صراع ريسوس في الحمل - العلاج

إدارة النساء الحوامل (أحكام عامة)

إدارة النساء الحوامل غير المحصنات

• ينبغي تحديد مستويات الأجسام المضادة شهريا.
• إذا تم الكشف عن أجسام مضادة لـ Rhesus D في أي مرحلة من مراحل الحمل، فيجب معاملة المرأة الحامل كالمرأة الحامل التي حصلت على تطعيم Rhesus.
• في حالة عدم وجود تلقيح متساوي، يتم إعطاء المرأة الحامل الغلوبولين المناعي المضاد لـ Rh 0 (D) في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل.
• إذا تم إجراء العلاج الوقائي باستخدام الغلوبولين المناعي المضاد لـ D في الأسبوع 28، فإن تحديد الأجسام المضادة في دم المرأة الحامل ليس له أهمية سريرية.

إدارة النساء الحوامل المحصنات ضد العامل الرايزيسي (المتحسسات)

طرق غير جراحية لتقييم شدة حالة الجنين

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التشخيص بالموجات فوق الصوتية

التشخيص الأكثر دقة للشكل الوذمي من مرض انحلال الدم لدى الجنين يتم عن طريق الموجات فوق الصوتية. في غياب الاستسقاء، لا توجد معايير موثوقة تسمح باكتشاف علامات فقر الدم الشديد لدى الجنين.

في حالة استسقاء الجنين الشديد يجب ملاحظة ما يلي:

• استسقاء التامور (أحد العلامات المبكرة)؛
• الاستسقاء واستسقاء الصدر مع زيادة السائل الأمنيوسي هو علامة تشخيصية غير مواتية للغاية؛
• تضخم القلب؛
• تورم في فروة الرأس (وخاصة بشكل واضح) وجلد الأطراف؛
• ضعف انقباض عضلة القلب وزيادة سماكة جدران البطينين؛
• زيادة صدى الأمعاء بسبب تورم جدرانها؛
• المشيمة المتضخمة والمتكاثفة بسبب الوذمة، وبنية المشيمة متجانسة؛
• وضع غير عادي للجنين يُعرف باسم "وضع بوذا"، حيث يتم سحب العمود الفقري والأطراف للجنين بعيدًا عن البطن المنتفخة؛
• انخفاض عام في النشاط الحركي، وهو أمر طبيعي بالنسبة للجنين الذي يعاني من مرض انحلال الدم الشديد.

تشير العلامات التالية بالموجات فوق الصوتية إلى شدة مرض الانحلال الدموي لدى الجنين:

• توسع الوريد السري (أكثر من 10 مم)، بما في ذلك زيادة قطر قسمه داخل الكبد؛
• زيادة في الحجم الرأسي للكبد (مقارنة بالمعيار الحملي)؛
• سماكة المشيمة (بمقدار 0.5-1.0 سم أو أكثر)؛
• زيادة سرعة تدفق الدم في الجزء النازل من الشريان الأورطي للجنين (تتغير السرعة عكسيا متناسبة مع مستوى الهيموجلوبين لدى الجنين)؛
• زيادة في أقصى سرعة تدفق الدم الانقباضي في الشريان الدماغي الأوسط للجنين.

في حالة فقر الدم، تُلاحظ زيادة ملحوظة في سرعة تدفق الدم في الشريان الدماغي الأوسط، مما يرتبط بشدة فقر الدم. تبلغ حساسية هذه الطريقة 100%، بينما تبلغ نسبة النتائج الإيجابية الخاطئة 12% في التنبؤ بفقر الدم الجنيني المتوسط والشديد. تشير سرعة تدفق الدم البالغة 1.69 مول/مول إلى فقر دم شديد لدى الجنين، بينما تشير 1.32 مول/مول إلى فقر دم متوسط لا يتطلب نقل دم. ووفقًا لباحثين آخرين، فإن القيمة التشخيصية لهذه المعلمة تتطلب مزيدًا من الدراسة.

للكشف عن أولى علامات انحلال الدم لدى الجنين، يُنصح بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بدءًا من الأسبوع الثامن عشر إلى الأسبوع العشرين. قبل هذه الفترة، عادةً ما لا تُحدد علامات انحلال الدم الهامشي (HDF) بالموجات فوق الصوتية. يُجرى الفحص المتكرر بالموجات فوق الصوتية في الأسابيع 24-26، و30-32، و34-36، وقبل الولادة مباشرةً. يُحدد موعد تكرار الفحوصات لكل امرأة حامل على حدة. عند الضرورة، تُقلص الفترة الفاصلة بين الفحوصات إلى أسبوع أو أسبوعين، وفي الحالات الشديدة من انحلال الدم الهامشي، يُجرى الفحص كل يوم إلى ثلاثة أيام.

في بعض الحالات، تكون طريقة الموجات فوق الصوتية هي الطريقة الوحيدة الممكنة لمراقبة حالة الجنين؛ على وجه الخصوص، عندما يكون هناك تسرب للسائل الأمنيوسي، لا توجد إمكانيات تقنية لبزل السلى وبزل الحبل السري، عندما يكون السائل الأمنيوسي ملوثًا بالدم أو العقي، أو عندما يرفض المريض الإجراءات الجراحية.

تُقيّم الحالة الوظيفية للجنين لدى الحوامل المصابات بحساسية عامل ريسوس (Rh) باستخدام تخطيط قلب الجنين والصورة البيوفيزيائية للجنين، وهما مناسبان للإجرائهما في العيادات الخارجية، بدءًا من الأسبوع 30-32 من الحمل وحتى الولادة. في حال ظهور علامات نقص الأكسجين المزمن، يجب إجراء مراقبة يومية للكشف المبكر عن أي تدهور في حالة الجنين.

يُظهر تخطيط القلب تغيرات مميزة لنقص الأكسجين لدى الجنين، وتزداد شدتها مع ازدياد شدة مرض انحلال الدم لدى الجنين. يشير تسجيل منحنى من النوع "الجيباني" أثناء تخطيط القلب إلى وجود شكل وذمي من مرض انحلال الدم وحالة خطيرة للغاية لدى الجنين.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

بزل السلى

إذا تم الكشف عن التطعيم بمستويات ملحوظة لدى امرأة حامل لم تُطعّم سابقًا، فإن الخطوة التشخيصية التالية هي بزل السلى. يسمح بزل السلى بتشخيص شدة فقر الدم الانحلالي لدى الجنين، إذ يعكس تركيز البيليروبين في السائل الأمنيوسي شدة انحلال الدم.

دواعي إجراء بزل السلى

• التاريخ التوليدي المثقل (وفاة الأطفال قبل الولادة أو أثناءها أو بعدها بسبب أشكال حادة من ارتفاع ضغط الدم)؛
• وجود أطفال خضعوا لنقل الدم التبادلي (EBT) بسبب ارتفاع ضغط الدم؛
• الكشف عن علامات الموجات فوق الصوتية لـ GBP؛
• مستوى عيار الأجسام المضادة 1:16 أو أعلى.

وبما أن مرض انحلال الدم لدى الجنين نادرًا ما يتطور قبل 22 إلى 24 أسبوعًا من الحمل، فإن إجراء بزل السلى قبل هذا الوقت غير مناسب.

الطريقة المُفضّلة هي بزل السلى المُوجّه بالموجات فوق الصوتية لمنع تعرّض المشيمة أو الحبل السري لصدمات. تُسبّب الصدمة نزيفًا لدى الجنين والأم، مما يزيد من مستوى المناعة.

يتم نقل السائل الأمنيوسي الناتج (10-20 مل) بسرعة إلى وعاء مظلم، وبعد الطرد المركزي والترشيح، يتم إخضاعه للتحليل الطيفي الضوئي.

[ 9 ]، [ 10 ]

قياس الطيف الضوئي

طريقة تُستخدم لتحديد المواد وتحليلها كميًا. تعتمد هذه الطريقة على اعتماد الكثافة الضوئية (OD) لمحلول مادة ما على طول موجة الضوء المار عبره.

عادةً، يكون التغير في قيمة OP للسائل الأمنيوسي، بناءً على طول موجة الضوء المنقول، منحنىً سلسًا مع أقصى امتصاص عند طول موجي قصير. إذا ارتفع محتوى البيليروبين في السائل الأمنيوسي، تُظهر قيم OP ذروة امتصاص عند طول موجي 450 نانومتر، ويتناسب حجم الذروة طرديًا مع محتوى الصبغة. قيمة الانحراف هي دلتا OP (دلتا OP-450) - الفرق بين القيمة الناتجة وقيمة OP على منحنى امتصاص السائل الأمنيوسي الطبيعي عند نفس الطول الموجي (450 نانومتر). تتناسب دلتا OP-450 طرديًا مع زيادة تركيز مشتقات البيليروبين في السائل الأمنيوسي.

الشوائب التي تسبب ذروة منخفضة ويمكن أن تشوه مظهر المنحنى: يعطي الدم قمم حادة عند 415 و 540 و 580 نانومتر، ويعطي العقي ذروة امتصاص عند 412 نانومتر.

تم اقتراح واستخدام أنظمة مختلفة لتقييم الصور الطيفية - مثل مقياس ليلي، ومقياس فريد، وغيرهما. تتيح هذه الأنظمة تحديد شدة المرض لدى الجنين واختيار الأساليب المناسبة لإدارة المريض - سواءً بالعلاج المحافظ، أو الولادة المبكرة، أو نقل الدم داخل الرحم. ومع ذلك، يمكن لمقياس ليلي التنبؤ بشدة مرض انحلال الدم في الثلث الثالث من الحمل؛ بينما تكون حساسيته منخفضة في الثلث الثاني. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تشخيص إصابات الجنين الشديدة جدًا أو العلامات الأولية الضعيفة.

هناك 3 مناطق تشخيصية (وفقًا لمقياس ليلي).

• المنطقة الأولى (السفلى). عادةً ما يكون الجنين سليمًا، ويولد بمستوى هيموجلوبين في دم الحبل السري أعلى من ١٢٠ غ/ل (المستوى الطبيعي ١٦٥ غ/ل). لا تتطلب هذه الحالة ولادة مبكرة.
• المنطقة الثانية (متوسطة). لا تُجرى الولادة المبكرة إلا بعد ارتفاع مستوى البيليروبين إلى حدود المنطقة الثالثة الخطرة أو بلوغ الجنين 32 أسبوعًا من الحمل. يتراوح مستوى الهيموغلوبين في دم الحبل السري عادةً بين 80 و120 غ/ل. يُنصح بالولادة المبكرة في الحالات التالية:
  • رئتي الجنين ناضجة؛
  • حدثت الوفاة السابقة للجنين داخل الرحم خلال نفس الإطار الزمني؛
  • ارتفاع حاد في دلتا OP-450 إلى 0.15 وأعلى.
• المنطقة الثالثة (العلوية). من المحتمل وفاة الجنين قبل الولادة خلال 7-10 أيام. يجب إجراء نقل دم، وإذا تعذر ذلك، يجب إجراء الولادة. عادةً ما يكون مستوى الهيموغلوبين في دم الحبل السري أقل من 90 غ/ل. يُعدّ انخفاض منحنى OP-450 نانومتر بعد الدراسة الثانية أو الثالثة علامة تشخيصية جيدة. إذا وقعت قيم دلتا OP-450 نانومتر ضمن المنطقة الأولى، فلا حاجة لأي تدخلات أخرى.

يمكن أيضًا تحديد قيمة الكثافة الضوئية للبيليروبين باستخدام مقياس الألوان الكهروضوئي (PEC). باستخدام مقياس ألوان كهروضوئي بطول موجي 450 نانومتر، يمكن فحص السائل الأمنيوسي بدءًا من الأسبوع 34-35 من الحمل. يشير مستوى الكثافة الضوئية للبيليروبين الذي يقل عن 0.1 وحدة نسبية إلى عدم وجود مرض جنيني. تحدث زيادة في الكثافة الضوئية للبيليروبين مع ظهور ارتفاع ضغط الدم: تشير القيم من 0.1 إلى 0.15 إلى درجة خفيفة من المرض، ومن 0.15 إلى 0.2 إلى درجة متوسطة، وتشير القيمة الأعلى من 0.2 مع احتمال كبير إلى وجود شكل حاد من GBP، مما يشير إلى الحاجة إلى الولادة.

يُعد تركيز البيليروبين مؤشرًا غير مباشر على انحلال الدم وفقر الدم لدى الجنين. ويمكن الحصول على معلومات أدق بفحص دم الجنين مباشرةً، عن طريق بزل الحبل السري.

يتم جمع الدم من الحبل السري باستخدام إبرة شفط يتم إدخالها عبر البطن تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.

وتسمح الطريقة بتحديد المؤشرات التالية في الجنين:

• فصيلة الدم وعامل الريزوس؛
• الهيموجلوبين والهيماتوكريت؛
• الأجسام المضادة المرتبطة بخلايا الدم الحمراء للجنين (تفاعل كومبس المباشر)؛
• البيليروبين؛
• عدد الخلايا الشبكية؛
• مستوى بروتين مصل اللبن؛
• كوس.

إذا كان دم الجنين سلبيًا للعامل الرايزيسي، فلا يُجرى أي فحص إضافي أثناء الحمل. يُعدّ بزل الحبل السري مهمًا بشكل خاص لدى النساء اللواتي سبق لهن تطعيم ضد العامل الرايزيسي، حيث لا يُمكن اعتبار مستوى الأجسام المضادة معيارًا لتقييم شدة مرض انحلال الدم لدى الجنين (مع ارتفاع مستويات الأجسام المضادة، قد يكون الجنين سلبيًا للعامل الرايزيسي).

في معظم الحالات، يُمكّن التشخيص بالموجات فوق الصوتية، وتقييم سرعة تدفق الدم في الشريان الدماغي الأوسط، ونتائج بزل السلى وبزل الحبل السري، من وضع الخطط العلاجية المناسبة للمريضة. تعتمد خطة العلاج على عمر الحمل، وحالة الجنين، ومستوى خدمات الرعاية ما حول الولادة في المؤسسة المعنية (إمكانية نقل الدم داخل الرحم، ورضاعة الأطفال الخدّج).

أساليب إدارة الحمل حسب نتائج الفحص

• إذا كان لدى المريضة دلتا OP تبلغ 450 نانومتر في المنطقة الثالثة أو مستوى الهيماتوكريت الجنيني أقل من 30٪، أو إذا كانت هناك علامات الموجات فوق الصوتية لاستسقاء الجنين، فيجب إجراء الولادة بعد 34 أسبوعًا من الحمل.
• في فترة الحمل التي تقل عن 34 أسبوعًا مع مؤشرات مماثلة، يلزم إما نقل الدم داخل الرحم أو الولادة.

يجب اتخاذ القرار النهائي بناءً على تقييم نضج رئتي الجنين، والتاريخ التوليدي، وارتفاع مستويات البيليروبين في السائل الأمنيوسي، بالإضافة إلى إمكانيات خدمات الرعاية ما حول الولادة. في حال تعذر نقل الدم داخل الرحم، يجب الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية باستخدام الكورتيكوستيرويدات لمدة 48 ساعة. يمكن محاولة الولادة بعد 48 ساعة من الجرعة الأولى من الكورتيكوستيرويدات. تجدر الإشارة إلى أن قيم دلتا 459 نانومتر تنخفض بعد إعطاء الكورتيكوستيرويدات، ولكن لا ينبغي للطبيب اعتبار ذلك علامة على تحسن في مسار المرض.

إذا كانت فترة الحمل أقل من 34 أسبوعًا وكانت رئتي الجنين غير ناضجة وهناك احتمال لإجراء عمليات نقل الدم داخل الرحم، فيتم البدء في إجرائها.

طرق إجراء نقل الدم داخل الرحم

هناك طريقتان لإجراء عمليات نقل الدم داخل الرحم: داخل الصفاق - إدخال كتلة خلايا الدم الحمراء مباشرة إلى تجويف البطن للجنين (هذه الطريقة غير مستخدمة عمليًا حاليًا) ؛ داخل الأوعية الدموية - إدخال كتلة خلايا الدم الحمراء إلى الوريد السري.

يُعد نقل الدم داخل الأوعية الدموية الطريقة المُثلى نظرًا لانخفاض خطر حدوث المضاعفات وإمكانية مراقبة شدة فقر الدم وفعالية العلاج. بالإضافة إلى ذلك، يُتيح نقل الدم داخل الأوعية الدموية فاصلًا زمنيًا أطول بين عمليات نقل الدم، مما يُؤجل الولادة حتى يصل الجنين إلى عمر حملي أكثر نضجًا.

نقل الدم داخل الأوعية الدموية

التقنية. تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، يُحدد وضع الجنين وموقع ثقب الوريد السري. باستخدام إبرة قياس ٢٠ أو ٢٢، يُثقب الوريد السري عبر البطن تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية بالقرب من نقطة انطلاقه من المشيمة. لتثبيت الجنين، تُعطى مرخيات العضلات للجنين عن طريق الوريد السري أو العضل.

يُجرى نقل الدم بمعدل مبدئي يتراوح بين 1-2 مل/دقيقة، ويزداد تدريجيًا إلى 10 مل/دقيقة. قبل وبعد نقل خلايا الدم الحمراء، يُحدَّد هيماتوكريت الجنين. يُحدِّد الهيماتوكريت النهائي مدى كفاية نقل الدم. الهيماتوكريت النهائي المطلوب (بعد نقل الدم) هو 45%. في حالات فقر الدم الجنيني الشديد الذي تقل فيه نسبة الهيماتوكريت عن 30%، يُتيح نقل الدم الحفاظ على مستوى الهيماتوكريت قريبًا من المعدل الطبيعي لعمر الحمل (45-50%).

متطلبات خلايا الدم الحمراء: فصيلة الدم O، Rh سلبي، تم اختبارها وسلبية لفيروس التهاب الكبد B و C وفيروس تضخم الخلايا وفيروس نقص المناعة البشرية، متوافقة مع الأم والجنين، مغسولة بمحلول ملحي لتقليل خطر التلوث الفيروسي.

تعتمد الفترة الفاصلة بين عمليات نقل الدم على نسبة الهيماتوكريت بعد نقل الدم، وتبلغ في المتوسط 2-3 أسابيع.

يوفر نقل الدم داخل الأوعية الدموية ما يلي:

• تثبيط إنتاج خلايا الدم الحمراء للجنين (استجابة لعدد أقل من خلايا Rh الإيجابية، يتم تقليل تحفيز الجهاز المناعي للأم)؛
• إطالة فترة الحمل إلى عمر حمل أكثر نضجًا للجنين ومنع المضاعفات المرتبطة بالولادة المبكرة الشديدة.

المضاعفات:

• موت الجنين (في حالة عدم وجود استسقاء الجنين في 0-2% من الحالات، مع وجود استسقاء الجنين في 10-15% من الحالات)؛
• بطء قلب الجنين في 8% من الحالات؛
• التهاب السلى في 0.5% من الحالات؛
• نزيف من موقع البزل في 1% من الحالات؛
• تمزق الأغشية المبكر في ٠٫٥٪ من الحالات. يصعب تقييم المضاعفات نظرًا لعلاج أجنة مصابة بأمراض خطيرة.

يمكن مراقبة تطور أو تراجع استسقاء الجنين باستخدام الموجات فوق الصوتية، مما يسمح بتحديد دواعي تكرار نقل الدم. في 60-70% من الحالات، يلزم تكرار نقل الدم بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. بزل السلى قليل الفائدة بعد نقل الدم داخل الرحم، حيث يكون السائل الأمنيوسي عادةً ملوثًا بالدم. في هذه الحالة، من المحتمل حدوث ارتفاع خاطئ في مستويات البيليروبين في السائل الأمنيوسي.

يجب إجراء الولادة فقط عندما يكون خطر الولادة المبكرة أقل من خطر نقل الدم داخل الرحم. عادةً، يحدث هذا بحلول الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل. تُعد الولادة القيصرية الطريقة الأمثل للولادة في حالات استسقاء الجنين وفقر الدم الشديد للجنين، عندما يكون هناك خطر كبير للتعرض لخطر الوفاة أثناء المخاض. يجب أن يكون فريق حديثي الولادة مزودًا بدم لنقل الدم أثناء الولادة.