متلازمة خدش القطة

مرض خدش القطة هو عدوى بكتيرية تتميز عادةً بحمى شبه حادة مع تضخم في عقدة لمفاوية واحدة أو أكثر في منطقة تصريف خدش أو عضة القطة. العامل المسبب هو بكتيريا بارتونيلا هنسيلاي ، وهي بكتيريا سلبية الغرام داخل الخلايا. في معظم الأفراد ذوي المناعة الطبيعية، يكون المرض محدودًا ذاتيًا، حيث تختفي الأعراض في غضون بضعة أسابيع. ومع ذلك، قد تظهر لدى بعض المرضى مواقع غير نمطية للعدوى وانتشارها. [1]

تشمل الأعراض الأساسية التقليدية ظهور آفة حطاطية بثرية صغيرة على الجلد في موضع التطعيم، تظهر بعد عدة أيام من الإصابة، والتهاب العقد اللمفاوية الإقليمية، الذي يتطور بعد أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. تكون الحمى خفيفة أو متوسطة. وغالبًا ما يسبق المرض ملامسة قطة صغيرة. وتنعكس هذه الخصائص في النشرات السريرية الموجهة للجمهور والأطباء. [2]

على الرغم من أن هذا المرض معروف بأنه حميد، إلا أنه من المهم تذكر المضاعفات النادرة ذات الأهمية السريرية: تلف العين (التهاب الشبكية العصبي، متلازمة بارينو الغدية العينية)، الكبد/الطحال (الأورام الحبيبية الكبدية/الطحالية)، العظام، الجهاز العصبي المركزي، والتهاب الشغاف. يزداد خطر حدوث المضاعفات لدى الأشخاص المصابين بنقص المناعة (مثل المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة)، ولكنها تحدث أيضًا لدى الأفراد الأصحاء. [3]

من منظور الصحة العامة، يُعدّ داء القطط أكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين وفي المناطق/المواسم التي يكثر فيها نشاط البراغيث في القطط. ويعود ذلك إلى بيئة العامل الممرض: تنتشر بكتيريا هنسيلاي بين القطط، وتلعب براغيث القطط (Ctenocephalides felis ) دورًا رئيسيًا في الحفاظ على بكتيريا الدم لديها. [4]

كيف ينتقل ومن هم المعرضون للخطر؟

الطريقة الرئيسية لانتقال العدوى هي خدش أو عضة قطة منزلية أو ضالة (عادةً قطة صغيرة). يحدث الانتقال عندما تُلحق المخالب أو الأسنان الملوثة ببراز البراغيث الضرر بجلد الإنسان. ويزداد الخطر أيضًا عند لعق جرح مفتوح بلعاب حيوان مصاب. ويُشتبه في انتقال العدوى مباشرةً إلى البشر عبر لدغات البراغيث، ولكن لم يُثبت ذلك بعد. [5]

تُصاب القطط بالبراغيث، وغالبًا ما تبقى خالية من الأعراض السريرية، مع استمرارها في إفراز البكتيريا؛ وتُعد جرثومة الدم شائعةً بشكل خاص لدى القطط الصغيرة. لذلك، يُعدّ التلامس مع الحيوانات الصغيرة و/أو عدم مكافحة البراغيث عامل خطر. كما أن التوصيات البيطرية لمكافحة الطفيليات الخارجية للقطط نفسها تُقلل من خطر الإصابة بالبشر. [6]

عند البشر، يُشخَّص مرض داء القطط غالبًا لدى الأطفال دون سن الخامسة عشرة. تشير الإحصاءات الأمريكية إلى نمط موسمي (خريف-شتاء)، يتزامن مع ديناميكيات نشاط البراغيث واحتكاكها بالقطط الصغيرة. تُساعد هذه الملاحظات الوبائية في التشخيص الأولي وتقديم المشورة الوقائية للعائلات. [7]

من "مواقف الخطر" الشائعة: اللعب مع القطط الصغيرة، وتربية عدة حيوانات دون علاج منتظم للبراغيث، والعضات/الخدوش المنزلية دون علاج مطهر لاحق، ورعاية القطط الضالة. في الفئات التي تعاني من نقص المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، والعلاج الكيميائي، وزراعة الأعضاء)، تتطلب أي خدوش اهتمامًا متزايدًا وعناية طبية مبكرة. [8]

الأعراض: نموذجية و"غير نموذجية"

تبدأ الأعراض عادةً بظهور حطاطة/بثرة صغيرة في موضع التلامس (غالبًا ما لا تُلاحظ عند زيارة الطبيب)، يليها تضخم وآلام في العقدة الليمفاوية (الإبطية، أو العنقية، أو الكوع، حسب موقع الخدش)، وحمى خفيفة/درجة حرارة معتدلة بعد أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. قد يكون الجلد فوق العقدة دافئًا ومحمرًا؛ وقد يحدث تقلب في درجة الحرارة أحيانًا. تتأثر الحالة العامة بشكل معتدل. [9]

تشمل الأشكال "غير النمطية" آفات العين (التهاب الشبكية العصبي، ومتلازمة بارينو العينية الغدية - الورم الحبيبي الملتحمي + التهاب العقد اللمفاوية أمام الأذن)، والكبد والطحال (عقيدات كبدية/طحالية مؤلمة، وحمى مجهولة السبب)، والعظام (التهاب العظم/التهاب العظم والنقي)، والجلد (عقيدات/أورام وعائية لدى الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة)، بالإضافة إلى المظاهر العصبية (التهاب الدماغ، والنوبات، والترنح). تتطلب هذه المتغيرات تشخيصًا وعلاجًا أكثر فعالية. [10]

من الحالات النادرة والحرجة التهاب الشغاف (غالبًا ما تكون نتائج مزرعة الدم سلبية): في حالات الحمى غير المبررة، أو الانسداد الرئوي، أو التورمات لدى الأشخاص الذين يتعاملون مع القطط، يجب أخذ بكتيريا البارتونيلا في الاعتبار واستخدام الطرق الجزيئية (بما في ذلك على الصمامات البعيدة). من الخطأ إضاعة الوقت في البحث عن "المكورات العنقودية" عندما تكون نتائج المزرعة سلبية، دون اعتبار داء البارتونيلا. [11]

عند الأطفال، يُعدّ التهاب العقد اللمفاوية المزمن سببًا شائعًا لالتهاب العقد اللمفاوية المزمن والحمى مجهولة السبب. ومع ذلك، لا ترتبط شدة الأعراض دائمًا بحجم العقدة: فالعقد الكبيرة قد تكون حميدة نسبيًا، بينما قد تكون العقد الصغيرة مؤلمة للغاية. وهذا يسمح باتخاذ قرارات فردية بشأن الوخز/التسكين. [12]

التشخيص: على ماذا يعتمد التشخيص؟

في الحالات "التقليدية"، يكون التشخيص سريريًا: تعرّض مميز (قطة/هريرة)، حطاطة في موقع التلقيح، التهاب الغدد اللمفاوية الإقليمية، واستبعاد الأسباب الأخرى. لا يوجد "اختبار سريع" محدد في المختبر؛ يلزم إجراء دراسات لتأكيد واستبعاد الحالات المقلدة. [13]

مزارع الدم/المادة لبكتيريا البارتونيلا غير حساسة، وتنمو المزرعة ببطء (يجب إخطار المختبر للاحتفاظ بالمزارع لمدة ٢١ يومًا أو أكثر وتوفير الظروف المناسبة). لذلك، يُعدّ الفحص المصلي (ELISA/EIA) الطريقة الأساسية للفحص: فهو فعال، ولكن من الممكن حدوث تفاعلات متبادلة مع أنواع أخرى من البارتونيلا واستمرار الأجسام المضادة لفترة طويلة بعد الإصابة. لا تستبعد نتائج الفحص المصلي السلبية التشخيص. [١٤]

يُعطي فحص تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لبكتيريا ب. هينسيلي معلوماتٍ أكثر دقةً على عينة خزعة/شفط العقد اللمفاوية مقارنةً بالدم. مع ذلك، لا يُطلب فحص خزعة العقد اللمفاوية عادةً إذا كان التشخيص واضحًا ولم تكن هناك حاجة للتخدير أو لاستبعاد البدائل (مثل: المتفطرات غير النمطية/الورم اللمفاوي). في حال الاشتباه بالتهاب الشغاف، يُجرى فحص تفاعل البوليميراز المتسلسل على أنسجة الصمام. [15]

تُستخدم الطرق التشخيصية الآلية حسب المؤشرات: الموجات فوق الصوتية على البطن للكشف عن الحمى والألم (البحث عن بؤر كبدية/طحالية)، والتصوير العصبي للكشف عن الأعراض العصبية، والفحص العيني للكشف عن أي مشاكل بصرية. في الحالات غير الواضحة، يُدعم التشخيص بأخذ خزعة من العقدة مع الفحص النسيجي (الحبيبات المصحوبة بخراجات دقيقة) وفحص الفضة (فحص وارثين-ستاري). [16]

التشخيص التفريقي

عند الأطفال والمراهقين، يجب التمييز بين التهاب الغدد الليمفاوية العنقودية/العقدية، والبكتيريا الفطرية غير النمطية (مثل: معقد الميكوبلازما الطيرية ؛ وغالبًا ما يصيب العقد العنقية)، وداء المقوسات، وداء وحيدات النوى المعدي (EBV/CMV)، والأورام الليمفاوية. يُعدّ تاريخ التعرض للقطط مفيدًا، ولكنه ليس حاسمًا. [17]

في الحالات العينية، يُميز بين التهاب الملتحمة الهربسي/الكلاميدي وأسباب أخرى لالتهاب العنبية الأمامي/التهاب الشبكية العصبي. أما في الحالات العصبية، فيُميز بين التهاب الدماغ الفيروسي، والتهاب الدماغ المناعي الذاتي، ومتلازمات ما بعد العدوى. ويُعد وجود فريق من أطباء العيون والأعصاب أمرًا بالغ الأهمية. [18]

في حالات الحمى مجهولة المصدر المصحوبة بألم في البطن، أو بؤر صديدية من منشأ آخر، تُستبعد أمراض الأمعاء السرطانية والالتهابية. أما في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، فيُؤخذ في الاعتبار مجموعة واسعة من العدوى الانتهازية، بما في ذلك داء البارتونيلا الوعائي وداء بيليوسيس الكبدي. [19]

يتطلب الشك في التهاب الشغاف البحث عن أسباب المتغير "السلبي للثقافة" (بما في ذلك البارتونيلا والكوكسيلا البورنيتية )، باستخدام التشخيص الجزيئي المتقدم وتخطيط صدى القلب عالي الدقة. [20]

العلاج: متى نراقب ومتى نعالج

في معظم المرضى ذوي المناعة الطبيعية المصابين بالتهاب الغدد اللمفاوية غير المعقد، يكفي العلاج العرضي (الراحة، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية/المسكنات، الحرارة الموضعية) والمراقبة: يزول المرض تلقائيًا. ولا يزال التدخل بالمضادات الحيوية موضع جدل. [21]

إذا كانت العقدة الليمفاوية مؤلمة/كبيرة جدًا، يمكن النظر في استخدام أزيثروميسين لمدة 5 أيام - فهو يُسرّع من انكماش حجم العقدة (كما هو موضح في التجارب السريرية العشوائية)، مع أنه لا يُقصّر المدة الإجمالية للمرض. الجرعات المُوصى بها: البالغون والأطفال الذين يزيد وزنهم عن 45.5 كجم - 500 ملغ في اليوم الأول، ثم 250 ملغ/يوم لمدة 4 أيام أخرى؛ الأطفال الذين يقل وزنهم عن 45.5 كجم - 10 ملغ/كغ في اليوم الأول، ثم 5 ملغ/كغ/يوم لمدة 4 أيام أخرى. [22]

في الحالات غير النمطية/المنتشرة (في العين، الكبد/الطحال، العظام، الجهاز العصبي المركزي) أو لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، يُنصح بالعلاج المضاد للبكتيريا. تختلف الأنظمة العلاجية، وغالبًا ما يُستخدم دوكسيسيكلين + ريفامبيسين لعدة أسابيع؛ وفي الحالات الشديدة، يمكن استخدام الأمينوغليكوزيدات في البداية، مع تعديلات بناءً على الأعراض السريرية ومدى تحمل المريض. تُناقش الخيارات والأسباب مع أخصائي أمراض معدية/بناءً على توصيات الأخصائي. [23]

يُعدّ شفط العقدة الليمفاوية المتذبذبة بإبرة دقيقة مقبولاً لتخفيف الألم وجمع العينات، ولكن يُجنّب إجراء شقّ/تصريف روتيني بسبب خطر الإصابة بالناسور والتندب؛ ويُمكن تكرار الشفط في حال انتكاس العقدة الليمفاوية. يُتّخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة. [24]

الحالات الخاصة: العين، الجهاز العصبي، التهاب الشغاف

في حالة التهاب الشبكية العصبي/متلازمة الغدد العينية، يشمل العلاج الأدوية المضادة للبكتيريا؛ ويُقرر طبيب عيون وأخصائي أمراض معدية إضافة جرعة قصيرة من الستيرويدات، بناءً على نظام علاجي مناسب مضاد للبكتيريا. عادةً ما يكون التشخيص مُرضيًا مع العلاج المبكر. [25]

تتطلب متلازمة التهاب الدماغ/النوبات دخول المستشفى، ورعاية داعمة، ونظامًا علاجيًا مضادًا للبارتونيلا ؛ وغالبًا ما يستشير طبيب أعصاب. يُحسّن التشخيص المبكر النتائج ويُقلل مدة الحمى/الأعراض العصبية. [26]

يتطلب الاشتباه بالتهاب الشغاف ( يُعد ب. هينسيلي أحد أسباب "سلبية المزرعة") علاجًا مضادًا للبكتيريا طويل الأمد، وإذا لزم الأمر، جراحة قلبية؛ ويُحسّن التحقق الجزيئي على أنسجة الصمامات دقة التشخيص بشكل ملحوظ. قد تُؤخر الدورات "التجريبية" الطويلة دون أخذ بكتيريا بارتونيلا في الاعتبار التشخيص. [27]

بالنسبة لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية/زراعة الأعضاء، تُعدّ الدورات العلاجية الأطول والمراقبة المتكررة أثناء العلاج مقبولة، نظرًا لارتفاع خطر الانتكاس وانتشار المرض. يمكن أن تساعد الإرشادات الخاصة بالعدوى الانتهازية والمراكز ذات الخبرة في اختيار نظام علاجي آمن. [28]

التوقعات والمراقبة

يتمتع معظم المرضى ذوي المناعة الطبيعية بتوقعات ممتازة: تختفي العقد والأعراض الجهازية في غضون أسابيع؛ ويعاني البعض من تندب/ألم معتدل في العقد لعدة أشهر. المضاعفات نادرة وتستجيب بشكل جيد للعلاج مع الإدارة المناسبة. [29]

بعد الإصابة بالعدوى، يمكن أن تبقى الأجسام المضادة لفترة طويلة، وهو أمر مهم يجب تذكره عند تفسير نتائج اختبارات المصل (إِيجابي اختبار ELISA لا يعني وجود "عملية نشطة"). يجب أن يتخذ الطبيب قرار تكرار العلاج المضاد للبكتيريا بناءً على بيانات الفحص السريري والفحص الجهازي المُجمّع. [30]

أسباب زيارة الطبيب مرة أخرى: استمرار الحمى لأكثر من 7-10 أيام، وزيادة ألم/تذبذب العقدة اللمفاوية، وظهور أعراض عصبية أو بصرية أو بطنية، بالإضافة إلى تدهور الحالة الصحية للمرضى المعرضين للخطر. في هذه الحالات، يُعدّ الانتظار والترقب دون تقييم شخصي أمرًا غير آمن. [31]

في الأشكال العينية والعصبية، يمكن أن تستمر فترة التعافي لأسابيع أو أشهر؛ ويتم الاتفاق على برنامج المراقبة مع المتخصصين المعنيين (طبيب العيون/طبيب الأعصاب) ويتضمن فحوصات المتابعة/التصور حسب الإشارة. [32]

الوقاية: كيفية تقليل المخاطر

تجنب الخدوش والعضات وجروح اللعق، خاصةً من القطط الصغيرة والحيوانات الضالة. اغسل أي خدش أو عضة فورًا بالماء والصابون. يُعلّم الأطفال قواعد اللعب الآمن مع القطط (عدم مضايقتها، عدم تناول طعامها، عدم سحب ذيلها، إلخ). [33]

الإجراء الرئيسي هو مكافحة البراغيث لدى القطط: العلاج البيطري المنتظم، وإبقاء الحيوانات داخل المنزل، وتجنب ملامسة القطط الضالة. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة، يُنصح بتجنب تربية القطط الصغيرة التي تقل أعمارها عن عام واحد، والحرص على النظافة الشخصية عند رعاية الحيوان. [34]

لا يُنصح بالعلاج الوقائي المضاد للبكتيريا للبشر بعد أي خدش، كما لا يُنصح بإجراء فحص/علاج روتيني للقطط السليمة للكشف عن البارتونيلا ، فهو لا يقلل من خطر الإصابة على المالك. بدلاً من ذلك، يُنصح بتنظيف اليدين والبيئة المحيطة، وعلاج البراغيث بانتظام، ومراقبة صحة الحيوان الأليف. [35]

من المفيد للعائلات أن تكون على دراية بالعلامات النموذجية لمرض القلب الخلقي و"العلامات الحمراء" للمضاعفات (ضعف البصر، الصداع الشديد/أعراض السحايا، آلام البطن الشديدة مع الحمى، علامات قصور القلب مع الحمى المستمرة) - إذا حدثت هذه، فإن التقييم الطبي العاجل ضروري. [36]