أعراض ورم القواتم (الورم الكرومافيني)

يمكن تقسيم مرضى الورم الكروموفيني إلى مجموعتين. الأولى هي حالات ما يُسمى بالأورام الصامتة. تُكتشف هذه التكوينات أثناء تشريح جثث المرضى الذين توفوا لأسباب مختلفة، دون تاريخ مرضي لارتفاع ضغط الدم. تشمل هذه المجموعة أيضًا المرضى الذين كانت أزمة ارتفاع ضغط الدم لديهم العلامة الأولى والأخيرة للمرض، حيث نتجت عن ظروف معينة، مثل خلع الأسنان، أو فتح قسطرة، أو صدمة، وأدت إلى الوفاة بسبب مضاعفات قلبية وعائية أو دماغية. غالبًا ما تُكتشف أورام النسيج الكروموفيني غير العاملة خلال الحياة بالصدفة، بعد عمليات "ورم البطن"، عندما يُحدد الفحص المورفولوجي فقط الأصل الحقيقي للورم المُستأصل. أما المجموعة الثانية من المسار السريري للورم الكروموفيني فتشمل المرضى الذين يعانون من أورام عاملة، والذين استمر المرض لديهم قبل التشخيص من عدة أشهر إلى 10-15 عامًا أو أكثر، وانتهى إما بإزالة الورم بنجاح أو بوفاة مفاجئة للمريض بسبب فشل القلب والأوعية الدموية أو سكتة دماغية.

[ 1 ]، [ 2 ]

اضطرابات القلب والأوعية الدموية

في الغالبية العظمى من المرضى، تتميز الصورة السريرية للأورام المنتجة للكاتيكولامينات بارتفاع ضغط الدم النوبة، وتحدث الأزمات على خلفية ضغط دم طبيعي ومرتفع. ارتفاع ضغط الدم المستمر دون أزمات هو ظاهرة استثنائية. نادرًا جدًا ما تتميز نوبة الكاتيكولامين برد فعل انخفاض ضغط الدم أو تحدث على خلفية ضغط دم طبيعي. يتراوح تواتر أزمات ارتفاع ضغط الدم: من 1-2 مرة في الشهر إلى 12-13 مرة في اليوم، وكقاعدة عامة، يزداد مع مدة المرض. تختلف مدة الأزمات ضمن نطاق واسع إلى حد ما: من عدة دقائق إلى يوم أو يومين، على الرغم من أن الأخير، على ما يبدو، يرجع إلى حالة ديناميكا الدم غير المنضبطة. عادةً، تستمر نوبة الكاتيكولامين في غضون 10-30 دقيقة، بينما يتجاوز ضغط الدم الشرياني لدى معظم المرضى 180-200/100-110 ملم زئبق.

يؤدي فرط الكاتيكولامين المزمن وارتفاع ضغط الدم إلى تغيرات ملحوظة في عضلة القلب، والتي تظهر على تخطيط كهربية القلب من خلال تسرع القلب، واضطرابات نظم القلب، وتغيرات إقفارية-أيضية، وصولاً إلى نخر غير تاجي. في بعض الأحيان، تتشابه هذه العلامات مع أعراض احتشاء عضلة القلب لدرجة يصعب معها التمييز بينها. ومن هنا تأتي العديد من الأخطاء التشخيصية، وبالتالي الأخطاء التقنية. تشمل تغيرات تخطيط كهربية القلب: انخفاض القطعة ST، وانخفاض أو انعدام موجة T، وارتفاع موجة T. يمكن ملاحظة كل هذا في الذبحة الصدرية، وبالتالي، لا يُعد تخطيط كهربية القلب ذا أهمية كبيرة في التشخيص التفريقي لورم الكرومافين. تُلاحظ التغيرات القلبية الأكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المستمر خارج نوبات الكاتيكولامين.

تُكتشف اضطرابات نظم القلب بشكل واضح أثناء المراقبة اليومية للمرضى. في هذه الحالة، يُمكن ملاحظة تسرع القلب الجيبي، وانقباض بطيني خارجي، وانقباض فوق بطيني خارجي، وهجرة جهاز تنظيم ضربات القلب، كما تُكتشف أشكال مختلفة من اضطرابه لدى المريض نفسه. تُعدّ المراقبة فعّالة للغاية أثناء التدخل الجراحي، وخاصةً عند عزل الورم.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

متلازمة البطن

هذا النوع من المظاهر السريرية لورم الكرومافينوما معروف منذ زمن طويل، ولكنه لا يزال من الصعب تشخيصه. يمكن أن يتطور المرض كآفة مزمنة في الجهاز الهضمي، ولكنه غالبًا ما يتجلى بأعراض بطنية حادة. تشمل أعراض متلازمة البطن ألمًا في تجويف البطن دون تحديد موضعه، وعادةً ما يكون غير مرتبط بطبيعة ووقت تناول الطعام، بالإضافة إلى الغثيان والقيء. يتجلى كل هذا على خلفية نوبات ارتفاع ضغط الدم، مصحوبة بشحوب وتعرق. تؤدي هذه الحالات إلى العديد من الأخطاء التشخيصية والتدخلات الجراحية غير الضرورية، والتي غالبًا ما تنتهي بالوفاة. مع ظهور أعراض خفيفة في الجهاز الهضمي، مثل فقدان الشهية وعسر الهضم الخفيف والإمساك المزمن، عادةً ما يخضع المرضى البالغون للمراقبة والعلاج من التهاب المرارة والتهاب الكبد والمرارة، بينما يخضع الأطفال للغزو الدودي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الورم الكروموفيني أثناء الحمل

نُشر أول تقرير عن ورم لدى امرأة أثناء المخاض قبل ستين عامًا: توفيت امرأة تبلغ من العمر 28 عامًا إثر صدمة غامضة بعد ثلاث ساعات من الولادة. وُجد ورم كرومافيني عند تشريح الجثة.

غالبًا ما يظهر المرض متخفيًا تحت ستار تسمم الحمل، أو تسمم الحمل، أو تسمم الدم غير النمطي. أثناء الولادة، غالبًا ما تؤدي المظاهر السريرية إلى تشخيص خاطئ للنزيف الداخلي، وبعد الولادة مباشرةً - تمزق الرحم وانسداد الهواء. سمح ارتفاع معدل وفيات الأمهات والأجنة لعدد من الباحثين بطرح فكرة مفادها أن احتمال الإصابة بورم الكرومافينوما مستبعد لدى النساء اللواتي خضعن للحمل والولادة بنجاح. ومع ذلك، تشير تجربتنا الخاصة وبيانات الأدبيات إلى احتمالية تحقيق نتيجة إيجابية للولادة في وجود ورم مُنتج للكاتيكولامين، حتى في حالات الحمل المتكررة. ومع ذلك، وعلى الرغم من نجاح الطب الحديث، فإن ورم الكرومافينوما لدى النساء الحوامل يُمثل مشكلة تشخيصية وتكتيكية خطيرة، ويعتمد نجاح حلها على صحة وحياة الأم والطفل. وهكذا، مع التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب لورم الكرومافينوما، ينخفض معدل وفيات الأمهات من 58% إلى 12%، ومعدل وفيات الأجنة من 56% إلى 40%. ومع ذلك، لا تزال العديد من مسائل التحضير والعلاج، وتحديد موعد العملية الجراحية بناءً على توقيت الحمل وطبيعته، دون حل. هناك أمر واحد واضح عمليًا: في حالة الورم الكروموفيني، تُشكل الولادة الطبيعية خطرًا بالغًا على الأم والطفل.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات

عُرف تأثير الكاتيكولامينات على استقلاب الكربوهيدرات منذ أكثر من 80 عامًا. وكان ارتفاع سكر الدم يُعدّ من العلامات الرئيسية المميزة لأزمة الكاتيكولامينات. يُسبب الأدرينالين، وبدرجة أقل النورأدرينالين، تكوين أحادي الفوسفات الحلقي، وهو مُنشّط لآلية تحلل الجليكوجين في الكبد والعضلات. ومن المعروف أيضًا أن الكاتيكولامينات تُثبّط إفراز الأنسولين، كما يُثبّط الأدرينالين تأثيره الخافض لسكر الدم.

يتم تشخيص حوالي 10٪ من المرضى الذين يعانون من الورم الكرومافيني بمرض السكري، وللتعويض عن ذلك، فإن أكثر من نصفهم، إلى جانب العلاج الغذائي، يحتاجون إلى تناول الأنسولين أو عوامل خفض السكر عن طريق الفم.

[ 17 ]، [ 18 ]

الورم الكروموفيني عند الأطفال

يعود أول تقرير عن ورم الكرومافينوما لدى الأطفال إلى عام ١٩٠٤. حاليًا، تُعرف حالات أورام مُنتجة للكاتيكولامينات لدى حديثي الولادة والرضع، إلا أن هذا المرض أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن ٨ سنوات. ووفقًا لـ IEEiCG التابعة لأكاديمية العلوم الطبية في الاتحاد السوفيتي، ينتمي ٢٨ من أصل ٣٦ طفلًا إلى هذه الفئة العمرية. ويُصاب الأولاد أكثر من البنات.

العلامات المبكرة للمرض غير محددة: التعب السريع والضعف وزيادة التعرق والصداع بدرجات متفاوتة، مصحوبًا بالغثيان والقيء أحيانًا وفقدان الشهية وفقدان الوزن وشحوب الجلد. لاحقًا، وفي خضم حالة تبدو مرضية نسبيًا، تحدث أزمة ارتفاع ضغط الدم الشديدة، مصحوبة بصداع شديد وشحوب شديد وتعرق غزير وغثيان وقيء وتسرع شديد في القلب. في بعض الأطفال، تحدث الأزمة مع فقدان الوعي وأعراض السحايا والتشنجات ورغوة في الفم والتبول اللاإرادي. تتراوح مدة النوبة عادةً من 10-15 دقيقة إلى ساعة إلى ساعتين؛ ونادرًا ما تستمر دقيقة إلى دقيقتين أو يوم واحد. يصل ضغط الدم إلى 170-270/100-160 ملم زئبق. في الأيام القليلة التالية، يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم المعتدل المستمر وتسرع القلب والتعرق. تحدث نوبة متكررة بعد مرور شهر إلى ستة أشهر، مع ارتفاع ضغط الدم إلى 300/260 ملم زئبق، وتسارع نبضات القلب إلى 200 نبضة/دقيقة. لاحقًا، تزداد هذه الحالات تواترًا حتى مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا، وقد تتكرر لدى بعض الأطفال عدة مرات يوميًا. إلى جانب شحوب الجلد بشكل عام، تُلاحظ ظاهرة رينود على جلد ظهر اليدين والقدمين، وفي منطقة مفصلي الكوع والركبة: تلون أرجواني اللون، يُذكرنا ببقع الجثث في الحالات الشديدة.

يُسجَّل تسرع القلب الجيبي في تخطيط كهربية القلب لدى جميع الأطفال تقريبًا، ويُعاني أكثر من نصف المرضى من موجة T سالبة في أقطاب الصدر، وفي بعض الحالات، يُمكن ملاحظة إيقاع عقدي دوري، وانقباضة خارجة، واضطرابات في التوصيل داخل البطين أو داخل الأذين. يُعاني ثلث المرضى من مؤشرات زيادة الحمل على البطين الأيسر. في نصف الحالات، تُكتَشف تغيرات إقفارية-أيضية في عضلة القلب.

عند فحص قاع العين، يظهر بعض المرضى فقط (أكثر بقليل من 15%) اعتلال وعائي خفيف، بينما تكون التغيرات في قاع العين شديدة لدى الأطفال المتبقين، وفي معظمهم تكون بالفعل في شكل اعتلال وعائي عصبي شبكي.

يتم الكشف عن اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات في جميع المرضى تقريبًا وفقًا لاختبار تحمل الجلوكوز، ولكن يحدث مرض السكري الواضح في ثلثهم فقط.

ومن الجدير بالذكر بشكل خاص أنه في الغالبية العظمى من الملاحظات، تم قياس ضغط الدم لدى الأطفال في حالات معزولة، وكقاعدة عامة، بعد عام واحد فقط من ظهور المظاهر السريرية الواضحة للمرض.

[ 19 ]، [ 20 ]

ورم الكرومافين والأورام الصماء المتعددة

في عام ١٩٦١، لاحظ سيبل الطبيعة غير العشوائية لتزامن ورمين نادرين في حد ذاتهما: ورم في نسيج الكرومافين وسرطان الغدة الدرقية النخاعي. مع تطور مفهوم APUD، حظي هذا المزيج، المعروف حاليًا باسم متلازمة سيبل، بتبرير نظري. لاحقًا، توسّع نطاق المتلازمة ليشمل مظاهر مثل فرط نشاط جارات الدرقية، والأورام العصبية المخاطية، ونمطًا ظاهريًا مشابهًا لمتلازمة مارفان لدى المرضى.

في أغلب الأحيان، يحدث متلازمة سيبل، أو MEN-2، في الشكل العائلي من الكرومافينوما، وبالتالي فإن اكتشاف إحدى علاماتها يفرض الحاجة إلى فحص مستهدف لأفراد أسرة المريض.

صدمة الكاتيكولامينات هي أشد مضاعفات المسار السريري لورم الكرومافينوما، حيث تصيب حوالي 10% من المرضى، وتزداد لدى الأطفال مقارنةً بالبالغين. حتى الآن، لم تُحدد أي علامات تُنبئ باحتمالية حدوث الصدمة. ويبدو أن تطورها ناتج عن تغير مفاجئ في حساسية المستقبلات الأدرينالية، من جهة، وعن خلل في آليات تعطيل واستقلاب الكاتيكولامينات، من جهة أخرى.

بالإضافة إلى الأعراض الرئيسية لأزمة ارتفاع ضغط الدم، والتي تظهر في أشد أشكالها حدة، يُعاني هؤلاء المرضى من حالة نوعية جديدة تُسمى "اضطراب ديناميكا الدم". تتميز هذه الحالة بتناوب متكرر وغير منتظم بين نوبات ارتفاع وانخفاض ضغط الدم، والتي لا تستجيب لأي علاج، إن لم تكن تستجيب له على الإطلاق. يُعدّ الميل إلى انخفاض ضغط الدم نذير خطر داهم، وعادةً ما لا يُصحّح باستخدام مضيقات الأوعية الدموية، أو الستيرويدات، أو أدوية القلب، أو استخدام أي تدابير أخرى مضادة للصدمات.

على الرغم من شدة وخطورة صدمة الكاتيكولامين، تُظهر التجربة أن هذه المضاعفات قد تُسفر عن نتائج إيجابية مستقلة، إلا أن ارتفاع معدل الوفيات بين المرضى واستحالة التنبؤ بالنتيجة في كل حالة على حدة يُجبرنا على اتخاذ أقصى عدد ممكن من الإجراءات في أقصر وقت ممكن لوقف الصدمة. هناك طريقتان لعلاج هذه المضاعفات: العلاج الدوائي لمدة 3-4 ساعات لا يُحقق النتيجة المرجوة.

صعوبة العلاج الجراحي للمرضى المصابين بصدمة الكاتيكولامين هي عدم وجود أي بيانات حول توطين الأورام، لذلك يتم إجراء البحث عن الكرومافينوما عادة من خلال فتح البطن الطولي أو العرضي الواسع، نظرًا لأن الغالبية العظمى من الأورام تقع ضمن حدودها.

تُمثل النساء أثناء المخاض مشكلة جراحية خاصة في حالة عدم التحكم بديناميكيات الدم، إذ يُمثل وجود الرحم مع الجنين عائقًا كبيرًا أمام اكتشاف الورم الكرومافيني أثناء العملية الجراحية، بل وأكثر من ذلك أمام التنفيذ التقني للتدخل. لذلك، يُنصح في مثل هذه الحالات بإجراء عملية قيصرية أولًا، وبعد انقباض الرحم، يُجرى البحث عن الورم وإزالته.

[ 21 ]، [ 22 ]