أعراض الأجسام الغريبة في المريء

تختلف الأعراض السريرية اختلافًا كبيرًا، من حمل بدون أعراض إلى حالة خطيرة، وذلك حسب نوع الجسم الغريب ودرجة تثبيته ومدة وجوده في المريء، بالإضافة إلى طبيعة المضاعفات التي حدثت. تُسبب الأجسام الغريبة في المريء العنقي الاضطرابات الأكثر وضوحًا. وتشمل هذه الوضعية القسرية للرأس مائلًا للأمام والأسفل؛ ورفض الأكل؛ وألمًا حادًا عند البلع في منطقة الثلمة الوداجية؛ وفرط إفراز اللعاب؛ واحتباس اللعاب في الجيوب الكمثرية (أعراض جاكسون)؛ وتراكم المخاط الرغوي في البلعوم وصعوبة بلع الطعام الصلب؛ والقيء المتكرر الذي لا يُخفف الألم؛ والكلام البطيء والهادئ؛ والألم عند الجس في منطقة فوق القص وعند إزاحة الأنسجة الرخوة في الرقبة؛ واختلاط الدم في اللعاب والقيء بأجسام غريبة مدببة. تترافق الأجسام الغريبة الكبيرة الناتجة عن تضيق المريء الفسيولوجي الأول مع أعراض ضائقة تنفسية، ويؤدي وجود جسم غريب في المريء العنقي عند الأطفال الصغار لفترة طويلة إلى تطور أمراض القصبات الهوائية.

تعتمد علامات انحشار جسم غريب في المريء على شكله وحجمه، بالإضافة إلى درجة الانحشار. الأجسام الغريبة ذات السطح الأملس والحجم الكبير لا تسبب ألمًا حادًا شديدًا، بل يصاحبها شعور بانتفاخ في الصدر وألم خفيف. أما الأجسام الغريبة المدببة التي انحشارت في جدار المريء، مسببةً له إصابة، فتسبب ألمًا حادًا لا يُطاق، يزداد مع أي حركة في الجزء من الرقبة أو الجسم الذي حدث الانحشار عنده.

تُقسّم جميع أعراض الأجسام الغريبة في المريء إلى أعراض فورية، ومبكرة، ومتأخرة. تنشأ الأعراض الأولى عن رد الفعل الأولي لدخول أو انحشار الأجسام الغريبة وتأثيرها الميكانيكي على جدار المريء، بينما تظهر الأعراض الثانية بعد رد الفعل الأولي وتتفاقم خلال الفترة السريرية الحادة اللاحقة؛ وتُكتشف الأعراض الثالثة عند ظهور مضاعفات (ثقب، عدوى). تُعرّف الأحاسيس المؤلمة والعلامات الأخرى الناتجة عنها بمتلازمة الألم في حالة الأجسام الغريبة في المريء، والتي تتطور بالتزامن مع تطور الصورة السريرية الكاملة للأجسام الغريبة في المريء.

تتجلى الأعراض الفورية، كما ذُكر سابقًا، في الشعور بألم عند بلع جسم غريب، يزداد بسرعة ويصاحبه سيلان اللعاب. قد تشير هذه الآلام، بحسب طبيعتها وشدتها، إلى التصاق جسم غريب، أو تلف الغشاء المخاطي، أو ثقب جدار المريء، أو تمزقه. كما يحدث أحيانًا فقدان الصوت، نتيجةً لرد الفعل.

الأعراض المبكرة

تتميز الأعراض المبكرة بظهور علامات نوعية لمتلازمة الألم. وبالتالي، قد تشير شدة الألم إلى مستوى اختراق الأجسام الغريبة في هذه الفترة: تكون الأجزاء العلوية من المريء أكثر حساسية، بينما تكون الأجزاء السفلية أقل حساسية للمنبهات المؤلمة، وبالتالي تحدث متلازمة الألم الأكثر وضوحًا عند انغراس الأجسام الغريبة في الأجزاء العلوية من المريء. قد يكون الألم ثابتًا أو متغيرًا. يشير الألم الثابت إلى اختراق الأجسام الغريبة لجدار المريء مع تلفه أو حتى ثقبه. يشير الألم المتغير في معظم الحالات فقط إلى انغراس الأجسام الغريبة في تجويف المريء، ويزداد فقط مع حركات العمود الفقري العنقي والصدري. يمكن أن يكون الألم موضعيًا (في الرقبة، خلف القص، أو في الفراغ بين الكتفين)، أو منتشرًا، أو مشعًا. قد يكون الألم غائبًا لدى الأطفال، وكذلك لدى البالغين، خاصةً مع الأجسام الغريبة المستديرة ذات الجدران الملساء. في حال دخول جسم غريب إلى منطقة تشعب القصبة الهوائية، يكون الألم موضعيًا خلف القص في عمق تجويف الصدر أو أمام الفقرات الصدرية عند مستوى الفقرات الصدرية الثانية إلى الرابعة. يُسبب دخول الجسم الغريب إلى الأجزاء السفلية من المريء شعورًا بضغط عميق في الصدر وألمًا في منطقة القلب والمنطقة فوق المعدة. ينتشر الألم أحيانًا إلى الظهر وأسفل الظهر ومنطقة العجز. في كثير من الأحيان، تكون شكاوى المريض من الألم في مواقع مختلفة ناتجة فقط عن آثار تُخلفها الأجسام الغريبة على جدار المريء (غالبًا ما تكون سحجات أو إصابات أعمق)، بينما يكون الجسم الغريب نفسه قد انزلق إلى المعدة.

إلى جانب الألم، يحدث عسر البلع، وهو ألم شديد خاصةً عند تناول الأطعمة الصلبة، وقد يكون متوسطًا أو غائبًا عند تناول السوائل أو الماء. لا ينفي غياب عسر البلع وجود أجسام غريبة. ويصاحب عسر البلع في وجود أجسام غريبة القيء أو التجشؤ في أغلب الأحيان. خلال فترة ظهور الأعراض المبكرة، وخاصةً عند استحالة الشرب، يعاني المصابون من عطش شديد، ويبدأون بفقدان الوزن ليس فقط بسبب نقص الماء في الجسم، بل أيضًا بسبب قصور في الجهاز الهضمي.

إذا وُجد جسم غريب في الجزء العلوي من المريء، فإن حجمه قد يدفع الحنجرة للأمام، مما يجعل الجزء السفلي من البلعوم يبدو أوسع (أعراض دينماير). يؤدي الضغط على الحنجرة من الأمام مع وجود الأجسام الغريبة إلى ظهور أو زيادة الألم (أعراض شليتلر). يشير تراكم اللعاب والمخاط في الحفرة الكمثرية (أعراض جاكسون) إلى انسداد كلي أو جزئي في المريء، والذي يُلاحظ ليس فقط عند وجود أجسام غريبة فيه، ولكن أيضًا في حالات الأورام أو الحروق.

يحدث الفشل التنفسي عندما يعلق جسم غريب عند مدخل المريء أو على مستوى الحنجرة. قد يكون سبب هذه الفشل هو الفعل الميكانيكي أو الانعكاسي للأجسام الغريبة، مما يؤدي إلى ضغط الحنجرة وتشنجها. في بعض الأحيان تكون هذه الفشل التنفسي شديدة لدرجة أنه يجب إجراء بضع القصبة الهوائية في حالات الطوارئ. قد يحدث الفشل التنفسي أيضًا بسبب ضغط القصبة الهوائية عندما تكون الأجسام الغريبة محشورة قبل التشعب. إذا كان هناك ضيق في التنفس عند وجود أجسام غريبة محشورة أسفل التشعب، فإن ذلك يحدث بسبب الوذمة الالتهابية الناتجة في الأنسجة المحيطة بالقصبة الهوائية أو إحدى القصبات الهوائية الرئيسية. تحدث أشكال شديدة بشكل خاص من الفشل التنفسي مع الوذمة الالتهابية في منطقة مدخل الحنجرة مع إشراك الغضاريف الطرجهالية والطيات الطرجهالية-اللسانية في هذه العملية. قد يصاحب ضغط الحنجرة والقصبة الهوائية تنفسٌ مزعج (هسهسة، صفير، صرير) وسعالٌ لا يمكن السيطرة عليه. وبما أن ضيق التنفس يعتمد أيضًا على وضعية الرأس عند انحشار جسم غريب على مستوى الحنجرة، فإن المريض يتخذ وضعيةً قسرية، غالبًا ما تكون انحناءً للأمام وميلًا طفيفًا إلى الجانب. أما عند انحشار جسم غريب في العمود الفقري الصدري، فيتخذ المريض وضعيةً قسريةً تتمثل في انحناء الجسم للأمام، مما يخفف الألم قليلًا نتيجةً لانخفاض توتر المريء.

في نهاية فترة الأعراض المبكرة، قد تظهر ثلاثية العلامات التي وصفها كيليان (ثلاثية كيليان):

1. زيادة حادة في الألم وانتشاره إلى ما دون المستوى الذي لوحظ فيه لحظة دخول الأجسام الغريبة؛
2. تتسلل إلى الأنسجة الرخوة في الرقبة وفي منطقة الغضروف الحلقي؛
3. ارتفاع حاد في درجات الحرارة مع قشعريرة.

يشير هذا الثلاثي إلى انتشار العملية الالتهابية إلى الأنسجة المحيطة بالمريء. قد تظهر الأعراض الثانوية مباشرةً بعد الأعراض الأولية، ولكنها قد تظهر أحيانًا بعد فترة "خفيفة" قد تستمر لأكثر من يوم. خلال هذه الفترة، قد يكون عسر البلع طفيفًا ولا يظهر إلا عند تناول الطعام الصلب، أو قد يغيب تمامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأعراض المتأخرة

تتبع الأعراض المتأخرة فترة الأعراض المبكرة، وتتجلى أولاً بعلامات التهاب موضعي، ثم منتشر، في المريء والأنسجة المحيطة به. في حالة ثقب المريء، عادةً ما تظهر علامات هذا الالتهاب بالتزامن مع الأعراض المبكرة.

قد تكون ثقوب المريء أولية أو ثانوية. تحدث الأولى بشكل أقل تواترًا بكثير من الثقوب الناتجة عن عمليات جراحية فاشلة لإزالة الأجسام الغريبة أو دفعها بشكل أعمى إلى المعدة. أما الثانية، فتحدث نتيجة تكوّن قرحة ضغط وتقرح في جدار المريء، يليها خراج تحت مخاطي، وذوبان طبقة العضلات، واختراق الجزء الحاد من الجسم الغريب في الفراغ المحيط بالمريء.

يؤدي تطور التهاب المنصف العنقي أو الصدري إلى تدهور حاد في الحالة العامة للمريض، وظهور قشعريرة وارتفاع درجة حرارة الجسم؛ يصبح عسر البلع كاملاً، والألم - عفوي ولا يطاق؛ وتظهر علامات تعفن الدم.

تتميز علامات ثقب المريء ببعض السمات المحددة اعتمادًا على مستوى الضرر الذي لحق بالمريء.

تتميز الثقوب على مستوى المريء العنقي في الحالات الحديثة في البداية بمسار حميد. ومع ذلك، فإنها تتفاقم مبكرًا بسبب خراج في منطقة الأنسجة المحيطة بالمريء مع انتشاره للخارج أو في تجويف المريء. في الحالة الأولى، تتجلى هذه العملية بظهور تورم في منطقة المثلث السباتي، مما ينعم راحة الرقبة في هذه المنطقة. تصبح الحركات في الرقبة حساسة للغاية ومؤلمة. تنتقل الحنجرة إلى الجانب السليم. أحد الأعراض المرضية لثقب المريء في منطقة العنق هو انتفاخ تحت الجلد على الرقبة على جانب الثقب، والذي يحدث عند ابتلاع الهواء (البلع الفارغ) وينتشر إلى الوجه وسطح الصدر الأمامي. قد تضاف الغازات التي تنتجها الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية إلى الهواء الجوي.

في الحالة الثانية، يؤدي ثقب جدار المريء إلى نمو سريع لبلغم الرقبة، ينتشر بحرية إلى أسفل المنصف الخلفي. كما يمكن أن ينزل القيح من الحيز خلف المريء على طول الحزمة العصبية الوعائية إلى الحيز فوق القصي والمنصف الأمامي. من بين الأعراض السريرية، ومع انتشار كبير للناتئ، يحدث ضيق تنفس مبكر جدًا. غالبًا ما تنشأ النتوءات القيحية في الفراغات بين المريء والقصبة الهوائية واللفافة أمام الفقرات من العقد الليمفاوية خلف البلعوم، حيث تنتقل العدوى بالأجسام الغريبة المصابة في الجزء العلوي من المريء. تسبب هذه النتوءات صورة سريرية حادة، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضيق التنفس وصعوبة البلع.

في حال عدم التدخل الجراحي في الوقت المناسب، والذي يُحدد مسبقًا في الغالبية العظمى من الحالات، على خلفية العلاج المكثف بالمضادات الحيوية، نتيجة إيجابية، تتطور العملية الالتهابية القيحية بسرعة وتنتشر إلى المنصف، مما يُؤدي إلى تحسن مؤقت في حالة المريض (انخفاض درجة حرارة الجسم، وتخفيف شدة الألم، واختفاء التورم في الرقبة). هذا "الشفاء" الكاذب يُمثل علامةً قويةً على التهاب المنصف الوشيك، والذي يُعد تشخيصه خطيرًا للغاية.

تتميز الثقوب في المريء الصدري في البداية بمسار سريري خبيث، يتميز بالتطور المبكر لأعراض التهاب المنصف القيحي الحاد. إذا تطورت العدوى مباشرة بعد ثقب المريء، فإن التهاب المنصف يأخذ شكل التهاب فلغمون منتشر مع تطور الإنتان. يكون تشخيص هذه المرحلة من تطور العملية الالتهابية، إن لم يكن ميؤوسًا منه، خطيرًا للغاية. بين فترة ظهور العلامات الأولية للثقب والتهاب المنصف المنتشر، قد تكون هناك فترة قصيرة من التهاب المنصف المحدود، ويمكن للتدخل الجراحي أن ينقذ حياة المريض.

تظهر الثقوب على مستوى المريء البطني كعلامات التهاب حاد في البطن مع تطور التهاب الصفاق. يتطلب هذا النوع من المضاعفات أيضًا تدخلًا جراحيًا عاجلًا.

عند تثبيت جسم غريب في الجزء الصدري من المريء، تكون الأعراض أقل وضوحًا. يتميز الألم في القص، الذي يزداد مع محاولات البلع وينتشر إلى منطقة ما بين الكتفين والذراع؛ كما يقل القيء، ويقل إفراز اللعاب، نظرًا لاحتمالية تراكمه في الثلث العلوي من المريء.

تُسبب الأجسام الغريبة في الجزء الحجابي من المريء ألمًا في منطقة الشرسوف. يُعدّ إفراز اللعاب نادرًا. يحدث القيء عند محاولة بلع الطعام الصلب. في حال انسداد تجويف المريء جزئيًا، قد ينتقل الطعام السائل إلى المعدة.

تكون الأعراض السريرية أكثر وضوحًا خلال اليوم الأول بعد ابتلاع جسم غريب. في اليوم الثاني، يخف الألم نتيجةً لانخفاض التشنج الانعكاسي للمريء. يحاول المرضى تجنب الأطعمة الخشنة، مما يُعطي انطباعًا خاطئًا بأنهم بصحة جيدة. بعد يومين، تتدهور الحالة بشكل حاد نتيجةً لتطور التهاب المريء ومضاعفات حول المريء.

عند الرضع والأطفال الصغار، تكون الأعراض السريرية غير نمطية. تزول الأعراض الأولية بسرعة، وتُعتبر الظواهر التضيقية الناتجة عنها أعراضًا لمرض تنفسي حاد. تُسبب الأجسام الغريبة لدى حديثي الولادة قلقًا لدى الطفل وتقيؤًا أثناء الرضاعة، وسيلانًا للعاب، وفشلًا تنفسيًا، وتطورًا مبكرًا للالتهاب الرئوي الشفطي، وتغيرات التهابية في جدار المريء والأنسجة المحيطة به، مصحوبة بارتفاع الحرارة، وتسمم، وتقيؤ، وعسر هضم بالحقن.

المضاعفات

تحدث المضاعفات في ١٠-١٧٪ من حالات الأجسام الغريبة في المريء، وخاصةً في مرحلة الطفولة. كلما كان الطفل أصغر سنًا، زاد احتمال حدوث المضاعفات، وظهرت مبكرًا وكانت أشد.

يُشخَّص التهاب المريء خلال ساعات قليلة من ابتلاع جسم غريب، وقد يكون التهابًا نزفيًا، أو صديديًا، أو تآكليًا ليفيًا (يصاحب هذا النوع ألم عند تحريك الرأس وجس الرقبة، وغثيان، وقيء دموي، ووضعية رأس قسرية، وتفاعل مع درجة الحرارة). يُلاحظ وجود أحاسيس مزعجة خلف القص، وألم متوسط عند البلع، وسيلان خفيف للعاب. أثناء التنظير، يُلاحظ سطح متآكل مع مناطق نخر رمادية متسخة ونمو مفرط للحبيبات في موقع الجسم الغريب. أثناء التنظير الفلوري، يُحدد وجود "أعراض فقاعة هواء" و"أعراض سهم هواء" في تجويف المريء عند مستوى إصابة الغشاء المخاطي.

يصاحب تطور التهاب المريء تدهور الحالة العامة وزيادة الألم خلف القص وارتفاع درجة حرارة الجسم وظهور وذمة الأنسجة الرخوة وانتفاخ الرئة تحت الجلد في الرقبة وزيادة كبيرة في توتر عضلات العنق ووضعية قسرية للرأس والتهاب الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي والبلعوم الخلفي والعنق. من الممكن تطور اضطرابات تضيق الجهاز التنفسي بسبب الوذمة التفاعلية للحلقة الخارجية وتجويف تحت المزمار للحنجرة والالتهاب الرئوي. يكشف فحص الأشعة السينية عن توسع متزايد في الحيز خلف القصبة الهوائية مع وجود فقاعات هوائية في الأنسجة المحيطة بالمريء وتقويم القعس الفسيولوجي والنزوح الأمامي لعمود الهواء في الحنجرة والقصبة الهوائية - وهو أحد أعراض الأنسجة الرخوة لستوس. تقويم المريء العنقي بسبب الألم الشديد - وهو أحد أعراض جي إم زيمتسوف.

في حالة خراج الأنسجة المحيطة بالمريء، يمكن رؤية مستوى السائل الأفقي وفقاعات الهواء المتعددة في الأنسجة المحيطة بالمريء.

غالبًا ما يتطور التهاب المنصف مع دخول أجسام غريبة كبيرة ومخترقة نتيجة ثقب وظهور قرح ضغط في جدار المريء. تزداد أعراض التسمم القيحي، وتتدهور الحالة بشكل حاد، ويُلاحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم. يشتد الألم وينزل إلى الأسفل نتيجة التهاب المنصف النازل. من الأعراض الشائعة اتخاذ وضعية الجسم القسرية (نصف جلوس أو استلقاء على الجانب) مع رفع الساقين إلى المعدة. يصعب التنفس، ويُسمع أنين. يصبح الجلد شاحبًا جدًا، ويزداد الألم عند التحدث والتنفس بعمق. يكون التهاب المنصف أشد مع ثقب الثلث السفلي من المريء الصدري.

تشمل المضاعفات الأخرى للأجسام الغريبة في المريء التهاب المريء الفلغموني مع النخر، غرغرينا جدار المريء، التهاب الجنبة، استرواح الصدر، خراج الرئة، تعفن الدم، التهاب التامور الليفي القيحي، خراج حول القصبة الهوائية مع تمزق القيح في الأنسجة المجاورة، تلف العصب الحنجري السفلي، الأعصاب القحفية التاسع والثاني عشر وخطر النزيف التآكلي من الأوعية الكبيرة والمنصف.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]