سرطان الخلايا الكبدية: العلاج

من الضروري تحديد الموقع الدقيق للورم ، خاصة عند التخطيط للتدخل الجراحي. طريقة الاختيار هي الأشعة المقطعية ، فضلا عن توليفة مع تصوير الأوعية. ويمكن الجمع بين CT مع تباين الشريان الكبدي مع يودوليبول ، مما يجعل من الممكن الكشف عن 96 ٪ من الأورام. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة تعقّد التشخيص وليست ضرورية دائمًا.

العلاج الجذري الوحيد لسرطان الخلايا الكبدية هو عملية جراحية ، والتي تتكون من استئصال أو زراعة الكبد.

استئصال الكبد

بعد استئصال الكبد ، يتم تعزيز توليف الحمض النووي في خلايا الكبد ، وزيادة الخلايا الكبدية المتبقية في الحجم (تضخم ) ، وزيادة mitoses (تضخم). يمكن للشخص البقاء على قيد الحياة بعد إزالة 90 ٪ من الكبد دون تغيير.

قابلية التشغيل في سرطان الخلايا الكبدية منخفضة وتتراوح من 3 إلى 30 ٪. النجاح يعتمد على استئصال ورم من حجم (قطر 5 سم)، وموقعها، وخاصة فيما يتعلق بسفن كبيرة في وجود سفن تنتشر، وجود كبسولة، ومواقع الأورام الأخرى وعددهم. مع وجود العديد من العقد الورمية ، هناك نسبة عالية من الانتكاس وانخفاض معدل البقاء على قيد الحياة.

تليف الكبد ليس موانع مطلقة لإجراء استئصال الكبد ، لكنه يسبب ارتفاع معدل العمليات وزيادة حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة [45]. معدل الوفيات التشغيلية في وجود تليف الكبد تصل إلى 23 ٪ (في غياب تليف الكبد أقل من 3 ٪). هو بطلان العملية في المرضى من المجموعة C على الطفل واليرقان. عند النظر في مؤشرات استئصال الكبد ، تؤخذ بعين الاعتبار أيضًا العمر والحالة العامة للمرضى.

للبحث عن الانبثاث البعيد ، يتم إجراء أشعة سينية للصدر ، CT أو MRI للرأس ، وكذلك مضان العظم النظائر.

أدت دراسة التركيب القطعي للكبد إلى تحسين نتائج استئصالها. كما ساعد التحكم بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية على زيادة فعاليتها. من السهل نسبيًا مشاركة اليسار. استئصال الفص الأيمن أكثر صعوبة. للأورام الصغيرة ، يمكن أن تكون استئصال الصفيحة محدودة ، والأورام الكبيرة تتطلب إزالة ثلاثة أجزاء أو الفص كله. في هذه الحالات ، من المهم أن تكون وظيفة الكبد كافية. التشخيص بعد العملية الجراحية هو أفضل إذا تم إجراء استئصال داخل أنسجة الكبد صحية ، لا يوجد الورم الجلدي الاورام في الكبد أو الوريد البابي وليس هناك نقائل مرئية داخل الكبد.

نتائج استئصال الكبد في سرطان الكبد

بلد	مؤلف	عدد المرضى	الوفيات التشغيلية أو في المستشفيات ،٪	معدل البقاء السنوي ، ٪	قابلية الورم ، ٪
افريقيا بريطانيا العظمى	كيو دونك	46	-	-	5،0-6،5
فرنسا	البزموت عنصر فلزي	270	15.0	66.0	12.9
الولايات المتحدة *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
هونغ كونغ	لي	935	20.0	45.0	17.6
اليابان	أوكودا	2411	27.5	33.5	11.9
الصين	لي	9	11.4	58.6	9
تايوان	قرأ	9	6	84.0	9

* امريكيون من اصول صينية.

العوامل التي تحدد نجاح استئصال الكبد في سرطان الكبد

• حجم أقل من 5 سم
• هزيمة سهم واحد
• وجود كبسولة
• غياب الإنبات في الأوعية الدموية
• المراحل الأولية من تليف الكبد
• العمر الصغير نسبيا والحالة العامة الجيدة للمرضى.

احتمال تكرار سرطان الكبد في الأنسجة الكبد المتبقية في غضون 2 سنوات 57 ٪. في إسبانيا ، ارتفع متوسط العمر المتوقع في سرطان الكبدي من 12.4 شهرًا في المجموعة الضابطة للمرضى غير المعالجين إلى 27.1 شهرًا بعد استئصال الكبد. في الحالات التي لا يتجاوز فيها حجم الورم 5 سم ، كان العمر المتوقع أكبر. نتائج الدراسات الحديثة تشير إلى أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة بعد استئصال الكبد هو 55-80 ٪ ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 25-39 ٪.

زرع الكبد

عادة ما تكون نتائج زراعة الكبد غير مرضية. إذا بقي المريض على قيد الحياة بعد العملية ، فإن الانتكاسات والنقائل غالباً ما يتم ملاحظتها ، والتي يتم تسهيلها عن طريق العلاج المثبط للمناعة ، الذي يتم تنفيذه لغرض منع رفض الكسب غير المشروع. يتم إجراء الزرع في الحالات التي يكون فيها الاستئصال غير ممكن: مع تشمع شديد ، وعقد أورام متعددة وكبيرة مع آفات كل من الفصوص والأورام ذات الموقع المركزي. ليس من المستغرب أن حالة المرضى بعد زراعة الكبد هي أسوأ من بعد استئصال الكبد. بعد استئصال ، لا ينبغي أن يتم تنفيذ عملية زرع الكبد. الزرع فعال للأورام الصغيرة غير القابلة للإنكسار (لا يزيد قطرها عن 5 سنتيمترات) ولا يوجد أكثر من ثلاثة عقد ورمية (لا يزيد قطرها عن 3 سم). معدل البقاء على قيد الحياة الشاملة لمدة 4 سنوات هو 75 ٪ ، ومعدل بقاء المرضى الذين يعانون من الانتكاسات هو 83 ٪. نتائج الزرع أسوأ بشكل ملحوظ في المرضى إيجابيي HBsAg. مع تليف الكبد ، فإن التكهن ضعيف.

أفضل النتائج يمكن أن تتحقق في المرضى الذين تم الكشف عن سرطان الكبد في أثناء الفحص الوقائي أو بعد إجراء الزرع على مؤشرات أخرى. منذ عام 1963 ، تم إجراء زراعة الكبد لسرطان خلايا الكبد في أكثر من 300 مريض. كانت معدلات البقاء على قيد الحياة السنوية و 5 سنوات على التوالي 42-71 و 20-45 ٪ ، على التوالي. معدل الانتكاس مرتفع جدا ويصل إلى 65 ٪. ذلك يعتمد على حجم الورم. بالنسبة للأورام التي يقل قطرها عن 5 سم ، يكون متوسط العمر المتوقع 55 ± 8 أشهر ، في حين أن الأورام الكبيرة ، 24 ± 6 أشهر.

العلاج الكيميائي النظامية

الدواء المفضل هو mitoxantrone ، الذي يدار عن طريق الوريد كل 3 أسابيع. ومع ذلك ، فإن 27.3 ٪ فقط من المرضى لديهم نتائج إيجابية.

الانصمام الشرياني

قسطرة الشريان الكبدي عن طريق الشريان الفخذي والاضطرابات الهضمية جذع يسمح embolize الأوعية المغذية للورم، والإدارة من خلال القسطرة أدوية العلاج الكيميائي يخلق تركيز عال في الورم. ومع ذلك ، فإن طريقة الانصمام ليست فعالة بما يكفي بسبب تطوير الضمانات الشريانية.

يستخدم الانصمام في الأورام غير القابلة للصداع ، وتكرار الورم ، وفي بعض الحالات كمرحلة أولية قبل الاستئصال. يمكن استخدام هذه الطريقة كإجراء طارئ للنزف داخل البطن ، بسبب تمزق الورم.

يتم إجراء الانصمام تحت التخدير الموضعي أو العام وتحت "غطاء" العلاج بالمضادات الحيوية. يجب أن يكون الوريد البابي مقبولاً. إن فرع الشريان الكبدي الذي يغذي الورم مغرور برغوة الجيلاتين. في بعض الأحيان يتم إضافة أدوية إضافية ، مثل دوكسوروبيسين ، ميتوميسين أو سيسبلاتين. يخضع الورم لنخر كامل أو جزئي. إن الانصمام بمكعبات الجيلاتين بالتزامن مع إدخال اللولب الصلب يحسن معدلات البقاء إلى حد ما ، ولكن من أجل التقييم النهائي للأسلوب ، فإن التجارب المحتمَلة ضرورية.

تشمل الآثار الجانبية لانصمام الشريان الكبدي الألم (يمكن أن يكون شديدًا) والحمى والغثيان واعتلال الدماغ والاستسقاء وزيادة ملحوظة في نشاط الترانسامينيز في الدم. وتشمل المضاعفات الأخرى تكوين خراج وانصمام الشرايين التي تغذي الأنسجة السليمة.

إدخال microcapsules من mitomycin C في شرايين الورم يسمح لتحقيق نتائج إيجابية في 43 ٪ من الحالات.

يمكن استخدام المجهرية الزجاجية مع الإيتريوم -90 كمصدر داخلي قوي للإشعاع الورم إذا لم يكن هناك تحويلة دم وريدية خارج الكبد.

سرطان الخلية الوبائي غير حساس للعلاج الإشعاعي.

نتائج الانصمام غامضة. في بعض المرضى ، ليس له تأثير كبير ، والبعض الآخر يسمح بإطالة العمر. يعتمد التكهن على شكل الورم وحجمه والإنبات في الوريد البابي ووجود الاستسقاء واليرقان. الأورام التي لا تحتوي على كبسولة مقاومة للانسداد. هذه الطريقة في العلاج هي الأكثر فعالية في أورام الكبد السرطانية ، والتي من الممكن فيها تحقيق تحسن سريري كبير والحد من حجمها.

زيت اليود

يتم تخزين اليودوليبول ، وهو زيت بذور الخشخاش المدعم باليود ، في الورم لمدة 7 أيام أو أكثر بعد إدخاله في الشريان الكبدي ، لكنه لا يبقى في الأنسجة السليمة. يستخدم Iodolipol لتشخيص الأورام ذات الحجم الصغير جدا. درجة تباين الورم ومدته عامل تنبؤي مهم. يستخدم Iodolipol لتقديم انتقائي الخلايا cytostatics-epirubicin ، سيسبلاتين أو ¹³¹ I-iodolipol ، إلى الورم. هذه الأدوية تزيد من متوسط العمر المتوقع للمرضى ، ولكن لا يوجد فرق كبير في الفعالية بينها. يمكن إعادة عرض الأدوية بعد 3-6 أشهر. هذا العلاج فعال للأورام الصغيرة.

الشخير الشرياني مع اليودوليبول بالاشتراك مع العلاج الكيميائي يمكن أن يستخدم كعلاج مساعد بعد استئصال الكبد. على الرغم من التحسن في حالة المرضى ، فإن الطريقة لا تسمح للحد من تكرار الانتكاسات وإطالة عمر المرضى.

لسوء الحظ ، فإن الخلايا السرطانية القابلة للبقاء تبقى في الغالب داخل الورم وفي الأنسجة المحيطة ، لذا فإن العلاج الكامل مستحيل.

الحقن عن طريق الجلد من الكحول الايثيلي

علاج العقد الورمية الصغيرة (لا يزيد قطرها عن 5 سم) ، إذا لم يكن هناك أكثر من ثلاثة منها ، عن طريق إدخال الكحول عن طريق الجلد تحت السيطرة البصرية مع الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية. يمكن أن يتم هذا العلاج في العيادة الخارجية. تدار المخدرات 2 مرات في الأسبوع لمدة 2-12 مل. يشمل مسار العلاج من 3 إلى 15 إجراء. مع أورام كبيرة ، يمكن حقن 57 مل واحد من الكحول تحت التخدير العام. ومع ذلك ، مع تليف الكبد بعيدة المدى ، لا ينصح مثل هذا العلاج. الكحول يسبب تجلط الشرايين المغذية للورم ، ونقص التروية ونخر تجلط الأنسجة الورم. يتم استخدام الطريقة فقط للأورام المغلفة. في حالات نادرة ، نخر كامل للورم. يتم مراقبة فعالية العلاج بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي.

يمكن إعطاء الإيثانول قبل استئصال الكبد الوشيك ، ومع تكرار الورم ، يمكن تكرار الإدارة. يستخدم الكحول في وجود العديد من المواقع الورمية ، وكذلك لوقف النزيف عند تمزق الورم.

الحقن عن طريق الحقن من الإيثانول في سرطان الكبدي

• الأورام التي لا يزيد قطرها عن 5 سم
• لا أكثر من ثلاثة مراكز الورم
• التخدير الموضعي
• المراقبة البصرية عن طريق الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي
• مقدمة 2-12 مل من الإيثانول المخفف

الآثار الجانبية مشابهة لتلك التي لوحظت بعد الانصمام. البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد من المجموعة A وفقا ل Childe هو 71 ٪ ، في المرضى من المجموعة B - 41 ٪.

استخدام الأجسام المضادة المسمى

يتم حقن النظائر المشعة المرتبطة بالأجسام المضادة أحادية النسيلة للمستضدات على سطح خلية الورم عن طريق الوريد أو في الشريان الكبدي. وبالترافق مع الأجسام المضادة المماثلة ، يمكن استخدام عوامل مضادة للورم ، على سبيل المثال ¹³¹ I-ferritin ، بشكل انتقائي في أنسجة الورم. في الوقت الحاضر ، لا يوجد دليل مقنع على فعالية هذه الطريقة في العلاج.

العلاج المناعي

قد يكون نمو الورم ناتجًا عن عدم قدرة الكائن المضيف على توفير استجابة مناعية كافية لإلحاق عدد كبير من الخلايا الورمية. يؤدي تحفيز الاستجابة المناعية بواسطة الخلايا القاتلة ذاتية تنشيط الخلايا اللمفاوية إلى جانب الإنترلوكين 2 إلى تحلل الورم. العلاج جيد التحمل ، ولكن فعاليته لم تثبت بعد.

استخدام العقاقير الهرمونية

وقد أظهرت الدراسات التجريبية أن الهرمونات الجنسية للذكور والإناث تؤثر على السرطان المستحث كيميائيا. في المرضى الذين يعانون من سرطان الكبد ، توجد مستقبلات هرمون الاستروجين والاندروجين على سطح الخلايا السرطانية. هناك تقرير بأن تاموكسيفين (10 ملغ مرتين في اليوم) يزيد بشكل كبير من بقاء المرضى الذين يعانون من سرطان الكبد ، ولكن لم تؤكد المزيد من الدراسات هذا.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]