أورام الخلايا البائية اللمفاوية في الجلد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تُمثل أورام الخلايا البائية الجلدية حوالي 25% من جميع عمليات التكاثر اللمفي في هذا العضو، والأهم من ذلك، أن أورام الخلايا البائية الجلدية الأولية تتميز بمسار مُواتٍ نسبيًا على عكس نظائرها العقدية. تتطور أورام الخلايا البائية من الخلايا الليمفاوية من السلسلة B، وتعكس في الغالب الخصائص الخلوية للخلايا البلازمية والخلايا الجرثومية - الخلايا المركزية والأرومات المركزية. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه أثناء تطور الخلية الليمفاوية البائية من الخلايا الجذعية، يحدث تفاعلان مختلفان للخلايا البائية يعتمدان على المستضد. في أحدهما، تتحول إلى خلايا مناعية - خلايا ليمفوبلازماوية - خلايا بلازمية، مما يُحدد تفاعل الخلايا البلازمية. أما التفاعل الآخر فهو تفاعل مُحفز للمستضد لنظام الخلايا البائية، وهو تفاعل مركزي شائع، حيث يتم تحفيز الخلايا المركزية - الخلايا المركزية - خلايا الذاكرة (B2).

تتنوع المتغيرات السريرية للأورام اللمفاوية البائية. ويعتمد معدل نمو الورم واحتمال انتقاله مباشرةً على نوعه المورفولوجي، وخاصةً على درجة تمايز نسيلة الخلايا اللمفاوية المتكاثرة.

أسباب ومسببات الأورام اللمفاوية الجلدية للخلايا البائية. كما هو الحال مع الأورام اللمفاوية الجلدية للخلايا التائية، تنجم الأورام اللمفاوية الجلدية للخلايا البائية (CBCL) عن تكاثر الخلايا اللمفاوية البائية غير الطبيعية.

في حالة VKL، تحدث آفة سريعة التطور في الجلد والعقد اللمفاوية والأعضاء الداخلية. يُمثل التسلل الخلايا اللمفاوية البائية. وعلى عكس الخلايا اللمفاوية التائية، لا تمتلك الخلايا البائية توجهًا نحو البشرة، ولذلك تتواجد بشكل رئيسي في الطبقة الشبكية من الأدمة.

أعراض أورام الخلايا البائية الجلدية. بناءً على طبيعة وشدة المسار السريري، تُميّز ثلاثة أنواع من أورام الخلايا البائية الجلدية.

النوع الأول، وهو خبيث منخفض الدرجة، من نوع لمفوما الخلايا البائية الجلدية، يتميز بمسار حميد نسبيًا، ويصيب جميع الفئات العمرية، ولكنه غالبًا ما يُصيب كبار السن. وتتمثل الصورة السريرية في لويحات وعناصر عقيدية.

يتميز الشكل العقدي من ليمفوما الخلايا البائية في الجلد بظهور عقدة نصف كروية واحدة أو أكثر دون تكوين بقع أو لويحات سابقة. تكون العقد ذات قوام كثيف، يصل قطرها إلى 3 سم أو أكثر، ولها لون أصفر أو بني، وسطح أملس، وغالبًا ما تكون مغطاة بتوسع الشعيرات الدموية. في كثير من الأحيان، لا تتحلل هذه العقد، بل تتراجع، تاركة وراءها ضمورًا وفرط تصبغ. مع تقدم العملية، تزداد بشكل حاد في الحجم. في شكل اللويحة (الشبكية الأولية للجلد)، تبدأ العملية بظهور بقع بنية أو صفراء وردية اللون، ذات خطوط مستديرة بنمط جرابي. تتسلل البقعة تدريجيًا، وتتحول إلى لويحات ذات تقشير صفائحي دقيق. مع تسلل واضح لجلد الوجه، قد يتطور وجه أسد. غالبًا ما تكون الأحاسيس الذاتية غائبة مع هذا النوع.

النوع الثاني، متوسط الخباثة من أورام الخلايا البائية الجلدية، يحدث كساركوما غوتغرون الشبكية. سريريًا، يتميز الطفح الجلدي بعدة عقد كبيرة كثيفة، يتراوح قطرها بين 3 و5 سم، بلون أحمر داكن أو بنفسجي، مع تقشير خفيف. يبلغ المرض ذروته بعد سنتين إلى خمس سنوات من ظهور أولى أعراضه. يُلاحظ انتشار العقد. بالتوازي، يُلاحظ اختراق الخلايا الخبيثة للعقد اللمفاوية والأعضاء الداخلية.

النوع الثالث، وهو نوع خبيث شديد الخطورة من ليمفوما الخلايا البائية الجلدية، أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، ويتميز بتكوين عقدة (ورم) عميقة في الجلد. يبلغ قطر العقدة 3-5 سم، ولونها بنفسجي مزرق، وقوامها كثيف. بعد 3-6 أشهر، تنتشر العملية على شكل عقد عديدة، ويُلاحظ ظهور أورام خبيثة أكثر وضوحًا في الخلايا البائية. يُلاحظ تضخم الغدد الليمفاوية وتفكك عناصر الورم. تتراوح مدة المرض بين سنة وسنتين. تظهر الأعراض الذاتية على شكل حكة خفيفة ومتقطعة، دون ألم في المناطق المصابة.

الورم اللمفاوي الخلوي المركزي الجريبي (مرادف للورم اللمفاوي الجريبي) هو ورم ليمفاوي أولي يصيب الجلد.

سريريًا، يظهر ليمفوما الخلايا المركزية الجريبية على شكل عقد أو لويحات مفردة، وغالبًا ما تكون متعددة، على فروة الرأس والجذع. مع مرور الوقت، قد تتقرح هذه العناصر.

الشكل المرضي. في الجلد، يوجد تكاثر كثيف في الأجزاء السفلية من الأدمة مع انتشاره إلى النسيج الدهني تحت الجلد. تظهر بين الخلايا المتكاثرة بُنى جرابية ذات منطقة وشاح ضعيفة التعبير أو غائبة. عادةً ما تكون المنطقة الهامشية المحددة بوضوح غائبة. تحتوي الجريبات على خلايا مركزية وأرومات مركزية بنسب متفاوتة. في المناطق بين الجريبات، توجد مجموعات من الخلايا الليمفاوية الصغيرة التفاعلية، والخلايا النسيجية مع مزيج من كمية معينة من الحمضات والخلايا البلازمية. النمط الظاهري: تُظهر الخلايا السرطانية مستضدات بان-بي CD19 وCD20 وCD79a، وفي بعض المتغيرات CD10. تكشف الأجسام المضادة لمستضد CD21 عن خلايا شجيرية جرابية، مما يسمح بالتمايز عن الورم الليمفاوي. إن غياب التعبير عن بروتين BCL-2 على خلايا الليمفوما البائية الأولية من خلايا المركز الجريبي يسمح بتمييزها عن الليمفوما الجهازية من هذا النوع، والتي تحتوي خلاياها على النمط الظاهري BCL-2+ نتيجة لانتقال t(14;18).

الورم المناعي. يُعد الورم المناعي ثاني أكثر أنواع الأورام اللمفاوية الخلوية المركزية الجريبية شيوعًا، وهو من الأورام اللمفاوية منخفضة الدرجة.

وفقا لتصنيف منظمة الصحة العالمية - الورم اللمفاوي البلازمي/الورم المناعي؛ وفقا لتصنيف EORTC - الورم اللمفاوي المناعي/الورم اللمفاوي في المنطقة الهامشية.

سريريًا، تختلف الآفات الجلدية في هذه الأمراض قليلاً عن المظاهر النموذجية لسرطان الغدد الليمفاوية B: تظهر أورام منفردة، كبيرة الحجم عادةً، ذات لون أحمر مزرق، كروية، موضعية في أغلب الأحيان في الأطراف السفلية.

الشكل المرضي. في الأدمة، تنتشر بؤر كبيرة أو منتشرة في الأدمة تحت الجلد، والتي تحتوي، إلى جانب الخلايا الليمفاوية، على عدد معين من الخلايا البلازمية والبلازما، وعدد قليل من الخلايا المناعية والبلعميات. خلايا ليمفوبلازما ذات سيتوبلازم قليل وقاعدي حاد، ونواة غير مركزية ذات كروماتين متفرق بشكل خشن. في نوى الخلايا البلازمية أو البلازما، قد توجد غالبًا شوائب PAS-+ على شكل كريات (ما يسمى بأجسام الهولندي). من الناحية المناعية الكيميائية، تتوافق هذه الشوائب مع الغلوبولينات المناعية، وخاصة IgM-k. النمط الظاهري: CD19+، CD02+، CD22+، CD79a-، CD5-، CD10-. تُظهر الخلايا الورمية تعبيرًا وحيد النسيلة عن السلاسل الخفيفة من الغلوبولين المناعي IgM-k. تكون بؤر الورم في الآفات الجلدية الثانوية أكثر انتشارًا وتشتتًا مقارنةً بالأورام المناعية الأولية؛ نسيجيًا، وعلى عكس الأورام المناعية الأولية، تنتشر خلايا تكاثرية أحادية النمط ذات طبيعة لمفاوية بلازمية في جميع أنحاء التسلل؛ وفي دم العمليات الجهازية، تُحدد مستويات مرتفعة من الغلوبولينات المناعية (عادةً IgM)، والبارابروتينات، وسرطان الدم (في 30-40% من الحالات)، نتيجة دخول الخلايا اللمفاوية البلازمية من الأعضاء المصابة إلى الدم المحيطي. تحمل هذه الخلايا علامات ظاهرية: CD20+، CD45RO+. غالبًا ما يُصاب مرضى الأورام اللمفاوية اللمفاوية البلازمية الجهازية بأمراض مناعية ذاتية: داء شوغرن، وقلة الصفيحات، وانحلال البشرة الفقاعي، والتي يجب مراعاتها أيضًا في التشخيص التفريقي للعمليات الأولية والثانوية.

يتطور الورم البلازمي من خلايا تشبه خلايا البلازما ذات نضج متفاوت. في الغالبية العظمى من الحالات، يرتبط بالورم النقوي. على عكس الورم النقوي، يحدث الورم النقوي خارج النخاع في الجلد (الورم البلازمي)، دون تلف محدد في نخاع العظم، وكذلك في الأعضاء الأخرى التي عادةً ما تشارك في العملية الجهازية (الطحال والعقد اللمفاوية). يحدث تلف الجلد في الأورام النقوية خارج النخاع في 4% من الحالات. الورم البلازمي الأولي في الجلد هو ورم ليمفوما بائي ذو مسار سريري مواتٍ نسبيًا. في غياب النقائل التي تصيب نخاع العظم وفرط كالسيوم الدم، يصل متوسط العمر المتوقع لدى 40% من المرضى إلى 10 سنوات.

سريريًا، تظهر على الجلد عقد حمراء داكنة مفردة أو متعددة ذات مسحة زرقاء، تميل إلى التقرح. يتكون الورم بشكل رئيسي من مجمعات أحادية الشكل من خلايا البلازما الناضجة، متجاورة بإحكام. في السيتوبلازم، تُحدد شوائب مقاومة للدياستاز، إيجابية لـ PAS، وهي ملحوظة بشكل خاص تحت المجهر الإلكتروني. عادةً ما تكون الخلايا المناعية، والخلايا البلازمية، والخلايا الليمفاوية غائبة. في بعض الأحيان، تُلاحظ رواسب أميلويد بين خلايا الورم أو في جدران الأوعية الدموية. في عدد من الملاحظات، وُصف وجود هياكل شبه وعائية تحتوي على كريات دم حمراء في تكوينات تشبه الفجوات دون بطانة بطانية. يتم الكشف عن الغلوبولينات المناعية في سيتوبلازم الخلايا البلازمية باستخدام طريقة التألق المناعي المباشر. الخصائص الظاهرية للورم البلازمي: CD20-؛ CD79a±؛ CD38+؛ LCA-؛ p63+. أظهرت الدراسات الجينية وجود إعادة ترتيب أحادية النسيلة للجينات المشفرة للسلاسل الخفيفة والثقيلة من الغلوبولينات المناعية.

لمفوما المنطقة الهامشية. وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية - لمفوما المنطقة الهامشية للخلايا البائية؛ ووفقًا لتصنيف EORTC - لمفوما المنطقة الهامشية/المناعة.

يتطور ليمفوما المنطقة الهامشية من خلايا ليمفاوية ذات خصائص خلوية ومناعية وجينية مشابهة لتلك الموجودة في المنطقة الهامشية للعقدة الليمفاوية. وهو نادر. في خصائصه المورفولوجية، تتشابه خلايا المنطقة الهامشية إلى حد كبير مع خلايا بائية وحيدة النواة، لدرجة أن ك. لينارت وأ. فيلر (1992) أدرجا ليمفوما الخلايا الهامشية ضمن ليمفوما الخلايا بائية وحيدة النواة.

سريريًا، تتمثل المظاهر الجلدية في عناصر حطاطية أو لويحية أو عقيدية، وعادة ما تكون على الأطراف أو الجذع.

الشكل المرضي. قد يكون تكاثر الخلايا سطحيًا أو عميقًا، منتشرًا أو عقديًا. عادةً ما تكون البشرة سليمة ومنفصلة عن التكاثر بشريط ضيق من ألياف الكولاجين. يحتوي التكاثر على كميات متفاوتة من الخلايا الشبيهة بالخلايا المركزية، والخلايا اللمفاوية البلازمية والبلازماوية، والأرومات المناعية المفردة. تشمل السمات المميزة وجود مراكز جرثومية تفاعلية تحتوي على البلاعم، واستعمار الخلايا الورمية في المنطقة الهامشية للهياكل الجريبية. في حالة ارتفاع نسبة الخلايا البلازمية، يصعب تمييز هذه العملية عن الورم المناعي. الخصائص الظاهرية للورم اللمفاوي البائي ذو الخلايا الهامشية هي كما يلي: CD20+؛ CD79a+؛ CD5-؛ KiMlp+؛ CDw32+. يتم تحديد التعبير أحادي النمط لسلاسل الغلوبولين المناعي الخفيفة في 40-65% من الحالات. التعبير الإيجابي لـ bcl-2، باستثناء الخلايا الجرثومية التفاعلية. وفي بعض المرضى، تم اكتشاف جينوم HHV-8 أو Borrelia burgdorferi في الخلايا السرطانية.

يُمثل ورم الغدد اللمفاوية في منطقة الوشاح حوالي 4% من جميع أورام الغدد اللمفاوية البائية وحوالي 1% من جميع أورام الغدد اللمفاوية الجلدية. يُعتقد أن الورم لا يتكون من خلايا مركزية جرثومية، بل من مجموعة فرعية من خلايا CD5+ ذات خصائص الخلايا اللمفاوية الوشاحية. وكقاعدة عامة، يتأثر الجلد بشكل ثانوي أثناء تطور العملية الجهازية. ويظل احتمال الإصابة بالورم اللمفاوي الأولي محل شك.

المظاهر السريرية على شكل لويحات وعقيدات، غالبًا على الوجه والأطراف العلوية والجذع.

الشكل المرضي. تظهر مجموعات أحادية الشكل من خلايا صغيرة أو متوسطة الحجم ذات أنوية غير منتظمة الشكل، وأحيانًا ذات تضيقات، وكروماتين دقيق التوزع، ونوية صغيرة. لم يُحدد سيتوبلازم الخلايا عمليًا. تندر الخلايا القاعدية من نوعي الأرومة المركزية والأرومة المناعية. يمكن العثور على خلايا أرومية متعددة الأنماط (الأرومات المركزية والأرومات المناعية) كبقايا للمراكز الجرثومية. من بين خلايا الورم، توجد البلاعم، والخلايا الشجيرية في مركز الجريب، والتي تُشكل شبكة خلوية قليلة، والأرومات البلازمية - وهي سلائف الخلايا البلازمية التفاعلية.

الخصائص الظاهرية لورم الخلايا الوشاحية البائي: CD19+، CD20+؛ CD79a+؛ CD5+. يُمكن التمييز بين ورم الخلايا الوشاحية المركزية ورم الخلايا الوشاحية المركزية من الخلايا الجُريبية المركزية باستخدام التنميط الجيني. في ورم الخلايا الوشاحية، يحدث انتقال، مصحوبًا بإعادة ترتيب موضع bct-1. أما في ورم الخلايا الوشاحية المركزية، فيحدث انتقال t(l4;18) مع إعادة ترتيب موضع bcl-2.

لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة. وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، تُصنف هذه الأورام على أنها لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة، ووفقًا لتصنيف EORTC، تُصنف هذه الأورام على أنها لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة في الأطراف السفلية.

قد يكون المرض جهازيًا أو يظهر بشكل رئيسي في الجلد. تؤكد مجموعة EORTC، التي تحدد موقع المرض في الاسم تحديدًا، وجود مسار أكثر عدوانية لهذه العملية في الأطراف السفلية، على الرغم من أن هذا التبرير لعزله كشكل تصنيفي مستقل أمر مثير للجدل.

سريريا - طفح جلدي على شكل لويحات أو عقيدات مع ميل للتقرح.

الشكل المرضي. في الأدمة، يوجد تكاثر منتشر ينتشر إلى الأنسجة الدهنية تحت الجلد، ويتكون من خلايا لمفاوية كبيرة من نوعي الخلايا المناعية والخلايا المركزية. من بينها، خلايا كبيرة ذات نوى متعددة الفصوص ومتآكلة، وخلايا لانمونية. النشاط الانقسامي مرتفع. النمط الظاهري: عادةً ما تُعبر الخلايا السرطانية عن مستضدات CD20 وCD79a وسلاسل خفيفة من الغلوبولين المناعي. في الأشكال العدوانية من المرض الموضعية في الأطراف السفلية، يُعبر عن بروتين BCL-2. وراثيًا، يتم تحديد إعادة ترتيب جينات JH. تم الكشف عن انتقال t(8;l4) لدى بعض المرضى.

لمفوما الخلايا البائية داخل الأوعية الدموية. الاسم القديم لها هو "ورم بطاني وعائي خبيث". في هذا النوع من اللمفوما، تتكاثر الخلايا الليمفاوية المستنسخة داخل الأوعية. الآفات الجلدية الأولية نادرة للغاية، وعادةً ما تصاحبها أورام في الأعضاء الداخلية والجهاز العصبي المركزي. سريريًا، تشبه التغيرات تلك الموجودة في التهاب النسيج الضام. قد تظهر لويحات وعناصر عقيدية على جلد الجذع والأطراف.

الشكل المرضي. تُظهر الأدمة زيادة في عدد الأوعية الدموية مع تكاثر الخلايا الليمفاوية غير النمطية، مع انسداد كامل للتجويف أحيانًا وإعادة فتحه. النمط الظاهري: تُعبّر الخلايا السرطانية عن مستضدات CD20 وCD79a ومستضد الكريات البيضاء الشائعة (LCA). تُميّز علامات الخلايا البطانية - العامل الثامن وCD31 - بوضوح بين البطانة البطانية وتكاثر الورم داخل الأوعية الدموية. وراثيًا، يُسجّل إعادة ترتيب وحيدة النسيلة لجينات Jh في معظم الحالات.

يتطور الورم اللمفاوي اللمفاوي من الخلايا البائية من أسلاف الخلايا البائية (الأرومات اللمفاوية)، ويتميز بمسار شديد العدوانية. نادرًا ما يُلاحظ وجود آفات جلدية أولية.

سريريا، يتميز بظهور عناصر لويحية عقيدية متعددة على جلد الرأس والرقبة، وخاصة عند الشباب.

الشكل المرضي. في الأدمة، يُحدَّد تكاثر منتشر للخلايا الليمفاوية متوسطة الحجم ذات أنوية دائرية أو شبيهة بحبة الفاصوليا، وكروماتين دقيق التوزع، وسيتوبلازم قليل. النشاط الانقسامي مرتفع. بالإضافة إلى تجمع الخلايا الليمفاوية، يوجد عدد كبير من الخلايا البلعمية. النمط الظاهري: CD19+، CD79a+، TdT+، dgM+، CD10+، CD34+. وراثيًا، تم الكشف عن إعادة ترتيب وحيدة النسيلة لجينات JH وتشوهات كروموسومية: t(l;19)، t(9;22)، l lql3.

لمفوما الخلايا البائية، الغنية بالخلايا التائية. يتميز هذا النوع من اللمفوما بوجود عدد كبير من الخلايا التائية التفاعلية، بالإضافة إلى الخلايا البائية المستنسخة، في عملية التكاثر، مما يُشوّه طبيعة العملية. غالبًا ما يكون المرض جهازيًا، باستثناء الآفات الجلدية الأولية، وإن كان مسارها أكثر ملاءمة.

سريريًا، تظهر اللويحات الحطاطية والعناصر العقدية على جلد الوجه والجذع، وتحاكي أحيانًا الحمامي العقدية.

الشكل المرضي. يتكون الانتشار المنتشر في الأدمة بشكل رئيسي من الخلايا الليمفاوية الصغيرة، ومن بينها أشكال انفجارية كبيرة. من المستحيل تحديد طبيعة الخلايا البائية لهذه العملية باستخدام الصبغات الروتينية. النمط الظاهري: تُظهر الخلايا الورمية تعبيرًا عن مستضدات CD20 وCD79a. الخلايا الليمفاوية التفاعلية هي الخلايا التائية المساعدة CD3+، CD4+، CD43+، CD45RO+، CD8-.

وراثيا، تم الكشف عن إعادة ترتيب وحيد النسيلة لجينات JH، مما يؤكد وجود استنساخ ورمي للخلايا الليمفاوية البائية.

علم الأمراض النسيجي. من الناحية النسيجية، في لمفومات الخلايا البائية الجلدية، تُظهر الارتشاحات بشكل رئيسي خلايا لمفاوية بائية بدرجات متفاوتة من الخباثة. في لمفومات الخلايا البائية الجلدية ذات الشكل اللويحي، بالإضافة إلى الخلايا الليمفاوية، يوجد في الارتشاحات العديد من الخلايا النسيجية والأرومات الليفية وعدد قليل من الخلايا الليمفاوية، بينما في لمفومات الخلايا البائية الجلدية شديدة الخباثة، يتكون التكاثر بشكل رئيسي من الخلايا المناعية.

علاج أورام الخلايا البائية الجلدية. يعتمد العلاج على درجة الخباثة. في حالة أورام الخلايا البائية الجلدية ذات الشكل اللويحي، يُعد العلاج بشعاع الإلكترون بجرعات بؤرية إجمالية تتراوح بين 30 و40 غرامًا هو الأكثر فعالية. في حالات الأورام الخبيثة المتوسطة والعالية، يُستخدم العلاج الكيميائي المتعدد - سيكلوفوسفاميد، أدريوميسين، فينكريستين، وبريدنيزولون (CVP)، أو سيكلوفوسفاميد، فينكريستين، وبريدنيزولون (CVP).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]