طبيب أعصاب الأذن

طبيب الأذن والأعصاب هو أخصائي يجمع بين معرفة طب الأنف والأذن والحنجرة وعلم الأعصاب لتشخيص وعلاج أمراض الأذن الداخلية والجهاز الدهليزي ومظاهرها العصبية. يشمل عمله تقييم أسباب الدوخة، واضطرابات التوازن، وعدم استقرار المشية، والطنين، وضعف السمع، بالإضافة إلى التعاون مع أطباء الأعصاب، وجراحي الأعصاب، وأخصائيي العلاج الطبيعي. [1]

تتمثل المهمة الأساسية لطبيب أعصاب الأذن في التمييز بين أمراض الدهليزي الطرفية والسبب العصبي المركزي، حيث يُحدد ذلك مدى الحاجة واستراتيجية العلاج. يعتمد التشخيص على الفحص السريري، والاختبارات "المستهدفة" المتخصصة للجهاز الحركي للعين، واختبارات الأجهزة، وتصوير الدماغ عند الضرورة. [2]

يضع الأخصائي خطة علاجية، قد تشمل مناورات إعادة التموضع، والعلاج الدوائي، وإعادة تأهيل الدهليزي، والحقن داخل طرفي الساعد لعلاج داء منيير، وفي حالات استثنائية، التدخلات الجراحية. يُعدّ النهج متعدد التخصصات أساسيًا: فإعادة التأهيل وتصحيح عوامل الخطر غالبًا ما يُحددان النجاح على المدى الطويل. [3]

يقدم طبيب أمراض الأذن والأعصاب أيضًا رعاية وقائية: تثقيف المرضى حول استراتيجيات الحد من خطر الانتكاس، واختيار النظام الدوائي الأمثل للحالات المزمنة، وتنظيم مراقبة ديناميكية للفئات الأكثر عرضة للخطر. تساعد التصنيفات الحديثة والإجماعات الدولية في توحيد التشخيص والعلاج. [4]

متى يجب عليك زيارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة: بشكل عاجل وروتينيّ

يلزم العلاج الفوري في حال حدوث نوبة دوار مفاجئة وشديدة مصحوبة بغثيان شديد وعدم القدرة على الوقوف، أو فقدان سمع مفاجئ مصحوب بدوار، أو ازدواج في الرؤية أو صعوبة في الكلام، أو الاشتباه في الإصابة بسكتة دماغية. في هذه الحالات، يلزم طلب خدمات الطوارئ الفورية والتقييم الداخلي. [5]

يُنصح بإجراء استشارة روتينية في حال نوبات الدوار الدوراني المتكررة قصيرة الأمد، وعدم استقرار المشي المزمن، وطنين الأذن المطول، والاشتباه في الإصابة بداء منيير، واعتلالات الدهليزي التالية للفيروسات أو الصدمات، والصداع النصفي الدهليزي. يُسهّل التشخيص المبكر بدء العلاج الفعال بشكل أسرع. [6]

هناك فئة منفصلة تضم المرضى الذين يعانون من عدم استقرار مستمر ومطول بعد نوبة من تلف الدهليز. بالنسبة لهؤلاء المرضى، يُعدّ إعادة تأهيل الدهليز وبرنامج تعافي تدريجي تحت إشراف معالج الدهليزي أمرًا أساسيًا. يؤدي التأخير المطول في إعادة التأهيل إلى تفاقم الحالة. [7]

إذا كان هناك اشتباه في وجود مجموعة من الأعراض السمعية والدهليزية، فإن قياس السمع السريع والاستشارة أمران مهمان، حيث تتطلب بعض الحالات، مثل الآفات المناعية الذاتية أو الوعائية في الأذن الداخلية، علاجًا جهازيًا مبكرًا. [8]

كيفية إجراء الفحص: الفحص السريري واختبارات الأجهزة

يتضمن الفحص السريري تاريخًا طبيًا مفصلاً: خصائص الدوخة، ومحفزاتها، ومدة النوبات، والأعراض المصاحبة لها، والأحداث السابقة. ثم يُجرى فحص عصبي وفحص أنف وأذن وحنجرة مُحدد، يشمل اختبارات رعشة العين، واختبارات الوقوف على الكرسي، وتقييم المشية. [9]

تشمل أساليب الأجهزة تسجيل فيديو حركة العين لنوع من اختبار حركة الرأس السريعة (vHIT) وتقييم وظيفة القناة العضدية، واختبار السعرات الحرارية لتقييم القنوات نصف الدائرية الجانبية، والجهد المُستحثّ الدهليزي المخيخي، واختبار VEMP لتقييم وظيفة القُريبة والكيس. كما يُجرى قياس السمع وقياس طبلة الأذن القياسيان. [10]

يُنصح بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مع تصوير الدهليزي والتباين في حال الاشتباه في وجود مرض مركزي، أو في حال استمرار الأعراض المرضية، أو في حال عدم توافق الصورة السريرية مع إصابة محيطية. التصوير المفرط غير فعال، لذا يجب أن يكون الاختيار مبررًا سريريًا. [11]

يتم إجراء التقييم بطريقة تدريجية: أولاً، يتم استبعاد الأسباب العصبية الخطيرة، ثم يتم إجراء اختبارات موضعية بسيطة لتحديد الدوار الموضعي الحميد الانتيابي، وإذا لزم الأمر، يتم استكماله بدراسات آلية لتصنيف المخاطر وتخطيط العلاج. [12]

الجدول 1. الاختبارات المتكررة والغرض منها

امتحان	ماذا يتم تقييمه؟	متى يتم وصفه؟
اختبارات ديكس-هولبايك والوضعيات	دوار الوضع مع داء القنوات	النوبات الدورانية عند تغيير وضع الرأس
اختبار نبضات رأس الفيديو (vHIT)	انعكاس دهليزي بصري سريع للقنوات المختلفة	الاشتباه في اعتلال الدهليزي أحادي الجانب أو ثنائي الجانب
اختبار السعرات الحرارية	وظيفة القناة الهلالية الجانبية	حالات التشخيص المعقدة وتقييم عدم التماثل
فيمب	وظيفة كيسي و utricular	الاشتباه في وجود خلل في حصوات الأذن
قياس السمع	عتبة السمع	الاشتباه في وجود أمراض سمعية مرتبطة
تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي	السبب المركزي	صورة سريرية غير طبيعية أو أعراض مثيرة للقلق

التصنيفات الرئيسية للأمراض وخصائصها وطرق علاجها

يُعد الدوار الوضعي الحميد الانتيابي (BPPV) السببَ الطرفي الأكثر شيوعًا للدوار. تُوفر مناورات إعادة التموضع الفعّالة، مثل مناورة إيبلي المُعدّلة، تحسُّنًا سريعًا ودائمًا لدى معظم المرضى. لا تُغني أدوية الدوار الروتينية عن مناورات إعادة التموضع، وليست الخيار الأول في حالات الدوار الوضعي الحميد الانتيابي المُؤكَّد. [13]

التهاب العصب الدهليزي هو آفة حادة أحادية الجانب في الجهاز الدهليزي المحيطي، تحدث عادةً بعد عدوى فيروسية. في المرحلة الحادة، تُوصف أدوية مُعالجة للأعراض لفترة قصيرة؛ وفي حالات الالتهاب الشديد، يُنظر في إعطاء جرعة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات. يتمثل المكون الرئيسي طويل الأمد في إعادة تأهيل الجهاز الدهليزي لتعويض الثبات واستعادة ثبات المشية. [14]

يتميز مرض منيير بدوار متقطع، وتقلبات في السمع، وطنين، وإحساس بضغط في الأذن. يشمل العلاج المحافظ اتباع نظام غذائي وأدوية. في حال صعوبة السيطرة على النوبات، يمكن حقن الكورتيكوستيرويدات أو الجنتاميسين موضعيًا داخل قناة فالوب. يُعد العلاج بالجنتاميسين داخل الأذن فعالًا للغاية في السيطرة على نوبات الدوار، ولكنه يرتبط بخطر ضعف السمع، لذا يجب أن يكون الاختيار فرديًا ومبررًا. [15]

الصداع النصفي الدهليزي سبب شائع للدوار الانتيابي دون تلف عضوي في الأذن الداخلية. يجمع العلاج بين تعديل نمط الحياة، والأدوية الوقائية والأعراضية للصداع النصفي، وتقنيات إدارة المحفزات. في بعض الحالات، يكون العلاج السلوكي المعرفي والعلاج الطبيعي لاضطرابات التوازن المصاحبة مفيدًا. [16]

الجدول 2. ملخص مقارن: دوار الوضعة الانتيابي الحميد (BPPV)، التهاب العصب الدهليزي، مرض منيير، الصداع النصفي الدهليزي

متلازمة	الأعراض الرئيسية	تكتيكات سريعة
دوار الوضعة الانتيابي الحميد	نوبات دوار موضعية قصيرة	مناورات إيبلي الموضعية
التهاب العصب الدهليزي	دوار حاد طويل الأمد مع غثيان	العلاج العرضي وRV
مرض منيير	نوبات تستمر لساعات، وتقلبات في السمع	النظام الغذائي والعلاج داخل طبلة الأذن في حالة المرض المقاوم
الصداع النصفي الدهليزي	دوار مع أعراض تشبه أعراض الصداع النصفي	نمط الحياة والوقاية من الصداع النصفي

مناورات إعادة التموضع وممارستها

صُممت مناورات إعادة التموضع لعلاج داء القنوات السمعية لنقل حصوات الأذن من القنوات نصف الدائرية إلى الدهليز، حيث لا تُسبب أي أعراض. أما بالنسبة للقناة الخلفية، فتُعدّ مناورة إيبلي الأكثر شيوعًا. هذه المناورات سهلة التنفيذ، ويمكن إجراؤها في العيادة أو، مع التدريب، بواسطة المريض في المنزل تحت إشراف طبي. [17]

هذه المناورات فعّالة للغاية: عند إجرائها بشكل صحيح، يشعر معظم المرضى بتحسن سريع ونادرًا ما يحتاجون إلى تدخلات جراحية إضافية. في حال حدوث انتكاسات، تُكرر المناورات، وإذا لم تكن فعّالة، يُنظر في طرق بديلة وتشخيصات إضافية. [18]

بعد المناورة، يُنصح عمومًا بتجنب إمالة الرأس المفاجئة وممارسة التمارين الرياضية الشاقة لفترة قصيرة، ولكن لا يُشترط فرض قيود صارمة طويلة الأمد. من المهم تعليم المريض وأحبائه كيفية اكتشاف الانتكاس والعودة للمراجعة إذا لزم الأمر. [19]

في الحالات المعقدة أو غير التقليدية، تُدمج المناورات مع التحقق من الأجهزة وإعادة التأهيل اللاحقة. يجب تقييم المرضى الذين يعانون من آفات متعددة القنوات أو أمراض العمود الفقري العنقي بشكل فردي. [20]

الجدول 3. مناورات إعادة التموضع - المؤشرات والتقنية الأساسية

مناورة	إشارة	تعليمات قصيرة
إيبلي	دوار الوضعة الانتيابي الحميد في القناة نصف الدائرية الخلفية	تدوير الرأس ووضعيات الرأس المتتالية مع الحفاظ على الوضعية
سيماونوفا-لافر	القناة الأمامية	المنعطفات والانحناءات المحددة
لفائف الشواء	القناة الجانبية	دوران الجسم حول المحور الطولي

إعادة تأهيل الدهليزي

إعادة تأهيل الجهاز الدهليزي هو برنامج تمارين منهجي مصمم لاستعادة وظيفة الجهاز الدهليزي وتعويض الخلل. تشمل البرامج تمارين ثبات النظر، والتوازن، والمشي، وتمارين تكيف محددة. تؤكد التجارب العشوائية القوية والمراجعات المنهجية فعالية إعادة التأهيل في حالات اعتلال الدهليزي أحادي الجانب وثنائي الجانب. [21]

يجب تصميم برنامج إعادة التأهيل بشكل فردي: تُختار التمارين بناءً على مستوى أعراض المريض، وقدرته على تحمل التمارين، وحالته الصحية. يُناقش تواتر الجلسات ومدتها مع أخصائي العلاج الطبيعي وطبيب الأعصاب. تُحقق النتائج من خلال الممارسة المنتظمة والتقدم التدريجي. [22]

في حالات القلق المزمن واضطرابات ما بعد الدهليزي، يُنصح باتباع استراتيجية مُتكاملة: العلاج الدهليزي بالإضافة إلى الدعم النفسي، وإذا لزم الأمر، العلاج الدوائي للقلق. يُحسّن هذا النهج المُتكامل النتائج الوظيفية ونوعية الحياة. [23]

بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا، يركز إعادة التأهيل على تقليل خطر السقوط، وزيادة الثبات، وتكييف الأنشطة اليومية. تشمل البرامج تدريبات خفة الحركة وتمارين القوة للجهاز العضلي الهيكلي. [24]

الجدول 4. مكونات برنامج إعادة تأهيل الدهليزي

عنصر	ماذا يعطي؟
تمارين للنظر	تحسين استقرار العين أثناء حركات الرأس
تمارين التوازن	تحسين استقرار الوضعية
المشي الديناميكي	العودة إلى الوظائف اليومية
التكامل الحسي	تحسين التنسيق في ظل الظروف المتغيرة

العلاج الدوائي والإجراءات الموضعية

تُعدّ الدورات القصيرة من الأدوية المضادة للدوار ومضادات القيء فعّالة في المرحلة الحادة لتخفيف الأعراض، إلا أن استخدامها على المدى الطويل يُثبّط التعويض، ولا يُنصح به. من المهم وصف العلاج العرضي بإيجاز وحسب الحاجة. [25]

في مرض منيير، يُنصح بحقن الكورتيكوستيرويدات أو الجنتاميسين داخل النخاع الشوكي بعد فشل العلاجات التقليدية. غالبًا ما يوفر الجنتاميسين تحكمًا ممتازًا في نوبات الدوار، ولكنه يرتبط بخطر فقدان السمع التدريجي، بينما تُحسّن الكورتيكوستيرويدات السمع. يُتخذ القرار بشكل فردي ويُناقش مع المريض. [26]

للوقاية من الصداع النصفي الدهليزي، تُستخدم الأدوية الوقائية التقليدية للصداع النصفي، والمكملات الغذائية، والتدابير السلوكية. تُختار الأدوية بناءً على الأمراض المصاحبة ومدى تحمل المريض. في المراحل الحادة، تُستخدم أدوية الصداع النصفي القياسية. [27]

في الحالات النادرة المقاومة للعلاج، يُنظر في العلاج الجراحي، مثل تخفيف الضغط المتوسع لمرض منيير أو إزالة العصب الدهليزي. تُختار الخيارات الجراحية بعد تقييم شامل للمخاطر والفوائد المتوقعة. [28]

الجدول 5. الخيارات الدوائية والموضعية - نظرة عامة

طريقة	إشارة	قيود
دورات قصيرة من أدوية علاج الدوار	المرحلة الحادة من الدوار	غير مخصص للاستخدام على المدى الطويل
العلاج بالكورتيكوستيرويد داخل الصفاق	مرض منيير المقاوم للعلاج	أقل خطرا على السمع
جنتاميسين داخل الشفتين	مرض منيير المقاوم للعلاج	خطر فقدان السمع
أدوية الوقاية من الصداع النصفي	الصداع النصفي الدهليزي	التسامح الفردي

العلامات الحمراء والمساعدة في حالات الطوارئ

أي أعراض عصبية جديدة - ازدواج الرؤية، أو ضعف شديد في أحد جانبي الجسم، أو اضطراب في الكلام، أو تدهور حاد في الوعي - تتطلب تقييمًا عصبيًا وتصويرًا فوريًا لاستبعاد السكتة الدماغية. يتطلب الجمع بين فقدان السمع المفاجئ والدوار علاجًا عاجلًا واستشارة طبيب أعصاب وأذن. [29]

تتطلب الأعراض العصبية سريعة التطور، أو نتائج الاختبارات القياسية الغامضة، أو الاشتباه بوجود ورم أو أمراض وعائية، إحالةً عاجلة لإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي مع تصوير الدهليزي، ومناقشة متعددة التخصصات. لا ينبغي تأجيل مثل هذه الحالات إلى التشخيص الروتيني في العيادات الخارجية. [30]

في حال الاشتباه في الإصابة بالتهاب السحايا البكتيري أو عدوى جهازية حادة مصحوبة بأعراض دهليزية، يلزم دخول المستشفى وبدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية وفقًا للبروتوكولات. أما في حال ظهور أي علامات تسمم الدم أو ضعف المناعة العصبي، فيتعين الإحالة إلى أقرب مستشفى. [31]

في حالات الجفاف الشديد أو القيء المستعصي، ينبغي تقديم علاج داعم بالسوائل الوريدية وتعويض الإلكتروليتات حتى تستقر الحالة. وينبغي أن يصاحب العلاج العرضي البحث عن السبب. [32]

الجدول 6. العلامات التحذيرية - ما يتطلب الاهتمام الفوري

الأعراض	فعل
مجمع يشبه السكتة الدماغية الحادة	الرعاية الطارئة الفورية والتصوير بالرنين المغناطيسي
فقدان السمع المفاجئ مع الدوار	استشارة عاجلة في طب الأذن والأعصاب
ضعف عصبي شديد	الاستشفاء والتصوير العاجل
علامات الإنتان	الاستشفاء والعلاج التجريبي

توصيات عملية للمرضى والعيادات

المريض: عند أول نوبة دوار، سجّل وقتها وظروفها، وتجنّب القيادة والعمل على المرتفعات حتى يتم فحصك، ولا تبدأ علاجًا طويل الأمد للأعراض دون تقييم أخصائي. أحضر قائمة بالأدوية إلى الموعد، ووصف الظروف الدقيقة للنوبة. [33]

العيادة: توفير إمكانية الوصول إلى اختبارات الوضعيات والأخصائيين المدربين، والقدرة على إجراء اختبار الاهتزاز عالي الكثافة (vHIT) وقياس السمع، والوصول إلى برامج العلاج الطبيعي لإعادة تأهيل الدهليزي، وتعاون راسخ مع قسم الأعصاب والأشعة. هذا من شأنه تسريع التشخيص وتحسين النتائج. [34]

يمكن تطوير خوارزمية فرز مبسطة للمنشورات الإلكترونية أو صفحات العيادات: ١) "علامات التحذير" - فورًا؛ ٢) نوبات التشنج الوضعي النموذجية - تخطيط مناورات إعادة التموضع؛ ٣) استمرار طويل الأمد - إعادة تأهيل الدهليزي؛ ٤) مقاومة العلاج - النظر في الحقن الموضعي أو الخيارات الجراحية. تساعد هذه الخوارزمية على اتخاذ قرارات سريعة. [٣٥]

خاتمة

تجمع ممارسة طب الأذن والأعصاب بين اتخاذ قرارات تشخيصية سريعة لاستبعاد الأسباب المركزية الخطيرة واتباع خوارزميات علاجية متسقة للأمراض الطرفية. وتُعد مناورات إعادة التموضع وإعادة التأهيل الدهليزي أكثر التدخلات فعالية. وتُفيد الإجراءات داخل الصفاق في علاج الأشكال المستعصية من داء منيير. وفي العديد من التشخيصات، يُعد اتباع استراتيجية متعددة التخصصات والعلاج الفردي أمرًا أساسيًا. [36]