موسعات الأوعية: النتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم

موسعات النيتروفازوديلتر هي مجموعة من الأدوية ذات تأثير موسّع للأوعية الدموية، وتختلف عن بعضها البعض في التركيب الكيميائي وموقع التأثير الرئيسي. تشترك جميعها في آلية عملها: عند استخدام جميع موسعات النيتروفازوديلتر، يتكوّن أكسيد النيتريك في الجسم، مما يُحدد النشاط الدوائي لهذه الأدوية. في التخدير، يُستخدم دواءان من هذه المجموعة بشكل تقليدي: النتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم. كما تُستخدم موسعات نيتروفازوديلتر أخرى (ثنائي نترات إيزوسوربيد، أحادي نترات إيزوسوربيد، مولسيدومين) في الممارسة العلاجية.

النيتروجليسرين هو إستر زائف للجلسرين وحمض النيتريك. وبالمعنى الدقيق للكلمة، فإن مصطلح "نيتروجليسرين" غير دقيق تمامًا، إذ إن هذه المادة ليست مركب نيترو حقيقيًا (بنيته الأساسية C-N02)، بل هي نترات، أي ثلاثي نترات الجلسرين. وقد انتشر هذا الدواء، الذي صُنع عام ١٨٤٦ على يد سوبريرو، في الممارسة السريرية لتخفيف نوبات الذبحة الصدرية، ولم يُستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم إلا مؤخرًا نسبيًا.

تم استخدام نتروبروسيد الصوديوم كعامل تحكم قصير المدى لتفاعلات ارتفاع ضغط الدم الشديد منذ منتصف الخمسينيات من القرن العشرين، على الرغم من أن نتروبروسيد الصوديوم تم تصنيعه في وقت مبكر يعود إلى عام 1850.

النتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم: مكان في العلاج

يستخدم النتروجليسرين على نطاق واسع في ممارسة التخدير أثناء عمليات مجازة الشريان التاجي وفي فترة ما بعد الجراحة لتصحيح ارتفاع ضغط الدم، وانخفاض ضغط الدم المتحكم فيه، وفي علاج متلازمة انخفاض النتاج القلبي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية، وتصحيح نقص تروية عضلة القلب أثناء عملية مجازة الشريان التاجي.

لتصحيح ارتفاع ضغط الدم أثناء التخدير، يُستخدم النتروجليسرين كمحلول 1% تحت اللسان (1-4 قطرات، 0.15-0.6 ملغ) أو عن طريق التسريب الوريدي بجرعات 1-2 ملغ/ساعة (17-33 ميكروغرام/دقيقة) أو 1-3 ميكروغرام/كغ/دقيقة. مدة مفعوله عند الإعطاء تحت اللسان حوالي 9 دقائق، وعند الإعطاء الوريدي - 11-13 دقيقة. يُصاحب استخدام النتروجليسرين بجرعة 1-4 قطرات تحت اللسان أو في الأنف في البداية ارتفاع قصير المدى في ضغط الدم بمقدار 17 ± 5 ملم زئبق. ثم يُلاحظ انخفاض في ضغط الدم الانقباضي بنسبة 17% في الدقيقة الثالثة، وينخفض ضغط الدم الانقباضي بنسبة 8%، وينخفض متوسط ضغط الدم بنسبة 16% عن قيمته الأولية. في هذه الحالة، ينخفض كلٌّ من SV وMEF بنسبة ٢٩٪، وLVW بنسبة ٣٦٪، وCVP بنسبة ٣٧٪، وضغط الشريان الرئوي (PAP). بحلول الدقيقة التاسعة، تعود مؤشرات الدورة الدموية إلى قيمها الأساسية. يُحدث إعطاء وريد واحد أو تسريب منه بجرعة ٢ ملغ/ساعة (٣٣ ميكروغرام/دقيقة) تأثيرًا خافضًا لضغط الدم أكثر وضوحًا. يبلغ انخفاض ضغط الدم الانقباضي حوالي ٢٦٪، ومتوسط ضغط الدم ٢٢٪ من القيمة الأولية. بالتزامن مع انخفاض ضغط الدم، يحدث انخفاض ملحوظ في CVP (حوالي ٣٧٪)، وتنخفض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية بنسبة ٣٦٪، وLVW بنسبة ٤٤٪. بحلول الدقيقة ١١-١٣ بعد انتهاء التسريب، لا تختلف مؤشرات الديناميكية الدموية عن المؤشرات الأولية، وعلى عكس نتروبروسيد الصوديوم، لا يوجد ميل لزيادة ملحوظة في ضغط الدم. يبلغ معدل "الفصد" الداخلي مع تسريب النتروجليسرين بجرعة ١٧ ميكروغرام/دقيقة ٤٣٧ ± ١٢٨ مل. قد يفسر هذا التأثير الإيجابي للنيتروجليسرين لدى بعض المرضى في علاج فشل البطين الأيسر الحاد المصحوب بوذمة رئوية.

يُعدّ حقن جرعات صغيرة من النتروجليسرين (2-5 ميكروغرام/دقيقة) مع حقن الدوبامين (200 ميكروغرام/دقيقة) وتجديد حجم الدم الدائر طريقةً فعّالة إلى حدٍّ ما لعلاج متلازمة انخفاض النتاج القلبي لدى مرضى الشريان التاجي. تُحدَّد ديناميكيات وظيفة عضلة القلب إلى حدٍّ كبير من خلال حالتها الأولية، وشدة خلل الحركة، أي حالة الانقباض. في المرضى الذين يعانون من عضلة قلب سليمة أو خلل حركة خفيف، لا يُؤدي إعطاء النتروجليسرين إلى تغيير كبير في وظيفتها. في الوقت نفسه، في المرضى الذين يعانون من خلل حركة متوسط، وكذلك مع ضعف شديد في انقباض عضلة القلب، يمكن أن يؤدي استخدام النتروجليسرين إلى تدهور أكبر في الانقباض ومعايير الديناميكية الدموية. لذلك، في حالة الاشتباه في انقباض عضلة القلب، في حالة الصدمة القلبية الناتجة عن احتشاء، يجب استخدام النتروجليسرين بحذر أو التوقف عنه تمامًا. لا يوفر الاستخدام الوقائي للنيتروجليسرين أثناء الجراحة تأثيرًا وقائيًا مضادًا للإقفار.

يؤدي استخدام النتروجليسرين لدى المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم (أثناء العمليات الجراحية على الأوعية الرئيسية الكبيرة) إلى انخفاض ملحوظ في حجم الدم. وللحفاظ على حجم الدم، يلزم حقن كميات كبيرة من السوائل، مما قد يؤدي إلى فرط شديد في حجم الدم ومضاعفاته خلال فترة ما بعد الجراحة، على خلفية استعادة التوتر الوريدي.

في عدد من الحالات (عندما يتم تثبيت الشريان الأورطي الصدري، أثناء الاستيقاظ وإزالة الأنبوب)، فإن استخدام النتروجليسرين لخفض ضغط الدم غالبًا ما يكون غير فعال ويضطر طبيب التخدير إلى اللجوء إلى أدوية أخرى خافضة للضغط (نيتروبروسيد الصوديوم، نيموديبين، إلخ).

نتروبروسيد الصوديوم دواءٌ فعّالٌ وقويٌّ لخفض ضغط الدم، ويُستخدم على نطاقٍ واسعٍ لتصحيح ارتفاع ضغط الدم أثناء التخدير والجراحة، وأثناء إيقاظ المرضى ونزع أنبوب التنفس، وفي فترة ما بعد الجراحة. كما يُمكن استخدامه لعلاج قصور القلب الحاد، خاصةً مع ظهور علامات الوذمة الرئوية المبكرة، وارتفاع ضغط الدم المُضاعف بقصور القلب الحاد. يُوفر ظهور مفعوله السريع للغاية (خلال دقيقة إلى دقيقة ونصف) وقصر مدة مفعوله تحكمًا جيدًا في فعالية الدواء. يُؤدي تسريب نتروبروسيد الصوديوم بجرعة تتراوح بين 1 و6 ميكروغرام/كغ/دقيقة إلى انخفاضٍ سريعٍ (خلال دقيقة إلى ثلاث دقائق) في ضغط الدم بنسبة 22-24%، وTPR بنسبة 20-25% عن القيم الأولية (مقارنةً بانخفاضٍ بنسبة 12-13% عند استخدام NG). كما يُقلّل ضغط PAP (بنسبة 30%)، واستهلاك الأكسجين في عضلة القلب (بنسبة 27%)، بالإضافة إلى MEF وSV (إلى القيمة الأولية). يُعيد الدواء ضغط الدم، والحجم الضخامي، والحجم المتوسط للعضلة القلبية، والحجم الوريدي بسرعة إلى وضعها الطبيعي دون أي تغيرات تُذكر في مؤشرات انقباض عضلة القلب، ونسبة dp/dt (أقصى معدل لزيادة الضغط في الشريان الأورطي) ونسبة Q (نسبة مدة فترات القذف (LVET) وفترات ما قبل القذف - PEP). بعد ظهور أقصى تأثير مطلوب، يُوقف إعطاء نتروبروسيد الصوديوم أو تُخفّض الجرعة، مع تعديل معدل التسريب للحفاظ على ضغط الدم عند المستوى المطلوب.

مقارنةً بالنيتروجليسرين، يُعدّ نتروبروسيد الصوديوم أكثر فعالية، وهو الدواء المُفضّل لتصحيح ضغط الدم أثناء عملية تثبيت الأبهر الصدري المتقاطع في جراحات تمدد الأوعية الدموية الأبهري النازل. ويُعتبر نتروبروسيد الصوديوم الدواء المُفضّل لتثبيت ضغط الدم لدى مرضى تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري المُتسلخ. في هذه الحالات، تُعدّل جرعة نتروبروسيد الصوديوم لتثبيت ضغط الدم الانقباضي عند 100-120 ملم زئبق، وذلك لمنع تفاقم تمدد الأبهر أثناء تحضير المريض للجراحة. نظرًا لأن الدواء يسبب زيادة في معدل قذف البطين الأيسر (تقصير LVET) وغالبًا تطور عدم انتظام ضربات القلب، فإنه غالبًا ما يستخدم مع حاصرات بيتا (بروبرانولول عن طريق الوريد، بدءًا من 0.5 مجم ثم 1 مجم كل 5 دقائق حتى ينخفض ضغط النبض إلى 60 مم زئبق؛ إسمولول، لابيتالول)، وكذلك مع مضادات الكالسيوم (نيفيديبين، نيموديبين).

آلية العمل والتأثيرات الدوائية

بخلاف مضادات الكالسيوم وحاصرات بيتا، التي يكون موضع تطبيقها سطح الغشاء الخلوي، تعمل النترات العضوية داخل الخلايا. آلية عمل جميع موسعات الأوعية الدموية النتروفية هي زيادة محتوى أكسيد النيتريك في خلايا العضلات الملساء الوعائية. يتميز أكسيد النيتريك بتأثير قوي في توسيع الأوعية الدموية (عامل استرخاء البطانة). يحدد قصر مدة تأثيره (T1/2 أقل من 5 ثوانٍ) التأثير قصير المدى لموسعات الأوعية الدموية النتروفية. داخل الخلية، يُنشّط أكسيد النيتريك إنزيم غوانيلات سيكليز، وهو إنزيم يضمن تخليق cGMP. يتحكم هذا الإنزيم في فسفرة عدد من البروتينات المشاركة في تنظيم نسبة الكالسيوم الحر داخل الخلايا وانقباض العضلات الملساء.

على عكس نتروبروسيد الصوديوم، وهو موسّع وعائي مختلط، يتميز النتروجليسرين بتأثير توسع الأوعية الدموية بشكل رئيسي. ويرجع هذا الاختلاف إلى أن النتروجليسرين يتحلل لتكوين أكسيد النيتريك، وهو المكون النشط، بوسائل إنزيمية. ويحدث تحلل نتروبروسيد الصوديوم لتكوين أكسيد النيتريك تلقائيًا. وفي بعض أجزاء الأوعية الدموية، وخاصةً في الشرايين البعيدة والشرايين الصغيرة، توجد كمية صغيرة نسبيًا من الإنزيم اللازم لتحلل النتروجليسرين، لذا يكون تأثير النتروجليسرين على الأوعية الشريانية أقل وضوحًا بكثير من تأثير نتروبروسيد الصوديوم، ويحدث عند استخدام جرعات كبيرة. وعند تركيز نتروجليسرين في البلازما يبلغ حوالي 1-2 نانوغرام/مل، فإنه يسبب توسع الأوعية الدموية، وعند تركيز أعلى من 3 نانوغرام/مل، فإنه يسبب توسع كل من الأوعية الوريدية والشريانية.

تتمثل التأثيرات العلاجية الرئيسية للنيتروجليسرين في استرخاء العضلات الملساء، وخاصةً الأوعية الدموية. كما يُرخي النيتروجليسرين العضلات الملساء في القصبات الهوائية والرحم والمثانة والأمعاء والقنوات الصفراوية.

يتمتع النتروجليسرين بتأثير واضح مضاد للذبحة الصدرية (مضاد للإقفار)، وبجرعات كبيرة، تأثير مضاد لارتفاع ضغط الدم.

من المعروف أنه في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي فإن أي زيادة في استهلاك عضلة القلب للأكسجين (المجهود البدني، رد الفعل العاطفي) يؤدي حتما إلى نقص الأكسجين في عضلة القلب وبالتالي تطور نوبة الذبحة الصدرية. يؤدي ضعف إمداد الدم إلى عضلة القلب بدوره إلى انخفاض في انقباضها. في هذه الحالة، وكقاعدة عامة، يُلاحظ زيادة في ضغط نهاية الانبساط البطيني الأيسر (LVEDP) بسبب زيادة حجم الدم المتبقي في تجويف البطين الأيسر في نهاية الانقباض. يزداد هذا الحجم بشكل كبير في نهاية الانبساط بسبب تدفق الدم. مع زيادة LVEDP، يزداد الضغط على جدار البطين الأيسر، مما يعطل تغذية عضلة القلب بسبب ضغط الشرايين الصغيرة. علاوة على ذلك، تزداد المقاومة في الشرايين التاجية تدريجيًا من التامور إلى الشغاف. يؤدي نقص إمداد الدم إلى الطبقات تحت الشغاف لعضلة القلب إلى ظهور حُماض أيضي وانخفاض في انقباضها. ومن خلال مستقبلات الضغط، يحاول الجسم تصحيح الوضع بزيادة توتر الجهاز العصبي الودي، مما يؤدي إلى ظهور تسرع القلب وزيادة انقباضه، وإن كان ذلك يقتصر على الطبقات الخارجية فقط، حيث يبقى إمداد الدم إليها كافيًا إلى حد ما. يؤدي هذا إلى تقلص غير متساوٍ في طبقتي الشغاف والنخاب، مما يزيد من اضطراب انقباضها. وهكذا، تنشأ حلقة مفرغة.

يُسبب النتروجليسرين ترسب الدم في الأوعية الدموية ذات السعة الكبيرة، مما يُقلل من العود الوريدي والحمل المسبق على القلب. في هذه الحالة، يحدث انخفاض أكثر وضوحًا في ضغط الدم الانبساطي في الشريان الأورطي (LVEDP) مقارنةً بالضغط الانبساطي. يؤدي انخفاض ضغط الدم الانبساطي إلى انخفاض ضغط الأنسجة على الأوعية التاجية في المنطقة تحت الشغاف من عضلة القلب، ويصاحب ذلك انخفاض في استهلاك عضلة القلب للأكسجين وتحسُّن في تدفق الدم في هذه المنطقة. تُفسر هذه الآلية تأثيره المضاد للذبحة الصدرية أثناء حدوث نوبة الذبحة الصدرية.

يمكن للنيتروجليسرين زيادة توصيل الأكسجين إلى مناطق نقص تروية عضلة القلب عن طريق توسيع الشرايين التاجية والشرايين الجانبية، والقضاء على تشنجها. تُظهر الدراسات التي أُجريت على الشرايين التاجية المعزولة أنه، على عكس الأدينوزين (موسع وعائي شرياني قوي)، يُسبب النتروجليسرين بجرعات عالية (8-32 ميكروغرام/كغ) استرخاء العضلات الملساء في الشرايين التاجية الكبيرة (ولكن ليس الشرايين التاجية الصغيرة)، مما يُثبط التنظيم الذاتي للشرايين التاجية، كما يتضح من زيادة تدفق الدم التاجي وتشبع الهيموغلوبين بالأكسجين في دم الجيب التاجي. بعد توقف حقن النتروجليسرين وانخفاض تركيز النترات في الدم، يُلاحظ انخفاض في تدفق الدم التاجي إلى ما دون مستواه الأولي وعودة تشبع الهيموغلوبين في دم الجيب التاجي إلى مستواه الطبيعي. ومع ذلك، فإن انخفاض حجم الأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي المنخفض الطبيعي أو المرتفع قليلاً، والانخفاض المفرط في ضغط الدم وثاني أكسيد الكربون، يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط التروية التاجية وتفاقم نقص تروية عضلة القلب، لأن تدفق الدم في عضلة القلب يعتمد بشكل أكبر على ضغط التروية.

يؤدي النتروجليسرين إلى توسيع الأوعية الرئوية ويسبب زيادة تحويل الدم في الرئتين مع انخفاض PaO2 بنسبة 30% عن القيمة الأولية.

يُوسّع النتروجليسرين الأوعية الدموية الدماغية ويُعطّل التنظيم الذاتي لتدفق الدم الدماغي. قد تُسبّب زيادة حجم الجمجمة ارتفاع الضغط داخلها.

تعمل جميع موسعات الأوعية الدموية النتروفية على تثبيط تراكم الصفائح الدموية الناتج عن ADP والأدرينالين، وخفض مستويات عامل الصفائح الدموية 4.

يؤثر نتروبروسيد الصوديوم بشكل مباشر على العضلات الملساء للأوعية الدموية، مما يؤدي إلى توسع الشرايين والأوردة. وعلى عكس النتروجليسرين، لا يُظهر نتروبروسيد الصوديوم تأثيرًا مضادًا للذبحة الصدرية. فهو يُقلل من إمداد عضلة القلب بالأكسجين، وقد يُسبب انخفاضًا في تدفق الدم في مناطق نقص تروية عضلة القلب لدى مرضى القلب التاجي، وزيادة في القطعة ST لدى مرضى احتشاء عضلة القلب.

يُسبب نتروبروسيد الصوديوم توسعًا في الأوعية الدموية الدماغية، ويُعطل التنظيم الذاتي لتدفق الدم الدماغي، ويزيد الضغط داخل الجمجمة وضغط السائل الدماغي الشوكي، مما يُعيق تدفق الدم إلى النخاع الشوكي. ومثل النتروجليسرين، يُسبب نتروبروسيد الصوديوم توسعًا في الأوعية الدموية الرئوية، ويُسبب تحويلة دموية حادة داخل الرئة، مع انخفاض في PaO2 بنسبة 30-40% عن القيمة الأولية. لذلك، عند استخدام نتروبروسيد الصوديوم، وخاصةً لدى مرضى قصور القلب، لمنع حدوث انخفاض ملحوظ في PaO2، يجب زيادة نسبة الأكسجين في الخليط المُستنشق، وتطبيق ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) ضمن نطاق 5-8 مليمتر ماء.

في بعض الحالات، قد يرتبط تناول النترات بتطور تحمل، أي ضعف تأثيرها السريري، بل وزواله أحيانًا. ولا تزال آلية تطور التحمل غير واضحة. وتزداد أهمية هذه الظاهرة سريريًا مع العلاج المنتظم بالنترات. في المتوسط، كلما طالت مدة ثبات تركيز الدواء في الدم، ازداد الإدمان على النترات. وقد يتطور الإدمان على النترات لدى بعض المرضى بسرعة كبيرة - خلال بضعة أيام أو حتى ساعات. فعلى سبيل المثال، غالبًا ما تظهر أولى علامات ضعف التأثير عند إعطاء النترات عن طريق الوريد في وحدات العناية المركزة، بعد 10-12 ساعة من بدء الإعطاء.

الإدمان على النترات ظاهرة قابلة للعكس إلى حد ما. إذا تطور الإدمان على النترات، فبعد التوقف عن تناول الدواء، عادةً ما تعود الحساسية تجاهه في غضون بضعة أيام.

لقد ثبت أنه إذا كانت فترة عدم تأثير النترات خلال اليوم تتراوح بين 6 و8 ساعات، فإن خطر الإدمان يكون ضئيلاً نسبياً. ويعتمد مبدأ منع إدمان النترات على هذا النمط - أي طريقة استخدامها المتقطع.

الحركية الدوائية

عند تناوله عن طريق الفم، يُمتص النتروجليسرين بسرعة من الجهاز الهضمي، حيث يتحلل معظمه خلال المرور الأول عبر الكبد، ولا يدخل إلى مجرى الدم إلا كمية ضئيلة جدًا دون تغيير. لا يرتبط النتروجليسرين ببروتينات البلازما. ومثل الإسترات العضوية الأخرى لحمض النيتريك، يخضع النتروجليسرين للنترجة بواسطة اختزال نترات الجلوتاثيون، وخاصة في الكبد وكريات الدم الحمراء. تُطرح ثنائيات النتريت وأحاديات النتريت الناتجة، على شكل غلوكورونيدات، جزئيًا من الجسم عن طريق الكلى أو تخضع لمزيد من نزع النتروجين لتكوين الجلسرين. يتميز ثنائيات النتريت بتأثير توسع الأوعية الدموية أضعف بكثير من النتروجليسرين. تبلغ مدة نصف العمر المتوقع للنيتروجليسرين بضع دقائق فقط (دقيقتان بعد الإعطاء الوريدي و4.4 دقيقة بعد الإعطاء الفموي).

نتروبروسيد الصوديوم مركب غير مستقر، ويجب إعطاؤه عن طريق التسريب الوريدي المستمر لتحقيق تأثير سريري. يتحلل جزيء نتروبروسيد الصوديوم تلقائيًا إلى خمسة أيونات سيانيد (CN-) ومجموعة نيتروزو نشطة (N = O). تخضع أيونات السيانيد لثلاثة أنواع من التفاعلات: ترتبط بالميثيموغلوبين لتكوين سيانميثيموغلوبين؛ وتحت تأثير إنزيم روداناز في الكبد والكلى، ترتبط بالثيوكبريتات لتكوين ثيوسيانات؛ وبالاتحاد مع أوكسيديز السيتوكروم، تمنع أكسدة الأنسجة. يُطرح الثيوسيانات ببطء عن طريق الكلى. يبلغ متوسط تأثيره (T1/2) ثلاثة أيام لدى المرضى ذوي وظائف الكلى الطبيعية، بينما يبلغ أطول بكثير لدى مرضى الفشل الكلوي.

موانع الاستعمال

لا ينبغي استخدام أدوية هذه المجموعة لدى المرضى الذين يعانون من فقر الدم ونقص حجم الدم الشديد بسبب احتمالية حدوث انخفاض ضغط الدم وتفاقم نقص تروية عضلة القلب.

يُمنع استخدام NNP للمرضى الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، وضمور العصب البصري. يجب استخدامه بحذر لدى كبار السن، وكذلك المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية، واختلال وظائف الكلى. لا يُنصح باستخدام الدواء للأطفال والنساء الحوامل.

التحمل والآثار الجانبية

مع الاستخدام المطول، يُعدّ الصداع (بسبب تمدد الأوعية الدموية الدماغية وتمدد الأنسجة الحساسة المحيطة بالشرايين السحائية) من الآثار الجانبية الشائعة للنيتروجليسرين. في مجال التخدير، لا يُشكّل هذا الأمر أهمية كبيرة، إذ يُستخدم الدواء مع المرضى أثناء التخدير.

الآثار الجانبية التي تحدث عند تناول النتروجليسرين وNPI لفترة قصيرة تعود أساسًا إلى توسع الأوعية الدموية المفرط، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم. في حالة الجرعة الزائدة أو فرط الحساسية لهذه الأدوية، وكذلك في حالة نقص حجم الدم، يجب على المريض بعد تناول النترات اتخاذ وضعية أفقية مع رفع طرف السرير لضمان عودة الدم الوريدي إلى القلب.

انخفاض ضغط الدم الناتج عن نتروبروسيد الصوديوم يصاحبه أحيانًا تسرع القلب التعويضي (زيادة معدل ضربات القلب حوالي 20٪) وزيادة نشاط الرينين

البلازما. تُلاحظ هذه التأثيرات غالبًا في حالات نقص حجم الدم المصاحب. يُسبب نتروبروسيد الصوديوم تطور متلازمة الشريان التاجي.

يمكن أن يُسبب كلٌّ من النتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم، أثناء عمليات الشريان الأورطي الصدري البطني، حدوث متلازمة انقطاع تدفق الدم في النخاع الشوكي، مما يُخفِّض ضغط تروية النخاع الشوكي إلى ما دون مستوى انضغاط الشريان الأورطي، ويُسهم في نقص ترويته، مما يزيد من احتمالية حدوث اضطرابات عصبية. لذلك، لا تُستخدم هذه الأدوية لتصحيح ضغط الدم أثناء هذه العمليات. ويُفضَّل استخدام مُخدِّرات الاستنشاق (أيزوفلوران، فلوروثان) مع مُضادات الكالسيوم (نيفيديبين، نيموديبين).

ارتفاع مستويات الرينين والكاتيكولامين في البلازما مع نتروبروسيد الصوديوم هو سبب ارتفاع ضغط الدم بشكل ملحوظ بعد التوقف عن تناوله. الاستخدام المشترك لحاصرات بيتا قصيرة المفعول، مثل إزمولول، يسمح بتصحيح تسرع القلب الناتج عن استخدامه، وتقليل جرعته، وتقليل خطر ارتفاع ضغط الدم بعد التوقف عن تناول نتروبروسيد الصوديوم.

في حالات نادرة جدًا، تحدث آثار جانبية نتيجة تراكم نواتج أيض نتروبروسيد الصوديوم في الدم، وهي السيانيدات والثيوسيانات. قد يحدث هذا نتيجة التسريب المطول للدواء (أكثر من 24 ساعة)، أو استخدامه بجرعات كبيرة، أو لدى مرضى الفشل الكلوي. تتجلى حالة التسمم بتطور الحماض الأيضي، وعدم انتظام ضربات القلب، وزيادة محتوى الأكسجين في الدم الوريدي (نتيجةً لعدم قدرة الأنسجة على امتصاص الأكسجين). ومن العلامات المبكرة للتسمم تسارع الاستجابة (الحاجة إلى زيادة جرعة الدواء باستمرار لتحقيق التأثير الخافض لضغط الدم المطلوب).

يتضمن علاج التسمم بالسيانيد التهوية الميكانيكية بالأكسجين النقي وإعطاء ثيوكبريتات الصوديوم (150 ملغ/كغ على مدى 15 دقيقة) عن طريق الوريد، مما يؤكسد الهيموغلوبين إلى ميثيموغلوبين. يرتبط ثيوكبريتات الصوديوم والميثيموغلوبين بالسيانيد بشكل نشط، مما يقلل من كميته في الدم المتاحة للتفاعل مع أوكسيديز السيتوكروم. في حالات التسمم بالسيانيد، يُستخدم أيضًا أوكسيكوبالامين، الذي يتفاعل مع السيانيد الحر لتكوين سيانوكوبالامين (فيتامين ب12). يُعطى أوكسيكوبالامين (0.1 غرام في 100 مل من محلول جلوكوز 5%) عن طريق الوريد، ثم يُعطى محلول ثيوكبريتات الصوديوم (12.5 غرام في 50 مل من محلول جلوكوز 5%) ببطء عن طريق الوريد.

لعلاج الميتهيموغلوبينية التي تتطور مع إعطاء جرعات كبيرة من موسعات الأوعية الدموية، يتم استخدام محلول 1٪ من الميثيلين الأزرق (1-2 ملغ / كغ لمدة 5 دقائق)، والذي يعيد الميتهيموغلوبين إلى الهيموغلوبين.

تفاعل

يمكن أن يؤدي التخدير العميق، والاستخدام الأولي لمضادات الذهان، وعوامل أخرى خافضة للضغط، وأدوية مضادة للأدرينالية، وحاصرات Ca2+، والبنزوديازيبينات إلى تعزيز التأثير الخافض للضغط والموسع للأوعية الدموية للنيتروجليسرين ونتروبروسيد الصوديوم بشكل كبير.

لا يتفاعل نتروبروسيد الصوديوم مباشرةً مع مرخيات العضلات، إلا أن انخفاض تدفق الدم العضلي أثناء انخفاض ضغط الدم الشرياني الناجم عنه يُبطئ بشكل غير مباشر تطور NMB ويطيل مدته. يُعزز مثبط فوسفوديستيراز، يوفيلين، زيادة تركيز cGMP، مما يُعزز التأثير الخافض لضغط الدم لنتروبروسيد الصوديوم.

تحذيرات

يُسبب استخدام النتروجليسرين انخفاضًا في ضغط الأكسجين في الدم (PaO2) بنسبة 17% في المتوسط عن القيمة الأولية. لذلك، في المرضى الذين يعانون من ضعف في وظيفة الأكسجين في الرئتين أو قصور في القلب، ولمنع حدوث انخفاض كبير في ضغط الأكسجين، من الضروري زيادة نسبة الأكسجين في الخليط المستنشق واستخدام ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) ضمن نطاق 5-8 مليمتر ماء. يجب وصف النتروجليسرين بحذر للمرضى الذين يُشتبه بإصابتهم باضطراب انقباض عضلة القلب، أو انخفاض ضغط الدم، أو احتشاء عضلة القلب، أو في حالة صدمة قلبية، أو نقص حجم الدم، وما إلى ذلك.

يجب أن يُجرى حقن الدواء تحت مراقبة ضغط الدم مباشرةً (بتدخل جراحي) نظرًا لاحتمالية حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم. في حال حدوث انخفاض حاد، يجب أن يكون لدى طبيب التخدير قابضات للأوعية الدموية.

[ 1 ]، [ 2 ]