سرطان الخلايا الكبدية - العلاج

من الضروري تحديد موقع الورم بدقة، خاصةً عند التخطيط للتدخل الجراحي. الطريقة المُثلى هي التصوير المقطعي المحوسب، بالإضافة إلى دمجه مع تصوير الأوعية الدموية. يمكن دمج التصوير المقطعي المحوسب مع تباين الشريان الكبدي باستخدام اليودوليبول، مما يسمح باكتشاف 96% من الأورام. مع ذلك، تُعقّد هذه الطريقة التشخيص وليست ضرورية دائمًا.

الطريقة الجذرية الوحيدة لعلاج سرطان الخلايا الكبدية هي الجراحة، والتي تنطوي على استئصال الكبد أو زرعه.

استئصال الكبد

بعد استئصال الكبد، يزداد تخليق الحمض النووي في خلايا الكبد، ويزداد حجم الخلايا الكبدية المتبقية (تضخم )، وتزداد وتيرة الانقسامات (فرط التنسج). يمكن للشخص البقاء على قيد الحياة بعد استئصال 90% من الكبد السليم.

إن قابلية استئصال سرطان الخلايا الكبدية منخفضة، وتتراوح بين 3% و30%. ويعتمد نجاح الاستئصال على حجم الورم (لا يتجاوز قطره 5 سم)، وموقعه، وخاصةً بالنسبة للأوعية الدموية الكبيرة، ووجود غزو وعائي، ووجود كبسولة، وعقد ورمية أخرى وعددها. في حالة تعدد العقد الورمية، يُلاحظ ارتفاع معدل التكرار وانخفاض معدلات البقاء على قيد الحياة.

لا يُعد تليف الكبد موانعًا مطلقة لاستئصال الكبد، ولكنه يُسبب ارتفاعًا في معدل الوفيات الجراحية وارتفاعًا في معدل حدوث المضاعفات بعد الجراحة [45]. تصل نسبة الوفيات الجراحية في حالة تليف الكبد إلى 23% (وفي حالة عدم وجوده، تقل عن 3%). يُمنع إجراء العملية للمرضى المصابين بمتلازمة تشايلد-المجموعة ج واليرقان. عند دراسة دواعي استئصال الكبد، يُؤخذ عمر المرضى وحالتهم العامة في الاعتبار أيضًا.

للبحث عن النقائل البعيدة يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس، وتصوير العظام بالنظائر المشعة.

حسّنت دراسة التركيب القطعي للكبد نتائج استئصاله. كما ساهم التحكم بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية في زيادة فعاليتها. يُعد استئصال الفص الأيسر سهلاً نسبيًا، بينما يُعد استئصال الفص الأيمن أكثر صعوبة. في حالة الأورام الصغيرة، قد يكون استئصال القطع كافيًا، بينما تتطلب الأورام الأكبر إزالة ثلاثة أجزاء أو فص كامل. في هذه الحالات، من المهم أن تكون وظيفة الكبد سليمة. يكون تشخيص ما بعد الجراحة أفضل إذا أُجري الاستئصال داخل أنسجة الكبد السليمة، مع عدم وجود جلطات ورمية في الوريد الكبدي أو الوريد البابي، وعدم وجود نقائل كبدية ظاهرة.

نتائج استئصال الكبد لسرطان الخلايا الكبدية

دولة	مؤلف	عدد المرضى	معدل الوفيات الجراحية أو في المستشفى، %	معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد، %	قابلية استئصال الورم، %
أفريقيا المملكة المتحدة	كيو دانك	46	-	-	5.0-6.5
فرنسا	البزموت	270	15.0	66.0	12.9
الولايات المتحدة الأمريكية*	ليم	86	36.0	22.7	22.0
هونغ كونغ	لي	935	20.0	45.0	17.6
اليابان	أوكودا	2411	27.5	33.5	11.9
الصين	لي	9	11.4	58.6	9
تايوان	ليز	9	6	84.0	9

*الأمريكيون الصينيون.

العوامل التي تحدد نجاح استئصال الكبد في حالة سرطان الخلايا الكبدية

• حجم أقل من 5 سم
• هزيمة فص واحد
• وجود كبسولة
• لا يوجد غزو وعائي
• المراحل الأولية لتليف الكبد
• - صغر السن نسبيا والحالة العامة للمريض جيدة.

تبلغ احتمالية عودة سرطان الخلايا الكبدية في أنسجة الكبد المتبقية خلال عامين 57%. في إسبانيا، ارتفعت نسبة البقاء على قيد الحياة بعد استئصال الكبد من 12.4 شهرًا في المجموعة الضابطة غير المعالجة إلى 27.1 شهرًا؛ وفي الحالات التي لم يتجاوز فيها حجم الورم 5 سم، كانت نسبة البقاء على قيد الحياة أطول. تشير نتائج الدراسات الحديثة إلى أن نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد بعد استئصال الكبد تتراوح بين 55% و80%، بينما تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بين 25% و39%.

زراعة الكبد

عادةً ما تكون نتائج زراعة الكبد غير مُرضية. إذا نجا المريض من العملية، فغالبًا ما تُلاحظ انتكاسات ونقائل، والتي يُسهّلها العلاج المثبط للمناعة المُعطى لمنع رفض الطُعم. تُجرى عملية الزرع في الحالات التي يستحيل فيها الاستئصال: في حالات تليف الكبد الشديد، وفي وجود عقد ورمية متعددة وكبيرة مع تلف في فصي الكبد، وفي وجود أورام مركزية. ليس من المُستغرب أن تكون حالة المرضى بعد زراعة الكبد أسوأ مما هي عليه بعد استئصاله؛ لذا لا ينبغي إجراء عملية زرع الكبد بعد الاستئصال. تُعدّ عملية الزرع فعّالة في حالة وجود أورام صغيرة مفردة (لا يزيد قطرها عن 5 سم) غير قابلة للاستئصال، وفي حالة وجود ما لا يزيد عن ثلاث عقد ورمية (لا يزيد قطرها عن 3 سم). يبلغ مُعدّل البقاء الإجمالي لمدة 4 سنوات 75%، بينما يبلغ مُعدّل البقاء للمرضى دون انتكاسات 83%. تكون نتائج الزرع أسوأ بكثير لدى المرضى إيجابيي المستضد السطحي لسطح الكبد (HBsAg). في حالات تليف الكبد، يكون التشخيص سيئًا.

تُحقق أفضل النتائج لدى المرضى الذين اكتُشفت إصابتهم بسرطان الخلايا الكبدية أثناء الفحص الوقائي أو بعد إجراء عملية زرع لأسباب أخرى. منذ عام ١٩٦٣، أُجريت عمليات زرع الكبد لعلاج سرطان الخلايا الكبدية لأكثر من ٣٠٠ مريض. وتراوحت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد وخمس سنوات بين ٤٢٪ و٧١٪ و٢٠٪ و٤٥٪ على التوالي. أما معدل الانتكاس، فهو مرتفع جدًا ويصل إلى ٦٥٪، ويعتمد على حجم الورم. أما بالنسبة للأورام التي يقل قطرها عن ٥ سم، فيبلغ متوسط العمر المتوقع ٥٥ ± ٨ أشهر، بينما يبلغ متوسط العمر المتوقع للأورام الأكبر حجمًا ٢٤ ± ٦ أشهر.

العلاج الكيميائي الجهازي

الدواء المُفضّل هو ميتوكسانترون، الذي يُعطى وريديًا كل ثلاثة أسابيع. مع ذلك، لم تُلاحظ نتائج إيجابية إلا لدى ٢٧.٣٪ من المرضى.

الانصمام الشرياني

يسمح قسطرة الشريان الكبدي عبر الشريان الفخذي والجذع البطني بسد الأوعية المغذية للورم، كما أن إدخال أدوية العلاج الكيميائي عبر القسطرة يزيد من تركيزها في الورم. إلا أن طريقة السد ليست فعالة بما يكفي بسبب نمو الأوعية الدموية الجانبية.

يُستخدم الانصمام في حالات الأورام غير القابلة للاستئصال، وفي حالات انتكاس الورم، وفي بعض الحالات كمرحلة تمهيدية قبل الاستئصال. ويمكن استخدام هذه الطريقة كإجراء طارئ في حالات النزيف البطني الناتج عن تمزق الورم.

تُجرى عملية الانسداد تحت تأثير التخدير الموضعي أو العام، وتحت تأثير العلاج المضاد للبكتيريا. يجب أن يكون الوريد البابي سالكًا. يُسد فرع الشريان الكبدي المُغذي للورم برغوة الجيلاتين. أحيانًا تُعطى أدوية إضافية، مثل الدوكسوروبيسين، أو الميتوميسين، أو السيسبلاتين. يُصاب الورم بنخر كامل أو جزئي. يُحسّن الانسداد باستخدام مكعبات الجيلاتين مع إدخال ملف فولاذي معدلات البقاء على قيد الحياة بشكل طفيف، ولكن يلزم إجراء دراسات مُراقبة مستقبلية لتقييم الطريقة بشكل نهائي.

تشمل الآثار الجانبية لانسداد الشريان الكبدي الألم (الذي قد يكون شديدًا)، والحمى، والغثيان، واعتلال الدماغ، والاستسقاء، وارتفاعًا ملحوظًا في مستويات إنزيمات ناقلة الأمين في المصل. وتشمل المضاعفات الأخرى تكوّن الخراج وانسداد الشرايين التي تُغذي الأنسجة السليمة.

يسمح إدخال كبسولات ميتوميسين سي في الشرايين الورمية بتحقيق نتائج إيجابية في 43% من الحالات.

يمكن استخدام الكريات الزجاجية الدقيقة المصنوعة من الإيتريوم-90 كمصدر داخلي قوي لإشعاع الورم إذا لم يحدث تحويل وريدي للدم خارج الكبد.

سرطان الخلايا الكبدية غير حساس للعلاج الإشعاعي.

نتائج الانصمام غير واضحة. ففي بعض المرضى، لا يُحدث تأثيرًا ملحوظًا، بينما يُطيل العمر لدى آخرين. ويعتمد التشخيص على شكل الورم وحجمه، ومدى انتشاره في الوريد البابي، ووجود استسقاء بطني، ويرقان. أما الأورام التي لا تحتوي على كبسولة، فهي مقاومة للانصمام. تُعد هذه الطريقة العلاجية الأكثر فعالية في أورام الكبد الكارسينويدية، حيث يُمكن تحقيق تحسن سريري ملحوظ وتقليل حجمها.

زيت اليود

يبقى اليودوليبول، وهو زيت بذور الخشخاش المُيود، في الورم لمدة 7 أيام أو أكثر بعد إدخاله في الشريان الكبدي، ولكنه لا يبقى في الأنسجة السليمة. يُستخدم اليودوليبول لتشخيص الأورام الصغيرة جدًا. تُعد درجة تباين الورم ومدته عاملًا تشخيصيًا مهمًا. يُستخدم اليودوليبول لتوصيل مُثبطات الخلايا المحبة للدهون بشكل انتقائي إلى الورم - مثل إيبيروبيسين، أو سيسبلاتين، أو ^131I- يودوليبول. تُزيد هذه الأدوية من متوسط العمر المتوقع للمرضى، مع عدم وجود فرق كبير في فعاليتها. يمكن إعادة إعطاء الأدوية بعد 3-6 أشهر. يُعد هذا العلاج فعالًا للأورام الصغيرة.

يمكن استخدام الانسداد الشرياني باستخدام اليودوليبول مع دواء العلاج الكيميائي كعلاج مساعد بعد استئصال الكبد. ورغم تحسن حالة المرضى، فإن هذه الطريقة لا تقلل من تكرار الانتكاسات ولا تطيل أعمارهم.

ولسوء الحظ، غالبًا ما تبقى الخلايا السرطانية القابلة للحياة داخل الورم وفي الأنسجة المحيطة به، وبالتالي فإن العلاج الكامل مستحيل.

حقن الكحول الإيثيلي عن طريق الجلد

يمكن علاج العقد اللمفاوية الصغيرة (التي لا يزيد قطرها عن 5 سم)، إذا لم يكن هناك أكثر من ثلاث منها، عن طريق إعطاء الكحول غير المخفف عن طريق الجلد تحت المراقبة البصرية بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. يمكن إجراء هذا العلاج في العيادات الخارجية. يُعطى الدواء مرتين في الأسبوع، 2-12 مل لكل منهما. يشمل مسار العلاج من 3 إلى 15 إجراءً. بالنسبة للأورام الكبيرة، يمكن إعطاء 57 مل من الكحول مرة واحدة تحت التخدير العام. ومع ذلك، لا يُنصح بهذا العلاج لمرضى تليف الكبد المتقدم. يسبب الكحول تخثر الشرايين التي تغذي الورم، ونقص التروية، ونخر تخثر أنسجة الورم. تُستخدم الطريقة فقط للأورام المغلفة. في حالات نادرة، يُلاحظ نخر الورم الكامل. تتم مراقبة فعالية العلاج باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.

يمكن إعطاء الإيثانول قبل استئصال الكبد، وفي حالة عودة الورم، يمكن تكرار الإعطاء. يُستخدم العلاج بالكحول في حالة وجود بؤر ورمية متعددة، وكذلك لوقف النزيف في حالة تمزق الورم.

حقن الإيثانول عن طريق الجلد في سرطان الخلايا الكبدية

• الأورام التي لا يزيد قطرها عن 5 سم
• لا يزيد عن ثلاث بؤر للورم
• التخدير الموضعي
• التحكم البصري باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب
• إدخال 2-12 مل من الإيثانول غير المخفف

الآثار الجانبية مشابهة لتلك التي تُلاحظ بعد الانسداد. تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات لدى مرضى تليف الكبد من المجموعة أ لدى الأطفال 71%، بينما تبلغ لدى مرضى المجموعة ب 41%.

استخدام الأجسام المضادة الموسومة

يُعطى نظير مشع مرتبط بأجسام مضادة وحيدة النسيلة لمستضدات على سطح خلية ورمية، عن طريق الوريد أو في الشريان الكبدي. ومن خلال اقتران هذه الأجسام المضادة، يمكن إيصال عوامل مضادة للأورام، مثل ^131I- فيريتين، بشكل انتقائي إلى أنسجة الورم. ولا يوجد حاليًا أي دليل قاطع على فعالية هذا العلاج.

العلاج المناعي

قد يكون نمو الورم ناتجًا عن عدم قدرة الجسم المضيف على تكوين استجابة مناعية كافية لتحليل عدد كبير من خلايا الورم. يؤدي تحفيز الاستجابة المناعية باستخدام الخلايا القاتلة الذاتية المنشطة بالليمفوكين مع الإنترلوكين-2 إلى انحلال الورم. العلاج جيد التحمل، ولكن لم تثبت فعاليته بعد.

استخدام الأدوية الهرمونية

أظهرت الدراسات التجريبية أن الهرمونات الجنسية الذكرية والأنثوية تؤثر على السرطانات المُستحثة كيميائيًا. يمتلك مرضى سرطان الخلايا الكبدية مستقبلات هرمون الإستروجين والأندروجين على سطح الخلايا السرطانية. وتشير تقارير إلى أن عقار تاموكسيفين (10 ملغ مرتين يوميًا) يزيد بشكل ملحوظ من بقاء مرضى سرطان الخلايا الكبدية على قيد الحياة، إلا أن دراسات أخرى لم تؤكد ذلك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]