أسباب ومسببات نزيف الأنف ومسبباته

يُصنف نزيف الأنف، حسب أسباب حدوثه، إلى نزيف ما بعد الصدمة (بما في ذلك الصدمات الجراحية) ونزيف تلقائي. يُعدّ نزيف الأنف التلقائي عرضًا لحالات مرضية وأمراض متنوعة، قد تكون موضعية أو عامة.

يمكن تقسيم العوامل المسببة ذات الطبيعة العامة التي تؤدي إلى حدوث نزيف الأنف إلى أربع مجموعات، مع الأخذ في الاعتبار الاضطرابات المحتملة لثلاثة مكونات هيكلية وظيفية متفاعلة لوقف النزيف: الأوعية الدموية، والصفائح الدموية، والتخثر.

• تغيرات في الجدار الوعائي للغشاء المخاطي للتجويف الأنفي (اختلال في وقف النزيف الوعائي):
  • العمليات الضامرة في الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي (التهاب الأنف الضموري، التهاب الأنف الأمامي الجاف، انحناء الحاجز الأنفي، ثقب الحاجز الأنفي)؛
  • الالتهاب المزمن المحدد (السل، الزهري)؛
  • أورام الأنف والجيوب الأنفية (حميدة: ورم وعائي، ورم وعائي شعري، ورم كهفي؛ خبيثة: سرطان، ساركوما؛ حدية: ورم وعائي ليفي في البلعوم الأنفي، ورم حليمي مقلوب في الأنف)
  • تشوهات في تطور جدار الأوعية الدموية (الأورام الدقيقة، الدوالي، توسع الشعيرات الدموية النزفي الوراثي):
  • حبيبات ويجنر،
• انتهاك وقف تخثر الدم:
  • اعتلالات تخثر الدم الوراثية (الهيموفيليا، مرض فون ويلبراند، نقص العوامل IIV، VII، X، XIII، a/نقص وخلل فيبرينوجين الدم؛ نقص البروتين Z)؛
  • اعتلالات تخثر الدم المكتسبة (نقص عوامل تخثر الدم المعتمدة على فيتامين ك بسبب أمراض التكاثر النقوي المناعي الذاتي، أمراض الكبد، العلاج غير الصحيح بالأسينوكومارول، حمض أسيتيل الساليسيليك، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، السلفوناميدات، المضادات الحيوية، الباربيتورات، إلخ؛ متلازمة DIC؛ متلازمة فون ويلبراند المكتسبة على خلفية الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد، أمراض التكاثر النقوي واللمفي، خلل غلوبولين الدم، الأورام الصلبة؛ نقص مكتسب في عوامل البلازما التي تحدد المسار الجوهري لتخثر الدم، على خلفية الأمراض المعدية والمناعة الذاتية؛ جرعة زائدة من مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة؛ جرعة زائدة من كبريتات البروتامين، إلخ).
• انتهاك وقف الصفائح الدموية:
  • اعتلال الصفيحات الدموية (الخلقي والوراثى والمكتسب)؛
  • نقص الصفيحات الدموية (الخلقي والوراثى والمكتسب).
• انتهاك مشترك لروابط مختلفة من عملية وقف النزيف:
  • الأمراض المصحوبة بارتفاع ضغط الدم وتلف بطانة الأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع ضغط الدم العابر والأعراض، وتصلب الشرايين)؛
  • أمراض الكبد (السامة، المعدية، الطفيلية، المناعة الذاتية، تليف الكبد) واليرقان الميكانيكي؛
  • أمراض الكلى (التهاب الكلية الحاد، تفاقم التهاب كبيبات الكلى المزمن، اليوريمية)؛
  • أمراض الدم (داء الكريات الدموية الحاد والمزمن، كثرة الكريات الحمر، وما إلى ذلك)
  • الأمراض المعدية (الحصبة، والحمى القرمزية، والملاريا، والريكتسيات، وعدوى الفيروس الغدي، وما إلى ذلك).

من بين الأسباب الموضعية لنزيف الأنف، تلعب الأورام الوعائية دورًا هامًا. تُلاحظ الأورام الوعائية الدموية (الشعرية والكهفية) في تجويف الأنف على الحاجز الأنفي (خاصةً في القسم الغضروفي)، وفي المحارات السفلية والوسطى، وبصورة أقل شيوعًا في منطقة المنخرين والجيوب الأنفية. تُعتبر معظم الأورام الوعائية الدموية "سليلة نازفة" في الحاجز الأنفي.

يُعد توسع الشعيرات الدموية النزفية الوراثي (داء ريندو-أوسلر) أحد أسباب نزيف الأنف المتكرر، وهو أحد علامات هذا المرض. يبدأ غالبًا قبل سن العشرين، ويحدث دون سبب واضح أو عند تنظيف الأنف.

الأساس المورفولوجي للمرض هو خلل تنسج جدار الأوعية الدموية مع ترقق حاد أو غياب طبقة العضلات والألياف المرنة.

مع التقدم في السن، يزداد خلل التنسج المتوسطي، مما يُسهم في التطور التدريجي لتوسع الأوعية الدموية. تُعطّل هذه التغيرات المورفولوجية انقباض جدار الأوعية الدموية، وتؤدي إلى حدوث نزيف متكرر تلقائي من النوع الوعائي.

يُعد توسع الشعيرات الدموية على الجلد والأغشية المخاطية من أبرز أعراض مرض ريندو-أوسلر. يبدو توسع الشعيرات الدموية، من حيث المظهر العياني، كبقع حمراء داكنة بحجم حبة الدخن أو حبة البازلاء، بارزة قليلاً عن السطح، كثيفة الملمس. يتركز توسع الشعيرات الدموية على الذراعين واليدين (راحة اليد، في منطقة سلاميات الأظافر)، وعلى الغشاء المخاطي لتجويف الأنف، واللسان، والشفتين.

ومن المعتاد تمامًا عدم وجود تغييرات في نظام تخثر الدم، على الرغم من أنه في عدد من المرضى يمكن اكتشاف انحلال الفيبرين الموضعي في منطقة توسع الشعيرات الدموية وعلامات فقر الدم الناقص الصباغ المزمن.

تشكل الأمراض التي تتميز باضطرابات وراثية أو خلقية أو مكتسبة في وقف النزيف ذات الطبيعة الجهازية مجموعة من الاستعدادات النزفية.

من بين اعتلالات التخثر الوراثية، تُعزى 83-90% من الحالات إلى أنواع مختلفة من نقص العامل الثامن (الهيموفيليا أ - 68-78%، ومرض فون ويلبراند - 9-18%)، بينما تُعزى 6-13% من الحالات إلى نقص العامل التاسع (الهيموفيليا ب). وبالتالي، يُمثل نقص عاملي التخثر (الثامن والتاسع) ما نسبته 94-96% من جميع اعتلالات التخثر الوراثية. أما نقص العوامل الأخرى (الحادي عشر، الثاني، السابع، العاشر)، ونقص الفيبرينوجين في الدم، فتُمثل 4-6% فقط من الحالات، ولذلك تُصنف ضمن الفئة الفرعية "عوامل أخرى".

في مجموعة اعتلالات تخثر الدم المكتسبة، تسود الأشكال الثانوية، وتختلف عن الأشكال الوراثية بآلية مرضية أكثر تعقيدًا. يتميز عدد من الأمراض والمتلازمات بتطور اثنين أو ثلاثة أو أكثر من اضطرابات الإرقاء المستقلة أو المرتبطة بالعوامل المرضية. هذه الاضطرابات متعددة المتلازمات متأصلة في أمراض الكبد والكلى وسرطان الدم. وقد حددنا هذه الأمراض كمجموعة فرعية منفصلة من اضطرابات الإرقاء المشتركة. في الوقت نفسه، في بعض اعتلالات تخثر الدم، تحدث المظاهر النزفية نتيجة آليات محددة للغاية. على سبيل المثال، يحدث نزيف الأنف في اعتلال الأمعاء وخلل التوازن المعوي الناتج عن تكوين الأدوية بسبب نقص تكوين فيتامين ك في الأمعاء، مما يؤدي إلى خلل في تخليق عوامل التخثر السابع والعاشر والثاني والتاسع. تُلاحظ اضطرابات مماثلة مع النزوح التنافسي لفيتامين ك من عملية الأيض بواسطة مضاداته الوظيفية - الأسينوكومارول والفينينديون ومضادات التخثر غير المباشرة الأخرى.

يحدث النقص المعقد لعوامل التخثر المعتمدة على فيتامين ك في نوعين مسببين للأمراض: اليرقان الميكانيكي (ضعف امتصاص فيتامين ك الذائب في الدهون بسبب غياب الصفراء في الأمعاء)، وتلف أنسجة الكبد (ضعف تخليق العوامل السابع والعاشر والثاني والتاسع في خلايا الكبد). ومع ذلك، في هذه الأشكال، تشارك آليات أخرى أيضًا في تطور نزيف الأنف (متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية، وضعف العوامل الخامس والتاسع والأول، ومثبطات انحلال الفيبرين، وظهور البروتينات المرضية)، لذا فهي تندرج ضمن المجموعة الفرعية لاضطرابات الإرقاء المشتركة.

متلازمة DIC هي أحد أكثر أشكال أمراض الإرقاء شيوعًا وخطورة. ووفقًا للإحصاءات الموجزة للمراكز السريرية الكبيرة متعددة التخصصات، فإن العدوى المعممة (البكتيرية والفيروسية)، بما في ذلك تسمم الدم، والتي تحدث كصدمة إنتانية حادة، تُعد من الأسباب الرئيسية لمتلازمة DIC. بالإضافة إلى تسمم الدم، يمكن لمتلازمة DIC، التي لها العديد من المحفزات، أن تُعقّد مسار الفشل الكلوي الحاد، وانحلال الدم الحاد داخل الأوعية الدموية، والأورام الخبيثة (غالبًا سرطان الرئة والبروستاتا)، وأمراض الحمل والولادة، وغيرها من الحالات المرضية والأمراض.

في تصنيف أسباب نزيف الأنف، تُصنف أربع مجموعات فرعية من اضطرابات الإرقاء الناتجة عن الأدوية. يرى بعض الباحثين أنه من غير الممكن الجمع بينها، نظرًا لاختلافات جوهرية في آلية حدوث اعتلالات تخثر الدم الناتجة عن أدوية مختلفة. وهكذا، فإن جرعة زائدة من مضاد تخثر ذي تأثير لاذع (هيبارين الصوديوم) تُعيق تقريبًا جميع عوامل التخثر التي تنتمي إلى بروتينات السيرين (XIIa، XIa، IXa، Ha): تُسبب الأدوية ذات خصائص هابتن (الكينيدينات، السلفوناميدات، حمض الأمينوساليسيليك، الديجيتوكسين، ريفامبيسين، هيدروكلوروثيازيد، مستحضرات الذهب، إلخ) نقص الصفيحات المناعي: تُحفز الساليسيلات ومشتقات البيرازولون والأدوية المماثلة تطور اعتلال الصفيحات؛ تُنافس مضادات التخثر غير المباشرة فيتامين ك في عملية الأيض. من المستحيل تجاهل الاختلافات الكبيرة في التسبب في اعتلالات تخثر الدم الناجمة عن الأدوية، لأن هذا يتحدد من خلال الحاجة إلى علاج مسببات الأمراض المتمايزة.

في مجموعة اضطرابات إرقاء الصفائح الدموية، يُعد اعتلال الصفيحات الدموية ذا أهمية خاصة، حيث يُعد نزيف الأنف النوع السائد من النزيف، وفي بعض الحالات، العرض الوحيد للمرض. في الحالة الأخيرة، يصعب تشخيص المرض بشكل خاص نظرًا لقلة التغييرات في فحوصات الدم التقليدية وتصوير التخثر، ومعظم حالات نزيف الأنف غير الواضحة السبب هي في الواقع أحد مظاهر اعتلال الصفيحات الدموية.

تُصنف اعتلالات الصفيحات إلى خلقية، وراثية، ومكتسبة. تُصنف الأشكال الوراثية حسب أنواع الخلل الوظيفي، والاضطرابات المورفولوجية والكيميائية الحيوية للصفائح الدموية. تُلاحظ اعتلالات الصفيحات المكتسبة في قصور الغدة الدرقية، سواءً أكانت تتطور تلقائيًا أم بعد استئصال الغدة، مع نقص هرمون الإستروجين. يمكن أن تحدث اعتلالات الصفيحات الثانوية بسبب داء الأرومة الدموية، وأمراض التكاثر النقوي، ونقص فيتامين ب12، والقصور الكلوي أو الكبدي التدريجي، وداء الأرومة الدموية البارابروتيني، ونقل الدم بكميات كبيرة، ومتلازمة DIC. في هذه الحالات، يُلاحظ انخفاض في وظيفة تجميع الصفائح الدموية بشكل رئيسي، والذي يتجلى لدى بعض المرضى بنزيف نقطي على الجلد والأغشية المخاطية، ونزيف من الأنف واللثة.

تتميز معظم أشكال أمراض الصفائح الدموية المكتسبة بتعقيد نشأتها، وتباين اضطراباتها الوظيفية، وتزامنها مع اضطرابات أخرى في وقف النزيف، مما يجعلها تُصنف ضمن مجموعة الاضطرابات المشتركة. وبالتالي، فإن اضطراب وقف النزيف "الخلفية" في ابيضاض الدم الحاد هو نقص الصفيحات التجديدي، مصحوبًا بنقص نوعي في الصفائح الدموية، ولكن في أي مرحلة من مراحل تطور هذه الأمراض، قد تنضم متلازمة DIC إليها.

يحدث نزيف الأنف في حالات اليوريمية نتيجة نقص الصفائح الدموية النوعي، وقلة الصفيحات الدموية، والتغيرات الضمورية في الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي، والتي تحدث نتيجةً لإطلاق نواتج الأيض النيتروجينية. أما في حالات المتلازمة الكلوية، فيحدث نزيف الأنف نتيجةً لمتلازمة DIC، ونقص عوامل التخثر التاسع أو السابع أو الثاني، نتيجةً لفقدانها بشكل أكبر مع البول، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، الذي يؤدي إلى خلل في وظائف البطانة وزيادة هشاشة الأوعية الدموية الصغيرة.

إن تحديد سبب نزيف الأنف يشكل الأساس لتشكيل تشخيص مفصل، والذي يحدد نهجا متباينا لعلاج هذا المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

مسببات نزيف الأنف

السبب الأكثر شيوعًا لنزيف الأنف هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. على الرغم من أن نزيف الأنف لدى هذه الفئة من المرضى يُلاحظ بشكل رئيسي خلال فترات ارتفاع ضغط الدم، إلا أن السبب المباشر ليس تمزقًا ميكانيكيًا للأوعية الدموية، بل اضطرابات في الدورة الدموية الدقيقة وخصائص تخثر الدم، مما يؤدي إلى تطور تخثر موضعي داخل الأوعية. تُعد متلازمة DIC المزمنة ناقصة التعويض وخلل وظائف البطانة الوعائية جزءًا لا يتجزأ من مسببات ارتفاع ضغط الدم الشرياني. حتى وقت معين، يكون نظام تنظيم الحالة الكلية للدم لدى هذه الفئة من المرضى في حالة توازن هش، والذي قد يضطرب بفعل أي مُحفز بسيط (مثل فقدان الدم، أو التدخل الطبي، أو الإجهاد، أو النشاط البدني، أو تناول بعض الأدوية). إذا كان هناك عامل أو أكثر من العوامل المحلية "السماح" موجودة (تلف البطانة، توسع الأوعية المتغيرة مرضيًا، تباطؤ تدفق الدم أو ركوده في فراش الدورة الدموية الدقيقة، فتح التحويلات الشريانية الوريدية، زيادة لزوجة الدم)، يتطور تخثر الدم داخل الأوعية الدموية الموضعي مع نخر جدار الأوعية الدموية ومتلازمة النزف، والتي تتجلى في السكتة الدماغية النزفية، أو احتشاء عضلة القلب النزفي أو نزيف الأنف.

في حالات نقص الصفيحات الدموية واعتلال الصفيحات الدموية، يحدث نزيف الأنف نتيجة اضطرابات في توازن الأوعية الدموية والصفائح الدموية. تضمن وظيفة الصفائح الدموية التغذوية نفاذية ومقاومة طبيعية لجدران الأوعية الدموية الدقيقة. يؤدي نقص الصفيحات الدموية إلى ضمور بطانة الأوعية الدموية، واضطراب في قدرتها على تخثر الدم، وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية للبلازما وكريات الدم الحمراء، والذي يتجلى في ظهور بقع دموية صغيرة. مع نقص الصفيحات الشديد، تتطور متلازمة النزف. يميل النزيف المصحوب باضطرابات في وقف النزيف الوعائي الصفيحي إلى التكرار، لأن النقص الكمي والنوعي للصفائح الدموية يعطل كل من وقف النزيف الأساسي (تعطيل التصاق الصفائح الدموية وتجمعها، وتوصيل عوامل تخثر البلازما والمواد النشطة بيولوجيًا إلى موقع النزيف) وانكماش جلطة الدم، وهو أمر ضروري لتكوين خثرة كاملة.

وهكذا، في التسبب في نزيف الأنف العفوي، تحتل الاضطرابات الجهازية للتخثر ووقف الصفائح الدموية، واضطراب الدورة الدموية الدقيقة في الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي، والتغيرات في تخثر البطانة، وانخفاض الخصائص الانقباضية للأوعية الدموية، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية مكانًا مهمًا.