متلازمة فرط نمو البكتيريا المعوية

فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) هو حالة يتجاوز فيها عدد الميكروبات في الأمعاء الدقيقة المعدل الطبيعي، مصحوبًا بأعراض معوية و/أو علامات سوء امتصاص. في الممارسة الحديثة، لا تزال مزرعة الشفط من الأمعاء الدقيقة (عادةً من الاثني عشر/الصائم) هي "المعيار الذهبي" للتشخيص، بينما تُستخدم اختبارات تنفس الهيدروجين/الميثان كبديل غير جراحي وفقًا للمبادئ التوجيهية الموحدة. يُعرّف "فرط نمو الميثانوجين المعوي" (IMO) بشكل منفصل، لأن مُنتجات الميثان هي بكتيريا عتيقة وليست بكتيريا؛ وهذا له آثار على المصطلحات واختيار العلاج. [1]

لقد تحسن توحيد تفسير اختبار التنفس بشكل ملحوظ بفضل إجماع أمريكا الشمالية والمبادئ التوجيهية السريرية للجمعية الأمريكية لأطباء الجهاز الهضمي (ACG): إذ يُفسر تركيز الهيدروجين الذي يزيد عن 20 جزءًا في المليون خلال أول 90 دقيقة بعد تناول المادة على أنه فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO)، ويُعتبر تركيز الميثان الذي يزيد عن 10 أجزاء في المليون في أي وقت أثناء الاختبار معيارًا لمتلازمة فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (IMO). تساعد هذه الحدود على التمييز بين أنواع تكوّن الغازات، وتفسر سبب تصنيف بعض المرضى الذين يعانون من الإمساك وانتفاخ البطن على أنهم مصابون بمتلازمة فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (IMO). [2]

فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) حالة متعددة العوامل: تحدث نتيجة اضطرابات حركية (مثل داء السكري، وتصلب الجلد)، و"جيوب" تشريحية وتضيقات، ونقص كلوريد الهيدروجين/مثبطات مضخة البروتون، وتغيرات ما بعد الجراحة (بما في ذلك حلقات الالتفافية)، واضطرابات المناعة. يتراوح نطاق الأعراض السريرية بين الانتفاخ والألم "المشابه للوظيفة" وسوء الامتصاص الشديد مع فقدان الوزن ونقص الفيتامينات (فيتامين ب12، الفيتامينات التي تذوب في الدهون). [3]

يتضمن النهج الصحيح: تقييم عوامل الخطر، واستبعاد الأسباب الأخرى للشكاوى، واختيار اختبار مناسب مع تحضير مناسب، ثم اتباع علاج مُسبب للمرض والوقاية من الانتكاس. هذا النهج التدريجي يقلل من التشخيص المفرط ويساعد على تجنب الوصف العشوائي للمضادات الحيوية أو اتباع حميات غذائية صارمة دون أدلة. [4]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

منذ عامي 2024 و2025، أدرج التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-CM) رموزًا منفصلة لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) وأنواعه الفرعية: K63.821 - "فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة"، مع توضيحات K63.8211 (النوع الفرعي السائد للهيدروجين)، K63.8212 (النوع الفرعي لكبريتيد الهيدروجين)، K63.8219 (غير محدد). بالنسبة للمتغير الميثانوجيني، يُقدَّم K63.829 - "فرط نمو الميثانوجين المعوي (IMO)". يتيح هذا ترميزًا أكثر دقة للنمط الظاهري بناءً على بيانات اختبار التنفس. [5]

تستخدم بعض المصادر الرمز المختصر K63.82 "فرط نمو الميكروبات المعوية" مع رموز فرعية لـ SIBO/SIFO/IMO؛ عند التوثيق، من المهم الرجوع إلى الإصدار الحالي (سنة إصدار المُبرمج/CMS). في الحالات المشكوك فيها، يُسمح باستخدام المتغيرات "غير المحددة" (K63.8219)، ولكن في حال وجود نمط ظاهري للغاز، يُفضل التحديد الدقيق. [6]

يُصنّف التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) "متلازمة فرط نمو البكتيريا" ضمن قسم "سوء الامتصاص المعوي": الرمز DA96.00 - "متلازمة فرط نمو البكتيريا". يُعد هذا مناسبًا عندما تكون الصورة السريرية مصحوبة بنقص غذائي وسوء امتصاص الدهون والفيتامينات. [7]

الجدول 1. ترميز SIBO وIMO

المصنف	شفرة	اسم
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	ك63.821	فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	K63.8211 / K63.8212 / K63.8219	SIBO: النوع الفرعي للهيدروجين / النوع الفرعي لكبريتيد الهيدروجين / غير محدد
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	ك63.829	فرط نمو الميثانوجين المعوي (IMO)
التصنيف الدولي للأمراض-11	96.00 د.أ	متلازمة فرط نمو البكتيريا

علم الأوبئة

إن الانتشار الدقيق لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) بين عامة السكان غير واضح، نظرًا لتباين طرق التشخيص. ووفقًا للتحليلات التلوية، يبلغ متوسط نسبة الاختبارات الإيجابية لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) لدى مرضى متلازمة القولون العصبي (IBS) حوالي 30-37% (تختلف النسبة باختلاف الاختبار: أعلى مع اللاكتولوز، وأقل مع الجلوكوز). وهذا يؤكد على الصلة، ولكن ليس التشابه، بين فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) ومتلازمة القولون العصبي. [8]

يُكتشف فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) بشكل أكثر شيوعًا لدى الفئات المعرضة للخطر: كبار السن، ومرضى السكري (نسبة الأرجحية الإجمالية ~2.9؛ معدل الإصابة ~29%)، والتصلب الجهازي (غالبًا ما تتراوح نسبته بين 30% و40% فأكثر في بعض العينات)، والمرضى بعد جراحات الجهاز الهضمي المختلفة. تشير هذه البيانات إلى دور الحركة، والتشريح، والأدوية في تطور النمو الزائد. [9]

يُعدّ معدل الإصابة بمتلازمة القولون العصبي (IMO) بين من يخضعون لاختبارات التنفس كبيرًا، ويرتبط غالبًا بالإمساك: إذ تظهر لدى مرضى متلازمة القولون العصبي-الإسهال مستويات أعلى من الميثان مقارنةً بمرضى متلازمة القولون العصبي-الإسهال/الإسهال. ولهذا الأمر آثار عملية: إذ يؤثر النمط الظاهري للميثان على اختيار نظام العلاج المضاد للبكتيريا والأدوية المساعدة (مثل النيومايسين والريفاكسيمين). [10]

من المهم تذكر أن نتيجة اختبار التنفس الإيجابية لا تعني "تشخيصًا مدى الحياة": قد يكون فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة مؤقتًا (على سبيل المثال، بعد تناول المضادات الحيوية أو التهاب المعدة والأمعاء) ويزول بعد التخلص من العامل المسبب. لذلك، تُشدد الإرشادات على ضرورة وجود ارتباط سريري. [11]

الأسباب

المجموعات السببية الرئيسية هي: (1) تباطؤ حركة الأمعاء الدقيقة (اعتلال الأعصاب اللاإرادي السكري، تصلب الجلد، قصور الغدة الدرقية)، (2) الظروف التشريحية للركود (التضيقات، الرتوج، "الحلقات العمياء"، عمليات إعادة البناء بعد الجراحة)، (3) انخفاض آليات قتل البكتيريا (نقص كلوريد الهيدروجين، تناول مثبطات مضخة البروتون)، (4) خلل في الصمام اللفائفي الأعوري (ارتجاع من القولون)، (5) نقص المناعة. في الواقع العملي، غالبًا ما تتجمع عدة روابط. [12]

بعد الجراحة (مثل جراحة رو-إن-واي، واستئصال الصمام اللفائفي الأعوري)، تُهيأ ظروفٌ لركود البكتيريا وارتجاعها من القولون. في مرضى تصلب الجلد، يؤدي نقص الحركة وعدم التناسق إلى ركودٍ وتخمّرٍ مفرط. مع الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون، ينخفض "الحاجز الحمضي"، مما يُسهّل عملية الاستعمار. [13]

في حالات أقل شيوعًا، يحدث فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) في أمراض البنكرياس، والكبد/القناة الصفراوية، وبعد تلف الأمعاء بالإشعاع نتيجةً لمجموعة من الاضطرابات الحركية والإنزيمات، وتغيرات في ميكروبات الأمعاء. من المهم تحديد السبب الكامن، فهذا يقلل من خطر الانتكاس. [14]

أخيرًا، لا تعتبر العتائق الميثانوجينية (Methanobrevibacter smithii وغيرها) "بكتيريا"، ولكن فرط استعمارها (IMO) له أهمية سريرية: فهو غالبًا ما يرتبط بالإمساك والانتفاخ وبطء العبور؛ وهذا يفسر الطرق الخاصة للعلاج (مجموعات المضادات الحيوية). [15]

عوامل الخطر

تشمل العوامل الرئيسية التقدم في السن، وداء السكري، والتصلب الجهازي، وأمراض الكولاجين الأخرى، وقصور الغدة الدرقية، والاستخدام المزمن لمثبطات مضخة البروتون، والمسكنات الأفيونية، والجراحات السابقة (خاصةً تلك التي تنطوي على تكوين حلقات عمياء أو استئصال الصمام اللفائفي الأعوري). تزيد هذه الحالات من احتمالية ركود الأمعاء الدقيقة واستعمارها. [16]

يؤدي الاستشفاء والعلاج بالمضادات الحيوية على المدى الطويل إلى تغيير تكوين ميكروبات الأمعاء الدقيقة وزيادة خطر الإصابة بفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة المؤقت؛ والتعافي من عدوى حادة أو دورة من المضادات الحيوية هو "نافذة خطر" نموذجية عندما تظهر أعراض مؤقتة. [17]

إن اتباع نظام غذائي غني بالكربوهيدرات القابلة للتخمير بسهولة قد يؤدي إلى تفاقم الأعراض، ولكنه لا "يخلق" في حد ذاته فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة دون وجود عامل خطر أساسي؛ وهذا أمر بالغ الأهمية في المناقشة مع المريض: فنحن نعدل النظام الغذائي للسيطرة على الأعراض، ومعالجة السبب الأساسي على وجه التحديد. [18]

بالنسبة لمنظمة الصحة العالمية (IMO)، تشمل "المؤشرات" الإضافية الإمساك المزمن، وانتفاخ البطن، والتعرض لمستويات عالية من الميثان في اختبار التنفس (≥ 10 أجزاء في المليون)، وأحيانًا انتفاخًا أكثر وضوحًا بعد الوجبة. تُؤخذ هذه الملاحظات في الاعتبار عند اختيار النظام العلاجي. [19]

علم الأمراض

عادةً، يكون الحمل البكتيري في الأمعاء الدقيقة منخفضًا؛ حيث يعمل الجهاز الحركي المهاجر، وحمض المعدة، والصفراء، والإنزيمات على تثبيط نمو الميكروبات. عند تعطل هذه الحواجز، تستعمر البكتيريا (والعتائق) الأجزاء القريبة، مما يُسرّع تخمر الكربوهيدرات وتفكك الأحماض الصفراوية، مما يؤدي إلى الإسهال التناضحي، والانتفاخ، وسوء امتصاص الدهون. [20]

يتنافس النمو الميكروبي الزائد على فيتامين ب12، كما أن تفكك الأحماض الصفراوية يُضعف امتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (أ، د، هـ، ك). وهذا يؤدي إلى نقص الفيتامينات، وفقدان الوزن، وتغيرات هشاشة العظام على المدى الطويل. [21]

في منظمة الصحة العالمية (IMO)، يُبطئ الميثان حركة الأمعاء (مما يؤثر على العضلات الملساء والتنظيم العصبي)، مما يُديم حلقة مفرغة: الركود ← نمو الميثانوجينات ← مزيد من الركود والإمساك. لذلك، يتطلب النمط الظاهري للميثان استراتيجية مختلفة مضادة للبكتيريا، وأحيانًا عوامل تحفيز حركية. [22]

في ظروف خاصة (الأمعاء القصيرة)، من الممكن حدوث الحماض اللبني D مع المظاهر العصبية ("اعتلال الدماغ"، عدم ثبات المشية) - وهو من المضاعفات النادرة ولكن المهمة التي تتطلب تكتيكات محددة (تقييد الكربوهيدرات، تصحيح الحماض، دورات قصيرة من المضادات الحيوية). [23]

أعراض

في أغلب الأحيان، يشكو المرضى من الانتفاخ، وزيادة إنتاج الغازات، وهدير الأمعاء، وانتفاخ البطن بعد الوجبات، وحركات أمعاء متفاوتة (تتراوح بين الإسهال والإمساك)، وآلام في البطن. مع استمرار الأعراض، قد تظهر علامات سوء الامتصاص: فقدان الوزن، والضعف، والإسهال الدهني، ونقص الفيتامينات (فيتامين ب12، الفيتامينات التي تذوب في الدهون). تتقلب الأعراض وتشتد بعد تناول الأطعمة المخمرة. [24]

يتميز النمط الظاهري للميثان (IMO) بالإمساك، والشعور ببطء حركة الأمعاء، وانتفاخ شديد، وارتفاع مستويات الميثان في اختبار التنفس. وهذا مهم لأن مستوى الميثان غالبًا ما يتطلب علاجًا بالمضادات الحيوية مع الاهتمام بحركة الأمعاء. [25]

غالبًا ما يُشبه المظهر السريري لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) مظهر متلازمة القولون العصبي (الانتفاخ، وعدم الراحة، وعدم استقرار البراز). في مثل هذه الحالات، يُمكن لاختبار التنفس أن يُساعد في تصنيف المرضى والتنبؤ باستجابتهم لتدخلات طبية مُعينة (على سبيل المثال، للريفاكسيمين لدى بعض مرضى متلازمة القولون العصبي المُصاحبة للإسهال). [26]

علامات التحذير: فقدان الوزن التدريجي، ألم/إسهال ليلي، دم في البراز، فقر دم، حمى، علامات سوء الامتصاص مع نقص البروتين والفيتامينات. تتطلب هذه العلامات البحث عن أمراض بديلة أو مصاحبة، ولا تقتصر على "علاج فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة بالمضادات الحيوية". [27]

الأشكال والمراحل

عادةً ما يُفرّق بين فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) المُهيمن على الهيدروجين (والذي يُرجّح ظهور أعراض تُشبه الإسهال)، ونمط الميثان (في رأيي، غالبًا الإمساك)، والمتغيرات المختلطة. يعتمد هذا التمييز على نمط الغاز أثناء الاختبار، ويعكس بشكل غير مباشر التركيب الميكروبي (البكتيريا مقابل العتائق). [28]

بناءً على مسار المرض، يُصنف فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة إلى نوبات (مؤقتة)، ومتكررة، ومزمنة مصحوبة بنقص غذائي. وتعتمد مدة المراقبة، وتواتر العلاج، وكمية الدعم الغذائي على مسار المرض. [29]

تشمل الأسباب الحركية (داء السكري، تصلب الجلد)، والتشريحية (التضيقات، الحلقات العمياء، الرتوج)، وما بعد الجراحة، والناجمة عن الأدوية (مثبطات مضخة البروتون/الأفيونيات)، ونقص المناعة. يعاني العديد من المرضى من مزيج من اثنين أو أكثر من هذه الأسباب. [30]

يتم تقييم شدة الحالة من خلال شدة الأعراض ووجود سوء الامتصاص ونقص العناصر الغذائية؛ وهذا، وليس فقط أعداد الغازات، هو الذي يحدد شدة العلاج والحاجة إلى التصحيح الغذائي. [31]

المضاعفات والعواقب

يرتبط فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) طويل الأمد وغير المعالج بسوء امتصاص الدهون ونقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (أ، د، هـ، ك)، ونقص الحديد، ونقص فيتامين ب12، وفقدان الوزن، وانخفاض كثافة المعادن في العظام. يُعدّ تصحيح الحالة الغذائية في الوقت المناسب جزءًا من الرعاية الصحية الأساسية، وليس مكملًا غذائيًا اختياريًا. [32]

في الاضطرابات التشريحية والحركية الشديدة (على سبيل المثال، الأمعاء القصيرة)، من الممكن حدوث مضاعفات نادرة ولكنها خطيرة - الحماض اللبني D مع اعتلال الدماغ، مما يتطلب تقييد الكربوهيدرات والعلاج القلوي، وأحيانًا دورات قصيرة من المضادات الحيوية لقمع منتجي D-lactate. [33]

على خلفية IMO، يزيد الإمساك المزمن من خطر الإصابة بالشقوق والبواسير والانسدادات؛ لذلك، يجب أن يشمل العلاج للنمط الميثانوجيني التحكم في الحركة واستراتيجيات السلوك (نظافة البراز) إلى جانب المكون المضاد للبكتيريا. [34]

وأخيرًا، فإن الدورات "التجريبية" المتكررة من المضادات الحيوية دون التحقق من السبب وتصحيحه تزيد من خطر الانتكاس والآثار الجانبية؛ وتؤكد المبادئ التوجيهية على الاستخدام العقلاني القائم على الأدلة للأنظمة المضادة للبكتيريا. [35]

التشخيص

المعيار الذهبي هو زراعة عينة من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر/الصائم) بقيمة حدية ≥10³ وحدة تشكيل مستعمرة/مل لتشخيص فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) (للاثني عشر)؛ وتُحافظ بعض المنشورات على قيمة حدية تاريخية أعلى تبلغ 10⁵ وحدة تشكيل مستعمرة/مل، لكن الإرشادات الحديثة تستخدم 10³ وحدة تشكيل مستعمرة/مل، خاصةً لعينة الاثني عشر. هذه الطريقة محدودة بسبب غزويتها وخطر التلوث، لذا تُختار للحالات المعقدة/المقاومة للعلاج. [36]

عمليًا، تُستخدم اختبارات تنفس الهيدروجين-الميثان باستخدام اللاكتولوز (10 غرامات) أو الجلوكوز (75 غرامًا) بشكل شائع. المعايير: زيادة تركيز الهيدروجين (H₂) بمقدار ≥20 جزءًا في المليون خلال أول 90 دقيقة دليل على الإصابة بفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO)؛ بينما يُعدّ تركيز الميثان (M≥10 أجزاء في المليون) في أي وقت معيارًا من معايير المنظمة البحرية الدولية (IMO). يُعدّ اختبار الجلوكوز أكثر حساسية للمناطق القريبة (خطر تفويت المناطق البعيدة)، بينما يُعدّ اختبار اللاكتولوز أكثر حساسية للاختبارات السريعة (خطر ظهور نتائج إيجابية خاطئة). يُحدَّد اختيار الركيزة بناءً على المهمة والسياق السريري. [37]

التحضير ضروري: التوقف عن تناول المضادات الحيوية لمدة 4 أسابيع على الأقل، وتناول المسهلات/المنشطات لمدة أسبوع؛ وفي اليوم السابق، اتباع نظام غذائي منخفض التخمير والصيام لمدة 12 ساعة؛ وفي يوم الاختبار، تجنب التدخين/ممارسة التمارين الرياضية الشاقة، وحافظ على نظافة الفم قبل جمع العينة. لا يوجد إجماع على التوقف عن تناول البروبيوتيك ومثبطات مضخة البروتون، ولكن يُنصح غالبًا بعدم تناول البروبيوتيك لمدة أسبوع تقريبًا. الالتزام بهذه الإرشادات يُحسّن دقة الاختبار. [38]

يُكمل التقييم المخبري والآلي الصورة: الفيريتين، فيتامين ب12، 25-OH-D، فوسفاتاز INR/ALT/AST/ALK حسب الحاجة؛ في حالة الاشتباه التشريحي، يُجرى تصوير الأمعاء بالأشعة المقطعية/الرنين المغناطيسي، وفي الحالات المعقدة، يُجرى تنظير المريء والمعدة والاثني عشر مع الشفط. يُقارن تشخيص فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة دائمًا بالحالة السريرية وعوامل الخطر - فالنتيجة الإيجابية للاختبار دون أعراض أو عواقب لا تتطلب العلاج دائمًا. [39]

الجدول 2. اختبارات التنفس: المقارنة

المعلمة	الجلوكوز	اللاكتولوز
منطقة الحساسية	الأمعاء الدقيقة القريبة	الأمعاء الدقيقة بأكملها + تأثير العلاج الكيميائي
الميزة الرئيسية	انخفاض عدد الإيجابيات الخاطئة مع النقل السريع	يكتشف فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة البعيدة/ظاهرة العبور السريع
العيب الرئيسي	يتخطى SIBO البعيد	خطر الحصول على نتيجة إيجابية كاذبة مع العلاج السلوكي الانعكاسي السريع
معايير	H₂ ≥20 جزء في المليون ≤90 دقيقة؛ CH₄ ≥10 جزء في المليون في أي وقت	نفس المعايير
بالنسبة للمنظمة البحرية الدولية	CH₄ ≥10 جزء في المليون (بما في ذلك القاعدة)	CH₄ ≥10 جزء في المليون (بما في ذلك القاعدة)

الجدول 3. التحضير لاختبار التنفس: "ورقة الغش" للمريض

بكم؟	ما يجب القيام به
4 أسابيع	تجنب تناول المضادات الحيوية (إن أمكن)
اسبوع واحد	توقف عن تناول المنشطات والملينات، وإذا أمكن، البروبيوتيك.
24 ساعة	نظام غذائي منخفض التخمير
الساعة 12	الصيام (الماء حسب التعليمات المحلية)
في يوم الاختبار	عدم التدخين/ممارسة التمارين الرياضية المكثفة؛ نظافة الفم الجيدة

التشخيص التفريقي

غالبًا ما يخفي فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) أعراض متلازمة القولون العصبي (IBS-D). في حالة متلازمة القولون العصبي المُعقّد (IBS-D)، يستجيب بعض المرضى للريفاكسيمين، لكن هذا لا يعني بالضرورة إصابتهم بفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO)، فاختبار التنفس مع التحضير المناسب هو الحل. أما في حالة متلازمة القولون العصبي المُعقّد (IBS-C)، فإن النمط الظاهري للميثان (IMO) أكثر شيوعًا، حيث تختلف الاستراتيجية المتبعة. [40]

من الضروري التمييز بين فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة وسوء الامتصاص الناتج عن أسباب أخرى: قصور البنكرياس، ومرض الاضطرابات الهضمية، والإسهال الصفراوي، والتغيرات التي تلي العدوى، وعدم تحمل اللاكتوز/الفركتوز (هناك اختبارات تنفس منفصلة لهذه الحالات؛ ومن المهم استبعاد فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة قبل اختبار سوء الامتصاص لتجنب النتائج الإيجابية الكاذبة). [41]

تتطلب الأسباب التشريحية للإسهال/الألم (التضيقات، داء الأمعاء الالتهابي النشط، الرتوج المعوية الدقيقة، النواسير) إجراء تصوير (تصوير مقطعي محوسب/رنين مغناطيسي للأمعاء، وأحيانًا تنظير داخلي بالكبسولة). في حال وجود مؤشرات خطر (فقدان الوزن، فقر الدم، الدم)، فإن الأولوية هي استبعاد الأمراض العضوية. [42]

ومن الجدير بالملاحظة بشكل خاص وجود بكتيريا C. difficile بعد تناول المضادات الحيوية (طريق اختبار آخر)، بالإضافة إلى الحماض اللبني D في المرضى الذين يعانون من مرض الأمعاء القصيرة حيث تسود الأعراض العصبية والحماض الأيضي. [43]

الجدول 4. ما هي الحالات الأخرى المشابهة لـ SIBO؟

ولاية	نصائح	كيفية التأكيد
متلازمة القولون المتهيّج	العلاقة بين الألم والتغوط والأنماط "الوظيفية"	المعايير الرومانية، استبعاد المواد العضوية
مرض الاضطرابات الهضمية	فقدان الوزن، فقر الدم، التاريخ العائلي	علم المصل + الخزعة
NSF (قصور البنكرياس)	فقدان الوزن، الإسهال الدهني	الإيلاستاز البرازي، اختبارات البنكرياس
الإسهال الصفراوي	متلازمة ما بعد استئصال المرارة، الاستجابة للعوامل المحفزة	الأساليب الشمالية/الاختبار العلاجي
C. difficile	الإسهال بعد المضادات الحيوية والحمى	اختبارات السموم
تضيقات/مرض التهاب الأمعاء	الدم وفقر الدم وأعراض الليل	تنظير القولون/التصوير المقطعي المحوسب للأمعاء

علاج

المبادئ. أهداف العلاج هي: (1) تقليل الحمل الميكروبي (القضاء عليه/تقليله)، (2) تصحيح السبب (الحركة، التشريح، الأدوية)، (3) تخفيف الأعراض واستعادة الحالة الغذائية، (4) تقليل خطر الانتكاس. ويعتمد العلاج على وصف المضادات الحيوية بشكل منطقي بناءً على النمط الظاهري للغازات والحالات الواردة في إرشادات ACG، بالإضافة إلى تصحيح عوامل الخطر. [44]

العلاج المضاد للبكتيريا. يُعدّ ريفاكسيمين الأكثر دراسة (تتراوح مدة الدورات عادةً بين 10 و14 يومًا؛ وتتراوح الجرعات في الدراسات بين 200 و550 ملغ 3 مرات يوميًا؛ ولم يُوحَّد النظام العلاجي الأمثل لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة). بالنسبة لنمط الميثان (IMO)، أثبت النظام العلاجي المُركّب من ريفاكسيمين + نيومايسين فعاليةً أكبر من العلاج الأحادي في التجارب السريرية الصغيرة/السلسلة بأثر رجعي؛ وينعكس ذلك في المراجعات والممارسات الحديثة. في حالة الانتكاس، يُسمح بتكرار الدورات العلاجية مع تقييم التأثير. [45]

التغذية والأنظمة الغذائية. تُستخدم الأنظمة الغذائية للتحكم في الأعراض، وليس للقضاء على فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO): يمكن أن يُخفف تقليل تناول FODMAPs على المدى القصير من الانتفاخ والألم، خاصةً خلال فترة الانتظار أو بعد تناول المضادات الحيوية. تُعتبر الأنظمة الغذائية الأولية خيارًا في حالات عدم فعالية المضادات الحيوية أو عدم تحملها: أظهرت الدراسات التجريبية (بما في ذلك التركيبات الجديدة "القابلة للإدارة") معدلات عالية لتطبيع نتائج اختبارات التنفس، ولكنها محدودة بحجم العينة وتوافر الأساليب. يُقيَّم خطر النقص دائمًا. [46]

المهارات الحركية، والتدخلات الحركية، والتدخلات السلوكية. بالنسبة للاضطرابات الحركية، تُضاف التدخلات الحركية (مثل بروكالوبرايد، مُنشِّط مستقبلات 5-HT4) وعادات استخدام المرحاض (مثل اتباع نظام غذائي بعد الإفطار، والنشاط البدني). هذا مهم بشكل خاص لحالات التهاب المفاصل الروماتويدي (IMO) وما بعد الجراحة. فبدون التصحيح الحركي، تزداد احتمالية الانتكاسات. [47]

البروبيوتيك والعلاجات الأخرى. تتفاوت الأدلة العلمية على استخدام البروبيوتيك في علاج فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO): قد تظهر فائدة عرضية لدى بعض المرضى، ولكن لا يوجد دليل قاطع على "القضاء عليه". في المرضى الذين يعانون من قصر أمعاء/خطر الإصابة بـ D-lactate، يتم تجنب السلالات المنتجة لـ D-lactate. لا يُعتمد زرع ميكروبات الأمعاء الدقيقة (FMT) لعلاج فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) بشكل موحد، ولا يُنصح به كعلاج روتيني. يُعدّ التصحيح الغذائي (فيتامين ب12، والفيتامينات التي تذوب في الدهون، والحديد) إلزاميًا في حالات النقص. [48]

الجدول 5. الأنظمة المضادة للبكتيريا (إرشادات من الأدبيات/الأدلة)

الموقف	الأدوية/الدورات	تعليقات
فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (H₂-domination)	ريفاكسيمين 200-550 مجم ×3/يوم لمدة 7-14 يومًا	تختلف الأوضاع؛ وتقييم الاستجابة إلزامي
IMO (CH₄ ≥10 جزء في المليون)	ريفاكسيمين + نيوميسين (على سبيل المثال، 550 ملغ × 3 + 500 ملغ × 2/يوم، 10-14 يومًا)	العلاج المركب أكثر فعالية من العلاج الأحادي في السلسلة الرجعية
تكرار فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة	دورات متكررة/بديلة	القرار بناءً على العرض السريري وعوامل الخطر
عدم تحمل/عدم فعالية AB	النظام الغذائي الابتدائي لمدة أسبوعين	عرض في المراكز المتخصصة

الجدول 6. ما يجب فعله بالإضافة إلى المضادات الحيوية

اتجاه	أمثلة	لماذا
إزالة السبب	مراجعة مثبطات مضخة البروتون/الأفيونيات، وتصحيح قصور الغدة الدرقية	يقلل من خطر الانتكاس
المهارات الحركية	بروكالوبرايد، نظام "الذهاب إلى المرحاض بعد الإفطار"، المشي	تسريع النقل، وخاصة في ظل المنظمة البحرية الدولية
تَغذِيَة	قصيرة، منخفضة الفودماب، محكومة، بروتين/طاقة كافية	السيطرة على الأعراض والوقاية من أوجه القصور
الدعم الغذائي	B12، A/D/E/K، الحديد	إزالة عواقب سوء الامتصاص

وقاية

تعتمد الوقاية من الانتكاسات على إدارة السبب الكامن: تصحيح الحركة (النشاط، نافذة التغوط، تحفيز حركية الأمعاء عند الحاجة)، وتقليل الأدوية المُبطئة لحركة الأمعاء (الأفيونيات)، ووصف/سحب مثبطات مضخة البروتون بحذر، وإذا أمكن، تصحيح العوامل التشريحية (التضيقات/الحلقات العمياء). في مرض السكري، يشمل ذلك تحسين مستوى السكر في الدم والسيطرة على الاعتلال العصبي. [49]

تدعم التدابير السلوكية والغذائية هذه النتيجة: الحدّ المعتدل من تناول السكريات عالية التخمر خلال فترات الأعراض، وتوفير كمية كافية من البروتين/الطاقة، والوقاية من النقص، وتوعية المريض بموعد إعادة الفحوصات وطلب الرعاية الطبية. في حالة الانتكاسات المتكررة، ينبغي مناقشة اتباع نهج علاجي "عند الطلب" مع دورات علاجية قصيرة، ولكن فقط بعد استجابة موثقة وتحت المراقبة. [50]

تنبؤ بالمناخ

مع التحقق المناسب والعلاج المُوجَّه، يُسيطر معظم المرضى على الأعراض ويعودون إلى نشاطهم الطبيعي. وتُحقَّق أفضل النتائج لدى أولئك الذين يُعالجون السبب الكامن (سواءً بالأدوية أو بالمشاكل الحركية أو التشريحية) بنجاح، ويخضعون لتصحيح غذائي شامل. [51]

تعتبر الانتكاسات أمرًا شائعًا في المجموعات التي تعاني من عوامل خطر غير قابلة للعلاج (تصلب الجلد، والتغيرات الجراحية الواضحة)، ولكن حتى في هذه المجموعات، يكون التحسن المستقر ممكنًا مع استراتيجية مشتركة: دورات مختارة بشكل صحيح من المضادات الحيوية، والتدابير الحركية والسلوكية، والتغذية والسيطرة على أوجه القصور. [52]

التعليمات

• ما هو الاختبار "الأكثر صحة"؟

زراعة الشفط (العتبة ≥10³ وحدة تشكيل مستعمرة/مل لعينة الاثني عشر) هي أفضل مرجع، ولكنها عملية جراحية. عمليًا، تُجرى اختبارات التنفس وفقًا لمعايير قياسية: H₂ ↑≥20 جزء في المليون حتى الدقيقة 90 - فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO)؛ CH₄ ≥10 جزء في المليون في أي وقت - في رأيي. يعتمد اختيار الركيزة (الجلوكوز/اللاكتولوز) على المهمة. [53]

• هل يجب إيقاف المضادات الحيوية قبل فحص التنفس وإلى متى؟

نعم: يُنصح بتجنب المضادات الحيوية لمدة أربعة أسابيع، والملينات/منشطات الحركة لمدة أسبوع، واتباع نظام غذائي قليل التخمير، والصيام لمدة ١٢ ساعة في اليوم السابق، والامتناع عن التدخين أو ممارسة الأنشطة الشاقة يوم الاختبار. هذا يزيد من دقة النتائج ويقلل من خطر الحصول على نتائج خاطئة. [٥٤]

• كيف يتم التعامل مع النمط الظاهري للميثان (IMO)؟

في كثير من الأحيان - مزيج من الريفاكسيمين مع النيومايسين (10-14 يومًا)، وهو أفضل في تقليل الميثان وتحسين الأعراض من العلاج الأحادي؛ ثم - العمل على الحركة وعوامل الخطر للإمساك. [55]

• هل تساعد الأنظمة الغذائية في "علاج" فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة؟

تُخفف الحميات الغذائية الأعراض، لكنها لم تُثبت فعاليتها في القضاء على المرض. يُستثنى من ذلك اتباع نظام غذائي أساسي كخيار احتياطي في حالات عدم فعالية المضادات الحيوية أو عدم تحملها (هناك بيانات تجريبية، بما في ذلك تركيبات أكثر "قبولاً")، ولكن ينبغي استخدامه في المراكز ذات الخبرة ولفترة قصيرة. [56]

• متى يتم وصف الفيتامينات والعناصر الدقيقة؟

في حال تحديد نقص فيتامينات (ب١٢، أ/د/هـ/بوتاسيوم، الحديد)، يُعدّ التصحيح ضروريًا: فهو يُسرّع الشفاء ويُقلّل من خطر حدوث المضاعفات. وفي الوقت نفسه، يُعالَج السبب الكامن ويُقيَّم مدى فعالية العلاج المضاد للبكتيريا/الحركي. [57]

الجدول 7. العتبات والمعايير الرئيسية (للتذكير السريع)

المعلمة	المعيار/العتبة
شفط الاثني عشر/الصائم	≥10³ CFU/ml (SIBO؛ بالنسبة لبعض المؤلفين - ≥10⁵ CFU/ml في العجاف)
الهيدروجين، اختبار التنفس	↑ ≥20 جزء في المليون في أول 90 دقيقة - SIBO
اختبار تنفس الميثان	≥10 جزء في المليون في أي وقت - IMO
إلغاء AB قبل الاختبار	4 أسابيع (وفقًا للإجماع/التوجيهات)
تحضير	أسبوع واحد بدون مُحفِّزات حركية/مُليِّنات؛ نظام غذائي منخفض الفودماب لمدة 24 ساعة؛ صيام لمدة 12 ساعة