قصور القلب المزمن في الحمل

وفقًا لتعريف منظمة الصحة العالمية، فإن قصور القلب أثناء الحمل هو عدم قدرة القلب على إمداد أنسجة الجسم بالدم بما يتوافق مع الاحتياجات الأيضية أثناء الراحة و/أو أثناء النشاط البدني المعتدل. ومن أهم أعراض قصور القلب انخفاض القدرة على ممارسة الرياضة واحتباس السوائل في الجسم.

قصور القلب هو أحد المضاعفات الطبيعية والأكثر خطورة لمختلف أمراض الجهاز القلبي الوعائي (العيوب الخلقية والمكتسبة في القلب، وأمراض القلب الإقفارية، والتهاب عضلة القلب الحاد واعتلال عضلة القلب، والتهاب الشغاف المعدي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وعدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل).

يعتمد تطور وتقدم قصور القلب أثناء الحمل على آليتين مرضيتين مترابطتين: إعادة تشكيل القلب (والتي تُفهم على أنها مجموعة من التغييرات في شكل وحجم تجويف وكتلة البطينين، بالإضافة إلى بنية وبنية دقيقة واستقلاب عضلة القلب) وتنشيط الأنظمة العصبية الهرمونية، في المقام الأول الجهاز السمبثاوي الكظري (SAS)، والرينين أنجيوتنسين (RAS)، والإندوثيلين والفازوبريسين.

يساهم الحمل في تطور قصور القلب وتفاقمه، والذي ينتج عن تغيرات كبيرة في ديناميكا الدم (زيادة في حجم الخلايا القاعدية، معدل ضربات القلب، المقاومة الطرفية الكلية، ظهور دورة دموية مشيمية إضافية)، وتسارع في العمليات الأيضية، وتغيرات واضحة في الغدد الصماء والهرمونات العصبية. غالبًا ما يبدأ قصور القلب ويتفاقم في الفترة من 26 إلى 32 أسبوعًا من الحمل، أي خلال فترة الحمل الأقصى، وكذلك في فترة ما بعد الولادة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أعراض قصور القلب أثناء الحمل

تتنوع الأعراض السريرية لقصور القلب أثناء الحمل. وتشمل علامات تدل على انخفاض القدرة على تحمل النشاط البدني واحتباس السوائل في الجسم. يشير ضيق التنفس، وزُراق الأطراف، والربو القلبي إلى احتقان في الدورة الدموية الرئوية؛ أما في الدورة الدموية الجهازية، فتشمل تضخم الكبد، وتورم ونبض الأوردة الوداجية، والاستسقاء، والوذمة، والتبول الليلي.

قصور القلب الحاد - الوذمة الرئوية

يُشكل قصور القلب الحاد أثناء الحمل تهديدًا خطيرًا لحياة الحامل والمخاض. وغالبًا ما يتطور على شكل قصور في البطين الأيسر، أو ربو قلبي أو وذمة رئوية.

الوذمة الرئوية هي زيادة حادة في ترطيب الرئة بسبب تغلغل السوائل من الشعيرات الدموية إلى الأنسجة الخلالية والحويصلات الهوائية، مما يؤدي إلى اضطراب تهويتها.

الآليات المرضية لتطور الوذمة الرئوية هي:

• زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية الرئوية؛
• انخفاض ضغط الدم الانكوتي؛
• زيادة نفاذية الأغشية السنخية الشعرية؛
• اضطراب التصريف اللمفاوي لأنسجة الرئة.

الآلية الأولى تؤدي إلى تطور الوذمة الرئوية القلبية (أي فشل القلب الأيسر نفسه)، أما الآليات الثلاث الأخرى فهي من سمات الوذمة الرئوية غير القلبية.

يزيد الحمل عند النساء المريضات بشكل كبير من خطر الإصابة بالوذمة الرئوية، وهو ما يرتبط بخصائص ديناميكا الدم (زيادة كبيرة في BCC) وآليات التنظيم العصبي الهرموني، والميل إلى احتباس السوائل والصوديوم، وخلل في أغشية الخلايا، والإجهاد النفسي والعاطفي المستمر، وانخفاض بروتين الدم النسبي مما يؤدي إلى انخفاض الضغط الأورامي في الدم، وعدم كفاية تدفق الليمف المرتبط بالعوامل الميكانيكية، وخاصة مع ارتفاع الحجاب الحاجز.

الوذمة الرئوية القلبية هي النوع الأكثر شيوعًا، وهي نتيجة الفشل الحاد في القلب الأيسر، والذي يحدث مع أمراض القلب المختلفة، وعيوب القلب المكتسبة والخلقية، والتهاب عضلة القلب الحاد، واعتلال عضلة القلب، وتصلب القلب البؤري الكبير، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وما إلى ذلك. في أغلب الأحيان، تتطور الوذمة الرئوية عند النساء الحوامل مع تضيق الصمام التاجي، والعامل الممرض الرئيسي في تطوره هو فرط حجم الدم.

هناك أربع مراحل لتطور الوذمة الرئوية:

• المرحلة الأولى - يتم ملاحظة الوذمة حول القصبة الهوائية فقط؛
• المرحلة الثانية - يتراكم السائل في الحواجز بين الحويصلات الهوائية؛
• المرحلة الثانية ( يتسرب السائل إلى الحويصلات الهوائية؛
• المرحلة الرابعة (النهائية) - يزداد حجم السائل الخلالي بنسبة تزيد عن 30% عن المستوى الأولي ويظهر في القصبات الهوائية الكبيرة والقصبة الهوائية.

وفقًا لهذه المراحل، يتم تشخيص الوذمة الرئوية الخلالية (التي تتجلى سريريًا بالربو القلبي) والوذمة الرئوية السنخية. يؤدي تسرب السوائل السريع والكثيف إلى الحويصلات الهوائية إلى وذمة رئوية "خاطفة"، مصحوبة بالاختناق، وغالبًا ما تؤدي إلى الوفاة. ووفقًا لعلم الأسباب، يُميز التهاب عضلة القلب الروماتزمي وغير الروماتزمي؛ ويمكن أن يكون الأخير مُعديًا - بكتيريًا، أو فيروسيًا، أو طفيليًا، أو مصاحبًا لأمراض أخرى.

التهاب عضلة القلب غير الروماتزمي هو نتيجة التأثير المباشر أو غير المباشر للعدوى من خلال آلية الحساسية أو المناعة الذاتية لعامل معدي أو غير معدي (الأدوية، المصل، المنتجات الغذائية، الخ) على عضلة القلب.

تصلب القلب (تليف عضلة القلب) هو المرحلة النهائية من أمراض القلب المختلفة: التهاب عضلة القلب (تصلب عضلة القلب التصلبي)، وتصلب الشرايين التاجية (تصلب القلب التصلبي)، واحتشاء عضلة القلب (تصلب القلب التالي للاحتشاء). يُصيب تصلب عضلة القلب التصلبي (تليف عضلة القلب) النساء الحوامل بشكل رئيسي.

يتم تشخيص التهاب عضلة القلب عند النساء الحوامل على أساس البيانات السريرية (يتم التعرف على ضيق التنفس، والخفقان، وألم في القلب، وتقييد النشاط البدني، وعدم انتظام ضربات القلب، وفشل القلب)، والدراسات الكهربية وتخطيط صدى القلب.

دواعي إنهاء الحمل هي:

• التهاب عضلة القلب الحاد؛
• تصلب القلب مع اضطرابات شديدة في نظم القلب؛
• CH المرحلة IIA وأعلى؛
• III-IV FC؛
• علامات أمراض الشريان التاجي.

نطاق التدابير العلاجية لالتهاب عضلة القلب: علاج بؤر العدوى المزمنة، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، المضادات الحيوية، الجلوكوكورتيكوستيرويدات (إذا لم يكن هناك تأثير من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)، عوامل إزالة التحسس، الأدوية الأيضية، حاصرات بيتا.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تصنيف قصور القلب أثناء الحمل

يتضمن تصنيف قصور القلب أثناء الحمل، الذي وافق عليه المؤتمر الوطني السادس لأطباء القلب في أوكرانيا (2000)، تعريف المرحلة السريرية والفئة الوظيفية والمتغير.

المراحل السريرية لقصور القلب (تتوافق مع مرحلة الفشل الدوري المزمن وفقًا لتصنيف ND Strazhesko و V. Kh. Vasilenko):

• CH I - كامن، أو أولي؛
• CH II - ينطق (ينقسم إلى IIA - بداية المرحلة المطولة وIIB - نهاية هذه المرحلة)؛
• CH III - نهائي، خلل التنسج.

إن مرحلة فشل القلب أثناء الحمل تعكس مرحلة التطور السريري لهذه العملية، في حين أن الفئة الوظيفية للمريض هي سمة ديناميكية يمكن أن تتغير تحت تأثير العلاج.

وفقًا لمعايير NYHA، يتم التمييز بين أربع فئات وظيفية (FC) للمريض:

• I FC - مريض القلب يتحمل النشاط البدني الطبيعي دون ضيق في التنفس أو تعب أو خفقان؛
• II FC - مريض يعاني من تقييد متوسط في النشاط البدني، ويعاني من ضيق في التنفس، والتعب، وخفقان القلب عند ممارسة النشاط البدني الطبيعي؛
• III FC - هناك تقييد كبير للنشاط البدني، ولا توجد شكاوى أثناء الراحة، ولكن حتى مع بذل مجهود بدني بسيط، يحدث ضيق في التنفس، والتعب، وخفقان القلب؛
• IV FC - في أي مستوى من النشاط البدني وفي حالة الراحة، تحدث الأعراض الذاتية المشار إليها.

تنتمي معظم النساء الحوامل المصابات بأمراض القلب إلى النوع الأول والثاني من أمراض القلب، بينما ينتمي أقل من 20% من المرضى إلى النوع الثالث والرابع من أمراض القلب.

متغيرات قصور القلب: مع خلل في الانقباض - قصور القلب الانقباضي (كسر القذف، EF <40٪)، مع الحفاظ على وظيفة الانقباض - قصور القلب الانبساطي (EF> 40٪).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص قصور القلب أثناء الحمل

يعتمد تشخيص قصور القلب أثناء الحمل على العلامات السريرية والبيانات المستمدة من أساليب البحث الآلية التي تسمح بتشخيص خلل عضلة القلب وإعادة تشكيل القلب (تخطيط صدى القلب مع دوبلر وتخطيط كهربية القلب والتصوير الشعاعي) بالإضافة إلى النتائج الإيجابية للعلاج الذي يهدف إلى القضاء على اضطرابات الدورة الدموية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

ولادة النساء الحوامل المصابات بقصور القلب

إن وجود قصور القلب من الدرجة الثانية أ وما فوق، والثالثة والرابعة ف س، بغض النظر عن طبيعة مرض القلب، يتطلب طريقة لطيفة للولادة: في الحالات غير المعقدة - إيقاف الدفع بمساعدة عملية تطبيق ملقط التوليد، وفي حالة التوليد غير المواتية (الوضع المقعدي، الحوض الضيق) - الولادة عن طريق العملية القيصرية.

في حالة المرحلة CH IIB و CH III، من الضروري إيقاف الرضاعة؛ في حالة CH IIA، عادة ما يتم استبعاد الرضاعة الليلية.

[ 18 ]، [ 19 ]

علاج قصور القلب أثناء الحمل

يشمل علاج قصور القلب المزمن عند النساء الحوامل ما يلي:

• الحد من الحمل: لقصور القلب IIA - الراحة شبه التامة في الفراش والنشاط البدني المعتدل (أوضاع حركية "مريحة")؛ لقصور القلب IIB وقصور القلب III - الراحة التامة في الفراش وتمارين التنفس في الفراش؛
• العلاج للمرض الأساسي الذي تسبب في قصور القلب؛
• نظام غذائي يحتوي على كمية محدودة من السوائل وكلوريد الصوديوم (أقل من 3 جرام / يوم لمرض السكري من النوع الأول إلى الثاني وأقل من 1.5 جرام / يوم لمرض السكري من النوع الثالث إلى الرابع).

العلاج الدوائي

خلال فترة الحمل، يُمنع منعًا باتًا استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، الأكثر شيوعًا في عيادات أمراض القلب لعلاج قصور القلب. تُسبب هذه الأدوية تأخرًا في النمو، وتقلصات في الأطراف، وتفتيت حصوات الجمجمة، ونقص تنسج الرئة، وقلة السائل السلوي، وحتى وفاة الجنين قبل الولادة. بالإضافة إلى تأثيرها السلبي المباشر على الجنين، تُؤدي هذه الأدوية إلى تشنج الأوعية الدموية الرحمية المشيمية، مما يُفاقم معاناة الجنين.

كما أن حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II هي أيضًا موانع صارمة طوال فترة الحمل.

لعلاج قصور القلب الاحتقاني عند النساء الحوامل، يتم استخدام أدوية من مجموعات مختلفة:

• مدرات البول لعلاج العلامات السريرية الواضحة لاحتباس السوائل في الجسم؛ الدواء المفضل هو الفوروسيميد (40 ملغ/يوم 2-3 مرات في الأسبوع)؛
• تُوصف جليكوسيدات القلب (ديجوكسين ٠٫٢٥-٠٫٥٠ ملغ/يوم) لعلاج الرجفان الأذيني المتسارع. قصور القلب من المرحلة IIA فما فوق، FC III-IV؛
• تستخدم موسعات الأوعية الدموية الطرفية في حالة فشل القلب مع ظهور علامات احتقان رئوي: مولسيدومين 3-8 ملغ 3 مرات يوميًا (ممنوع في الأشهر الثلاثة الأولى)؛
• تُوصف حاصرات بيتا لجميع مرضى قصور القلب الاحتقاني من النوع الثاني إلى الرابع، بدءًا من الحد الأدنى للجرعة، مع زيادتها تدريجيًا أسبوعيًا حتى الوصول إلى الجرعة المستهدفة: ميتوبرولول أو أتينولول (من 6.25 إلى 50 ملغ)، كارفيديلول (من 3.125 إلى 25 ملغ)، بيسوبرولول (من 1.25 إلى 10 ملغ)، نيبيفولول (من 1.25 إلى 10 ملغ). عند وصف حاصرات بيتا، يجب تذكر أنها تزيد من توتر الرحم، وفي حالة التهديد بإنهاء الحمل، يمكن أن تسبب الإجهاض؛ كما أنها تقلل من تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة. من الآثار السلبية المثبتة لاستخدام حاصرات بيتا أثناء الحمل تأخر نمو الجنين. ونظرًا لأن حاصرات بيتا يمكن أن تسبب بطء القلب وانخفاض ضغط الدم لدى حديثي الولادة، فيجب التوقف عن تناولها قبل 48 ساعة من الولادة؛
• العوامل التي تعمل على تطبيع عملية التمثيل الغذائي لعضلة القلب: الريبوكسين (0.2 غرام 3 مرات في اليوم)، الفيتامينات، أوروتات البوتاسيوم (0.25-0.5 غرام 3 مرات في اليوم)، تريميتازيدين (20 ملغ 3 مرات في اليوم).

في علاج قصور القلب لدى الحوامل المصابات بخلل انبساطي في البطين الأيسر، يُستخدم فيراباميل وحاصرات بيتا. يجب تجنب استخدام جليكوسيدات القلب ومدرّات البول والنترات (الموصوفة لعلاج النوع الانقباضي من قصور القلب) (أو استخدامها باعتدال شديد).