قلاء استقلابي

القلاء الاستقلابي (metabolic alkalosis) - وهو انتهاك لحالة القاعدة الحمضية ، يتجلى بانخفاض في أيونات الهيدروجين والكلور في السائل خارج الخلوي ، وقيم درجة الحموضة في الدم المرتفع وتركيز عالي من بيكربونات في الدم. للحفاظ على القلاء ، يجب أن يكون هناك انتهاك للإفراز الكلوي من HCO3 ~. تشمل الأعراض والعلامات في الحالات الشديدة الصداع والخمول والتشنجات. يعتمد التشخيص على البيانات السريرية وتحديد التركيب الغازي للدم الشرياني ومستوى البلازما بالكهرباء. في بعض الأحيان ، يشير تصحيح السبب الأصلي إلى إعطاء الأسيتازولاميد أو HCI عن طريق الحقن الوريدي أو الفموي.

[1], [2], [3],

الأسباب قلاء استقلابي

الأسباب الرئيسية لتطوير القلاء الاستقلابي - فقدان الجسم H ⁺ ، تحميل خارجية بيكربونات.

 تلاحظ خسائر H ^{+ من} الجسم مع تطور القلاء الاستقلابي ، كقاعدة عامة ، مع آفات في الجهاز الهضمي وأمراض الكلى. في هذه الحالات ، جنبا إلى جنب مع فقدان أيونات الهيدروجين ، يتم فقدان الكلوريدات أيضا. تعتمد استجابة الجسم ، التي تهدف إلى تعويض خسائر الكلوريد ، على نوع علم الأمراض الذي ينعكس في تصنيف القلاء الاستقلابي.

فقدان H ^{+ من}  خلال الجهاز الهضمي

هذا هو السبب الأكثر شيوعا لتطوير القلاء الأيضي في عيادة الأمراض الداخلية.

تصنيف وأسباب القلاء الأيضي

تصنيف	سبب
آفات الجهاز الهضمي
قلاء مقاومة للكلوريد
قلاء chlorosensitive	القيء ، وتصريف المعدة ، الورم الغدي الكظري للمستقيم أو الأمعاء الغليظة
الضرر الكلوي
قلاء chlorosensitive	العلاج مدر للبول ، بعد القلفة فرط الجثة
قلاء مقاومة للكلور مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني	متلازمة كون، وكوشينغ، الغدة الكظرية، وارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي، والمخدرات، مع خصائص مينيرلاكورتيكويد (كربينوكسولون، جذر عرق السوس)، والمعاملة مع السكرية
قلاء مقاومة للكلوريد مع الضغط العادي	متلازمة بارتر ، استنزاف شديد للبوتاسيوم
تحميل بيكربونات	علاج مكثف للبيكربونات ، نقل دم هائل ، معالجة براتنجات تبادل القلوية

عصير المعدة الواردة في تركيزات عالية من كلوريد الصوديوم وحمض الهيدروكلوريك في تركيزات أقل - كلوريد البوتاسيوم. إفراز في تجويف المعدة من 1 مليمول / لتر H ⁺  يرافقه تشكيل من 1 مليمول / لتر من بيكربونات في السائل خارج الخلية. ولذلك، فإن فقدان أيونات الهيدروجين والكلور القيء أو الشفط أنبوب تغذية في المعدة التعويض عن زيادة في تركيز الدم من بيكربونات. في وقت واحد وفقدان البوتاسيوم، الأمر الذي يؤدي إلى إخراج K ⁺  من الخلية إلى الاستعاضة عنها إلى أيونات H ⁺  (تطوير الحماض داخل الخلايا) وتحفيز استيعاب البيكربونات. الحماض الخلايا المتقدمة يبرز عامل إضافي يسهم في فقدان أيونات الهيدروجين على حساب ردود الفعل التعويضية، والذي تجلى في خلايا إفراز تعزيز قدرتها، بما في ذلك الأنابيب الكلوية، مما أدى إلى ارتفاع نسبة الحموضة في البول. توضح هذه الآلية المعقدة ما يسمى ب "البول متناقض الحمضية" (انخفاض الرقم الهيدروجيني البول الظروف قلاء الأيضية) أثناء القيء لفترة طويلة.

وهكذا، وتطوير قلاء استقلابي بسبب فقدان العصارة المعدية، وذلك بسبب تراكم بيكربونات الدم استجابة لعدة عوامل: خسارة فورية من H ⁺  من محتويات المعدة، وتطوير الحماض داخل الخلايا، وذلك استجابة لنقص بوتاسيوم الدم، وفقدان الكلى أيون الهيدروجين، كرد فعل تعويضي على الحماض داخل الخلايا. لهذا السبب يجب تصحيح إدارة القلاء من الحلول من كلوريد الصوديوم، وكلوريد البوتاسيوم أو HCL.

[4], [5], [6]

فقدان H ⁺  خلال الكلى

في هذه الحالة ، يتطور القلاء عادة باستخدام مدرات البول القوية (الثيازيدية والحلقة) ، التي تزيل الصوديوم والبوتاسيوم في شكل متعلق بالكلور. في الوقت نفسه ، يتم فقدان كمية كبيرة من السوائل وينتشر نقص حجم الدم ، وهو زيادة حادة في إفراز الكلي للأحماض والكلور ، نتيجة للالقلاء الاستقلابي يتطور.

ومع ذلك، مع الاستعمال لفترة طويلة من مدرات البول التي وضعت على خلفية نقص حجم الدم واستمرار قلاء استقلابي يحدث التعويضي الصوديوم وكلوريد تأخير وإفراز البول انخفضت إلى أقل من 10 مليمول / لتر. هذا المؤشر مهم في التشخيص التفريقي للمتغيرات الحساسة للكلوريد والكلوريد والمقاومة للقلاء الأيضي. وعندما يكون تركيز كلوريد أقل من 10 مليمول / لتر القلاء اعتبار كلوريد حساسة نقص حجم الدم، ويمكن تصحيحها عن طريق تقديم حلول كلوريد الصوديوم.

الأعراض قلاء استقلابي

عادة ما ترتبط أعراض وعلامات القلاء المعتدل بعامل مسبب للمرض. أشد الزيادات قلاء الأيضية المتأين ملزمة الكالسيوم والبروتينات، الأمر الذي يؤدي إلى  نقص كلس الدم  وأعراض الصداع والخمول واستثارة العصبية والعضلية، وأحيانا مع  الهذيان ، تكزز والتشنجات. كما تقلل Alkalemia من عتبة ظهور أعراض الذبحة الصدرية وعدم انتظام ضربات القلب. نقص بوتاسيوم الدم يصاحب ذلك يمكن أن يسبب الضعف.

إستمارات

قلاء ما بعد hypercapnic

ينمو القلاء بعد hypercapnia عادة بعد القضاء على فشل في الجهاز التنفسي. ويرتبط تطور القلاء ما بعد hypercapnia مع استعادة حالة حمض الأساس بعد الحماض التنفسي. في نشأة القلاء ما بعد hypercapnia ، لعبت الدور الرئيسي عن طريق زيادة استيعاب الكلوي من bicarbonates على خلفية الحماض التنفسي. انتعاش سريع للP _و CO ₂  عبر التنفس الصناعي المعيار لا يقلل من استيعاب من بيكربونات واستبدالها القلاء التنمية. تتطلب هذه الآلية لتطوير اضطرابات الحالة الحمضية القاعدية انخفاضًا حذرًا وبطيئًا في P _و CO 2  في الدم لدى مرضى فرط ثنائي أكسيد الكربون المزمنة.

[7]

قلاء مقاومة للكلوريد

قضية التنمية الرئيسية القلاء hloridrezistentnogo - زيادة القشرانيات المعدنية، التي تحفز استيعاب والبوتاسيوم H ⁺  في كليون القاصي وبيكربونات أقصى استيعاب عن طريق الكلى.

ويجوز أن يرافق هذه تجسيدات القلاء زيادات في ضغط الدم في ارتفاع الابتدائي إنتاج الألدوستيرون (متلازمة كون) أو نتيجة لتفعيل الرينين RAAS (ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي)، زيادة الإنتاج (أو المحتوى) من الكورتيزول أو مبشراته (متلازمة كوشينغ، والعلاج كورتيكوستيرويد، وإدارة المخدرات مع القشرانيات المعدنية خصائص: carbenoksolona ، جذر عرق السوس).

يتم الكشف عن المستوى الطبيعي لضغط الدم مع مرض مثل متلازمة بارتر و hypokalemia شديدة. في متلازمة بارتر ، يتطور فرط ألدوستيرون أيضًا استجابة لتفعيل RAAS ، لكن الإنتاج المرتفع للغاية من البروستاجلاندين الذي يحدث مع هذه المتلازمة يثبط تطور ارتفاع ضغط الدم.

الأيضية قلاء السبب في استيعاب كلوريد انتهاك في حلقة تصاعدي هنلي في الركبة، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة إفراز البول من كلوريد المرتبطة H ⁺ والصوديوم والبوتاسيوم. لتجسيد hloridrezistentnyh قلاء استقلابي يتميز على نسبة عالية من الكلوريد في البول (أكثر من 20 مليمول / لتر) والمقاومة القلاء إلى إدخال الكلوريدات واستبدال حجم الدورة الدموية.

سبب آخر للقلاء استقلابي قد بيكربونات الحمل الذي يحدث في بيكربونات مقدمة ثابتة، نقل ضخمة من الدم وعلاج راتنجات القلوي الصرف، القلوي عندما يتجاوز الحمل قدرة الكلى على إفراز بهم.

[8], [9], [10]

التشخيص قلاء استقلابي

للتعرف على القلاء الاستقلابي وكفاية تعويض الجهاز التنفسي ، من الضروري تحديد التركيب الغازي لمستويات الكهارل في الدم والبلازما (بما في ذلك الكالسيوم والمغنيسيوم).

في كثير من الأحيان يمكن تحديد السبب من بيانات التاريخ والفحص البدني. لسبب غير معروف ووظيفة الكلى الطبيعية ، من الضروري قياس تراكيز K و Cl ~ في البول (القيم ليست تشخيصية للفشل الكلوي). يشير مستوى الكلور في البول إلى أقل من 20 ملي مكافئ لكل لتر إلى إعادة امتصاص كلوي كبيرة ويقترح وجود سبب معتمد على الكلور. يفترض مستوى الكلور في البول أكثر من 20 ملي / لتر في شكل مستقل لكلور.

مستوى البوتاسيوم في البول ووجود أو عدم وجود ارتفاع ضغط الدم يساعد على تمييز قلاء استقلاب Cl-independent.

يشير مستوى البوتاسيوم في البول الأقل من 30 مْ / يوم إلى نقص بوتاسيوم الدم أو سوء استخدام الملينات. يشير مستوى البوتاسيوم في البول لأكثر من 30 مللي جول / يوم دون ارتفاع ضغط الدم إلى الاستخدام المفرط لمدرات البول أو متلازمات بارتر أو جيليتمان. مستوى البوتاسيوم لأكثر من 30 مْك / يوم في وجود ارتفاع ضغط الدم يتطلب تقييما لاحتمالية فرط الألدوسترون ، وفائض من القشرانيات المعدنية ، وأمراض الأوعية الدموية. تتضمن الدراسات عادة تحديد نشاط الرينين البلازمي ومستويات الألدوستيرون والكورتيزول.

[11], [12], [13], [14], [15]

علاج او معاملة قلاء استقلابي

ويرتبط علاج القلاء الاستقلابي ارتباطا وثيقا بالسبب المباشر ، الذي يحدد تطور هذا الاضطراب في الحالة الحمضية القاعدية. من الضروري علاج الأسباب الأولية مع تصحيح نقص حجم الدم ونقص بوتاسيوم الدم.

المرضى الذين يعانون من قلاء استقلابي تعتمد على الوريد تدار بنسبة 0.9 ٪ المالحة. يكون معدل الإعطاء عادة أعلى من 50-100 مل / ساعة من البولية وفقدان السوائل الأخرى لتحقيق مستوى الكلور البولي لأكثر من 25 ملي / لتر وتطبيع الأس الهيدروجيني للبول بعد الارتفاع الأولي بسبب بيكربونات. في المرضى الذين يعانون من قلاء استقلالي O- المستقلة ، لا يلاحظ عادة تأثير الإماهة.

في المرضى الذين يعانون من قلاء الأيض الشديد (على سبيل المثال ، الرقم الهيدروجيني> 7.6) ، يكون من الضروري في بعض الأحيان تصحيح أكثر إلحاحا من درجة الحموضة البلازمية. من الممكن استخدام ترشيح الدم أو غسيل الكلى ، وخاصة مع فرط إفراز الدم. الغرض أسيتازولاميد 250-375 ملغ عن طريق الفم أو عن طريق الوريد 1 أو 2 مرات في اليوم يزيد من إفراز HCO3-، ولكن قد يزيد أيضا من فقدان + K أو PO4 إفراز. يمكن ملاحظة فعالية أكبر في المرضى الذين يعانون من فرط حجم الدم والقلاء الاستقلابي الناجم عن مدرات البول ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قلاء استقلابي بعد hypercapnic.

الإدخال الوريدي لحمض الهيدروكلوريك في محلول طبيعي 0.1-0.2 آمن وفعال ، ولكن يمكن تنفيذه فقط من خلال القسطرة المركزية فيما يتعلق بفرط التحسس والتصلب في الأوردة المحيطية. الجرعة هي 0.1-0.2 ملمول / (كغ) مع الحاجة إلى الرصد المتكرر لتكوين غاز الدم الشرياني ومستويات الكهارل البلازما.

مع وجود خسارة مكثفة للكلوريد و H ^{+ من}  خلال القناة الهضمية ، من الضروري إدخال المحاليل المحتوية على الكلور (كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، حمض الهيدروكلوريك) ؛ مع انخفاض متزامن في حجم الدم المتداول - تجديد حجمه.

في نقص بوتاسيوم الدم الحاد في خلفية القشرانيات المعدنية الزائدة في الجسم (متلازمة كون، وكوشينغ، بارتر، الخلقية تضخم الغدة الكظرية) وينبغي أن تستخدم مع نظام غذائي منخفض الملح، وقضاء العلاج الجراحي للورم الناجمة عن الإفراط في إنتاج مستحضرات معدنية، واستخدام مضادات للمينيرلاكورتيكويد (مدرات البول: أميلوريد، السبيرونولاكتون) لإدخال حلول كلوريد البوتاسيوم ، لاستخدام الإندوميتاسين ، الأدوية الخافضة للضغط.

بالإضافة إلى ذلك ، من أجل القضاء على قلاء استقلابي مع hypokalemia وضوحا ، وضعت نتيجة للإدارة على المدى الطويل من مدرات البول ، فمن الضروري التوقف عن استخدامها ؛ في مقدمة خارجية من بيكربونات - لوقف ضخ المحاليل القلوية والدم.