ساركوما إيوينج

ساركوما يوينغ هو ثاني أكثر أورام العظام شيوعًا في مرحلة الطفولة.

تعود التقارير الأولى عن هذا الورم إلى لوك (1866) وهيلدبرانت (1890)، ومع ذلك، تم تحديده كشكل تصنيفي مستقل من قبل إيوينج في عام 1921. وعلى الرغم من أن المؤلف اقترح تسميته "ورم بطانة الأوعية الدموية المنتشر" ولاحقًا "ورم النخاع البطاني"، فقد تم تسمية التصنيف التصنيفي على اسم المؤلف - ساركوما إيوينج.

ما هو ساركوما يوينغ؟

من المتعارف عليه حاليًا أن ساركوما يوينغ ورم خبيث يتطور في العظام وينشأ من خلايا نخاع العظم. من الناحية النسيجية، يتميز نسيجه بخلايا صغيرة ذات نوى مستديرة، ولكن بدون حدود سيتوبلازمية ملحوظة أو تحدب نووي. يقدم تصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام العظام (1993) التعريف التالي لهذا الورم: "ورم خبيث ذو صورة نسيجية أحادية الشكل إلى حد ما، يتمثل في خلايا صغيرة كثيفة ذات نواة مستديرة، مع حدود سيتوبلازمية غير واضحة ونويات غير واضحة. في الحالات النموذجية، ينقسم نسيج الورم بواسطة طبقات ليفية إلى خطوط وفصوص غير منتظمة الشكل. يغيب هيكل الشبكية الكثيف، وهو السمة المميزة للأورام اللمفاوية الخبيثة، في الورم. الانقسامات المتساوية نادرة. عادةً ما تُلاحظ بؤر نزيف ونخر."

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• C40. ورم خبيث في العظام والغضاريف المفصلية للأطراف.
• C41. ورم خبيث في العظام والغضاريف المفصلية في مواقع أخرى وغير محددة.

علم الأوبئة

تبلغ ذروة الإصابة به في العقد الثاني من العمر. ويبلغ معدل الإصابة به لدى الأطفال دون سن الخامسة عشرة 3.4 حالة لكل مليون طفل. ويصاب به الذكور بنسبة أعلى بقليل. ويتراوح متوسط الإصابة السنوي حول 0.6 حالة لكل مليون نسمة. ونادرًا ما يُصاب به الأشخاص دون سن الخامسة أو فوق سن الثلاثين، ويصل إلى ذروته في سن العاشرة إلى الخامسة عشرة. وتبلغ نسبة الإصابة بين الذكور والإناث 1.5:1، بينما يكون الفرق بين الإصابة به بين الذكور والإناث ضئيلًا في الفئة العمرية الأصغر ويزداد مع التقدم في السن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أسباب ساركوما يوينغ

لم يُحدَّد المصدر الممرض لفترة طويلة، حتى صُنِّف هذا الورم كورم مجهول المنشأ. ولفترة طويلة، ساد الاعتقاد بأن ساركوما يوينغ هي ورم خبيث عصبي في العظام، مع وجود بؤرة رئيسية غير مُكتشفة لهذا الورم.

يرتبط ساركوما يوينغ ارتباطًا وثيقًا بأورام الأديم الظاهر العصبية البدائية. في هذه الأمراض، تُكتشف نفس الانتقالات الكروموسومية t(ll;22) أو t(21;22)، بالإضافة إلى بروتين السطح p30/32 mic2 (CD99). المعيار التفاضلي هو التعبير عن العلامات العصبية (NSE، Leu7، PGP9.5، S100). في ساركوما يوينغ، لا يُعبر عن أكثر من علامة واحدة، بينما في أورام الأديم الظاهر العصبية البدائية، يُعبر عن اثنتين أو أكثر.

مع عمليات النقل الكروموسومي المذكورة أعلاه، يتم تشكيل الجينات EWS/FL11 وEWS/ERG - وهي علامات للمرض المتبقي.

نسيجيًا، يُمثَّل ساركوما يوينغ بخلايا صغيرة مستديرة مُتَشَكِّلة ذات رواسب جليكوجين داخل البلازم. مناعيًا نسيجيًا، يُكتشَف واسم ميزانشيمي (فيمنتين)، وفي بعض الحالات، واسمات عصبية (NSE. S100، إلخ).

غالبًا ما تتركز الإصابة في ساركوما يوينغ في منطقة جوف العظم الأنبوبي الطويل. يُصاب عظم الفخذ بنسبة 20-25% من الحالات، بينما تُصيب عظام الطرف السفلي ككل في نصف حالات المرض. تُمثل عظام الحوض 20% من جميع حالات الورم، بينما تُمثل عظام الطرف العلوي 15%. أما المناطق الأقل شيوعًا فهي العمود الفقري والأضلاع وعظام الجمجمة.

يتميز ساركوما يوينغ بالانتشار المبكر إلى الرئتين والعظام ونخاع العظام.

تُلاحظ الآفات النقيلية في ٢٠-٣٠٪ من حالات الأورام الأولية، بينما تُلاحظ النقائل المجهرية في ٩٠٪ منها. نادرًا ما تحدث الآفات النقيلية في الغدد الليمفاوية، مما يُبرر اعتبار ساركوما يوينغ مرضًا جهازيًا في المقام الأول.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

كيف تظهر ساركوما يوينغ؟

غالبًا ما تقع الآفة الأولية في عظام الحوض (20٪) وعظم الفخذ (20٪) ، وأقل شيوعًا في قصبة الساق (10٪) والشظية (10٪) والأضلاع (10٪) والكتف (5٪) والفقرات (8٪) وعظم العضد (7٪). تتأثر العظام المسطحة للهيكل العظمي وعظام الأنبوب الطويلة بشكل أكثر شيوعًا. في الوقت نفسه ، لا يتجاوز معدل تلف عظام الأنبوب الطويلة 20-30٪ ، مما لا يسمح لنا بالنظر في توطين الورم المميز لهذا الورم. عندما يتأثر عظام الأنبوب ، يمكن تحديد نوعين من الصورة الشعاعية: مع تكوين التهاب السمحاق الطبقي (من وجهة نظر مورفولوجية مرضية ، من الأصح تسميته بالسمحاق) ومع تكوين الأشواك.

• في الحالة الأولى، تحدث "اختراقات" متكررة للسمحاق بواسطة أنسجة الورم، مما يؤدي إلى ظهور صورة الأشعة السينية لالتهاب السمحاق الطبقي ("البصل").
• في الحالة الثانية، يأخذ تكوين العظام التفاعلي اتجاهًا عموديًا على محور العظام.

إن وجود نوع أو آخر من صور الأشعة السينية لا يؤثر على تشخيص المرض.

في 70-80% من حالات آفات العظام الأنبوبية الطويلة، يتطور ساركوما يوينغ في المناطق فوق الجذع. في هذه الحالة، تُلاحظ صورة سريرية وشعاعية مشابهة لتلك الخاصة بالساركوما الغضروفية العظمية وسرطان الغضروف العظمي.

أعراض ساركوما يوينغ غير محددة. تسود الأعراض الموضعية المتمثلة في التورم وضغط الأنسجة. غالبًا ما يكون الألم في موقع نمو الورم أول عرض يستدعي زيارة الطبيب. مع مرور الوقت، تتغير طبيعة الألم من متقطع إلى مستمر، وتزداد شدته. تتطلب هذه الأعراض تشخيصًا تفريقيًا مع التهاب العظم والنقي. في حالة إصابة الأطراف السفلية، قد يظهر عرج، وفي حالة إصابة العمود الفقري، قد تظهر أعراض عصبية تتمثل في شلل الأطراف وشللها. تُلاحظ أعراض جهازية (تدهور الحالة العامة، والحمى) في المراحل المتقدمة من المرض.

تصنيف

يُصنّف عدد من الباحثين البارزين (سولوفييف يو. إن.، ٢٠٠٢) ساركوما يوينغ حاليًا كمجموعة من الأورام الخبيثة صغيرة الخلايا الزرقاء المستديرة. وتشمل أيضًا الورم الأرومي العصبي، والورم الظهاري العصبي المحيطي، وساركوما يوينغ خارج العظم، وورم الأديم الظاهر العصبي صغير الخلايا الخبيث في منطقة الصدر والرئة لدى الأطفال (ورم أسكين)، والأورام البدائية للأديم الظاهر العصبي في الأنسجة الرخوة والعظام.

يمكن اعتبار وجود درجتين أمراً مشروعاً:

• ساركوما يوينغ (تؤثر على العظام فقط)؛
• لا يشتمل الورم العصبي البدائي المحيطي (pPNET) على العظام.

من الناحية النسيجية، تُشكل هذه الأورام مجموعة واحدة، وتختلف في موضع الآفة الأولية في نوع أو آخر من الأنسجة. لذلك، ينبغي استبدال مصطلح "ورم إيوينغ العظمي" الشائع الاستخدام بمصطلح "ساركوما يوينغ العظمية". كما أن مصطلح "ساركوما يوينغ العظمية" غير مقبول. أما مصطلح "ورم أسكين" فيشير إلى ورم ذي بنية نسيجية من نوع "ورم إيوينغ العظمي" تطور في منطقة الصدر والرئتين، دون أن يُشير إلى مصدر نمو في العظام أو الأنسجة الرخوة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

التشخيص

بالإضافة إلى التاريخ الدقيق والفحص البدني، تلعب دراسات التصوير دورًا مهمًا في تشخيص ساركوما يوينغ.

يُجرى التقييم الإشعاعي وفقًا لنفس معايير ساركوما العظام. من العلامات الإشعاعية المميزة لساركوما يوينغ تفاعل سمحاقي على شكل طبقات صفائحية ("قشر البصل"). قد تُكتشف شويكات عظمية. يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي لتوضيح مدى الإصابة ومدى تأثر الأنسجة المحيطة.

يعتبر تصوير العظام مهمًا في تشخيص نقائل العظام.

يُصاب حوالي ٢٠٪ من المرضى بنقائل خلال الفحص الأولي. نصف هذه الحالات تقريبًا عبارة عن آفات نقائل في الرئتين. حوالي ٤٠٪ منها عبارة عن آفات نقائل متعددة في العظام وآفات نقائل منتشرة في نخاع العظم. تُلاحظ النقائل اللمفاوية في حوالي ١٠٪ من الحالات. آفات الجهاز العصبي المركزي ليست نموذجية للعلاج الأولي، ولكنها محتملة في الحالات المتقدمة.

يُشخَّص ساركوما يوينغ بنفس طريقة تشخيص أورام العظام. يجب إيلاء اهتمام خاص لتصوير النخاع الشوكي، إذ يُمكن من خلاله تشخيص آفات نخاع العظم النقيلية المرتبطة بهذا الورم. من الممكن ارتفاع نشاط إنزيم LDH في مصل الدم، وإن لم يكن ذلك ضروريًا. كما يُكتشف ارتفاع نشاط إنزيم NSE في مصل الخلايا العصبية لدى بعض المرضى.

يشمل الفحص المورفولوجي لخزعة الورم، إلى جانب الفحص المجهري الضوئي الروتيني، إجراءات تشخيصية إضافية، لا سيما الكيمياء المناعية النسيجية. يُعد هذا الفحص بالغ الأهمية لتمييز المرض عن غيره من أورام الخلايا الزرقاء المستديرة الصغيرة. يكشف الفحص الخلوي الوراثي عن انتقال كروموسومي مستمر t(ll;22)(q24:ql2) في معظم سلالات الخلايا. وهذا ما يميز الورم عن معظم الأورام الأخرى، التي لا يُكشف فيها عن هذا الثبات في التغيرات الخلوية الوراثية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

علاج

علاج ساركوما يوينغ معقد، ويشمل العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والجراحة. في بروتوكولات العلاج الحديثة، تُستخدم فينيكريستين، وعوامل الألكلة (سيكلوفوسفاميد، إيفوسفاميد)، ومثبطات توبوإيزوميراز (زتوبوسيد)، ومضادات أنثراسيكلين الحيوية (دوكسوروبيسين)، وأكتينوميسين-د. الجرعة الفعالة من العلاج الإشعاعي هي 60 غراي. عند التخطيط لجراحة الحفاظ على الأعضاء، تكون التكلفة 451 روبل.

يتم وصف جرعات عالية من العلاج الكيميائي مع زراعة نخاع العظم للمرضى في المجموعة عالية الخطورة - الذين يعانون من أورام في مواقع غير قابلة للاستئصال (العمود الفقري، عظام الحوض، عظام الجمجمة)، والأورام المعممة في البداية، في حالات مقاومة ساركوما يوينغ لأنظمة العلاج الكيميائي القياسية.

في حالة وجود نقائل رئوية، يوصى بإزالتها جراحيًا.

ما هو تشخيص ساركوما يوينغ؟

يبلغ معدل البقاء الإجمالي على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لساركوما يوينغ، مع العلاج المبرمج، 50-60%. ويتراوح هذا المعدل في المجموعة عالية الخطورة، مع العلاج الكيميائي بجرعات عالية وزرع نخاع العظم، بين 15-30%. ويزداد سوء التشخيص إذا كان ساركوما يوينغ كبيرًا، ومتمركزًا في الطرف القريب (مقارنةً بالطرف البعيد)، ومستوى LDH مرتفعًا (أكثر من 200 وحدة دولية)، وكان المريض ذكرًا، وعمره أقل من 17 عامًا. ويكون التشخيص مميتًا في حال وجود نقائل رئوية غير قابلة للاستئصال، أو نقائل في العظام والعقد اللمفاوية.