل كثافةً مقارنةً بالشريان الأورطي النازل.

فوق مستوى الأوردة الكلوية مباشرةً، يبقى تجويف الوريد الأجوف السفلي في الجزء المركزي دون أي تحسين، ويُحدَّد التحسين جداريًا على كلا الجانبين نتيجةً لتباين الدم المتدفق من الكليتين. في حال استئصال الكلية أو تدفق الأوردة الكلوية إلى الوريد الأجوف السفلي بمستويات مختلفة، يُحدَّد تحسين التباين على جانب واحد فقط. لا ينبغي الخلط بين هذه الاختلافات في الكثافة وتخثر الوريد الأجوف السفلي.

ظاهرة المد والجزر

إذا تتبعنا تجويف الوريد الأجوف السفلي باتجاه الأذين الأيمن، فبعد مرور أوردة أخرى بتدفق الدم المتباين فيه، تظهر ظاهرة أخرى وهي المد والجزر. في تجويف الوريد الأجوف، تُحدد مناطق ذات كثافة غير منتظمة، ناتجة عن حركة تدفق مضطربة واختلاط الدم مع وبدون عامل التباين. لا تدوم هذه الظاهرة طويلًا، وبعد فترة قصيرة، تتعادل كثافة تجويف الوريد الأجوف السفلي والشريان الأورطي.

السمات المحددة للتصوير المقطعي الحلزوني

إذا بدأ المسح الحلزوني مباشرةً بعد الحقن الوريدي لمادة التباين، وكان تركيز المادة في الأوردة الإبطية وتحت الترقوة والعضدية الرأسية مرتفعًا جدًا، فستظهر حتماً آثار جانبية ملحوظة في الصورة في منطقة الفتحة العلوية للصدر على الجانب المقابل. لذلك، في التصوير المقطعي الحلزوني للصدر، يبدأ الفحص من الأسفل ويستمر صعودًا (من الجزء الذنبي إلى الجزء القحفي). يبدأ المسح من الحجاب الحاجز مع الهياكل المحيطة به، وعند وصوله إلى الجزء القحفي، يكون عامل التباين قد خُفّف بدرجة كافية في الدورة الدموية الرئوية. تسمح هذه التقنية بتجنب الآثار الجانبية.

ردود الفعل السلبية لاستخدام عوامل التباين

الآثار الجانبية الناتجة عن استخدام مواد التباين نادرة جدًا. تظهر معظمها خلال 30 دقيقة بعد الحقن، وفي 70% من الحالات خلال أول 5 دقائق. لا تُستلزم مراقبة المريض لأكثر من 30 دقيقة إلا في حال وجود عوامل خطر. عادةً ما تُسجل معلومات حول احتمالية حدوث الآثار الجانبية في السجل الطبي للمريض، ويتلقى المريض العلاج المناسب قبل الفحص.

إذا، على الرغم من جميع الاحتياطات، وبعد إعطاء مادة تباين وريدية، أصيب المريض باحمرار، أو شرى، أو حكة، أو غثيان، أو قيء، أو في الحالات الشديدة، انخفاض في ضغط الدم، أو صدمة، أو فقدان للوعي، فيجب البدء فورًا بإجراءات العلاج وفقًا للجداول أدناه. تجدر الإشارة إلى أن تأثير مضادات الهيستامين بعد إعطاء المادة وريديًا لا يظهر فورًا، بل بعد فترة كامنة معينة. تُعد ردود الفعل الشديدة (الوذمة الرئوية، والتشنجات، والصدمة التأقية) عند استخدام مواد التباين الحديثة للأشعة السينية نادرة جدًا، وفي حال حدوثها، تتطلب عناية مركزة طارئة.

يجب تسجيل جميع ردود الفعل المحتملة تجاه مواد التباين المُلاحظة لدى المريض في تاريخه الطبي. بهذه الطريقة، يُحذَّر أخصائي الأشعة، الذي يُخطط لدراسات مستقبلية، مُسبقًا من زيادة حساسية المريض لمواد التباين.

علاج الآثار الجانبية لاستخدام مواد التباين الإشعاعي

خلايا النحل

1. أوقف إعطاء مادة التباين فورًا.
2. في معظم الحالات، لا يكون العلاج ضروريًا.
3. تناول عن طريق الفم أو عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي مضاد للهيستامين: ديفينهيدرامين (ديفينهيدرامين) بكمية 25-50 ملغ.

في حالة الشرى الشديد والميل إلى انتشار الآفة، يتم إعطاء منبه الغدة الكظرية تحت الجلد: أدرينالين (1: 1000) بكمية 0.1 - 0.3 مل (= 0.1 - 0.3 ملغ) في حالة عدم وجود موانع من القلب.

وذمة كوينك وذمة الحنجرة

1. يُعطى مُحاكي الأدرينالين (1: 1000) تحت الجلد أو العضل بكمية تتراوح بين 0.1 و0.3 مل (= 0.1 و0.3 ملغ)، أو في حال انخفاض ضغط الدم، يُعطى أدرينالين (1: 10000) وريديًا ببطء بجرعة 1 مل (= 0.1 ملغ). عند الحاجة، يُمكن تكرار الحقن، على ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية للدواء المُعطى 1 ملغ.
2. استنشاق الأكسجين عبر قناع (6-8 لترات في الدقيقة). إذا لم تختفِ أعراض الوذمة بعد هذا العلاج أو استمرت في الازدياد، فيجب استدعاء فريق الإنعاش فورًا.

تشنج قصبي

1. استنشاق الأكسجين عبر قناع (6-8 لترات في الدقيقة). إعداد مراقبة للمريض: تخطيط كهربية القلب، تشبع الأكسجين في الدم (مقياس التأكسج النبضي)، مستوى ضغط الدم.
2. 2-3 استنشاقات من بخاخ بيتا أدرينالي: ميتابروتيرينول (ألوبنت)، تيربوتالين (بريثير، بريكانيل)، أو ألبوتيرول (بروفينتيل، فينتولين، سالبوتامول). يمكن تكرار الاستنشاق عند الحاجة. في حال عدم فعالية الاستنشاق، يُنصح باستخدام الأدرينالين.
3. يُعطى مُحاكي الأدرينالين (1:1000) تحت الجلد أو العضل بكمية تتراوح بين 0.1 و0.3 مل (= 0.1 و0.3) ملغ، أو في حال انخفاض ضغط الدم، يُعطى أدرينالين (1:10000) ببطء عن طريق الوريد بجرعة 1 مل (= 0.1 ملغ). يمكن تكرار الحقن عند الحاجة، على ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية للدواء المُعطى 1 ملغ.

العلاج البديل:

يُعطى أمينوفيلين (يوفيلين) عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 6 ملغ/كغ من وزن الجسم في محلول جلوكوز 5% لمدة 10-20 دقيقة (جرعة تحميل)، ثم 0.4-1 ملغ/كغ/ساعة (عند الضرورة). يجب مراقبة ضغط الدم، إذ قد ينخفض بشكل ملحوظ.

إذا لم يكن من الممكن تخفيف التشنج القصبي أو كان تشبع الأكسجين في الدم أقل من 88%، فيجب استدعاء فريق الإنعاش على الفور.

انخفاض ضغط الدم مع تسرع القلب

1. ارفع ساقي المريض إلى 60 درجة أو أكثر، أو ضع المريض في وضع ترندلينبورج.
2. مراقبة: تخطيط القلب، تشبع الأكسجين في الدم (مقياس التأكسج النبضي)، مستوى ضغط دم المريض.
3. استنشاق الأكسجين من خلال قناع (6 - 8 لتر في الدقيقة).
4. توفير السوائل الوريدية على الفور (المحلول الملحي أو محلول رينجر)

إذا كان العلاج غير فعال:

يُعطى الأدرينالين (1:10,000) ببطء وريديًا بكمية 1 مل (= 0.1 ملغ)، ما لم تكن هناك موانع قلبية. عند الضرورة، يمكن تكرار الحقن، على ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية للدواء المُعطى 1 ملغ. في حال تعذر رفع الضغط، يجب استدعاء فريق إنعاش.

علاج الآثار الجانبية لاستخدام مواد التباين الإشعاعي

انخفاض ضغط الدم مع بطء القلب (استجابة العصب المبهم)

1. مراقبة: تخطيط القلب، تشبع الأكسجين في الدم (مقياس التأكسج النبضي)، مستوى ضغط دم المريض.
2. ارفع ساقي المريض إلى 60 درجة أو أكثر أثناء الاستلقاء، أو ضع المريض في وضعية ترندلينبورج.
3. استنشاق الأكسجين من خلال قناع (6 - 8 لتر في الدقيقة).
4. توفير السوائل الوريدية على الفور (المحلول الملحي أو محلول رينجر).
5. أعطِ ٠٫٦ ملغ من الأتروبين وريديًا ببطء. إذا لم تتحسن حالة المريض، عُد إلى الخطوات من ٢ إلى ٤.
6. يمكن إعطاء الأتروبين بشكل متكرر، ولكن لا ينبغي أن تتجاوز الجرعة الإجمالية 0.04 ملغ/كغ من وزن الجسم البالغ (2 - 3 ملغ).
7. لا يغادر المريض العيادة إلا بعد عودة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب إلى طبيعتهما.

ارتفاع ضغط الدم

1. استنشاق الأكسجين من خلال قناع (6 - 10 لتر في الدقيقة)
2. مراقبة: تخطيط القلب، تشبع الأكسجين في الدم (مقياس التأكسج النبضي)، مستوى ضغط دم المريض.
3. نتروجليسرين: قرص 0.4 ملغ تحت اللسان (يمكن تكراره 3 مرات) أو كمرهم (اضغط على شريط يبلغ طوله 1 بوصة (~2.54 سم) من الأنبوب وافركه في الجلد).
4. نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة.
5. إذا كان المريض يعاني من ورم القواتم، يجب إعطاء 5 ملغ من فينتولامين عن طريق الوريد.

النوبات الصرعية أو التشنجات

1. استنشاق الأكسجين من خلال قناع (6 - 10 لتر في الدقيقة)
2. من الضروري إعطاء 5 ملغ من الديازيبام (الفاليوم) (يمكن زيادة الجرعة) أو الميدازولام (فيرسيد) 0.5 - 1 ملغ عن طريق الوريد.
3. إذا كانت هناك حاجة إلى تأثير يدوم لفترة أطول، فيجب استشارة أخصائي (عادة ما يتم استخدام الحقن الوريدي للفينيتوين (ديلانتين) - 15 - 18 مجم / كجم بمعدل 50 مجم / دقيقة).
4. يجب مراقبة المريض، وخاصة فيما يتعلق بمستويات تشبع الأكسجين، بسبب الاكتئاب التنفسي المحتمل بسبب استخدام البنزوديازيبين.
5. إذا كانت هناك حاجة إلى تنبيب المريض، فيجب استدعاء فريق الإنعاش.

الوذمة الرئوية

1. ارفع الجسم واستخدم العاصبات الوريدية.
2. استنشاق الأكسجين من خلال قناع (6 - 10 لتر في الدقيقة)
3. إعطاء مدر للبول ببطء عن طريق الوريد: فوروسيميد (لاسيكس) 20-40 ملغ.
4. يمكن إعطاء المورفين (1-3 ملغ) عن طريق الوريد.
5. نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة.
6. استخدم الكورتيكوستيرويدات إذا لزم الأمر.

أزمة تسمم الغدة الدرقية

لحسن الحظ، نادرًا ما تحدث هذه المضاعفات عند استخدام الأدوية الحديثة غير المحتوية على اليود. يجب على المرضى الذين لديهم تاريخ من فرط نشاط الغدة الدرقية تثبيط وظيفة الغدة الدرقية باستخدام دواء مُثبِّط للدرقية، مثل البيركلورات، قبل إعطاء KB عن طريق الوريد. يُستخدم ميركازوليل أيضًا لتقليل تخليق الثيروكسين. في كلتا الحالتين، يظهر تأثير تناول الدواء خلال أسبوع تقريبًا. من الضروري التأكد من فعالية العلاج المضاد للغدة الدرقية، والذي يتطلب تكرار فحص مستوى هرمون الغدة الدرقية.

إذا كانت صورة فرط نشاط الغدة الدرقية لدى المريض سريرية غامضة ولم يتم تشخيصه في الوقت المناسب، فإن استخدام عوامل التباين المحتوية على اليود قد يؤدي إلى تفاقم المرض وظهور صورة سريرية واضحة لتسمم الغدة الدرقية. في هذه الحالة، يُصاب المريض بالإسهال، وضعف العضلات، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وزيادة التعرق، وعلامات الجفاف، والخوف والقلق غير المبرر، وسرعة دقات القلب. تكمن المشكلة الرئيسية في هذه الحالة في فترة السكون الطويلة التي تسبق ظهور أعراض تسمم الغدة الدرقية بشكل واضح.

يحدث فرط نشاط الغدة الدرقية المتأخر الناتج عن اليود لدى بعض المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية الكامن أو يعانون من أمراض أخرى في الغدة الدرقية (خاصةً المقيمين في مناطق تعاني من نقص اليود) بعد 4-6 أسابيع من الحقن الوريدي لمادة التباين، بغض النظر عن أيونية المادة واسموزيتها. لا يتطلب الأمر علاجًا خاصًا، وتختفي الأعراض تلقائيًا بعد فترة زمنية معينة.

يجب توخي الحذر الشديد عند التعامل مع مرضى سرطان الغدة الدرقية الذين يحتاجون إلى استخدام وسائط تباين مُيَوْدِيّة (أيونية أو غير أيونية) عن طريق الوريد أو عن طريق الفم. ويرجع ذلك إلى انخفاض امتصاص الغدة الدرقية لليود-131 بنسبة 50% في المتوسط بعد أسبوع واحد من استخدام وسائط التباين المُيَوْدِيّة، ثم يتعافى بعد عدة أسابيع. لذلك، في حال التخطيط للعلاج باليود المشع، قد يُمنع استخدام وسائط التباين المُيَوْدِيّة (وريديًا أو فمويًا) لأغراض التشخيص. في هذه الحالة، يلزم استشارة الطبيب المُعالج الذي وصف الفحص باستخدام وسائط التباين.