الأجسام الغريبة المريئية - العلاج

أهداف علاج الأجسام الغريبة في المريء

من الممكن إزالة الجسم الغريب مبكرًا باستخدام الطريقة الأكثر لطفًا لمنع تطور المضاعفات.

دواعي الاستشفاء

جميع حالات وجود أجسام غريبة مؤكدة في المريء والاشتباه في ابتلاعها تستدعي الدخول الفوري إلى المستشفى.

العلاج غير الدوائي للأجسام الغريبة في المريء

اتباع نظام غذائي لطيف بعد إزالة الأجسام الغريبة، وإذا لزم الأمر، العلاج الطبيعي في حالة حدوث مضاعفات.

العلاج الدوائي للأجسام الغريبة في المريء

إجراء العلاج المضاد للبكتيريا، وإزالة السموم، وتقليل الحساسية، وإزالة السموم خارج الجسم في الأجسام الغريبة المعقدة في المريء.

العلاج الجراحي للأجسام الغريبة في المريء

تُحدَّد طريقة الإزالة مع مراعاة طبيعة الجسم الغريب وموقعه ومدة بقائه في المريء، والمضاعفات المصاحبة، والتدخلات التنظيرية السابقة. يُفضَّل الانتظار والترقب على أمل خروج الجسم الغريب وإخراجه تلقائيًا بعد استخدام مضادات التشنج. لدى الأطفال، لا تميل الأجسام الغريبة إلى الخروج، بل تكون ثابتة في الطيات العليا للعمود الفقري العنقي.

عند إزالة الأجسام الغريبة، يسترشد الأطباء بالحجم المتوسط للمريء والمسافة من حافة الأسنان إلى التضييق الفسيولوجي للمريء).

يتم إزالة الأجسام الغريبة المثبتة في الانقباض الفسيولوجي الأول باستخدام تنظير البلعوم السفلي المباشر.

تُزال الأجسام الغريبة من التضيق الفسيولوجي الثاني والثالث للمريء باستخدام تنظير المريء باستخدام منظار برونينغز، تحت التخدير العام، مع إرخاء العضلات عند الإمساك وإزالة الأجسام الغريبة الكبيرة والثقيلة وغير المغناطيسية والمدببة والمعقدة، وكذلك تحت التخدير الموضعي. يمكن إجراء تنظير المريء والمريض في وضعية الجلوس، أو الاستلقاء على ظهره، أو على جانبه، أو في وضعية الركبة والكوع. عند الأطفال، تُزال الأجسام الغريبة من المريء حصريًا تحت التخدير العام.

يحتفظ التنظير الداخلي الصلب تحت التخدير بدوره الرائد في مرحلة الطفولة. نظرًا لخصائص التركيب التشريحي للمريء، تبقى الأجسام الغريبة في الغالبية العظمى من حالات الأطفال في الجزء العنقي من المريء، حيث يصعب رؤيتها بشكل خاص بسبب الطيات العالية في الغشاء المخاطي؛ فالجزء العنقي من المريء عند الأطفال ليس أضيق فحسب، بل أطول نسبيًا أيضًا. يوفر المنظار الداخلي الصلب رؤية جيدة للمريء، ويثبته، ويسمح بإزالة الجسم الغريب بأقل خطر على الطفل.

عند إزالة جسم غريب من المريء يجب مراعاة القواعد التالية بدقة:

1. لا تستخدم تقنيات مثل التسبب في التقيؤ، ولا تسمح للمريض بابتلاع قشور الخبز وغيرها من الأطعمة الكثيفة بهدف زائف وهو دفع جسم غريب إلى المعدة، ولا تدفع جسمًا غريبًا إلى المعدة بشكل أعمى باستخدام أنبوب المعدة؛
2. إزالة الجسم الغريب فقط بطريقة طبيعية، مع مراعاة القاعدة - إزالة الجسم الغريب بنفس الطريقة التي دخل بها إلى المريء، أي باستخدام تنظير المريء؛ هذه الطريقة فعالة جدًا في الحالات البسيطة غير المعقدة، والتي لا توجد بها موانع موضعية؛
3. لا تكرر عملية تنظير المريء لمحاولة جديدة لإزالة الجسم الغريب إذا فشلت المحاولة الأولى، أو كانت معقدة بسبب وذمة الغشاء المخاطي، أو خراج تحت المخاطية، أو ورم دموي مصاب، أو في حالات أخرى تجعل تنظير المريء مستحيلاً؛ في هذه الحالات، يتم اللجوء إلى الطريقة الجراحية لإزالة الجسم الغريب عن طريق فتح المريء الخارجي.

عند إزالة جسم غريب من المريء يجب مراعاة المبادئ التالية:

• يتم إزالة الجسم الغريب من المريء فقط تحت المراقبة البصرية؛
• قبل استخراج الجسم الغريب، يجب تحريره دون بذل الكثير من الجهد من الأنسجة المحيطة (الغشاء المخاطي المتورم) ووضعه بحيث يمكن الإمساك به وإزالته بشكل آمن دون إتلاف الغشاء المخاطي؛
• قبل إزالة الجسم الغريب، يجب إخلاء المساحة الموجودة فوقه للسماح بجلب أداة الإمساك إليه بسهولة؛
• يجب أن تتطابق الملقطات المختارة لإزالة الجسم الغريب مع شكله للحصول على قبضة أكثر أمانًا واستخراج غير مؤلم؛
• إذا تم وضع جسم غريب في تجويف الأنبوب، يتم إزالته من خلال هذا الأخير وبعد ذلك فقط يتم إزالة الأنبوب نفسه؛
• إذا لم يمر الجسم الغريب إلى الأنبوب، يتم الضغط عليه بقوة على منقار منظار المريء وإزالته مع الأخير؛
• قبل تنظير المريء وإزالة الجسم الغريب، يتم إجراء التخدير المسبق - قبل ساعة من التلاعب، يتم إعطاء الأتروبين، أو بروميدول، أو ديفينهيدرامين؛ قبل 10 دقائق، يتم تطبيق التخدير أو الهباء الجوي على البلعوم والحنجرة بمحلول الكوكايين أو الديكايين.

قد يكون تنظير المريء صعبًا في حالة الرقبة السميكة والقصيرة والمتصلبة، وبروز الفك العلوي، والانحناء العنقي الواضح، والحساسية العالية للمنعكس البلعومي. في هذه الحالة، لا يُستبعد استخدام التخدير الرغامي مع إرخاء العضلات والتهوية الاصطناعية. في السنوات الأخيرة، أصبح النوع الأخير من التخدير منتشرًا بشكل متزايد في إزالة جسم غريب من المريء نظرًا لحقيقة أنه يخلق الظروف الأكثر ملاءمة لتنظير المريء - يتم استبعاد تقلص عضلات الرقبة والمريء، ويتم القضاء على رد فعل البلع، ويصبح الجدار العضلي للمريء، المعرض للتأثير المريح لمرخيات العضلات (Alloferin، Tracrium، Norcuron، Listenon، إلخ)، مسترخيًا ومرنًا لمرور أنبوب منظار المريء، ويمر التشنج الموجود في المريء، والذي يمكن أن يخفي الجسم الغريب، مما يسهل إزالته.

تعتمد تقنية إزالة الجسم الغريب من المريء على قوامه (كثافته) وشكلها (كروي، بيضاوي، مدبب، مسطح، إلخ) وطبيعة سطحه (زلق، خشن، مسنن، إلخ). تُمسك الأجسام الغريبة اللينة والمرنة، الموجودة عادةً في لقمة الطعام (قطع من اللحم، الغضروف) أو في الجزء المبتلع من الطعام السائل (العظام)، والتي يتجاوز حجمها قطر أنبوب منظار المريء، بملقط على شكل عصا، تخترق أشواكه الجسم الغريب الناعم أو تمسك العظم بإحكام، وتُجلب إلى الأنبوب، وعند ملامستها المباشرة للأخير، تُزال مع منظار المريء. في بعض الأحيان، يُزال هذا الجسم الغريب عن طريق العض (التفتيت)، حيث تُستخرج الأجزاء المقضومة منه من خلال الأنبوب. ولهذا الغرض، تُستخدم ملقط على شكل ملعقة بفكين حادين.

يصعب اكتشاف الأجسام الغريبة الصلبة والمسطحة (مثل الأزرار، والعملات المعدنية، ومشابك الورق والدبابيس، وعظام السمك) بسبب وذمة الغشاء المخاطي التفاعلية. يُنصح بإزالتها باستخدام ملقط خاص قادر على الإمساك بحافة الجسم الغريب بإحكام، أو باستخدام ملقط يسمح بتحريكه بشكل دائري، مما يُسهّل بشكل كبير إخراجه من الغشاء المخاطي المتورم أو تشنج المريء.

تُزال الأجسام الكروية والبيضاوية (مثل الخرز، ونوى الفاكهة) باستخدام كماشة على شكل ملعقة أو حلقة أو كماشة ذات أسنان كروية. أما الأجسام الصلبة غير المنتظمة ذات السطح غير الرضحي فتُزال باستخدام كماشة، يسمح حجمها وشكلها بإمساك الجسم الغريب بإحكام. أما الأجسام الصلبة ذات السطح الرضحي (مثل شظايا الزجاج، والأجسام المعدنية الحادة، وشظايا العظام ذات الحواف الحادة الشبيهة بالمخرز) فتُزال بحرص شديد، مع التأكد من وضعها في موضع لا يُسبب أي ضرر للغشاء المخاطي. أما الأجسام المدببة (مثل الإبر، والمسامير، والدبابيس، وعظام الدجاج الرقيقة، إلخ) فتُشكل خطورة بالغة، إذ غالبًا ما تُسبب ثقبًا في المريء عند إدخالها. إذا كان الطرف الحاد من الجسم الغريب موجهًا نحو المعدة، فلا تُشكل إزالته أي صعوبة تُذكر. من المهم فقط عند البحث والإمساك بالطرف الحاد، عدم دفعه للأسفل أو التسبب في تلف جدار المريء. إذا تم توجيه الطرف الحاد لمثل هذا الجسم الغريب (على سبيل المثال، إبرة) إلى الأعلى، فمن الضروري استخدام ملقط تاكر خاص لإزالته، وبمساعدة هذا الملقط يتم الإمساك بالطرف الحاد، ووضعه على طول محور الأداة وإدخاله في أنبوب منظار المريء.

هناك طريقة أخرى لإزالة الإبرة: يتم جلب منقار الأنبوب إلى نهاية الإبرة التي اخترقت الغشاء المخاطي، ويتم الضغط عليه على جدار المريء بحيث تكون نهايته أعمق من نهاية الإبرة، ثم يتم تحريك الأنبوب في هذا الوضع إلى الأمام بحيث تكون نهاية الإبرة في تجويف الأنبوب خلف حافة المنقار، في المرحلة النهائية يتم إحضار ملقط على شكل كوب إلى نهاية الإبرة، والإمساك به وإزالته.

يُزال الجسم الغريب على شكل مسامير منحنية (على شكل حرف V أو U أو L) باستخدام منظار المريء. للقيام بذلك، يُدخل الطرف الحاد في الأنبوب، بينما يبقى الطرف غير الحاد في تجويف المريء. عند إزالة هذا الجسم الغريب، ينزلق طرفه غير الحاد على طول جدار المريء دون إتلافه. يُستخدم هذا المبدأ عند إزالة دبوس أمان مُدخل في وضع مفتوح وطرفه لأعلى.

إذا كان الطرف الحاد للدبوس موجهًا نحو الكزبرة، يتم إمساكه بملقط أحادي السن من الحلقة الزنبركية وإدخاله في تجويف الأنبوب. يكون الوضع أكثر تعقيدًا عندما يتم توجيه الدبوس مع نهايته لأعلى. تؤدي محاولات قلبه مع نهايته لأسفل إلى إتلاف جدار المريء وغالبًا إلى ثقبه. لذلك، فإن مثل هذه المحاولات محظورة تمامًا. لاستخراج دبوس في هذا الوضع، يتم أولاً العثور على نهايته الحادة المغروسة في الغشاء المخاطي وتحريرها. ثم يتم إمساكه بملقط تاكر وإدخاله في الأنبوب. تتم الإزالة مع منظار المريء، بينما ينزلق السطح المستدير الأملس لحامل الدبوس على طول الغشاء المخاطي، مما يدفع جدار المريء إلى الخارج، دون التسبب في ضرر له.

هناك طرق أخرى لإزالة دبوس أمان مفتوح من المريء، وإن لم تكن لها أي مزايا تُضاهي ما سبق، إلا أنها تنطوي على خطر ثقب جدار المريء أو فقدان الجسم المُزال. لذا، تتطلب طريقة الإغلاق الأولي للدبوس أداة خاصة، وخلال هذه العملية، هناك خطر انزلاق الدبوس من الجزء المُمسك للأداة وإدخاله عميقًا في جدار المريء، حتى ثقبه. كما تتطلب طريقة تفتيت الدبوس وإزالته على أجزاء عبر الأنبوب استخدام "كماشات" خاصة، بالإضافة إلى ذلك، لا يُمكن استبعاد فقدان الجزء المتبقي من الدبوس لفترة من الوقت أو تلف جدار المريء عند قضم الفولاذ القوي الذي صُنع منه الدبوس.

لإزالة قطعة زجاجية، سطحها المغطى بالمخاط يصبح زلقًا بشكل خاص، استخدم ملقطًا بفكين عريضين، توضع عليه قطع من أنابيب مطاطية أو تُلف بشريط لاصق لمنع الجسم الغريب من الانزلاق.

إذا تعذر استخراج جسم غريب بالتنظير المريئي، يُزال جراحيًا، وتنقسم دواعي استعماله إلى مطلقة ونسبية. تشمل الدواعي المطلقة استحالة إزالة جسم غريب مغروس بعمق بالتنظير المريئي دون التسبب في ضرر جسيم للمريء؛ أو ثقب المريء مع علامات واضحة لعدوى ثانوية؛ أو وجود انتفاخ حول المريء، أو نزيف خطير، أو ناسور مريئي-قصبي. تشمل الدواعي النسبية لإزالة جسم غريب من المريء جراحيًا تلفًا واسعًا في الغشاء المخاطي؛ وعدم وجود أخصائي تنظير مريء خبير في المؤسسة الطبية المعنية، وعدم نقل المريض، لأسباب موضوعية، إلى المؤسسة الطبية المناسبة خلال 24 ساعة، حيث يمكن إزالته بالتنظير المريئي.

من بين التدخلات الجراحية المستخدمة لإزالة جسم غريب من موقعه، يُستخدم استئصال المريء العنقي، الذي يسمح بكشف الجزء العنقي من المريء، وفحص تجويفه رقميًا أو تنظيريًا بعد استئصال المريء، وفي حال اكتشاف جسم غريب، يتم استخراجه دون أي صعوبات خاصة. يُستخدم استئصال المنصف العنقي لهذا الغرض، والذي يُستخدم أيضًا لتصريف الخراجات في الحيز المحيط بالمريء. غالبًا ما تنشأ الخراجات القيحية التي تنشأ كمضاعفات لوجود جسم غريب في المريء في الفراغات بين المريء والقصبة الهوائية واللفافة أمام الفقرات من العقد الليمفاوية خلف البلعوم، حيث تدخل العدوى عبر المسارات الليمفاوية من منطقة تلف المريء بسبب الجسم الغريب، وتسبب صورة سريرية شديدة. يؤدي ثقب جدار المريء بواسطة جسم غريب، وكذلك تمزقه بواسطة أداة أثناء تنظير المريء، إلى التطور السريع لمرض فلغمون الرقبة، والذي ينتشر إلى الأسفل دون عوائق.

تُجرى الإزالة الجراحية لجسم غريب من المريء العنقي وعلاج المضاعفات الثانوية لثقوب المريء وفقًا للقواعد العامة. يُجرى شق في الرقبة حسب موقع الجسم الغريب أو الفلغمون. تُفتح الفلغمون وخراجات الشق الوعائي على طول الحافة الأمامية أو الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. يُجرى اختراق الخراج أو المريء بعد تشريح اللفافة السطحية (على طول المسبار المُخَدَّد) بأداة حادة. يُمنع إدخال أنابيب تصريف صلبة في التجويف القيحي المفتوح، إذ يُهدد ذلك بالتسبب في قرحة ضغط على جدار الوعاء الدموي. يُجمع الإزالة الجراحية لجسم غريب من المريء العنقي والعلاج الجراحي لمضاعفاته القيحيية مع وصف مضادات حيوية واسعة الطيف. في حالة حدوث ضعف شديد في وظيفة الجهاز التنفسي، يُجرى ثقب القصبة الهوائية. بعد إزالة جسم غريب جراحيًا من منطقة المريء العنقي والصدري، يتم تغذية المريض من خلال أنبوب معدي رفيع مرن؛ وفي حالات نادرة، يتم تطبيق فغر المعدة المؤقت.

إذا كان من المستحيل استخدام طريقة تنظير المريء، يتم إزالة الجسم الغريب في المقاطع الصدرية والبطنية للمريء، على التوالي، باستخدام فتح المنصف الصدري وفتح البطن مع فتح المريء على المستوى الذي تم اكتشاف الجسم الغريب فيه أثناء الفحص الأولي للمريض.

دواعي إجراء تنظير داخلي ليفي للأجسام الغريبة في المريء:

• الأجسام الغريبة الكبيرة التي تسد تجويف المريء بشكل محكم والتي يصعب الوصول إليها بسبب حجمها لالتقاطها واستخراجها بالملقط أثناء التنظير الداخلي الصلب (في هذه الحالات، من الممكن استخدام حلقة استئصال السليلة أو سلة الإمساك، توضع تحت الجزء البعيد من الجسم الغريب)؛
• الأجسام الغريبة الصغيرة والحادة بشكل خاص والتي اخترقت جدار المريء ولا يمكن الوصول إليها للتصور والإزالة أثناء التنظير الداخلي الصلب؛
• أجسام غريبة في المريء الضيق المتغير مرضيًا (خطر كبير لثقب جدار المريء أثناء التنظير الصلب) ؛ يسمح الطرف البعيد المتحكم فيه للمنظار الليفي بمروره عبر القسم الضيق لتحديد حالة جدار المريء في منطقة تواجد الجسم الغريب أو بعد إزالة جسم غريب ذو حواف حادة ؛ القدرة على تمرير منظار المريء الليفي من خلال الفتحة الضيقة للمريء بسبب الطرف البعيد المتحكم فيه للجهاز لها أهمية كبيرة لتحديد درجة شدة وطول وانخفاض مستوى التضيق ، وهو أمر ذو أهمية حاسمة في اختيار العلاج الجراحي الترميمي اللاحق أو العلاج المحافظ ، البوجيناج ؛
• الظروف الدستورية غير المواتية التي لا تسمح بإدخال منظار صلب (الرقبة القصيرة، الأسنان الطويلة، صلابة العمود الفقري العنقي، وما إلى ذلك)؛
• فحص تنظيري تحكمي بعد إزالة الأجسام الغريبة المعقدة من المريء لتحديد الضرر الذي لحق بجدار المريء بعد إزالة الأجسام الغريبة الحادة التي كانت في المريء لفترة طويلة؛
• الأجسام الغريبة التي نزلت إلى المعدة أثناء تنظير المريء، تبقى في المعدة لفترة طويلة، أو تشكل خطراً أثناء حركتها اللاحقة عبر الجهاز الهضمي.

موانع إجراء تنظير المريء الليفي:

• حالة خطيرة للغاية للمرضى؛
• الهيموفيليا، سرطان الدم؛
• نزيف المريء؛
• علامات ثقب جدار المريء؛
• تغيرات التهابية واضحة في الغشاء المخاطي المحيط بالجسم الغريب.

بعد أي تدخل جراحي لإزالة جسم غريب، يتم إجراء فحص الفلوروسكوبي للتحكم لاستبعاد وجود أجسام غريبة متعددة، بالإضافة إلى دراسة التباين الإشعاعي باستخدام اليودوليبول أو التباين القابل للذوبان في اليود لاستبعاد ثقب المريء.

بعد إزالة الجسم الغريب من المريء الضيق، يتم نقل المريض إلى قسم الصدر لمواصلة العلاج لاستعادة تجويف المريء.

تُزال الأجسام الغريبة التي اخترقت جدار المريء عن طريق فتح البلعوم الجانبي، وفتح المريء العنقي، وفتح المنصف. وإذا دعت الحاجة، يُفتح فلغمون المريء في آنٍ واحد.

تتنوع المضاعفات أثناء إزالة الأجسام الغريبة من المريء من إصابات بسيطة في تجويف الفم وجدار المريء إلى إصابات تهدد حياة المريض.

تتطور التغيرات الالتهابية بعد الجراحة في المريء ومنطقة المريء بسرعة وتكون شديدة، ويصاحبها تعفن الدم والتسمم والانسداد المعوي.

من المضاعفات الخطيرة ثقب المريء (تصل إلى 4% من الحالات) مع تطور خراجات حول المريء (في 43%) والتهاب المنصف القيحي (16%). وفي هذا الصدد، فإن الخطر الأكبر يتمثل في الأجسام الغريبة في المريء الضيق مع الندوب. في هذه الحالات، يحدث الثقب فوق التضيق في منطقة الجدار الرقيق للكيس فوق التضيق. ترجع الصورة السريرية للثقب في الساعات الأولى إلى تطور انتفاخ المنصف، واسترواح الصدر، وتهيج المناطق الانعكاسية القوية في المنصف، مما يسبب ألمًا حادًا تلقائيًا خلف القص، وينتشر إلى الظهر والبطن، ويزداد مع البلع. إن انتشار الألم إلى البطن هو سمة مميزة لثقب المريء الصدري وللأطفال الصغار، بغض النظر عن مستوى الثقب. يتطور التهاب المنصف بسرعة خلال الساعات الست الأولى بعد تشكل الثقب. ومن بين الاختلافات العمرية في الصورة السريرية لثقب المريء، يُلفت الانتباه إلى مراحله لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين: الصدمة، والهدوء الزائف، وزيادة أعراض التهاب المنصف. أما لدى الأطفال الصغار، فتتفاقم الحالة فجأة، وينشأ القلق، الذي يحل محله الخمول واللامبالاة، ويكتسب الجلد لونًا ترابيًا. وتظهر علامات ضيق التنفس ونشاط القلب، وترتفع درجة الحرارة.

في الأشعة السينية لثقب المريء في الساعات الأولى بعد الجراحة، يمكن رؤية تجويف الهواء، غالبًا في الثلث السفلي من المنصف، واختراق عامل التباين في الأنسجة المحيطة بالمريء والمنصف والشعب الهوائية.

في حالة وجود ثقب صغير في المريء العنقي دون ظهور أعراض التهاب المنصف، يُجرى العلاج المحافظ: التغذية بالأنبوب، والتغذية الوريدية، والعلاج المكثف بالمضادات الحيوية ومزيلات السموم. أما في حالة الثقب الكبير نسبيًا، فيُنصح بإجراء فغر معدي، والصرف الجراحي المبكر للتجويف المحيط بالمريء والمنصف عن طريق فتح القولون وفتح المنصف العنقي، وإذا أمكن، خياطة العيب في جدار المريء أوليًا مع إعطاء المضادات الحيوية موضعيًا وحقنيًا.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد ذلك على سرعة تشخيص وجود جسم غريب في المريء وإزالته بدقة، ربما في مرحلة مبكرة، لمنع حدوث مضاعفات. يُعد ابتلاع الرضع للأجسام الغريبة خطيرًا للغاية نظرًا لمضاعفاته الخطيرة المهددة للحياة، وصعوبة إزالته بسبب صغر قطر المريء. يظل معدل الوفيات بسبب وجود أجسام غريبة في المريء مرتفعًا نسبيًا، ويتراوح بين 2% و8%. وفي أغلب الأحيان، تحدث الوفاة نتيجة مضاعفات وعائية وتسمم الدم الناتج عن تكوّن قيح موضعي، وخاصةً مع الأجسام الغريبة المخترقة والمنتقلة.

الوقاية من الأجسام الغريبة في المريء

التنظيم السليم لوقت فراغ الأطفال، ومراقبة الوالدين لهم. للوقاية من المضاعفات، يُعدّ التشخيص المبكر مع الاستخدام الأمثل لأساليب الفحص الحديثة، وإزالة الأجسام الغريبة بالطرق اللطيفة، والفحص الدقيق ومراقبة المرضى بعد إزالة الجسم الغريب، من الأمور ذات الأهمية القصوى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]