متلازمة سوساك

متلازمة سوساك هي اعتلال وعائي دقيق مناعي ذاتي نادر، يهاجم فيه الجهاز المناعي بطانة أصغر الشرايين الصغيرة في الدماغ والشبكية والأذن الداخلية. تشمل الأعراض الثلاثية التقليدية اعتلال الدماغ، وانسداد الشرايين الشبكية الفرعية، وفقدان السمع الحسي العصبي الثنائي. ونظرًا لندرة الأعراض وتنوعها، غالبًا ما يتم تشخيص المرض متأخرًا، مما يزيد من خطر الإصابة بضعف البصر والسمع والإدراك غير القابل للعكس. [1]

من الناحية المرضية، تُعتبر متلازمة سوساك اعتلالًا بطانيًا مناعيًا: إذ يؤدي التهاب ووذمة جدار الأوعية الدموية الدقيقة إلى انسداد واحتشاءات دقيقة في الأعضاء المستهدفة. التجارب العشوائية المباشرة قليلة، لذا فإن العلاج تجريبي إلى حد كبير ويعتمد على بيانات السجلات وسلسلة الحالات وإجماع الخبراء. وهذا يفسر اختلاف استراتيجيات العلاج بين المراكز، وغالبًا ما تتطلب إدارة متعددة التخصصات (الجهاز العصبي، والعين، والأذن والأنف والأذن والحنجرة). [2]

يمكن أن يكون المسار السريري أحادي الطور مع هدأة لاحقة، أو متعدد الدورة الدموية مع انتكاسات، أو مزمنًا ومستمرًا. حتى مع التشخيص المتأخر، يمكن للعلاج المناعي في الوقت المناسب أن يقلل من نشاط المرض ويقلل من تلف الأعضاء التراكمي. ومع ذلك، في حال تأخر العلاج، قد تبقى بعض العيوب دائمة، لذا فإن "التشخيص المبكر والعلاج المبكر" هما المبدأ الأساسي. [3]

من الناحية الوبائية، يُعد هذا المرض نادرًا؛ فقد وُصفت حالات لدى الأطفال والبالغين، مع غلبة طفيفة لدى النساء الشابات ومتوسطات العمر. تُؤكد ملاحظات طب الأطفال على نفس المبادئ التوجيهية التشخيصية وأهمية العلاج المبكر والفعال للوقاية من ضعف السمع والبصر الدائم. [4]

الأعراض ومتغيرات البداية والثالوث السريري

تشمل الثالوثية الكلاسيكية ضعفًا عقليًا وإدراكيًا (خمولًا، صداعًا، تغيرات سلوكية)، ونوبات بصرية حادة أو شبه حادة بسبب انسداد الشرايين الشبكية الفرعية، وفقدان السمع مع طنين الأذن وانزعاج الدهليزي. قد لا تظهر هذه الأعراض الثلاثة في آنٍ واحد، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص؛ وأحيانًا تسود الأعراض العصبية أو العينية في البداية. [5]

تُفسَّر المظاهر العصبية باحتشاءات مجهرية في الجسم الثفني وهياكل المادة البيضاء المجاورة: وتشمل هذه الاختلالات الإدراكية، والتخلف الحركي النفسي، والترنح، وأحيانًا أعراضًا بؤرية عابرة. يتجلى تأثر الأذن الداخلية في فقدان سمع حسي عصبي ثنائي الجانب، غالبًا عند الترددات المنخفضة، وطنين الأذن. تتراوح المظاهر العينية من عتمة إلى "انقطاعات" قصيرة المدى في مجال الرؤية؛ يكشف تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين عن مناطق مميزة من فرط التألق وانسدادات متفرعة. [6]

بناءً على مسار المرض، يُميز بين متغير أحادي الطور يستمر نشاطه لأشهر ويستمر في الهدأة، ومتغير انتكاس مع موجات من التفاقم، ومتغير مزمن ومستمر. ومن المهم التفكير في "فرصة سانحة": فكلما بدأ العلاج المناعي مبكرًا، زادت فرصة تخفيف مسار المرض وتقليل الفقد الوظيفي التراكمي. [7]

يُشار إلى "الثالوث غير المكتمل" بشكل منفصل: ففي بعض المرضى، يبقى اثنان فقط من المكونات الثلاثة موجودين لفترة طويلة (على سبيل المثال، اعتلال الدماغ واعتلال الشبكية دون فقدان سمع ملحوظ). هذا لا يستبعد التشخيص إذا كانت البيانات المتبقية (التصوير بالرنين المغناطيسي، فحوصات طب العيون، تخطيط السمع) تدعم الفرضية السريرية. [8]

التشخيص: كيفية تأكيد الإصابة بمتلازمة سوساك

يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ أحد الأدوات الرئيسية. تشمل الآفات المميزة في الجسم الثفني لمتلازمة سوساك "كرات ثلج" مستديرة في الألياف المركزية، و"ثقوبًا" و"ثقوبًا" خطية في المرحلة تحت الحادة/المزمنة، وآفات حول الجسم الثفني وتحت القشرية. تساعد هذه السمات في تمييز متلازمة سوساك عن التصلب المتعدد وعمليات إزالة الميالين الأخرى. [9]

يشمل فحص طب العيون تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين والتصوير المقطعي البصري، اللذين يكشفان عن انسدادات الشرايين الشبكية الفرعية، والمناطق الإقفارية، و"جدران غاسر" النموذجية - وهي مناطق من عدم نفاذية الشعيرات الدموية على طول حافة القرص البصري. تُعد هذه النتائج قيّمة بشكل خاص في حالات الشكاوى البصرية "الصامتة" أو غير المصحوبة بأعراض. [10]

يكشف الفحص السمعي عن فقدان سمع حسي عصبي ثنائي الجانب، غالبًا عند الترددات المنخفضة، ويُكمل النمط "الثلاثي". في الحالات المشكوك فيها، يُفيد اختبار الدهليزي وتسجيل الانبعاثات الصوتية الأذنية في تقييم المكون القوقعي. يُشكل مزيج البيانات العصبية والعينية والسمعية نمطًا "متعدد الأعضاء"، مما يعزز الثقة التشخيصية. [11]

لا توجد علامات مخبرية "محددة"؛ قد يكشف تحليل السائل الدماغي الشوكي عن بروتينات معتدلة وأشرطة قليلة النسيلة، لكن هذه النتائج غير محددة. من الأهم استبعاد الحالات المقلدة بشكل منهجي: التصلب المتعدد، والتهاب الدماغ والنخاع الشوكي الحاد المنتشر، والأمراض المرتبطة بـ MOG، والتهاب الأوعية الدموية الجهازي، والأسباب الانسدادية لانسداد الشبكية. [12]

الجدول 1. سمات التصوير بالرنين المغناطيسي التي تساعد على التمييز بين متلازمة سوساك والتصلب المتعدد

تسجيل الدخول على التصوير بالرنين المغناطيسي	متلازمة سوساك	تصلب متعدد
آفات في الجسم الثفني	"كرات الثلج" المركزية، "الثقوب"، "الثقب"	آفات بيضاوية محيطية، "أصابع داوسون"
بؤر حول العضلة	غالباً	غالباً
بؤر تحت الخيمة	ممكن، عادة ما يكون صغيرا	أجزاء بأحجام مختلفة
مقابلة	فسيفساء، بؤر صغيرة متعددة	اللويحات النشطة الأكبر حجمًا والنموذجية

ملخص من المراجعات المعاصرة وسلسلة الحالات. [13]

العلاج: المبادئ، ما هو معروف، وما هو مثير للجدل حتى الآن

لا تزال استراتيجية العلاج تجريبية، وتهدف إلى كبح الالتهاب المناعي بسرعة ومنع الانتكاسات. غالبًا ما يبدأ العلاج بالعلاج النبضي باستخدام ميثيل بريدنيزولون، متبوعًا بالستيرويدات الفموية؛ كما يُستخدم الغلوبولين المناعي الوريدي و/أو مثبطات المناعة، وذلك حسب شدة المرض ونشاطه. وينعكس هذا النهج في المراجعات والممارسات السريرية في المراكز المتخصصة. [14]

يُعدّ الغلوبولين المناعي الوريدي من أكثر عوامل توفير الستيرويدات استخدامًا في الأمراض النشطة، خاصةً عند إصابة الشبكية والهياكل القوقعية الدهليزية. وقد سُجِّلت استجابات سريرية سريعة لدى بعض المرضى، وهناك فائدة محتملة في تقليل تكرار النوبات خلال دورات العلاج المُحافظ؛ ومع ذلك، فإن الأدلة تستند بشكل أساسي إلى سلسلة من الحالات. [15]

يُنصح باستخدام ريتوكسيماب في حالات المرض الشديد، أو الانتكاسات المتكررة، أو الاستجابة غير الكافية للستيرويدات/الغلوبولين المناعي؛ وتتراكم الخبرة مع الاستخدام المتتالي المبكر لـ"قطع" المرحلة النشطة من المرض. هناك تقارير عن نجاح السيطرة على المرض، ولكن لا توجد تجارب عشوائية؛ وتُتخذ القرارات بشكل فردي بناءً على تقييم المخاطر والفوائد. [16]

أثارت بيانات جديدة من دراسة وطنية أُجريت عام ٢٠٢٤ تساؤلات حول جدوى الإضافة المنهجية لمثبطات المناعة أو الغلوبولين المناعي إلى الجلوكوكورتيكويدات للوقاية من الانتكاس: لم يُثبت أن الأنظمة العلاجية المركبة تُقلل من خطر الانتكاس مقارنةً بالستيرويدات وحدها. هذا لا ينفي فائدتها للمرضى بشكل فردي، ولكنه يُبرز الحاجة إلى تخصيص العلاج ومراقبة الاستجابة بدقة. [١٧]

الجدول 2. خيارات العلاج المستخدمة بشكل متكرر ودورها

خيار	متى يجب أن تفكر	مهمة	تعليق
الستيرويدات بجرعات عالية	الظهور، التفاقم، النشاط الواضح	قمع الالتهاب بسرعة	التبديل إلى "التدريب باستخدام المنشطات" عندما يكون ذلك ممكنًا. [18]
الغلوبولين المناعي الوريدي	تلف الأعضاء المتعددة النشط، الانتكاسات	توفير الستيرويد، التثبيت	الفعالية في سلسلة الحالات. [19]
ريتوكسيماب	مسار حاد/مقاوم، تصعيد مبكر	انخفاض النشاط، ومنع الانتكاس	البيانات الرصدية، النهج الفردي. [20]
سيكلوفوسفاميد، ميكوفينولات، الخ.	بشكل انتقائي، في حالة المقاومة	تثبيط المناعة	ممارسة المراكز، الأدلة محدودة. [21]

التوقعات والمراقبة

حتى مع نجاح ضبط النشاط، قد تستمر بعض المضاعفات: عتمة ضوئية مستمرة، وفقدان سمع منخفض التردد، وعجز إدراكي خفيف. يعتمد التشخيص طويل الأمد على البدء الفوري للعلاج، واكتمال التشخيص الثلاثي، وتكرار الانتكاسات في السنوات القليلة الأولى. يرتبط الاكتشاف المبكر والكبح الأولي القوي للنشاط بنتائج أفضل. [22]

تشمل المراقبة مقاييس سريرية، وتكرار تصوير الرنين المغناطيسي (لتقييم الآفات الجديدة وثقوب الجسم الثفني)، ومراقبة الرؤية باستخدام تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين/تصوير الأوعية الدموية المقطعي البصري، وقياس السمع. يزداد تكرار الفحص خلال السنة الأولى (مثلاً كل 3-4 أشهر)، ثم يُجرى بشكل فردي بناءً على النشاط والعلاج. تتيح هذه الاستراتيجية "ذات الثلاث نوافذ" الكشف المبكر عن النشاط دون السريري. [23]

مسار المرض مهم لمناقشة التوقعات: عادةً ما تكون نتائج المتغير أحادي الطور إيجابية بعد السيطرة على نشاطه؛ أما المتغيرات المتكررة والمزمنة فتتطلب علاجًا أطول بالستيرويدات وتقييمًا دوريًا لتثبيط المناعة. يساعد التدخل المبكر في إعادة تأهيل السمع والبصر على تعويض العيوب المتبقية. [24]

إن الدعم النفسي وتثقيف المريض بشأن علامات التفاقم (ظهور ظلال جديدة في مجال الرؤية، وتفاقم طنين الأذن، و"الفجوات" المعرفية) يزيدان من فرص العلاج المبكر وتعديل العلاج. ونظرًا لندرة هذه المتلازمة، يُنصح بالخضوع للمراقبة في مركز ذي خبرة في الإدارة متعددة التخصصات. [25]

الجدول 3. خطة المراقبة للأشهر الاثني عشر الأولى

فترة	طبيب أعصاب	طبيب عيون	أخصائي السمع
0-3 أشهر	عيادة + تصوير بالرنين المغناطيسي	FAG/OCT-A كما هو موضح	قياس السمع بالنغمة النقية
3-6 أشهر	العيادة ± التصوير بالرنين المغناطيسي	التحكم في تدفق الدم في شبكية العين	تخطيط السمع وتقييم طنين الأذن
6-12 شهرًا	عيادة + تصوير بالرنين المغناطيسي أثناء النشاط	كرر FAG/OCT-A	تخطيط السمع، إعدادات إعادة التأهيل

يتم تحديدها بشكل فردي بناءً على النشاط والعلاج. [26]

التشخيص التفريقي: ما الذي يجب التمييز بينه وبين

يُعد التصلب المتعدد أكثر الأمراض شيوعًا. يُشير إلى متلازمة سوساك وجود "كرات ثلج" مركزية في الجسم الثفني، وانسدادات الشرايين الشبكية (بدلاً من اعتلال الشبكية الالتهابي)، وفقدان السمع الثنائي منخفض التردد. في التصلب المتعدد، تُعد "أصابع داوسون" حول البطينات أكثر شيوعًا، إلى جانب الانتشار النموذجي في النخاع وتحت الخيمة في الزمان والمكان. [27]

يُسبب التهاب الدماغ والنخاع الشوكي الحاد المنتشر والأمراض المرتبطة بمتلازمة فرط تنسج النخاع العظمي آفاتٍ ضخمةً وتغيراتٍ التهابيةً في السائل النخاعي، ولكنها لا تصاحبها انسداداتٌ شبكيةٌ متفرعةٌ مميزةٌ أو تخطيط سمعٍ نموذجي. يتطلب التهاب الأوعية الدموية والأسباب الانسدادية لانسدادات الشبكية استبعادًا من قِبَل طبيب القلب والروماتيزم، ولكن تظل الصورة "الثلاثية" متعددة الأعضاء في حالة سوساك هي الدليل الإرشادي الرئيسي. [28]

في حالات ظهور أعراض عينية معزولة (انسداد الشريان الدماغي الصدغي الودي المتكرر لدى الشباب)، من المهم الانتباه لمتلازمة سوساك والبحث بدقة عن العلامات العصبية والسمعية لتجنب إغفال الطبيعة الجهازية لهذه العملية. وبالمثل، في حالات اعتلال الدماغ "غير النمطي" المصحوب بآفات غير عادية في الجسم الثفني، يُعد الفحص العيني إلزاميًا. [29]

لا يمنع التشخيص التفريقي في الوقت المناسب التصعيد غير الضروري لعلاج "التصلب المتعدد" فحسب، بل يسمح أيضًا بالبدء بشكل أسرع في تثبيط المناعة الفعال الذي يرتبط بشكل خاص بهدف اعتلال بطانة الأوعية الدموية في متلازمة سوساك. [30]

الأخطاء الشائعة وكيفية تجنبها

الخطأ الأول: توقع ظهور الثلاثية بأكملها في آنٍ واحد. عمليًا، غالبًا ما تتطور المكونات بالتتابع؛ وغياب أي منها في البداية لا يستبعد التشخيص. يكمن الحل في بحث فعّال ومتعدد التخصصات عن "الضلع" الثاني/الثالث من الثلاثية. [31]

الخطأ الثاني: اعتبار آفات الجسم الثفني "متغيرًا آخر من متلازمة سوساك". توضيح الشكل: تُعدّ "الكرات الثلجية" و"الثقوب" المركزية علامة تحذيرية لمتلازمة سوساك، خاصةً مع العلامات العينية والسمعية المصاحبة لها. [32]

الخطأ رقم 3: تأخير تصعيد العلاج المناعي في ظل وجود نشاط واضح في أعضاء متعددة. على الرغم من محدودية الأدلة، إلا أن الخبرة المتراكمة تدعم العلاج المبكر والفعال في الحالات الشديدة والمتكررة، مع مراعاة معايير السلامة. [33]

الخطأ الرابع: وصف مثبطات المناعة الوقائية الشاملة للجميع. أثارت البيانات الحديثة تساؤلات حول فائدة الجمع الروتيني مع الستيرويدات للوقاية من الانتكاس؛ لذا، ينبغي تخصيص القرارات والاعتماد على مراقبة خاصة بكل مريض. [34]

الأسئلة الشائعة المختصرة

• هل من الممكن الشفاء التام؟

نعم، مع اتباع مسار أحادي الطور والعلاج المبكر، يُمكن تحقيق شفاء مستدام؛ ومع ذلك، فإنّ ضعف البصر والسمع المتبقي شائع، خاصةً مع بدء العلاج في وقت متأخر. تُقلّل المراقبة المنتظمة من خطر تراكم الضرر. [35]

• لماذا يختلف العلاج بشكل كبير بين المراكز؟

ندرة هذه المتلازمة وقلة التجارب العشوائية واسعة النطاق تؤدي إلى تباين في أنظمة العلاج. تعتمد قرارات العلاج على المراجعات، والسجلات، وخبرة المركز، وملفات المرضى. [36]

• متى يجب أن نفكر في استخدام الريتوكسيماب؟

في حالات المرض الشديد/المتكرر أو الاستجابة غير الكافية للستيرويدات والغلوبولين المناعي، يتم اتخاذ القرار من قبل فريق متعدد التخصصات، مع الأخذ في الاعتبار المخاطر والأمراض المصاحبة. [37]

• كم مرة يجب إجراء فحوصات المتابعة؟

عادةً ما يُجرى الفحص بشكل أكثر تكرارًا في السنة الأولى: طبيب أعصاب + تصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير عيون، وتخطيط سمع كل بضعة أشهر، ثم حسب النشاط. يُحدد النظام العلاجي بشكل فردي. [38]