أزمة ارتفاع ضغط الدم

أزمة ارتفاع ضغط الدم هي ارتفاع شديد في ضغط الدم الشرياني مع علامات تلف الأعضاء المستهدفة (في المقام الأول الدماغ والجهاز القلبي الوعائي والكلى).

يتم التشخيص بقياس ضغط الدم، وتخطيط القلب، وتحليل البول، وفحص مستويات اليوريا والكرياتينين في الدم. يشمل علاج أزمة ارتفاع ضغط الدم خفض ضغط الدم فورًا عن طريق الحقن الوريدي بالأدوية (مثل نتروبروسيد الصوديوم، وحاصرات بيتا، والهيدرالازين).

تشمل أضرار الأعضاء المستهدفة اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وتسمم الحمل، وتسمم الحمل، وفشل البطين الأيسر الحاد المصحوب بوذمة رئوية، ونقص تروية عضلة القلب، وتسلخ الأبهر الحاد، والفشل الكلوي. تتطور الآفات بسرعة، وغالبًا ما تكون مميتة.

قد ينطوي اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم على اضطرابات في التنظيم المركزي للدورة الدموية. عادةً، عند ارتفاع ضغط الدم، تنقبض الأوعية الدماغية للحفاظ على إمداد دموي مستمر إلى الدماغ. عندما يصل ضغط الدم إلى مستوى أعلى من الضغط الطبيعي، والذي يبلغ حوالي 160 ملم زئبق (وينخفض لدى المرضى الذين يتمتعون بضغط دم طبيعي في حال ارتفاعه المفاجئ)، تبدأ الأوعية الدماغية بالتمدد. ونتيجةً لذلك، ينتشر ضغط الدم المرتفع جدًا مباشرةً إلى الشعيرات الدموية، ويحدث ارتشاح ونضح للبلازما إلى الدماغ، مما يؤدي إلى وذمة دماغية، بما في ذلك وذمة حليمة العصب البصري.

على الرغم من أن العديد من مرضى السكتة الدماغية أو النزيف داخل الجمجمة يعانون من ارتفاع ضغط الدم، إلا أن ارتفاع ضغط الدم قد يكون غالبًا نتيجةً لهذه الحالات، وليس سببًا لها. ليس من الواضح ما إذا كان خفض ضغط الدم السريع مفيدًا في هذه الحالات؛ بل قد يكون ضارًا في بعض الحالات.

يمكن اعتبار ارتفاع ضغط الدم الشديد (مثلاً، ضغط الدم الانبساطي > ١٢٠-١٣٠ ملم زئبق) دون تضرر الأعضاء المستهدفة (باستثناء اعتلال الشبكية في المرحلتين الأولى والثالثة) نوبة ارتفاع ضغط الدم. عادةً ما يُقلق هذا المستوى الطبيب، لكن المضاعفات الحادة نادرة، لذا لا توجد حاجة ملحة لخفض ضغط الدم بسرعة. في الوقت نفسه، هل يحتاج المرضى إلى مزيج من دواءين فمويين؟ كما أن المراقبة الدقيقة (لتحديد فعالية العلاج)، والمستمرة في العيادات الخارجية، ضرورية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أعراض أزمة ارتفاع ضغط الدم

يرتفع ضغط الدم، غالبًا بشكل ملحوظ (الانبساطي > ١٢٠ ملم زئبق). تشمل أعراض الجهاز العصبي المركزي أعراضًا عصبية سريعة التغير (مثل ضعف الوعي، والعمى المؤقت، والشلل النصفي، والشلل النصفي، والنوبات). تشمل أعراض القلب والأوعية الدموية ألمًا في الصدر وضيقًا في التنفس. قد لا تظهر أعراض تضرر الكلى، ولكن قد يُسبب ارتفاع مستوى الآزوتيمية الشديد الناتج عن الفشل الكلوي الخمول والغثيان.

تشخيص أزمة ارتفاع ضغط الدم

أثناء الفحص السريري، يُولى اهتمام خاص للأعضاء المستهدفة (يتم فحص الجهازين العصبي والقلب والأوعية الدموية، ويُجرى تنظير العين). تشير الأعراض الدماغية العامة (بما في ذلك ضعف الوعي، والذهول، والغيبوبة) مع أو بدون أعراض موضعية إلى اعتلال دماغي؛ بينما تُعدّ الحالة العقلية الطبيعية مع أعراض موضعية علامة على الإصابة بسكتة دماغية. غالبًا ما يُلاحظ اعتلال شبكية حاد (تصلب، تضيق الشرايين، نزيف، وذمة حليمة العصب البصري) في اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، ومن المحتمل حدوث درجة معينة من اعتلال الشبكية في أنواع أخرى من الأزمات. يشير توتر الأوردة الوداجية، والصفير في الأجزاء القاعدية من الرئتين، وصوت القلب الثالث إلى وذمة رئوية. قد يكون عدم تناسق النبض في الذراعين علامة على تسلخ الأبهر.

يشمل التقييم عادةً تخطيط كهربية القلب، وتحليل البول، ونيتروجين اليوريا في المصل، والكرياتينين. يحتاج المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية إلى تصوير مقطعي محوسب للرأس لاستبعاد النزيف داخل الجمجمة، أو الوذمة الدماغية، أو احتشاء دماغي. يحتاج المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر وضيق في التنفس إلى تصوير شعاعي للصدر. تشمل نتائج تخطيط كهربية القلب في حالة وجود تلف في الأعضاء المستهدفة تضخم البطين الأيسر أو نقص التروية الحاد. تُعدّ نتائج تحليل البول نموذجية لإصابة الكلى، وتشمل البول الدموي والبيلة البروتينية.

يتم التشخيص على أساس أرقام ضغط الدم المرتفعة جدًا والأضرار التي تلحق بالأعضاء المستهدفة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج أزمة ارتفاع ضغط الدم

يُعالَج مرضى أزمة ارتفاع ضغط الدم في وحدات العناية المركزة. يُخفَّض ضغط الدم تدريجيًا (وليس فجأةً) باستخدام أدوية وريدية قصيرة المفعول. قد يختلف اختيار الدواء ومعدل خفض ضغط الدم ويعتمدان على العضو المُستهدف المُصاب. في أغلب الأحيان، يُقدَّم معدل خفض ضغط الدم بنسبة 20-25% كل ساعة حتى يصل ضغط الدم إلى مستوى ملحوظ؛ ويعتمد العلاج الإضافي على الأعراض. لا حاجة للوصول إلى ضغط دم "طبيعي" بسرعة كبيرة. عادةً ما تُعَدُّ نيتروبروسيد الصوديوم، وفينولدوبام، ونيكارديبين، ولابيتالول أدوية من الخط الأول. أما النيتروجليسرين كعلاج وحيد، فليس بنفس الفعالية.

أدوية لعلاج أزمة ارتفاع ضغط الدم

لا تُوصف الأشكال الدوائية الفموية لنوبات ارتفاع ضغط الدم نظرًا لاختلافها وصعوبة تحديد جرعاتها. على الرغم من أن نيفيديبين الفموي قصير المفعول يُخفّض ضغط الدم بسرعة، إلا أنه قد يُسبب أحداثًا قلبية وعائية ودماغية حادة (قد تكون مميتة أحيانًا)، ولذلك لا يُنصح به.

نتروبروسيد الصوديوم مُوسِّع للأوعية الدموية الوريدية والشريانية، يُخفِّض الحملَين المسبق واللاحق، مما يجعله أكثر فائدةً لمرضى قصور القلب. كما يُستخدم في علاج اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، ومع حاصرات بيتا في حالات تشريح الأبهر. تتراوح الجرعة الأولية بين 0.25 و1.0 ميكروغرام/كغ في الدقيقة، ثم تُضاف 0.5 ميكروغرام/كغ إلى حد أقصى يتراوح بين 8 و10 ميكروغرام/كغ في الدقيقة. تُعطى الجرعة القصوى لمدة لا تزيد عن 10 دقائق للوقاية من خطر التسمم بالسيانيد. يتحلل الدواء بسرعة إلى السيانيد وأكسيد النيتريك (المادة الفعالة). يتحول السيانيد إلى ثيوسيانات. مع ذلك، قد يؤدي تناول جرعة تزيد عن 2 ميكروغرام/كغ في الدقيقة إلى تراكم السيانيد، مما قد يُؤدي إلى تسمم الجهاز العصبي المركزي والقلب؛ وتشمل أعراضه الهياج، والنوبات، وعدم استقرار القلب، والحماض الأيضي الأنيوني. يؤدي الاستخدام طويل الأمد (أكثر من أسبوع أو من 3 إلى 6 أيام لدى مرضى الفشل الكلوي) إلى تراكم الثيوسيانات، مما يسبب الخمول والرعشة وآلام البطن والغثيان. تشمل الآثار الجانبية الأخرى تساقط الشعر المؤقت، والشعور بقشعريرة في حال انخفاض ضغط الدم بسرعة كبيرة. يجب مراقبة مستويات الثيوسيانات يوميًا بعد ثلاثة أيام متتالية من الاستخدام؛ ويجب إيقاف الدواء إذا كان تركيز الثيوسيانات في المصل > 2 مليمول/لتر (> 12 ملغ/ديسيلتر). ولأن الدواء يتلف بالأشعة فوق البنفسجية، يجب إغلاق العبوة والأنابيب الوريدية بغلاف خاص.

الأدوية الوريدية لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم

تحضير	جرعة	تأثيرات جانبية*	مؤشرات خاصة
نتروبروسيد الصوديوم	0.25-10 ميكروغرام/كغ في الدقيقة للتسريب الوريدي (الجرعة القصوى، يستمر التأثير لمدة 10 دقائق)	الغثيان، والتقيؤ، والانفعال، وارتعاش العضلات، والتعرق (مع انخفاض سريع في ضغط الدم)، والسمية مماثلة في آلية عملها لتلك الخاصة بالثيوسيانات والسيانيدات	معظم أزمات ارتفاع ضغط الدم؛ استخدم بحذر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو ارتفاع نسبة الآزوتيمية
نيكارديبين	5-15 ملغ/ساعة عن طريق الوريد	تسرع القلب، صداع، احمرار الوجه، التهاب الوريد الموضعي	معظم أزمات ارتفاع ضغط الدم، باستثناء قصور القلب؛ استخدم بحذر في المرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب
فينولدوبام	0.1-0.3 ميكروغرام/كغ في الدقيقة للإعطاء الوريدي؛ الجرعة القصوى 1.6 ميكروغرام/كغ في الدقيقة	تسرع القلب، الصداع، الغثيان، احمرار الوجه، نقص بوتاسيوم الدم، ارتفاع ضغط العين لدى المرضى المصابين بالجلوكوما	معظم أزمات ارتفاع ضغط الدم؛ استخدم بحذر في المرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب
النيتروجلسرين	5-100 ميكروغرام/دقيقة، تسريب وريدي	الصداع، تسرع القلب، الغثيان، القيء، القلق، التوتر، ارتعاش العضلات، الخفقان، الميتهيموغلوبينية، التسامح مع الاستخدام طويل الأمد	نقص تروية عضلة القلب، قصور القلب
إينالابريلات	0.625-5 ملغ وريديًا كل 6 ساعات	يسبب انخفاضًا حادًا في ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من مستويات عالية من الرينين وحساسية متفاوتة	فشل البطين الأيسر الحاد، تجنب الاستخدام في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد
هيدرالازين	10-40 ملغ عن طريق الوريد؛ 10-20 ملغ عن طريق العضل	تسرع القلب، احمرار الوجه، صداع، غثيان، زيادة الذبحة الصدرية	تسمم الحمل
لابيتالول	20 ملغ حقنة وريدية على مدى دقيقتين؛ ثم الاستمرار بجرعة 40 ملغ كل 10 دقائق، ثم ما يصل إلى 3 جرعات من 80 ملغ؛ أو 0.5-2 ملغ/دقيقة عن طريق التسريب الوريدي	الغثيان، ألم فروة الرأس، التهاب الحلق، الدوخة، الغثيان، انسداد القلب، انخفاض ضغط الدم الانتصابي	يجب تجنب معظم أزمات ارتفاع ضغط الدم، باستثناء فشل البطين الأيسر الحاد، في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي
إسمولول	250-500 ميكروجرام/كجم في الدقيقة لمدة دقيقة واحدة، ثم 50-100 ميكروجرام/كجم في الدقيقة لمدة 4 دقائق؛ يمكن تكرارها لاحقًا	انخفاض ضغط الدم الشرياني، الغثيان	في فترة ما حول الجراحة لتشريح الأبهر

*يمكن أن يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني مع استخدام أي دواء.

⁺ يتطلب أجهزة خاصة للإدارة (على سبيل المثال، مضخة تسريب لنتروبروسيد الصوديوم، لنتروجليسرين).

فينولدوبام هو مُنشِّط دوبامين 1 محيطي، يُحدِث توسعًا للأوعية الدموية الجهازية والكلوية، ويُحفِّز إدرار الصوديوم. يبدأ مفعوله سريعًا، وعمره النصفي قصير، مما يجعله بديلًا فعالًا لنتروبروسيد الصوديوم، مع ميزة إضافية تتمثل في عدم اختراقه للحاجز الدموي الدماغي. الجرعة الأولية هي 0.1 ميكروغرام/كغ في الدقيقة عن طريق التسريب الوريدي، تليها 0.1 ميكروغرام/كغ كل 15 دقيقة، بحد أقصى 1.6 ميكروغرام/كغ في الدقيقة.

النتروجليسرين موسّع للأوعية الدموية، يؤثر على الأوردة أكثر من الشرايين الصغيرة. يمكن استخدامه للتحكم في ارتفاع ضغط الدم أثناء وبعد جراحة مجازة الشريان التاجي، واحتشاء عضلة القلب الحاد، والذبحة الصدرية غير المستقرة، والوذمة الرئوية الحادة. يُفضّل استخدام النتروجليسرين الوريدي على نتروبروسيد الصوديوم لدى المرضى المصابين بأمراض الشريان التاجي الحادة، لأنه يزيد من تدفق الدم التاجي، بينما يُقلّله نتروبروسيد الصوديوم في مناطق الشرايين المريضة، ربما بسبب متلازمة "السرقة". الجرعة الأولية هي 10-20 ميكروغرام/دقيقة، ثم تُضاف 10 ميكروغرام/دقيقة كل 5 دقائق حتى الوصول إلى أقصى تأثير خافض لضغط الدم. للتحكم طويل الأمد في ضغط الدم، يمكن استخدام النتروجليسرين مع أدوية أخرى. الأثر الجانبي الأكثر شيوعا هو الصداع (حوالي 2٪ من الحالات)، ولكن قد تحدث أيضا سرعة القلب، والغثيان، والتقيؤ، والقلق، والتعب، وارتعاش العضلات، وخفقان القلب.

نيكارديبين هو حاصر لقنوات الكالسيوم من نوع ثنائي هيدروبيريدين، وله تأثير تقلصي سلبي أقل وضوحًا من نيفيديبين؛ ويعمل بشكل أساسي كموسع للأوعية الدموية. يُستخدم غالبًا في فترة ما بعد الجراحة وأثناء الحمل. الجرعة الأولية هي 5 ملغ/ساعة وريديًا، تُزاد كل 15 دقيقة إلى 15 ملغ/ساعة كحد أقصى. قد يُسبب نيكارديبين احمرارًا في الوجه، وصداعًا، وتسارعًا في ضربات القلب؛ كما يُمكن أن يُثبط وظيفة الترشيح الكلوي لدى مرضى القصور الكلوي.

لابيتالول هو حاصر أدرينالي ذو بعض خصائص حاصرات مستقبلات _بيتا ، مما يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية دون حدوث تسرع القلب الانعكاسي النموذجي. يمكن إعطاؤه كحقن متواصل أو جرعات متكررة؛ ولم يُظهر استخدام الجرعات انخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم. يُستخدم لابيتالول أثناء الحمل، وفي الأمراض داخل الجمجمة التي تتطلب التحكم في ضغط الدم، وبعد النوبات القلبية. يُعطى الحقن بجرعة 0.5-2 ملغ/دقيقة، مع زيادة الجرعة إلى 4-5 ملغ/دقيقة كحد أقصى. يبدأ إعطاء الجرعة بجرعة 20 ملغ وريديًا، ويستمر بجرعة 40 ملغ كل 10 دقائق، ثم 80 ملغ (حتى 3 جرعات) حتى تصل الجرعة القصوى إلى 300 ملغ. الآثار الجانبية ضئيلة، ولكن نظرًا لوجود نشاط حاصرات بيتا، لا ينبغي وصف لابيتالول لنوبات ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الربو القصبي. يمكن استخدام جرعات صغيرة في حالات فشل البطين الأيسر بالتزامن مع إعطاء النتروجليسرين.