نقص الصفيحات الدموية في الأطفال

نقص الصفائح الدموية عند الأطفال هو مجموعة من الأمراض المعقدة بسبب متلازمة النزف، والتي تحدث نتيجة انخفاض عدد الصفائح الدموية (أقل من 150 × 10 ⁹ / لتر) بسبب زيادة تدميرها أو عدم كفاية إنتاجها.

يحدث نقص الصفيحات الدموية في 25% من الأطفال حديثي الولادة في وحدات العناية المركزة، حيث يكون عدد الصفائح الدموية لدى نصفهم أقل من 100×109 ^/ لتر، و20% أقل من 50×109 ^/ لتر.

ما هي أسباب نقص الصفائح الدموية عند الأطفال؟

يمكن أن يكون سبب نقص الصفائح الدموية عند الأطفال هو زيادة تدمير الصفائح الدموية أو انخفاض الإنتاج أو أن يكون من أصل مختلط.

قد يكون زيادة تدمير الصفائح الدموية نتيجة لـ:

• العملية المناعية المرضية (قلة الصفيحات الدموية عبر المناعة، أو المتساوية المناعة، أو غير المتجانسة المناعة عند الأطفال)؛
• اعتلالات الأوعية الدموية (متلازمة كاساباخ-ميريت، متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، متلازمة الضائقة التنفسية من أي أصل، متلازمة الشفط، الالتهاب الرئوي، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، العدوى بدون متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية)؛ متلازمة DIC؛
• اعتلال الصفيحات (الوراثي الأولي - ويسكوت-ألدريتش، ماي-هيجلين، شواخمان-دايموند، إلخ؛ الثانوي - الناجم عن الأدوية، مع فرط بيليروبين الدم، والحماض، والعدوى الفيروسية المعممة، والتغذية الوريدية طويلة الأمد، إلخ)؛
• الجلطات المعزولة والمعممة بسبب الصدمات، ونقص مضادات التخثر الوراثية (مضاد الثرومبين الثالث، والبروتين سي، وما إلى ذلك)، ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد لدى الأم؛
• نقل الدم البديل، فصل البلازما، امتصاص الدم، وما إلى ذلك.

يحدث ضعف إنتاج الصفائح الدموية مع نقص تنسج الصفيحات الدموية (متلازمة TAR، فقر الدم اللاتنسجي، سرطان الدم الخلقي، الورم العصبي، التثلث الصبغي 9، 13، 18، 21 زوجًا من الكروموسومات) وانخفاض شدة تكون الصفيحات أثناء العلاج الدوائي للأم (تولبوتاميد، الثيازيدات، إلخ)، تسمم الحمل وتسمم الحمل لدى الأم، انخفاض الوزن عند الولادة بشكل كبير، مرض انحلال الدم الوراثي الشديد لدى حديثي الولادة، نقص تخليق الصفيحات، إلخ.

أمراض ذات أصل مختلط: نقص الصفيحات عند الأطفال، يحدث مع كثرة الحمر، الاختناق الشديد، العدوى الشديدة، الإنتان، تسمم الغدة الدرقية، الخ.

في الغالبية العظمى من الحالات، يحدث نقص الصفيحات الدموية لدى حديثي الولادة نتيجةً لزيادة تدمير الصفائح الدموية. أقل من 5% فقط من حالات نقص الصفيحات الدموية ناتجة عن انخفاض إنتاجها.

أعراض نقص الصفائح الدموية عند الأطفال

تتميز قلة الصفيحات الدموية عند الأطفال بنوع من النزيف الوعائي الدقيق: نزيف نقطي، مفرد أو يندمج في أوعية دموية خارجية، نزيف من الأغشية المخاطية ومن مواقع الحقن، نزيف في الصلبة، في الأعضاء الداخلية، بما في ذلك النزيف داخل الجمجمة.

نقص الصفيحات المناعي (المناعي الخيفي) عند الأطفال

نقص الصفيحات الدموية عند الجنين والوليد بسبب عدم التوافق المستضدي للصفائح الدموية لدى الأم والجنين.

يُشخَّص هذا المرض لدى مولود واحد من كل 5000-10000 مولود جديد. يمكن أن يحدث هذا المرض خلال الحمل الأول أو خلال الحمل المتكرر. يحدث عدم التوافق المستضدي عندما تفتقر الأم إلى مستضدات الصفائح الدموية P1a1 (في 50% من حالات نقص الصفيحات المناعي) أو Pb2، Pb3، Onrо، Ko، إلخ، مما يؤدي إلى تحسس الصفائح الدموية الجنينية وتكوين أجسام مضادة للصفائح الدموية في جسم الأم.

أعراض

تتميز الصورة السريرية لنقص الصفيحات المناعي لدى الأطفال (مباشرة بعد الولادة) بطفح جلدي نقطي ونزيف بقعي صغير في الجلد والأغشية المخاطية. في الحالات الشديدة (10-12% من المرضى)، خلال الساعات والأيام الأولى من الحياة، تشتد متلازمة النزف، ويحدث نزيف أسود، ونزيف رئوي، ونزيف سري، ونزيف داخل الجمجمة. يُعد تضخم الطحال المتوسط نموذجيًا. ومن السمات المميزة نقص الصفيحات الشديد وزيادة زمن النزيف. يبقى زمن البروثرومبين وزمن تكثيف الدم الجيبي (APTT) ثابتين، ولا يُكتشف فرط تنسج الدم (PDF). يستمر نقص الصفيحات لمدة 4-12 أسبوعًا، ثم يتلاشى تدريجيًا.

يتم تأكيد التشخيص عن طريق إجراء تفاعل التراص الخثاري للصفائح الدموية للطفل في مصل الأم.

في 10-12% من الحالات، قد تكون النتيجة مميتة بسبب النزيف في الأعضاء الحيوية، ولكن بشكل عام فإن التشخيص موات، حيث يستمر المرض لمدة 3-4 أشهر ويتلاشى تدريجيا حتى الشفاء التام.

علاج

يبدأ علاج نقص الصفيحات المناعي المتساوي لدى الأطفال بالتغذية السليمة للمولود الجديد. لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع (حسب شدة المرض)، يجب تغذية الطفل بحليب المتبرع أو الحليب الصناعي.

بما أن المرض يتعافى تلقائيًا بعد 3-4 أشهر، يُنصح بالعلاج الدوائي عند انخفاض عدد الصفائح الدموية عن 20×109 ^/ لتر مع وجود نزيف. يُوصف الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي للإعطاء الوريدي بمعدل 800 ملغم/كغم (بالتنقيط الوريدي يوميًا، ببطء، لمدة 5 أيام) أو بمعدل 1000-1500 ملغم/كغم (مرة كل يومين، مرتين إلى ثلاث مرات بالتنقيط الوريدي، ببطء).

كما يتم استخدام الجلوكوكورتيكويدات: بريدنيزولون 1-2 ملغ/(كجم×يوم) عن طريق الفم (2/3 من الجرعة في الصباح، 1/3 في الساعة 4 مساءً) لمدة 3-5 أيام.

في حالات نقص الصفيحات الحاد لدى الأطفال، يُعد نقل الصفائح الدموية المغسولة من الأم بجرعة تتراوح بين 10 و30 مل/كجم، أو الصفائح الدموية المغسولة من متبرع سلبي للمستضد (مع اختيار فردي بناءً على توافق المستضد)، وكذلك بجرعة تتراوح بين 10 و30 مل/كجم عن طريق الوريد بالتنقيط، إجراءً فعالاً. ولمنع تفاعل "الطُعم مع المُضيف"، يجب تعريض مكونات الدم المأخوذة من أقارب المريض للإشعاع.

في حال عدم وجود نزيف ونقص معتدل في الصفائح الدموية (عدد الصفائح الدموية لا يقل عن ٢٠-٣٠×١٠٩ ^/ لتر)، يُوصف إتامسيلات الصوديوم (دايسينون) عضليًا أو وريديًا بجرعة ٠.٥-١.٠ مل مرة واحدة يوميًا لمدة ٧-١٠ أيام. كما يُوصف بانتوثينات الكالسيوم بجرعة ٠.٠١ غرام ٣ مرات يوميًا عن طريق الفم لمدة ٧-١٠ أيام.

نقص الصفيحات المناعي عند الأطفال

نقص الصفيحات المناعي هو نقص الصفيحات العابر عند الأطفال الذين يولدون لأمهات يعانين من أشكال مناعية من نقص الصفيحات (مرض ويرلهوف ومرض فيشر إيفانز).

يحدث نقص الصفيحات المناعي لدى 30-50% من الأطفال المولودين لأمهات يعانين من هذه الأمراض (بغض النظر عما إذا كانوا قد خضعوا لاستئصال الطحال أم لا). يتطور المرض نتيجة لنقل الأجسام المضادة للصفيحات الأمومية عبر المشيمة أو استنساخ الخلايا الليمفاوية الحساسة، مما يؤدي إلى انحلال الخثرة ونقص الصفيحات. في أغلب الأحيان (في 50% من الحالات)، مع نقص الصفيحات المناعي لدى الأطفال، يوجد انخفاض معزول في عدد الصفائح الدموية، يتم تحديده في المختبر وليس له مظاهر سريرية. عندما يكون مستوى الصفائح الدموية أقل من 50 × 10 ^{9 /} لتر، تظهر متلازمة النزف من النوع الدقيق: طفح جلدي نقطي، تسربات معزولة. النزيف من الأغشية المخاطية والنزيف في الأعضاء الداخلية نادر الحدوث. المدة النموذجية لمتلازمة النزف هي 6-12 أسبوعًا.

التشخيص

يعتمد التشخيص على التاريخ العائلي (نقص الصفيحات الدموية لدى الأم). ينخفض عدد الصفائح الدموية في الدم، ويزداد زمن النزف، ويكون زمن التخثر، وزمن البروثرومبين، وزمن زمن النزف الجبري طبيعيين. يتم تحديد الأجسام المضادة للصفيحات في دم الأم وحليب الثدي (بما في ذلك الحالات التي خضعت فيها الأم لاستئصال الطحال سابقًا).

علاج

يبدأ علاج نقص الصفيحات المناعي عند الأطفال بالتغذية السليمة للطفل (حليب المتبرع أو الحليب الصناعي).

يُنصح بالعلاج الدوائي فقط في حالات متلازمة النزف الشديد. يُستخدم الغلوبولين المناعي البشري بجرعة طبيعية للإعطاء الوريدي (800 ملغ/كغ من 1 إلى 3 مرات)، كما يُوصف إتامسيلات الصوديوم والبريدنيزولون. في الحالات الشديدة، يكون نظام العلاج مطابقًا تمامًا لنظام علاج نقص الصفيحات المناعي لدى حديثي الولادة.

[ 1 ]

قلة الصفيحات الدموية غير المتجانسة عند الأطفال

نقص الصفيحات المناعي عند الأطفال هو شكل من أشكال نقص الصفيحات المناعي الناجم عن تدمير الصفائح الدموية تحت تأثير الأجسام المضادة التي ينتجها الجهاز المناعي للطفل ضد الصفائح الدموية المحملة بالهابتنز من أصل دوائي وميكروبي وفيروسي.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب

أسباب المرض هي فيروسات الجهاز التنفسي وفيروسات أخرى، والمضادات الحيوية (سيفالوثين، البنسلين، الأمبيسلين، ريفامبيسين، الكلورامفينيكول، الإريثروميسين)، ومدرات البول الثيازيدية (أسيتازولاميد، فوروسيميد)، والباربيتورات. تُحفّز هذه المواد (الهابتينات)، المُمتصة على سطح كريات الدم الحمراء، إنتاج أجسام مضادة لكريات الدم الحمراء، مما يؤدي إلى انحلال الخلايا.

أعراض

عادةً، بعد يومين إلى ثلاثة أيام من الإصابة بعدوى فيروسية أو تناول دواء، تظهر متلازمة نزيفية خفيفة من النوع الدقيق (بقع دموية، كدمات). نادرًا ما يُلاحظ نزيف من الأغشية المخاطية، ولا يوجد نزيف في الأعضاء الداخلية. عادةً، لا تتجاوز مدة متلازمة النزيف 5-7 أيام.

التشخيص

يعتمد تشخيص نقص الصفيحات المناعي غير المتجانس لدى الأطفال على البيانات التاريخية: ارتباطه بالعدوى، ووصف الأدوية، والتطور في أواخر فترة حديثي الولادة. يكون عدد الصفائح الدموية منخفضًا بشكل معتدل، وزمن النزف طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً، وزمن التخثر، وزمن البروثرومبين، وزمن البروثرومبين طبيعيين.

علاج

عادةً، لا يتطلب الأمر أي علاج. من الضروري التوقف عن تناول الأدوية، وبعدها تختفي متلازمة النزف خلال يومين إلى خمسة أيام.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

نقص كريات الدم البيضاء الخلقي (أ)

متلازمة نقص الصفيحات الدموية مع غياب عظم الكعبرة (TAR) هي اعتلال جنيني على شكل تضيق عظام الكعبرة ونقص الصفيحات الدموية عند الأطفال بسبب نقص أو عدم وجود كريات الدم الحمراء.

لم يتم تحديد السبب والمرض بدقة؛ لتطور الشكل المتنحي الجسدي لمتلازمة TAR، يلزم حدوث حذف مجهري للكروموسوم lq21.1 يؤثر على 11 جينًا، مما يؤدي إلى اضطرابات في تكوين الأجنة في الأسبوع 7-9 من الحمل، مما يؤدي إلى نقص أو نقص كريات الدم البيضاء، وتضييق عظام الكعبرة، وتشوهات في القلب والكلى والدماغ.

أعراض

تشمل الأعراض السريرية المعقدة رتق عظمتي الكعبرة، وتشوهات مختلفة، ومتلازمة نزيفية حادة من النوع الدقيق: بقع دموية متعددة، وكدمات، وتغوط أسود، ونزيف من الكلى والرئتين إلى الأعضاء الداخلية. غالبًا ما يؤدي المرض إلى الوفاة في فترة حديثي الولادة (بسبب نزيف في الأعضاء الحيوية) أو في السنة الأولى من العمر (بسبب تشوهات خلقية مختلفة).

التشخيص

تشمل النتائج المخبرية نقصًا ملحوظًا في الصفائح الدموية لدى الأطفال (حتى صفيحة دموية واحدة في العينة)، وزيادة في زمن النزف مع زمن تخثر طبيعي، وزمن شفاء طبيعي، وإطالة طفيفة في زمن تخثر الدم، ومستوى طبيعي من الفيبرينوجين، وغياب FDP، مما يستبعد DIC. يُظهر تصوير النخاع نقصًا في ضخامة النوايا (حتى خلية نواة واحدة في العينات). لا توجد أي علامات على تسلل ابيضاض الدم أو متلازمة خلل التنسج النقوي.

علاج

في حالة نقص فيبرينوجين الدم، يُستخدم مُركّز خثرة من دم المريض من نفس الفصيلة (20-30 مل/كغ عن طريق الوريد أو التنقيط). عند الحاجة، يُعاد نقل الدم بعد 3-4 أيام. إذا كان عدد الصفائح الدموية في الدم أقل من 20,000 في ميكرولتر واحد من الدم، تُجرى عملية زرع خلايا جذعية أو نخاع عظمي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ] ، [ 12 ]، [13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

متلازمة كاساباخ-ميريت

تشوه خلقي - ورم وعائي عملاق مصحوب بنقص الصفيحات الدموية وفقر الدم الانحلالي.

سبب تكوّن الورم الدموي العملاق غير معروف، وهو عبارة عن ترسب واحتجاز وتحلل للصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء. يكشف الفحص المخبري عن انخفاض سريع في عدد الصفائح الدموية وزيادة في انحلال خلايا الدم الحمراء. سريريًا، يُلاحظ وجود ميل للنزيف وفقر دم ويرقان.

يتم التشخيص سريريًا. لتقييم شدة المرض، يتم تحديد عدد الصفائح الدموية، ومستوى البيليروبين، ودرجة متلازمة فقر الدم.

علاج

العلاج جراحي. استعدادًا للجراحة، من الضروري علاج نقص الصفيحات الدموية لدى الأطفال (نقل تركيزات الصفيحات الدموية) وفقر الدم (نقل كتلة خلايا الدم الحمراء). العلاج الهرموني فعال، ويُوصف بريدنيزولون على شكل أقراص بجرعة 4-8 ملغ/كغ يوميًا، حسب وزن الطفل وعمره. غالبًا ما يُؤخذ الدواء كل يومين دون تقليل الجرعة. مدة الدورة 28 يومًا. عند الحاجة، تُكرر الدورة بعد 6-8 أسابيع.

شذوذ ماي-هيجلين

مرض وراثي جسمي سائد: نقص الصفيحات المعتدل عند الأطفال بسبب زيادة انحلال الصفائح الدموية، ونادراً ما يحدث متلازمة النزف الدقيق.

سريريًا، يُلاحظ زيادة في احتمالية النزيف أثناء اختبارات الضغط والوخز. يكشف الفحص المخبري عن أحجام كبيرة من الصفائح الدموية - تصل إلى 8-12 ميكرومتر (صفائح دموية عملاقة)، ونقص معتدل في الصفائح الدموية، وتغيرات في مورفولوجيا الصفائح الدموية والعدلات. تُعزى زيادة انحلالها إلى أحجام غير طبيعية من الصفائح الدموية. ويتم تحديد الشوائب القاعدية في العدلات (أجسام دوله) في الوقت نفسه. لا يتطلب الأمر أي علاج.

[ 20 ]، [ 21 ]

قلة الصفيحات الدموية عند الأطفال المصابين بالعدوى الخلقية والمكتسبة في الفترة الوليدية

تظهر قلة الصفيحات عند الأطفال المصابين بالعدوى الخلقية والمكتسبة في الفترة الوليدية على شكل متلازمة نزفية غير مرتبطة بـ DIC، والتي تحدث غالبًا مع الأمراض المعدية الشديدة (الفيروسية والبكتيرية بطبيعتها) عند الأطفال حديثي الولادة.

يحدث نقص الصفيحات في الفترة الوليدية في 10-15% من حالات العدوى الشديدة. السبب الأكثر شيوعًا هو عدوى الفيروس المضخم للخلايا الخلقية. في حالات أقل شيوعًا، يحدث نقص الصفيحات في داء المقوسات الخلقي، والزهري، وكذلك في عدوى فيروس الهربس والفيروس المعوي. من بين الأمراض المكتسبة، يمكن أن يسبب تسمم الدم، والتهاب الأمعاء النخري التقرحي، والتهاب الفلغمون، والتهاب الصفاق نقص الصفيحات. أسباب نقص الصفيحات في حالات العدوى الشديدة دون الإصابة بمتلازمة DIC: فرط نشاط الطحال، مما يؤدي إلى عزل وانحلال الصفائح الدموية، وتثبيط انفصال الصفائح الدموية عن الخلايا النواءية، وزيادة تدمير الصفائح الدموية بسبب تثبيت السموم عليها، وزيادة استهلاك الصفائح الدموية بسبب تلف بطانة الأوعية الدموية. كل من هذه العوامل أو مجموعاتها تسبب انخفاض في عدد الصفائح الدموية، مما يؤدي إلى تطور متلازمة النزف.

تعتمد الصورة السريرية للمرض على الحالة المرضية الكامنة، وتزداد تعقيدًا بمتلازمة النزف من النوع الدقيق الوعائي (احمرار، ورم دموي في مواقع الحقن، ونزيف من الأغشية المخاطية، وغالبًا من الجهاز الهضمي). متلازمة النزف عابرة، ويمكن عكسها بسهولة.

وتكشف الفحوصات المخبرية عن انخفاض في عدد الصفائح الدموية، وزيادة في زمن النزف مع زمن التخثر الطبيعي، TT وPTT، وعدم ارتفاع محتوى PDF في الدم، وهو ما يميز نقص الصفيحات الدموية عند الأطفال المصابين بالعدوى عن DIC.

علاج

عادةً لا يتطلب الأمر علاجًا خاصًا. يلزم علاج كافٍ للمرض الكامن. في حالة النزيف الشديد وانخفاض مستوى الصفائح الدموية عن 20×109 ^/ لتر، يُنصح بنقل دم بديل مُركّز من فصيلة دم المريض (10-30 مل/كجم، عن طريق الوريد بالتنقيط).

تشخيص نقص الصفيحات الدموية عند الأطفال

في حالة نقص الصفيحات الدموية لدى الأطفال، من الضروري تحديد محتوى الصفائح الدموية في الدم المحيطي، وزمن التخثر، وزمن النزيف، واختبار البروثرومبين، والأجسام المضادة للصفائح الدموية الجنينية في دم الأم وحليبها، أو إجراء اختبار كومبس (اختبار الصفائح الدموية من الأب مع بلازما دم الأم). بناءً على المؤشرات، يُجرى فحص نخاع العظم (تصوير النخاع) باستخدام عينات مأخوذة من ثلاث نقاط. لتقييم درجة فقدان الدم، يُحدد محتوى كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين والهيماتوكريت.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص التفريقي

يُعد التشخيص التفريقي لنقص الصفيحات الدموية لدى الأطفال ضروريًا لتحديد أساليب العلاج. يُجرى التشخيص بشكل أساسي مع الأشكال المناعية للأمراض الوراثية والخلقية، بالإضافة إلى اعتلال الصفيحات (الوراثية والثانوية) ونقص الصفيحات الدموية الثانوي في حالات العدوى غير المرتبطة بتخثر الدم المنتشر داخل الأوعية (DIC).

التشخيص التفريقي لحالات نقص الصفيحات الدموية عند الأطفال حديثي الولادة

مرض	علم الأسباب والمرض	علامات المختبر
قلة الصفيحات المناعية	صراع مناعي متساوي بسبب عدم توافق الصفائح الدموية للأم والجنين	قلة الصفيحات الدموية، زيادة زمن النزيف، وجود أجسام مضادة مناعية ضد الصفائح الدموية الجنينية
قلة الصفيحات المناعية	انتقال السائل الأمومي عبر المشيمة في الشكل المناعي لمرض ويرلهوف ومرض إيفانز لدى الأم	التاريخ ذو الصلة، قلة الصفيحات الدموية، زيادة زمن النزيف، الأجسام المضادة للصفيحات الدموية لدى الأم
متلازمة تار	نقص أو نقص كريات الدم الحمراء الخلقي مع تضيق عظام الكعبرة	قلة الصفيحات الدموية، زيادة زمن النزف، غياب أو انخفاض عدد الخلايا النواءية في تصوير النخاع. تضييق الشريان الكعبري، تشوهات أخرى
متلازمة كاساباخ- ميريت	ورم وعائي خلقي ضخم يؤدي إلى نقص الصفيحات الدموية بسبب احتجاز الصفائح الدموية وانحلالها	قلة الصفيحات الدموية، زيادة زمن النزيف، ورم وعائي عملاق
متلازمة ويسكوت -ألدريتش	اضطراب وراثي يشمل الإكزيما، وقلة الصفيحات الدموية بسبب زيادة انحلال الصفائح الدموية، وعدم كفاية إنتاج الأجسام المضادة للسموم الداخلية	قلة الصفيحات الدموية، تقصير عمر الصفائح الدموية، صغر حجم الصفائح الدموية
شذوذ ماي-هيجلين	نقص الصفيحات الوراثية الناجم عن زيادة تحلل الصفائح الدموية الكبيرة بشكل غير طبيعي	قلة الصفيحات الدموية، تقصير عمر الصفائح الدموية. صفائح دموية كبيرة
قلة الصفيحات في العدوى	في حالات العدوى الفيروسية والبكتيرية الشديدة في ذروة التسمم	قلة الصفيحات الدموية، زيادة زمن النزيف، أعراض أخرى للعدوى
اعتلالات الصفيحات الدموية	وراثية؛ طبية (إيثيل بيسكوماسيتات، فينوباربيتال، كاربينيسيلين، السيفالوسبورينات، إلخ.)	عدد الصفائح الدموية طبيعي أو متزايد، ضعف التصاق الصفائح الدموية، زيادة زمن النزيف
نقص الصفيحات المناعي	تكوين أجسام مضادة للصفائح الدموية المحملة بالهابتينات ذات الأصل الفيروسي أو الدوائي	الارتباط بالأدوية و/أو العدوى الفيروسية التنفسية الحادة

[ 26 ]، [ 27 ]