أقراص تطهير القولون

يُستخدم مصطلح "تطهير الأمعاء" في سياقين مختلفين تمامًا. الأول هو علاج الإمساك المزمن أو العرضي لدى البالغين، حيث تُستخدم الملينات المُجرّبة. والثاني هو تحضير الأمعاء قبل تنظير القولون، حيث تُوصف أنظمة تطهير خاصة، بما في ذلك الأنظمة الفموية. تختلف الأهداف والأنظمة ومستويات السلامة بينهما، ويجب عدم الخلط بينهما. [1]

إن الوعود التسويقية بـ"التخلص من السموم" و"التخلص من السموم" و"التجديد" التي تقدمها أقراص التطهير لا تدعمها أبحاث عالية الجودة. يركز الطب المبني على الأدلة على التحكم في أعراض الإمساك، وتحسين نوعية الحياة، وتحقيق استعداد كافٍ لتنظير القولون، وليس على مفاهيم مجردة عن "النفايات" و"السموم". [2]

بالنسبة للإمساك، يبدأ العلاج الأساسي باتباع نظام غذائي صحي، وتناول السوائل، وممارسة النشاط البدني، يليه تناول الملينات حسب الحاجة. تُميز الإرشادات الحالية لعام ٢٠٢٣ الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي والكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بين الأدوية ذات التوصية القوية والأدلة المتوسطة، والأدوية ذات التوصية المشروطة والأدلة الأقل. [٣]

يُعدّ التحضير لتنظير القولون مهمةً منفصلة. توصي الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي بأنظمة علاجية تتضمن إعطاءً متقطعًا لمحاليل البولي إيثيلين جلايكول وعوامل أخرى مُعتمدة. تُعدّ الأنظمة العلاجية القائمة على الأقراص مقبولة، لكن اختيار خيار مُحدد يعتمد على خطر حدوث مضاعفات، والأمراض المُصاحبة، ومدى تحمّل المريض. [4]

متى تكون هناك حاجة فعلية للحبوب ومتى لا تكون كذلك

تُناسب الأقراص حالات اضطرابات الأمعاء الوظيفية المُشخَّصة دون أي علامات تحذيرية، وكانت تعديلات نمط الحياة غير فعّالة. في حال ظهور علامات تحذيرية، يلزم إجراء تقييم شخصي والبحث عن الأسباب العضوية. تشمل هذه العلامات فقدان الوزن غير المبرر، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، ووجود دم في البراز، وآلام البطن المُتفاقمة، وانسداد الأمعاء المُستمر بعد سن الخمسين، وتاريخ عائلي للإصابة بسرطان القولون والمستقيم. [5]

لا ينبغي أن يُخفي وصف الملينات أعراض حالة مرضية خطيرة كامنة. قبل تصعيد العلاج، يستبعد الطبيب الأسباب الدوائية للإمساك، ويُجري فحصًا بدنيًا، ويُقيّم وظيفة قاع الحوض، ويُحيل المريض لإجراء فحوصات إضافية عند الضرورة. هذا النهج التدريجي يُقلل من خطر إغفال سبب خطير، ويُتيح اختيار نظام علاجي فعال حقًا. [6]

عند التحضير لتنظير القولون، يُحدد اختيار نظام التطهير المناسب بناءً على وقت الإجراء، والمخاطر المتوقعة من عدم كفاية التحضير، وأي حالات طبية مصاحبة. وتؤكد التجربة فائدة تناول الأدوية بجرعات أصغر والالتزام الصارم بالتعليمات المتعلقة بموعد آخر جرعة قبل الفحص. [7]

من المهم تذكّر السلامة. قد تُسبب بعض أقراص ومحاليل "التطهير" اختلالاتٍ كبيرةً في توازن الإلكتروليتات وتلفًا كلويًا، خاصةً لدى مرضى الفشل الكلوي أو قصور القلب أو مُدِّرات البول. وينطبق هذا بشكل خاص على الأنظمة الغذائية التي تحتوي على الفوسفات، والتي لم تعد تُوصى بها عادةً. [8]

الجدول 1. "تطهير الأمعاء"

الموقف	هدف	ما هو الموصوف؟
الإمساك المزمن أو العرضي	براز لين منتظم دون إجهاد	عوامل التناضح، المحفزة، المفرزة، الحركية حسب المؤشرات
التحضير لتنظير القولون	تنظيف كامل لتجويف الأمعاء للتصور	الأنظمة المعتمدة على البولي إيثيلين جلايكول والبدائل، ربما في أقراص
"التخلص من السموم"، "التجديد"	لا يوجد غرض سريري مثبت	غير موصى به

استنادًا إلى المبادئ التوجيهية السريرية الحالية. [9]

ما هي فئات الأقراص المستخدمة لعلاج الإمساك وما هي الأدلة التي تدعمها؟

تُحافظ الملينات التناضحية على الماء في تجويف الأمعاء وتُليّن البراز. ومن الأمثلة الرئيسية على ذلك البولي إيثيلين جلايكول، الذي يحظى بتوصية قوية بناءً على أدلة محدودة. أما أكسيد المغنيسيوم واللاكتولوز، فلهما توصيات مشروطة نظرًا لانخفاض مستوى اليقين في الأدلة، ولكنهما قد يكونان مفيدين في الممارسة العملية. [10]

تُعزز الملينات المُنبهة حركة الأمعاء. يُنصح باستخدام بيساكوديل وبيكوسلفات الصوديوم لفترات قصيرة. يُقدم السنا فائدةً مشروطةً وقد يلعب دورًا كعامل "إنقاذ". يجب مناقشة الاستخدام المنتظم للمنبهات على المدى الطويل مع الطبيب، مع مراعاة مدى تحمل الجسم وأهداف العلاج. [11]

تزيد مُحفِّزات الإفراز، مثل لينوكلوتيد وبليكاناتيد ولوبيبروستون، من إفراز السوائل في تجويف الأمعاء وتُحسِّن العبور المعوي. يُنصح بها للمرضى الذين لم تُجدِ الأدوية المتاحة دون وصفة طبية نفعًا أو لم يتحملوها جيدًا. تُظهر هذه الأدوية تحسنًا مُستدامًا في تواتر التبرز وقوامه، وتُخفِّف من شدة الأعراض. [12]

يُعزز بروكالوبرايد، وهو مُنشِّط لمستقبلات 5-هيدروكسي تريبتامين-4، الحركةَ الدافعةَ للقولون، ويُوصى به بشدة بعد فشل العلاج التقليدي. في المقابل، لم يُظهِر مُليِّن البراز الشائع، دوكوسات، أفضليةً مُقنعة على العلاج الوهمي، ولا ينبغي اعتباره دواءً من الخط الأول. [13]

الجدول 2. فئات الأقراص الملينّة وأمثلة عليها

فصل	الآلية	أمثلة على المكونات النشطة
الاسموزي	احتباس الماء في تجويف الأمعاء	بولي إيثيلين جلايكول، أكسيد المغنيسيوم، لاكتولوز
تحفيز	زيادة التمعج القولوني	بيساكوديل، بيكوسلفات الصوديوم، سينوسيدات
مُفرزات	زيادة الإفرازات المعوية	لينوكلوتيد، بليكاناتيد، لوبيبروستون
البروكينيتكس	تحفيز حركة القولون	بروكالوبريد
ملينات البراز	تقليل التوتر السطحي	دوكوزات

البنية الطبقية وفقًا للمبادئ التوجيهية الحديثة. [14]

الجدول 3. قوة التوصية للإمساك المزمن مجهول السبب

الدواء أو الفئة	توصية	مستوى الأدلة
بولي إيثيلين جلايكول	قوي	معتدل
بيكوسلفات بيساكوديل الصوديوم	قوي للاستخدام على المدى القصير	معتدل
لينوكلوتيد، بليكاناتيد	قوي بعد فشل العلاجات المتاحة دون وصفة طبية	معتدل
بروكالوبريد	قوي بعد فشل العلاجات المتاحة دون وصفة طبية	معتدل
أكسيد المغنيسيوم، اللاكتولوز	شرطي	منخفض أو منخفض جدًا
السنا	شرطي	قصير
لوبيبروستون	شرطي	قصير
دوكوزات	لا ينصح به كدواء من الخط الأول	البيانات المتعلقة بالفوائد محدودة.

وفقًا لبيان الموقف المشترك لعام 2023 الصادر عن الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي والكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي. [15]

الجرعة والتأثير والتحمل: ما يمكن توقعه في الممارسة العملية

تعمل العوامل التناضحية بلطف، وتتطور آثارها على مدار ساعات وأيام. غالبًا ما يوفر بولي إيثيلين جلايكول تأثيرًا مستدامًا وجيد التحمل. قد يسبب أكسيد المغنيسيوم اختلالات في توازن الإلكتروليتات، خاصةً لدى الأشخاص الذين يعانون من قصور كلوي، لذا يلزم تعديل الجرعة ومراقبتها بعناية. [16]

تعمل المنشطات بشكل أسرع، غالبًا خلال 6-12 ساعة. يُعدّ بيساكوديل وبيكوسلفات الصوديوم مناسبين للاستخدام قصير المدى أو كخيار "إنقاذي". قد يُسبب السنا ألمًا تقلصيًا وإسهالًا لدى الأشخاص الحساسين، لذا يُفضّل اتباع نهج تدريجي مع الحد الأدنى من الجرعة الفعالة. [17]

تُحسّن مُحفِّزات الإفراز والبروكالوبريد من وتيرة الأعراض ونمطها، بما في ذلك تقليل الإجهاد والانزعاج. تشمل الآثار الجانبية الشائعة الإسهال والغثيان عند استخدام مُحفِّزات الإفراز، والصداع عند استخدام البروكالوبريد. عادةً ما يُحدَّد الاختيار بينهما بناءً على نمط الأعراض، ومدى تحمُّل الدواء، ومدى توافره. [18]

تُوصف مُليّنات البراز على نطاق واسع بشكل روتيني، ولكن لم تُثبت فوائدها المُقنعة لعلاج الإمساك المزمن. تشير الدراسات والمراجعات إلى عدم تفوقها على العلاج الوهمي، وتوصي بتجنب وصفها بشكل روتيني لتجنب زيادة جرعة الدواء دون فائدة. [19]

الجدول 4. بداية العمل وسيناريوهات التطبيق النموذجية

فصل	بداية الحدث	التطبيق النموذجي
الاسموزي	الساعات والأيام	الروتين اليومي الأساسي
تحفيز	6-12 ساعة	دورات قصيرة أو تقنيات "الإنقاذ"
مُفرزات	24-72 ساعة	إذا كانت العلاجات المتاحة دون وصفة طبية غير فعالة
بروكالوبريد	12-48 ساعة	إذا كانت العلاجات المتاحة دون وصفة طبية غير فعالة
ملينات البراز	غير متوقع	لا يوجد روتين للإمساك المزمن

التقييم العملي الموحد للمصادر والمبادئ التوجيهية السريرية. [20]

المجموعات الخاصة: السلامة أولاً

يتطلب ضعف وظائف الكلى حذرًا خاصًا مع الأنظمة العلاجية المحتوية على المغنيسيوم نظرًا لخطر فرط مغنيسيوم الدم واختلال توازن الكهارل. غالبًا ما يُفضل استخدام البولي إيثيلين جلايكول كخيار أساسي في هذه المجموعة، وذلك حسب قابلية تحمله. [21]

يُعالَج الإمساك الناتج عن الأدوية، وخاصةً عند ارتباطه بالمواد الأفيونية، باستخدام خوارزميات محددة. إذا لم تُجدِ الملينات نفعًا، تُستخدَم مُضادات مستقبلات الأفيون الطرفية، مثل نالديميدين ونالوكسيغول، والتي لها توصيات قوية في الإرشادات المتخصصة. يختلف هذا عن "التطهير الدوائي" التقليدي، ويتطلب إشرافًا طبيًا. [22]

يتطلب التقدم في السن، وتناول العديد من الأدوية، وزيادة خطر السقوط، تجنب الإفراط في تناول الأدوية والأنظمة الغذائية غير الضرورية. يجب إجراء فحص بدني، وتقييم المؤشرات التحذيرية، واستبعاد الأسباب المتعلقة بالأدوية قبل أي تكثيف للعلاج بالملينات. [23]

يتطلب الحمل وفترة ما بعد الولادة اختيارًا فرديًا للأدوية، مع مراعاة سلامة الأم والطفل. في هذه الحالات، يُعدّ اختيار أقراص "التطهير" ذاتيًا أمرًا غير مقبول؛ فالطبيب هو من يتخذ القرار. [24]

الجدول 5. الأمراض المصاحبة واختيار الاستراتيجية

الموقف	ما يجب تجنبه	ماذا يختارون في أغلب الأحيان؟
مرض الكلى المزمن	الأنظمة الغذائية المحتوية على المغنيسيوم دون سيطرة	بولي إيثيلين جلايكول ذو تحمل جيد
الإمساك الناجم عن المواد الأفيونية	تصعيد الحوافز دون خطة	مضادات مستقبلات الأفيون الطرفية حسب المؤشرات
الشيخوخة والأدوية المتعددة	مُليّنات البراز "بدافع العادة"	التصعيد الأسموزي والخطوة بخطوة باستخدام الأدلة
مادة عضوية مشتبه بها	العلاج الذاتي والتشخيص المتأخر	مسار العلم الأحمر والتقييم الشخصي

مجموع توصيات جمعيات أمراض الجهاز الهضمي والإرشادات العملية. [25]

أقراص تحضير تنظير القولون: ما الجديد وما الخطير

تدعم الأدلة فعالية الإعطاء الجزئي لمحاليل البولي إيثيلين جلايكول كمعيار للرعاية. في السنوات الأخيرة، ظهرت أقراص كبريتية أثبتت فعالية مساوية لمحاليل البولي إيثيلين جلايكول مع الأسكوربات. مع ذلك، ينبغي أن يُراعي اختيار النظام العلاجي مستوى سلامة المريض، والأمراض المصاحبة، والتفضيلات. [26]

تُشدد الإرشادات الأوروبية على أهمية تقسيم الجرعة ودقة توقيت الجرعة النهائية. في دراسات منتصف النهار، يُقبل تناول جميع الجرعات يوم الإجراء، شريطة أن يتوافق ذلك مع البروتوكول المحلي. يكمن سر النجاح في الالتزام بالتعليمات، والقيود الغذائية، وشرب كمية كافية من الماء. [27]

استُخدمت الأدوية القائمة على فوسفات الصوديوم تاريخيًا على شكل محاليل وأقراص، ولكنها ترتبط بخطر الإصابة باعتلال كلوي حاد ناتج عن الفوسفات واضطرابات خطيرة في الإلكتروليتات. في عدد من الدول، سُحبت هذه التركيبات من السوق، وتحثّ الجمعيات على تجنب الاستخدام الروتيني للفوسفات نظرًا لسلامته. [28]

تتميز أنظمة الكبريتات الفموية بآلية عمل مثبتة من خلال التأثير الأسموزي للكبريتات، وهي مناسبة لبعض المرضى. ومع ذلك، تبقى موانع الاستعمال والتحذيرات هامة، وتشمل انسداد الأمعاء، والتهاب القولون السام، وخطر الجفاف، واختلال توازن الإلكتروليتات. يتخذ الطبيب قرار اختيار هذا النظام، مع مراعاة التعليمات والظروف المصاحبة. [29]

الجدول 6. التحضير لتنظير القولون: مقارنة بين الأوضاع

خيار	ما هو معروف	لمن هو مناسب؟	تعليق أمني
بولي إيثيلين جلايكول في الوضع الكسري	معيار قائم على الأدلة بدرجة عالية	معظم المرضى	التحمل الجيد وتوقيت الجرعة مهم
أقراص أساسها الكبريتات	ليس أسوأ من محلول البولي إيثيلين جلايكول مع الأسكوربات في التنظيف	بالنسبة لأولئك الذين يجدون صعوبة في شرب كميات كبيرة	وفقًا للتعليمات بدقة وتقييم المخاطر
فوسفات الصوديوم	مرتبط باعتلال الكلية واختلال توازن الكهارل	لا ينصح به بشكل روتيني	يعتبر خيارًا ذو ملف تعريف غير مواتٍ

مجموع بيانات التجارب السريرية والتوصيات. [30]

خوارزمية قصيرة لاختيار علاج الإمساك

الخطوة الأولى هي تقييم عوامل نمط الحياة، والأدوية، وأي مؤشرات تحذيرية. إذا لم تكن هناك أي علامات تحذيرية، فابدأ بالألياف الغذائية والبولي إيثيلين جلايكول، مع إضافة جرعة قصيرة من المنشطات إذا لزم الأمر. إذا لم يكن التأثير كافيًا، ففكّر في استخدام مُحفِّز إفراز أو بروكالوبرايد. في كل مرحلة، من المهم مراقبة مدى تحمل الجسم، وانتظامه، وجودة الحياة. [31]

ينبغي النظر في الإمساك الناجم عن المواد الأفيونية بشكل منفصل، مع استخدام مضادات مستقبلات الأفيون الطرفية في حالات عدم الاستجابة الكافية للملينات. في حال وجود أمراض مصاحبة، وفي حالة كبار السن، ينبغي اتخاذ القرارات بالتشاور مع الطبيب، مع تجنب أنظمة "التطهير" غير الضرورية. [32]

الجدول 7. علامات التحذير من الإمساك: متى تكون هناك حاجة إلى تقييم شخصي عاجل

لافتة	لماذا هو مهم؟
فقدان الوزن غير المبرر وفقر الدم	خطر الإصابة بورم أو فقدان الدم المزمن
دم في البراز، ميلينا	من الضروري استبعاد مصادر النزيف
إمساك مستمر جديد بعد 50 عامًا	من الضروري استبعاد المواد العضوية
ألم الليل والحمى	سبب التهابي أو معدي محتمل
التاريخ العائلي لسرطان القولون والمستقيم	عتبة التنبيه أقل

مجموع طرق "العلم الأحمر" في الأدلة السريرية. [33]

الاستنتاجات

لعلاج الإمساك، تُعدّ الفئات العلاجية ذات مستويات الأدلة المتفاوتة فعّالة، مع توصيات قوية باستخدام بولي إيثيلين جليكول، أو بيساكوديل قصير المفعول، أو بيكوسلفات الصوديوم، بالإضافة إلى لينوكلوتيد، وبليكاناتيد، وبروكالوبريد. لا ينبغي اعتبار مُليّن البراز دوكوسات خيارًا أوليًا. للتحضير لتنظير القولون، تظلّ الأنظمة العلاجية القائمة على بولي إيثيلين جليكول بجرعات مقسمة هي المعيار، بينما تُعد الأقراص القائمة على الكبريتات بديلًا محتملًا، مع مراعاة موانع الاستعمال. لا يُنصح عادةً بالأنظمة العلاجية التي تحتوي على الفوسفات نظرًا لخطر اعتلال الكلية. [34]