انسداد الشريان الشبكية

انسداد الشريان الشبكي له الأنواع التالية:

1. انسداد فرع من الشريان الشبكي المركزي.
2. انسداد الشريان الشبكي المركزي.
3. انسداد الشريان الهدبي الشبكي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب انسداد الشريان الشبكي

1. تظل الخثرة التصلبية على مستوى الصفيحة المصفرّة السبب الأكثر شيوعًا لانسداد الشريان المركزي للشبكية (حوالي 80٪ من الحالات).
2. ينشأ الانسداد السباتي من منطقة تشعب الشريان السباتي المشترك. وهو الجزء الأكثر عرضة للآفات التصلبية والتضيق. يمكن أن يكون الانسداد الشبكي الناتج عن الشريان السباتي من الأنواع التالية:
   • انسدادات الكوليسترول (لويحات هولنهورست) - تجمعات متقطعة من بلورات صغيرة ذهبية لامعة وبرتقالية صفراء، عادةً ما توجد في منطقة التشعبات الشريانية. نادرًا ما تسبب انسدادًا كبيرًا في الشرايين الشبكية، وغالبًا ما تبقى بدون أعراض.
   • الانسدادات الليفية هي جسيمات رمادية ممدودة، عادةً ما تكون متعددة، وتملأ التجويف بأكمله أحيانًا. يمكن أن تسبب نوبات إقفارية عابرة، تليها عمى عابر، وفي حالات نادرة، انسداد كامل. يتميز عمى عابر
     بفقدان البصر غير مؤلم ومؤقت من جانب واحد، يوصف بأنه "ستارة أمام العين"، وغالبًا ما يكون في اتجاه هبوطي، وفي حالات نادرة يكون العكس. عادةً ما يستمر فقدان البصر، الذي قد يكون كاملًا، لبضع دقائق. كما أن التعافي سريع نسبيًا، ولكنه تدريجي أحيانًا. يختلف تواتر النوبات: من عدة مرات يوميًا إلى مرة كل بضعة أشهر. قد تترافق النوبات مع نوبة إقفارية عابرة دماغية في نفس الجانب مع أعراض على الجانب الآخر.
   • قد تنشأ الانسدادات المتكلسة من لويحات تصلبية في الشريان الأورطي الصاعد أو الشرايين السباتية، أو من صمامات القلب المتكلسة. عادةً ما تكون هذه الانسدادات مفردة، بيضاء اللون، باهتة، وغالبًا ما تقع بالقرب من القرص البصري. عند وجودها على القرص نفسه، تتداخل معه وقد لا تُلاحظ عند الفحص. تُعد الانسدادات المتكلسة أكثر خطورة من النوعين السابقين، إذ قد تُسبب انسدادًا دائمًا في الشرايين الشبكية المركزية أو أحد فروعها الرئيسية.
3. يُمثل الانسداد القلبي حوالي 20% من حالات الانسداد الشرياني الشبكي، ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية الدماغية. وباعتباره الفرع الأول للشريان السباتي الداخلي، فإن الشريان العيني يخترق بسهولة بواسطة المواد الانسدادية القادمة من القلب والشرايين السباتية. ويمكن أن تكون الانسدادات التي تنشأ من القلب وصماماته من أربعة أنواع:
   • متكلسة من الصمامات الأورطية والتاجية؛
   • نباتات (تكاثر) صمامات القلب في التهاب الشغاف الجرثومي؛
   • الجلطات من البطين الأيسر للقلب التي تنشأ بعد احتشاء عضلة القلب (الجلطات الجدارية)، تضيق الصمام التاجي مع الرجفان الأذيني أو ارتخاء الصمام التاجي؛
   • مادة مخاطية تنشأ من الورم المخاطي الأذيني.
4. يمكن أن يؤدي التهاب الشرايين المصاحب لالتهاب الجلد والعضلات، والذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الشرايين العقدي المتعدد، وداء ويجنر، وداء بهجت في بعض الأحيان إلى انسداد فروع الشرايين الشبكية المركزية، بما في ذلك العديد منها.
5. قد تصاحب أحيانًا انسداد الشريان الشبكي المركزي عند الشباب أمراض مثل ارتفاع نسبة الهوموسيستين في الدم، ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، والعيوب الوراثية في مضادات التخثر الطبيعية.
6. نادرًا ما يكون الصداع النصفي الشبكي سببًا لانسداد الشريان الشبكي المركزي لدى الشباب. ومع ذلك، لا يمكن تشخيص الحالة إلا بعد استبعاد الأسباب الأخرى الأكثر شيوعًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

انسداد الشريان الشبكي الفرعي

يحدث انسداد فروع الشرايين الشبكية المركزية في أغلب الأحيان بسبب الانسداد الوريدي، وفي حالات أقل بسبب التهاب الشرايين.

يتجلى انسداد فروع الشرايين الشبكية المركزية بضعف مفاجئ وكبير في نصف مجال الرؤية أو القطاع المقابل. ويتفاوت تدهور الرؤية.

قاع العين

• شحوب الشبكية في منطقة نقص التروية بسبب الوذمة.
• تضييق الشرايين والأوردة مع تباطؤ تدفق الدم بشكل متقطع.
• وجود انسداد واحد أو أكثر.

يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية عن تأخر ملء الشرايين وعدم وضوح الخلفية الفلورية بسبب الوذمة الشبكية داخل القطاع المعني.

التشخيص ضعيف، على الرغم من أن الانسداد يزول خلال ساعات قليلة. يستمر ضعف مجال الرؤية وترقق الشريان المصاب. مع ذلك، قد تكون العلامات المنظارية للعين، بعد إعادة فتح الشريان المسدود، غير ملحوظة أو تختفي تمامًا.

انسداد الشريان الشبكي المركزي

انسداد الشريان الشبكي المركزي هو في أغلب الأحيان نتيجة لتصلب الشرايين، ولكن يمكن أن يكون سببه أيضًا الانسداد المتكلس.

يتميز انسداد الشريان الشبكي المركزي بفقدان مفاجئ وكبير للرؤية. يكون ضعف البصر ملحوظًا إلا في الحالات التي يُغذّى فيها جزء من الحزمة الحليمية البقعية من الشريان الهدبي الشبكي مع الحفاظ على الرؤية المركزية. يكون عيب الحدقة الوارد شديدًا أو كليًا (حدقة عمياء).

قاع العين

• ترقق الشرايين والأوردة مع تباطؤ تدفق الدم بشكل متقطع.
• شحوب ملحوظ في شبكية العين.
• حول الحفرة الرقيقة يوجد انعكاس برتقالي من المشيمية السليمة على النقيض من شبكية العين الشاحبة المحيطة، مما يسلط الضوء على أعراض "نواة الكرز" المميزة.
• في العيون التي يتدفق فيها الدم الهدبي الشبكي إلى منطقة البقعة، لا يتغير لون الشبكية.

يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعي عن تأخر في امتلاء الشرايين وانخفاض في فلورسنت المشيمية الخلفية بسبب وذمة الشبكية. ومع ذلك، من الممكن امتلاء الشريان الهدبي الشبكي السالك في المرحلة المبكرة.

التشخيص غير مُرضٍ، وهو ناتج عن احتشاء شبكية. بعد بضعة أسابيع، يختفي شحوب الشبكية وأعراض "بذرة الكرز"، لكن يبقى ترقق الشرايين. يحدث ضمور في الطبقات الداخلية للشبكية، وضمور تدريجي للعصب البصري، مما يؤدي إلى فقدان البصر المتبقي. في بعض الحالات، قد يُصاب المريض باحمرار القزحية، مما يتطلب تخثيرًا ليزريًا شاملًا للشبكية؛ وفي 2% من الحالات، يظهر تكوّن أوعية دموية جديدة في منطقة القرص.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

انسداد الشريان الهدبي الشبكي

الشريان الهدبي الشبكي يوجد في 20% من الناس، وهو ينشأ من الشرايين الهدبية الخلفية ويغذي شبكية العين بشكل رئيسي في منطقة البقعة الصفراء والحزمة الحليمية البقعية.

تصنيف

• يحدث غالبًا بشكل معزول عند الشباب المصابين بالتهاب الأوعية الدموية الجهازية المصاحب؛
• بالاشتراك مع انسداد الشريان الشبكي المركزي يكون له تشخيص مماثل لانسداد الوريد الشبكي المركزي غير الإقفاري؛
• عندما يصاحب ذلك اعتلال الأعصاب الإقفاري الأمامي، فإنه يكون أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بالتهاب الشرايين الخلوية العملاقة وله تشخيص غير مواتٍ للغاية.

يتميز انسداد الشريان الهدبي الشبكي بفقدان مفاجئ وكبير للرؤية المركزية.

• قاع العين. شحوب الشبكية يُحدَّد موقعه حسب منطقة تدفق الدم الشرياني.
• يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية عن عيب ملء مماثل.

علاج انسداد الشريان الشبكي الحاد

يجب علاج انسداد الشريان الشبكي الحاد بسرعة، إذ يُسبب فقدانًا لا رجعة فيه للرؤية رغم استعادة تدفق الدم الشبكي قبل حدوث احتشاء الشبكية. ويُعتقد أن تشخيص الحالة البصرية يكون أسوأ في الانسدادات الناتجة عن الانسدادات المتكلسة مقارنةً بانسدادات الكوليسترول أو الصفائح الدموية. ومن الناحية النظرية، يُمكن تجنب فقدان الرؤية إذا تفككت الانسدادات الأخيرة بمرور الوقت.

وفي هذا الصدد، تم اقتراح طرق ميكانيكية ودوائية مختلفة، كما أن اتباع نهج متسق وقوي ومنهجي خلال 48 ساعة بعد انسداد الشريان الشبكي الحاد يمنح المرضى فرصة جيدة لاستعادة البصر.

الرعاية العاجلة

1. دلك مقلة العين باستخدام عدسة لاصقة ثلاثية المرايا لمدة ١٠ ثوانٍ لاستعادة نبض الشريان الشبكي المركزي، ثم توقف لمدة ٥ ثوانٍ مع إضعاف تدفق الدم (في حالة انسداد أحد فروع الشريان الشبكي المركزي). الهدف هو إبطاء تدفق الدم الشرياني ميكانيكيًا، ثم تغييره بسرعة.
2. إيزوسوربيد ثنائي النترات 10 ملغ تحت اللسان (موسع للأوعية الدموية وعامل خافض للمقاومة).
3. يتم خفض ضغط العين عن طريق إعطاء 500 ملغ من الأسيتازولاميد عن طريق الوريد، متبوعًا بإعطاء 20٪ مانيتول (1 جم / كجم) عن طريق الوريد أو إعطاء 50٪ جلسرين (1 جم / كجم) عن طريق الفم.

العلاج المتابعة

إذا لم تنجح الطرق الطارئة ولم يتم استعادة تدفق الدم خلال 20 دقيقة، يتم إجراء العلاج الإضافي التالي.

• بزل الغرفة الأمامية.
• ستربتوكيناز عن طريق الوريد بجرعة 750000 وحدة دولية لتدمير الانسدادات الليفية بالاشتراك مع ميثيل بريدنيزولون 500 مجم عن طريق الوريد أيضًا لتقليل خطر الإصابة بالحساسية والنزيف استجابةً لإعطاء ستربتوكيناز.
• حقنة تولازولين 50 ملجم خلف العين لتقليل مقاومة تدفق الدم خلف العين.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]