قصور الغدة النخامية

في السابق، كان يُعتبر النخر الإقفاري للغدة النخامية أحد الأسباب الرئيسية لقصور الغدة النخامية (نخر الغدة النخامية الذي يتطور نتيجة نزيف حاد بعد الولادة وانهيار الأوعية الدموية - متلازمة شيهان؛ نخر الغدة النخامية الذي يحدث نتيجة تعفن الدم بعد الولادة - متلازمة سيموندز؛ ومؤخرًا، يُستخدم مصطلح "متلازمة سيموندز-شيهان" بكثرة). في العقود الأخيرة، وبفضل تحسن الرعاية التوليدية، ازدادت حالات قصور الغدة النخامية بشكل ملحوظ. يمكن أن يتطور النخر الإقفاري للغدة النخامية أيضًا على خلفية أمراض مثل داء السكري، والتهاب الشرايين الصدغي، وفقر الدم المنجلي، وتسمم الحمل، ونقص الفيتامينات الحاد. ومع ذلك، عادةً ما تختفي أعراض قصور الغدة النخامية لدى هؤلاء المرضى ونادرًا ما تتطور.

من الضروري أيضًا تذكر سبب محتمل لقصور الغدة النخامية، وهو داء ترسب الأصبغة الدموية، حيث تنخفض وظيفة الغدة النخامية الغدية في ما يقرب من نصف الحالات، وينتج عن ترسب الحديد في الغدة النخامية. في حالات نادرة جدًا، يمكن أن يكون سبب قصور الغدة النخامية اضطرابات مناعية، كما هو الحال في فقر الدم الخبيث. أحد الأسباب الشائعة لقصور الغدة النخامية هو العمليات الحجمية التي تؤثر على الغدة النخامية. هذه هي الأورام الأولية الموضعية في السرج التركي (الورم الغدي الكروموفوبي، الورم القحفي البلعومي)؛ أورام محيطة بالسراخ (الأورام السحائية، الأورام الدبقية في العصب البصري)؛ تمدد الأوعية الدموية في الفروع داخل الجمجمة للشريان السباتي الداخلي. لذلك، يجب على الطبيب الذي يواجه صورة سريرية لقصور الغدة النخامية استبعاد العملية الحجمية أولاً وتحديد طبيعتها. من الممكن أيضًا ظهور علامات قصور الغدة النخامية مع نزيف في الغدة النخامية على خلفية عملية ورمية. أحد الأسباب الأكثر شيوعا لقصور الغدة النخامية الشامل هو العلاج الإشعاعي السابق للبلعوم الأنفي والسرج التركي، وكذلك التدخل الجراحي العصبي.

تُعد الأسباب التقليدية السابقة لقصور الغدة النخامية، مثل السل والزهري، نادرة للغاية في الوقت الحالي. قد يحدث قصور الغدة النخامية في الفشل الكلوي المزمن. ومع ذلك، فهو نادر، ولا يُعبَّر عنه بوضوح، وعادةً ما يتجلى فقط بانخفاض وظيفة الغدد التناسلية. في كثير من الأحيان، لا يُمكن تحديد سبب محدد لقصور الغدة النخامية، ويُستخدم عندئذٍ مصطلح "قصور الغدة النخامية مجهول السبب". في هذه الحالات، تُصادف أحيانًا متغيرات جسمية أو متنحية مرتبطة بالكروموسوم X لقصور الغدة النخامية الأولي، ولكن من الممكن أيضًا وجود حالات متفرقة.

تُعزى متلازمة السرج التركي "الفارغ" أيضًا إلى أسباب قصور الغدة النخامية الأولي. ومع ذلك، نعتقد أن هذا التفسير غير واضح. في متلازمة السرج التركي "الفارغ"، كقاعدة عامة، لا تعتمد التغيرات الهرمونية على الغدة النخامية بقدر ما هي نتيجة لنقص في التأثيرات المحفزة لمنطقة تحت المهاد. من وجهة نظرنا، يمكن أن يكون قصور الغدة النخامية في هذه المتلازمة أوليًا وثانويًا.

يمكن تقسيم أسباب قصور الغدة النخامية الثانوي إلى مجموعتين، الأولى أقل شيوعاً.

1. تدمير ساق الغدة النخامية نتيجة لصدمة (كسر قاعدة الجمجمة)، أو عندما يتم ضغطها بواسطة ورم أو تمدد الأوعية الدموية حول السرج، أو عندما تتضرر نتيجة للتدخل الجراحي العصبي.
2. تلف منطقة تحت المهاد وأجزاء أخرى من الجهاز العصبي المركزي.

الأسباب الورمية لقصور الغدة النخامية الثانوي (الأولي، النقيلي، الأورام اللمفاوية، سرطان الدم) نادرة جدًا، ولكن يجب استبعادها أولًا. من الضروري أيضًا مراعاة أمراض نادرة مثل الساركويد، والآفات التسللية في منطقة ما تحت المهاد في مرض ترسب الدهون، والآفات الرضحية - إصابات الرأس الشديدة؛ وعادةً ما تحدث لدى المرضى الذين يعانون من غيبوبة مطولة؛ والآفات السامة (فينكريستين). في أغلب الأحيان، يُصادف الطبيب قصور الغدة النخامية الناتج عن الاستخدام السابق للأدوية الهرمونية، وخاصةً العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويدات والستيرويدات الجنسية، والاستخدام طويل الأمد لموانع الحمل الفموية.

تُلاحظ أشكال مجهولة السبب من قصور الغدة النخامية الثانوي، غالبًا ما تكون خلقية أو وراثية، وغالبًا ما تؤثر على إفراز هرمون أو اثنين، وغالبًا ما تكون عابرة. غالبًا، في مثل هذه الحالات، وهي شائعة جدًا، يوجد خلل كيميائي حيوي دستوري في منطقة تحت المهاد-النخامية، يتعطل تحت تأثير مختلف المؤثرات البيئية. غالبًا ما تكون الصورة السريرية لقصور الغدة النخامية تحت المهاد نتيجة للإجهاد الحاد والمزمن على حد سواء، وتكون قابلة للعكس. يمكن أن يكون أحد أشكال الإجهاد المزمن حالة عصبية أو أخرى، وغالبًا ما تحدث مع انخفاض في وزن الجسم وردود فعل فقدان الشهية. مع حدوث تغيير كبير في وزن الجسم، كقاعدة عامة، تظهر علامات قصور الغدة النخامية. يُلاحظ هذا أيضًا في المرحلة الهزيلة من فقدان الشهية العصبي. ومع ذلك، فإن علامات خلل وظائف الوطاء التي كانت موجودة قبل ظهور المرض أو حدثت قبل فقدان الوزن بشكل ملحوظ، بالإضافة إلى عدم عودة الدورة الشهرية لدى عدد من المرضى بعد عودة وزن الجسم إلى طبيعته، تشير إلى أن بعض مظاهر قصور الغدة النخامية في حالات فقدان الشهية العصبي لا ترتبط بفقدان الوزن، بل لها أصل مختلف. ربما يكون لدى هؤلاء المرضى استعداد وراثي للإصابة بخلل وظائف الوطاء.

كما أن مظاهر قصور الغدة النخامية تحت المهاد في السمنة لا ترتبط حصريًا بزيادة الوزن. وعلى وجه الخصوص، لا يرتبط انقطاع الطمث دائمًا بزيادة الوزن، وغالبًا ما يسبق السمنة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

مسببات قصور الغدة النخامية

يتم التمييز بين قصور الغدة النخامية الأولي، وهو نتيجة لغياب أو ضعف إفراز الخلايا الهرمونية للغدة النخامية، وقصور الغدة النخامية الثانوي، الناجم عن نقص التأثيرات المحفزة للغدة النخامية على إفراز هرمونات الغدة النخامية.

يحدث اختلال التأثيرات المنبهة على الغدة النخامية نتيجة اختلال الاتصالات الوعائية أو العصبية مع الدماغ على مستوى ساق الغدة النخامية أو تحت المهاد أو المناطق خارج تحت المهاد في الجهاز العصبي المركزي.

وبالتالي، في قصور الغدة النخامية الثانوي، فإن عدم كفاية إفراز هرمونات الغدة النخامية الأمامية هو نتيجة لغياب أو انخفاض مماثل في عوامل الإطلاق، وانخفاض إفراز هرمونات الغدة النخامية الخلفية هو نتيجة لغياب تخليق ونقل الهرمون محوريًا من موقع تكوينها في الوطاء الأمامي.

أعراض قصور الغدة النخامية

أعراض قصور الغدة النخامية شديدة التنوع، وتتراوح بين أشكال كامنة، تكاد تخلو من أي أعراض سريرية واضحة، وقصور نخامي شامل واضح. وفي إطار قصور الغدة النخامية، توجد أشكال مصحوبة بنقص معزول في هرمون أو آخر، مما ينعكس بدوره في الأعراض السريرية.

يتم تحديد أعراض قصور الغدة النخامية الشامل من خلال نقص الغدد التناسلية مع قصور الغدد التناسلية؛ قصور الغدة الدرقية الناجم عن انخفاض إفراز هرمون TSH؛ نقص ACTH، والذي يتجلى في انخفاض وظيفة قشرة الغدة الكظرية؛ انخفاض وظيفة STH، والذي يتجلى في ضعف تحمل الكربوهيدرات بسبب نقص الأنسولين وتأخر النمو عند الأطفال؛ نقص هرمون البرولاكتين، والذي يتجلى في غياب الرضاعة بعد الولادة.

تظهر جميع أعراض قصور الغدة النخامية الشامل المذكورة آنفًا. أول ما يُلاحظ هو انخفاض وظيفة هرمون الغدة النخامية السفلية، ثم قصور الغدد التناسلية. يتطور نقص هرموني ACTH وTSH في مراحل متأخرة من المرض. كان يُعتقد سابقًا أن الهزال هو العلامة الرئيسية لقصور الغدة النخامية الشامل. أما الآن، فقد ثبت أن الهزال ليس العرض الرئيسي فحسب، بل إنه ليس بالضرورة عرضًا متكررًا.

تجدر الإشارة إلى أن قصور الغدة النخامية الشامل قد يحدث على خلفية وزن الجسم الطبيعي، وحتى الزيادة الطفيفة (في حالة وجود هزال شديد، من الضروري استبعاد الأمراض الجسدية، وأمراض الغدد الصماء الأولية، وفقدان الشهية العصبي لدى المرضى الصغار). تتميز الصورة السريرية بمظهر المرضى المُصابين بالشيخوخة، وملامح الوجه المنغولية تلفت الانتباه، ويفقد الجلد مرونته، ويتحول شعر الرأس إلى اللون الرمادي مبكرًا ويتساقط بسرعة؛ ويقل شعر العانة والإبطين بشكل ملحوظ أو يختفي تمامًا. تُلاحظ هشاشة الأظافر، وغالبًا ما يُصاب المريض بزرقة الأطراف. كما يُلاحظ ميل إلى بطء الحركة، وانخفاض ضغط الدم، وحالات انخفاض ضغط الدم الانتصابي شائعة.

عند فحص الأعضاء الداخلية، يُكشف عن فطريات الحشوية، ولذلك لا يُفحص الكبد والطحال عادةً. تضمر الغدد التناسلية والأعضاء التناسلية الخارجية لدى المرضى من كلا الجنسين. تضمر غدة البروستاتا لدى الرجال، والغدد الثديية لدى النساء. ومن السمات المميزة للمرض انقطاع الطمث، والعجز الجنسي لدى الرجال، وانخفاض الرغبة الجنسية لدى المرضى من كلا الجنسين.

غالبًا ما يتطور فقر دم متوسط، عادةً ما يكون طبيعيًا، ولكنه أحيانًا يكون ناقص الصبغة أو كبيرًا في الكريات. غالبًا ما يُلاحظ نقص نسبي في كريات الدم البيضاء. من السمات المميزة للتغيرات في الحالة العقلية التخلف العقلي واللامبالاة وانخفاض الدافعية. وقد تم رصد ميل لردود فعل نقص سكر الدم. في إطار قصور الغدة النخامية الشامل، غالبًا ما تُكتشف الصورة السريرية لمرض السكري الكاذب.

يتجلى نقص هرمون قشر الكظر (ACTH) المعزول بأعراض مميزة لانخفاض وظيفة قشرة الكظر. وتشمل الأعراض ضعفًا عامًا، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي، وجفافًا، وغثيانًا، وميلًا إلى انخفاض سكر الدم. وقد يكون نقص سكر الدم العرض الوحيد للمرض لدى المرضى المصابين بنقص هرمون قشر الكظر المعزول. وعلى عكس قصور وظيفة الغدة الكظرية الأولي، يُعد فرط التصبغ نادرًا للغاية. علاوة على ذلك، يُعد فقدان التصبغ وانخفاض درجة الاسمرار الناتج عن الإشعاع الشمسي من الأعراض المميزة. لا يختفي إفراز هرمون قشر الكظر تمامًا عادةً، وقد تظهر الأعراض المقابلة للمرض عند ظهوره فقط خلال فترات التعرض لأنواع مختلفة من التوتر. كما تنخفض الرغبة الجنسية، ويتساقط شعر الإبطين والعانة.

نقص معزول في هرمون تحفيز الغدة الدرقية (مع نقص هرمون TSH - قصور الغدة الدرقية الثانوي، مع نقص أولي في عامل تحرير الثيروتروبين - قصور الغدة الدرقية الثالثي). المظاهر السريرية: قصور الغدة الدرقية في صورة ضعف تحمل البرد، والإمساك، وجفاف وشحوب الجلد، وتباطؤ العمليات العقلية، وبطء النمو، وبحة الصوت. نادرًا ما يُصاب الشخص بالوذمة المخاطية الحقيقية؛ ومن الممكن حدوث زيادة ونقصان في نزيف الحيض. يُلاحظ أحيانًا قصور جارة الدرقية الكاذب.

يتجلى نقص الغدد التناسلية المعزول عند النساء من خلال انقطاع الطمث، ضمور الغدد الثديية، جفاف الجلد، انخفاض الإفرازات المهبلية، انخفاض الرغبة الجنسية؛ عند الرجال - من خلال انكماش الخصيتين، انخفاض الرغبة الجنسية والقدرة الجنسية، بطء نمو الشعر في المناطق المقابلة من الجسم، انخفاض قوة العضلات، مظهر الخصي.

لا يُصاحب نقص هرمون النمو المعزول لدى البالغين أعراض سريرية ملحوظة. يُلاحظ فقط ضعف في تحمل الكربوهيدرات. يصاحب نقص هرمون النمو لدى الأطفال تأخر في النمو. تُعد الأعراض السريرية لنقص سكر الدم أثناء الصيام شائعة في أي عمر، والتي تُصبح متلازمة دائمة مع نقص هرمون قشر الكظر المتزامن.

يتميز نقص البرولاكتين المعزول بمظهر سريري واحد - غياب الرضاعة بعد الولادة.

يتميز نقص الفازوبريسين المعزول (ADH) بالصورة السريرية لمرض السكري الكاذب.

يُجرى التشخيص التفريقي أساسًا مع نقص الهرمونات الناتج عن قصور أولي في الغدد الصماء الطرفية. في هذه الحالة، يُعد تحديد المستويات الأولية لإفراز هرمون استوائي معين، وإجراء اختبارات مع تحفيز وتثبيط إفرازه، أمرًا بالغ الأهمية. في سن مبكرة، يُعد التشخيص التفريقي مع فقدان الشهية العصبي بالغ الأهمية. يتميز فقدان الشهية العصبي بوجود تجارب رهابية، وإجراءات تهدف إلى إنقاص وزن الجسم. عادةً ما يكون مرضى فقدان الشهية العصبي نشيطين لفترة طويلة (قبل مرحلة الهزال الشديد)، ولا يعانون من شكاوى وهنية، ويكونون كثيري الحركة، ونشيطين، وفعالين. يحتفظون بالشعر في الإبطين والعانة. من السمات المميزة خفقان القلب، وزيادة التعرق، وتُلاحظ نوبات نباتية متنوعة، بما في ذلك نوبات الجهاز العصبي الودي الكظري. توجد صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي في مرحلة الهزال. ومع ذلك، فإن التحليل الدقيق لمسار المرض، وتحديد مراحله، يساعد في التشخيص. في معظم الحالات، مع الهزال الشديد واستبعاد المعاناة الجسدية الأولية وقصور وظائف الغدد الصماء الطرفية، تكون استشارة طبيب نفسي ضرورية.

علاج قصور الغدة النخامية

يجب تحديد أساليب العلاج في المقام الأول بناءً على طبيعة العملية المرضية التي تسببت في قصور الغدة النخامية الأولي أو الثانوي. يُوصف العلاج بالهرمونات البديلة بعد استشارة إلزامية مع أخصائي الغدد الصماء؛ ويُخطط له بناءً على نقص هرمون موجه للغدة النخامية مُكتشف سريريًا. لذلك، في حالة نقص هرمون قشر الكظر (ACTH)، تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات - الكورتيزون والهيدروكورتيزون. يمكن استخدام بريدنيزولون أو بريدنيزون. في بعض الأحيان، لا يكون العلاج بالهرمونات البديلة ضروريًا إلا خلال فترات التوتر. يُقرر مدى ملاءمة وصف العلاج بالجلوكوكورتيكويد بناءً على درجة انخفاض المستوى الأولي للكورتيزول أو في حالة اختلال استجابته للتحفيز.

علاج داء السكري الكاذب. يجب علاج مرضى نقص هرمون TSH بنفس طريقة علاج مرضى قصور الغدة الدرقية الأولي. عادةً ما يُستخدم ثلاثي يودوثيرونين والثيروكسين. يمكن أن يكون لإعطاء هرمون TRH تأثير علاجي جيد. يُستخدم العلاج بالإستروجين لعلاج قصور الغدد التناسلية.

يتم علاج نقص هرمون النمو فقط في حالات تأخر النمو الشديد عند الأطفال أثناء فترة البلوغ، وعادة ما يتم ذلك باستخدام هرمون السوماتوتروبين.

يتم استخدام العلاج الإشعاعي فقط عندما يتم إثبات نشأة الورم للمرض؛ وهو يحل محل العلاج الجراحي أو يكمله.

لا ينبغي أن يبدأ علاج الأشكال الكامنة والحميدة من قصور الغدة النخامية بالعلاج الهرموني التعويضي. في المرحلة الأولى من العلاج، يُنصح بوصف أدوية تؤثر، من خلال النواقل العصبية، على مستوى العوامل المُطلقة والعوامل المثبطة في منطقة ما تحت المهاد، مما يُقلل من استجابة الجسم للتوتر. ومن هذه الأدوية نوتروبيل، وأوبزيدان، وكلونيدين. وتشير التقارير إلى التأثير المُطَبِّع للفينوباربيتال ومضادات الذهان على الجهاز ما تحت المهاد-النخامي. ولا ينبغي إغفال أن الاضطرابات العصبية، وخاصةً تلك المرتبطة بالقلق والاكتئاب، قد تُصاحبها ردود فعل فقدان الشهية، والغثيان، والقيء؛ مما يؤدي أحيانًا إلى انخفاض كبير في وزن الجسم. وكقاعدة عامة، يمكن تتبع علامات قصور ما تحت المهاد في تاريخ هؤلاء المرضى. وقد يؤدي فقدان الوزن الكبير وتطور متلازمة نفسية مرضية إلى تطور قصور الغدة النخامية الكامل أو الجزئي، والذي يُؤدي بدوره إلى ظهور المرض العصبي الكامن. في مثل هذه الحالات، لا ينبغي البدء بالعلاج الهرموني، لأن عودة الاضطرابات النفسية المرضية إلى طبيعتها وزيادة وزن الجسم نتيجة العلاج النفسي قد يؤديان إلى انخفاض ملحوظ في ظاهرة قصور الغدة النخامية. يجب اختيار العلاج النفسي بشكل فردي، ومعيار اختيار الدواء هو طبيعة المتلازمة النفسية المرضية.