الأجسام الغريبة المريئية - التشخيص

يعتمد تشخيص الأجسام الغريبة في المريء على بيانات التاريخ المرضي، والسمات السريرية لمستويات مختلفة من تثبيت الأجسام الغريبة في المريء، والفحص بالأشعة السينية والتنظير الداخلي للمريء والأنسجة المحيطة به. تنشأ صعوبات تشخيصية كبيرة لدى الرضع والأطفال الصغار نتيجةً لاحتمالية اختراق الجسم الغريب للمريء دون أعراض، ووجوده في غياب الوالدين، مع الأخذ في الاعتبار ضعف حساسية الغشاء المخاطي للمريء، وضعف عتامة أنسجة منطقة الرقبة، وقلق الأطفال أثناء الفحص. يعتقد أطباء الأطفال أن مسببات أعراض مثل الفواق، والتقيؤ، وعسر البلع لدى الطفل هي أخطاء في تغذية الأطفال، وعسر الهضم، وغزو الديدان الطفيلية.

يبدأ تشخيص الأجسام الغريبة في المريء باستجواب المصاب وفحصه. من المؤشرات الشائعة على ابتلاع الجسم الغريب قول المريض إنه عند بلع سائل (عادةً طعام أو لقمة طعام)، شعر بألم "طعني" وانتفاخ خلف عظم القص. مع ذلك، لا يُعد هذا العرض مؤشرًا موثوقًا على توقف الجسم الغريب في المريء. إذا لم تهدأ شدة الألم، بل على العكس، ازداد الألم وتفاقم تلقائيًا مع حركات الرقبة أو الجذع، فقد يشير ذلك إلى دخول جسم غريب. من شأن الوضع القسري للرأس والجذع في حالة راحة، وحركات الرأس المميزة أثناء حركات البلع، أن تزيد من الشكوك حول وجود جسم غريب مُدخل. قد يشير ارتجاع اللعاب وابتلاع الطعام أيضًا إلى وجود جسم غريب، ولكنه قد يكون ناتجًا أيضًا عن تشنج انعكاسي في المريء، والذي يحدث نتيجة تلف جداره بسبب جسم غريب عابر مر إلى المعدة. هذه العلامات الجسدية وغيرها هي أعراض غير مباشرة (ثانوية) فقط لا تسمح لنا بتأكيد وجود جسم غريب في المريء. يمكن الحصول على نتيجة تشخيصية موثوقة من خلال الفحص بالأشعة السينية. ومع ذلك، حتى مع هذه الطريقة الموضوعية إلى حد ما لتحديد الجسم الغريب في المريء، فإنه ليس من الممكن دائمًا الحصول على نتيجة موثوقة. فقط مع الأجسام الغريبة المعتمة للأشعة السينية ذات الشكل القابل للتحديد (على سبيل المثال، دبوس أمان، مسمار، طقم أسنان)، والتي يتم تصورها في تجويف المريء، يمكننا تأكيد وجود الأجسام الغريبة.

يُحدد التاريخ المرضي طبيعة الجسم الغريب المحتملة، ومدة وجوده في المريء، وتسلسل تطور البيانات السريرية التي تُشير إلى احتمال حدوث مضاعفات، وطبيعة ومدى الرعاية الطبية السابقة أو أي نوع آخر من الرعاية (يحاول الوالدان أحيانًا إزالة الجسم الغريب بأنفسهم، مما يُسبب صدمةً كبيرةً للبلعوم الحنجري بأصابعهما). وتُعدّ البيانات المرضية المتعلقة بأمراض المريء التي سبقت ابتلاع الجسم الغريب (مثل الارتجاع الخلقي، والتهاب الرتوج المريئي، والحروق الكيميائية، والتدخلات الجراحية السابقة في المريء، وغيرها) ذات أهمية بالغة لمنع حدوث مضاعفات أثناء إزالة الجسم الغريب.

الفحص الفسيولوجي

جس منطقة الرقبة، والتصوير الشعاعي البسيط والتبايني للمريء. تظهر الأجسام الغريبة التباينية أثناء التنظير الفلوري البسيط والتصوير الشعاعي للصدر. في حال الاشتباه في ابتلاع جسم غريب غير تبايني، تُجرى دراسة باستخدام عامل تباين (يُعطى المريض ملعقة صغيرة أو ملعقة حلوى من معلق الباريوم السميك، ثم يشرب 2-3 رشفات من الماء، وعادةً ما يُزيل الماء الباريوم، ولكن في حال وجود جسم غريب، يبقى جزء من عامل التباين عليه - طريقة إس. في. إيفانوفا-بودوبيد). إذا كان الجسم الغريب موضعيًا في المريء العنقي، يُجرى تصوير شعاعي جانبي للبلعوم الحنجري في إسقاط جي. إم. زيمتسوف، مما يسمح أيضًا بتشخيص التغيرات الالتهابية المصاحبة في منطقة المريء. عندما يتم توطين الأجسام الغريبة غير المتباينة في المقاطع الصدرية والحجابية للمريء، يتم تحديد "أعراض القالب" - حركات تشبه البندول لتعليق التباين - حركة تصاعدية عند بلع التباين المثبت على الجسم الغريب.

يُسهّل تشخيص الأجسام الغريبة في المريء المُضيّق من خلال: تصوّر توسّع المريء فوق المُضيّق مع ضعف شديد في حركة التمعج بسبب ارتخائه؛ مؤشرات على جراحات سابقة وحروق وإصابات؛ تصحيح رتق خلقي، وفحص واحتجاز متكرر للأجسام الغريبة في المريء. أساس التشخيص الأولي لتضيّق المريء الندبيّ هو الاحتجاز المتكرر للأجسام الغريبة أو الأشياء التي تمر عادةً بحرية عبر المريء (قطع صغيرة من الطعام، عملات معدنية صغيرة)، بالإضافة إلى مؤشرات في تاريخ تلف المريء. تُصاحب الأجسام الغريبة الكبيرة انسداد غذائي فوق موضعها، والذي يكون على شكل تمدد موضعي للأنسجة الرخوة أمام الفقرات، ومستوى أفقي من السائل مع وجود هواء فوقه على شكل مثلث.

عند تشخيص الأجسام الغريبة في المريء، فإن التقنيات مثل بلع قشور الخبز للكشف عن رد فعل الألم، واختبار رشفة من الماء (يُطلب من المريض شرب نصف كوب من الماء في جرعة واحدة، وإذا لم تكن هناك صعوبة أو ألم، يتم التوصل إلى استنتاج حول عدم وجود جسم غريب) وفحص الأشعة السينية باستخدام كرات من القطن المبلل في معلق الباريوم (ما يسمى اختبار فرانكل) غير مقبولة.

البحوث المختبرية

الاختبارات السريرية المقبولة بشكل عام لتوضيح شدة الظواهر الالتهابية.

البحث الآلي

تنظير البلعوم، تنظير الحنجرة بالمرآة، التنظير الداخلي (التنظير الصلب والتنظير الليفي).

عند إدخال أجسام غريبة غير مُتباينة شعاعيًا إلى المريء، قد تكون نتائج التشخيص بالأشعة السينية موضع شك، خاصةً عند انغراس أجسام صغيرة، أو عظام سمك، أو صفائح بلاستيكية رقيقة. عند إجراء التشخيص بالأشعة السينية، يجب مراعاة أن غالبية هذه الأجسام (70-80%) تعلق في البلعوم الحنجري والمريء العنقي. أما الأجسام الغريبة الأكبر حجمًا، فتُثبت في الأجزاء الوسطى من المريء.

للكشف عن الأجسام الغريبة المعتمة للأشعة، تُستخدم طرق مختلفة تبعًا لمستوى الأجسام الغريبة. لذلك، للكشف عن الأجسام الغريبة في المريء العنقي، تُعطي الطريقة التي اقترحها إس. آي. إيفانوفا (1932) نتائج موثوقة إلى حد ما: يُطلب من المريض تناول رشفة أو رشفتين من معلق كبريتات الباريوم متوسط الكثافة مباشرةً أثناء التنظير الفلوري (ويفضل بحضور أخصائي تنظير داخلي). تُلاحظ عملية البلع وحركة خليط التباين على طول المريء. تُجرى الدراسة في الإسقاطين المائلين الأول والثاني. في حالة وجود أجسام غريبة، يُلاحظ احتباس كلي أو جزئي لعامل التباين، وذلك حسب حجم وشكل وموقع الأجسام الغريبة، بينما يُغلف الجسم الغريب المعتم للأشعة بعامل التباين ويصبح مرئيًا. تُزيل الرشفات التالية من الماء خليط التباين بسهولة من جدران المريء، بينما يبقى بعضه على الجسم الغريب، مما يسمح بتحديد موقعه. بهذه الطريقة، من الممكن اكتشاف أجسام غريبة كبيرة أو صغيرة ذات سطح غير مستوٍ يحتفظ بعامل التباين، ولكن عادةً لا يتم اكتشاف الأجسام الخطية الصغيرة والناعمة، مثل عظام السمك التي تشبه الإبرة، بهذه الطريقة. في هذه الحالات، يوصى بإجراء تصوير شعاعي للرقبة باستخدام طريقة غير تباينية، وجوهرها هو أن أنبوب الأشعة السينية مثبت على مسافة 150 سم من الفيلم (13 × 18 سم)، ويقع مقابل الرقبة عند مستوى من الحافة السفلية للفك السفلي إلى رأس الكتف على مسافة عرض الكتف. يتم التقاط الصورة بجهد أنود 80-90 كيلو فولت وتيار 50-60 مللي أمبير مع تعرض 0.5-1 ثانية مع حبس النفس. وفقًا للمؤلف، يمكن لهذه الطريقة اكتشاف أصغر عظام السمك والأجسام الغريبة الأخرى منخفضة التباين في الحنجرة والبلعوم والمريء العنقي. يشير المؤلف إلى أنه عند تفسير التصوير الشعاعي بدون تباين، يجب أخذ خصائص العمر والجنس للحنجرة في الاعتبار حتى لا يتم الخلط بين مناطق التكلس في غضروف الحنجرة والأجسام الغريبة، والتي تحدث عادة بعد 40 عامًا عند الرجال وبعد ذلك عند النساء.

في حالة جروح طلقات نارية عمياء في البلعوم أو الحنجرة أو المريء العنقي، اقترح في. آي. فوياتشيك إدخال "مجس" معدني - مسبار - في قناة الجرح لتحديد موضع الأجسام الغريبة. في تشخيص الأجسام الغريبة بالأشعة السينية في المريء العنقي، وكذلك مقذوفات الطلقات النارية في الأنسجة الرخوة للرقبة، يجب مراعاة عدد من العوامل، اثنان منها بالغا الأهمية: تراكب ظل الأجسام الغريبة على ظل المريء، وتحرك الجسم الغريب، وبالتالي ظله عند تحريك الرأس. مع مراعاة هذه الظواهر، اقترح ك. ل. خيلوف (1951)، بالإضافة إلى الإسقاطين المائلين الأول والثاني المذكورين أعلاه، التقاط صورة ثالثة باستخدام "مجس" معتم للأشعة يُدخل في قناة الجرح في وضع المريض الذي سيخضع للجراحة. باستخدام هذه التقنية، يُحدَّد موقع الجسم الغريب بالنسبة لأعضاء الرقبة - البلعوم، والحنجرة، والقصبة الهوائية، والمريء. تُسهِّل هذه الطريقة استخدام مجسات التحريض أثناء الجراحة، والتي تُصدر إشارة صوتية عند إدخالها في الجرح واقتراب الجسم الغريب المعدني منها. تتيح تقنية الجراحة بالفيديو الحديثة، إلى جانب التنظير الفلوري وتنظير دوبلر أثناء الجراحة، اكتشاف الجسم الغريب وإزالته تحت مراقبة بصرية على شاشة التلفزيون.

للكشف عن الأجسام الغريبة غير المعدنية في وجود ناسور متصل أو قناة جرح، يُنصح باستخدام طريقة تصوير الناسور، التي اقترحها لأول مرة عام ١٨٩٧ أ. غراف، الذي استخدم محلول اليود بنسبة ١٠٪ في الجلسرين كعامل تباين شعاعي - وهي طريقة لفحص مسارات الناسور بالأشعة السينية. الهدف الرئيسي من هذه الطريقة هو تحديد اتجاه وحجم وشكل مسار الناسور وفروعه، وإقامة اتصالات وعلاقات مع البؤر المرضية - تجويف الخراج، وبؤرة التهاب العظم والنقي، والعقدة المعقدة بعملية قيحية، والأجسام الغريبة، والأعضاء المجاورة. تُستخدم عادةً محاليل زيتية من مركبات اليود العضوية أو مركباتها القابلة للذوبان في الماء (أدوية أحادية المكون - ترازوغراف، أومنيباك، وألترافيست-٢٤٠؛ أدوية مركبة - يوروغرافين) كعامل تباين في تصوير الناسور. قبل ملء قناة الناسور بأحد المستحضرات المشار إليها، يتم إجراء تصوير شعاعي للمنطقة المراد دراستها في إسقاطين على الأقل.

بعد ذلك، تُدهن حواف فتحة الناسور بمحلول كحول اليود بتركيز 5-10%، وتُسحب المادة المرضية الموجودة فيه من مجرى الناسور. يُعطى عامل التباين مباشرةً قبل الفحص في غرفة الأشعة السينية مع وضع المريض في وضع أفقي. يُسخّن عامل التباين مسبقًا إلى 37 درجة مئوية ويُحقن في مجرى الناسور ببطء ودون استخدام قوة، مع التأكد من أن مكبس الحقنة يتحرك بالتساوي دون قوة إضافية، مما يشير إلى أن عامل التباين يدخل فقط إلى التجاويف المرضية، دون تكوين مسار كاذب. في حال حدوث ألم شديد أثناء إعطاء عامل التباين، يجب إجراء تصوير الناسور تحت تأثير التخدير الموضعي. للقيام بذلك، يُحقن 1-2 مل من محلول نوفوكايين بتركيز 2% أو 1 مل من أولتراكايين في مجرى الناسور لمدة 10 دقائق، وبعد ذلك تُسحب بقايا المخدر ويُحقن عامل التباين. لإغلاق فتحة الناسور بإحكام باستخدام قنية محقنة (لا تُستخدم إبرة)، يلزم وضع طرف خاص من نوع SD Ternovsky عليها أو زيادة قطرها بلف شريط لاصق. بعد ملء قناة الناسور بإحكام، يجب إغلاق فتحتها بشريط لاصق. إذا حدث فجأةً إدخالٌ أسهل لمادة التباين أثناء ملء الناسور بإحكام، فقد يعني ذلك إما تمزق جدار قناة الناسور مع اختراق مادة التباين في الفراغات الخلالية، أو وصولها إلى التجويف المرضي وبدء اختراقه. في الظروف الحديثة، يمكن استخدام طريقة تصوير الناسور في التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

وباستخدام التصوير الشعاعي، من الممكن تشخيص مضاعفات ثقب المريء مثل التهاب حول المريء والتهاب أنسجة حول المريء.

بعد إجراء التنظير الفلوري التشخيصي، الذي يُستخدم كأداة تشخيصية إرشادية للأجسام الغريبة في المريء، يُجرى تنظير المريء لإزالة الأجسام الغريبة في حال اكتشافها. لذلك، عند التحضير لتنظير المريء، من الضروري امتلاك مجموعة كاملة من الأدوات اللازمة لهذه العملية.

يُمنع إجراء تنظير المريء للكشف عن الأجسام الغريبة في المريء فقط في حال وجود علامات مؤكدة على ثقب أو تمزق جدار المريء. في حال الاشتباه بوجود أجسام غريبة، يُجرى التنظير بحذر شديد من قِبل طبيب ذي خبرة كافية في إزالة الأجسام الغريبة من المريء. يُنصح الأطباء الشباب، قبل البدء بإجراء تنظير المريء، بالتدرب على هذا الإجراء المعقد والمسؤول على أدوات خاصة. عند إجراء تنظير المريء، يجب مراعاة احتمالية حدوث أربعة أخطاء رئيسية:

1. الفشل في التعرف على وجود جسم غريب؛
2. "الكشف" الخاطئ عن جسم غريب، والذي يُعتقد في كثير من الأحيان أنه عبارة عن أجزاء من الغشاء المخاطي التالف؛
3. التعرف بشكل خاطئ على جسم غريب في المريء على أنه جسم غريب في القصبة الهوائية؛ والسبب في هذا الخطأ هو أن الجسم الغريب ذو الحجم الكبير يمكن أن يضغط على القصبة الهوائية ويسبب أعراضًا مميزة للجسم الغريب في القصبة الهوائية (صعوبة في التنفس)؛
4. عدم التعرف على ثقب المريء، ويمكن تجنب هذا الخطأ من خلال الفحص السريري والإشعاعي الشامل للمريض، والذي يكشف عن انتفاخ تحت الجلد وانتفاخ المنصف.

يُمنع منعًا باتًا استخدام الملينات للمرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بدخول جسم غريب إلى المعدة. يخضع هؤلاء المرضى للمراقبة في المستشفى. لتسهيل مرور الجسم الغريب عبر الجهاز الهضمي، يُنصح باتباع نظام غذائي غني بالألياف النباتية. يُراقب مرور الأجسام الغريبة المعدنية عبر الجهاز الهضمي من خلال عدة فحوصات بالأشعة السينية متتالية في أوقات مختلفة. كما يُنصح بفحص براز المريض للتأكد من خروج الجسم الغريب.

التشخيص التفريقي

يتم إجراؤها مع التشوهات الخلقية في المريء والتشوهات الناتجة عن الصدمات في تجويفه وأورام المريء والأعضاء المجاورة.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

في حال حدوث مضاعفات حول المريء، أو صعوبة إزالة الأجسام الغريبة أثناء التنظير الداخلي الصلب أو التنظير الليفي، وخاصةً عند الحاجة إلى إزالة جسم غريب عن طريق فتح المريء، يلزم استشارة جراح صدر. أما في حالات المضاعفات الشديدة، فيتم الاتفاق مع أخصائي الإنعاش على طبيعة ونطاق علاج إزالة السموم.

إذا كان المريض يعاني من أمراض مصاحبة في الأعضاء والأجهزة الداخلية، يتم تحديد نوع الرعاية التخديرية بعد التشاور مع المعالج وطبيب التخدير.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]