خبير طبي في المقال
منشورات جديدة
الأدوية
المرخيات العضلية
آخر مراجعة: 04.07.2025

تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
مرخيات العضلات (MR) هي أدوية تعمل على إرخاء العضلات المخططة (الإرادية) وتُستخدم لإحداث شلل عضلي اصطناعي في التخدير والإنعاش. في بداية استخدامها، كانت تُسمى مرخيات العضلات بأدوية شبيهة بالكورار. ويرجع ذلك إلى أن أول مرخي للعضلات - كلوريد توبوكورارين - هو القلويد الرئيسي للكورار الأنبوبي. وقد وصلت المعلومات الأولى عن الكورار إلى أوروبا منذ أكثر من 400 عام بعد عودة بعثة كولومبوس من أمريكا، حيث استخدم الهنود الأمريكيون الكورار لتليين رؤوس الأسهم عند الرماية من القوس. وفي عام 1935، عزل كينج من الكورار قلويده الطبيعي الرئيسي - توبوكورارين. وقد استُخدم كلوريد توبوكورارين لأول مرة في عيادة في 23 يناير 1942، في مستشفى مونتريال للطب المثلي من قبل الدكتور هارولد جريفيث وطبيبته المقيمة إينيد جونسون أثناء عملية استئصال الزائدة الدودية لسباك يبلغ من العمر 20 عامًا. كانت هذه لحظة ثورية في تاريخ التخدير. ومع ظهور مُرخيات العضلات في ترسانة الوسائل الطبية، شهدت الجراحة تطورًا سريعًا، مما سمح لها بالوصول إلى آفاقها الحالية وإجراء التدخلات الجراحية على جميع الأعضاء لدى المرضى من جميع الأعمار، بدءًا من حديثي الولادة. وقد مكّن استخدام مُرخيات العضلات من نشوء مفهوم التخدير متعدد المكونات، مما مكّن من الحفاظ على مستوى عالٍ من سلامة المرضى أثناء الجراحة والتخدير. ومن المُسلّم به عمومًا أن التخدير بدأ منذ هذه اللحظة كتخصص مستقل.
هناك العديد من الاختلافات بين مرخيات العضلات، ولكن من حيث المبدأ يمكن تجميعها حسب آلية العمل، وسرعة ظهور التأثير، ومدة العمل.
في أغلب الأحيان، يتم تقسيم مرخيات العضلات إلى مجموعتين كبيرتين اعتمادًا على آلية عملها: مرخيات الاستقطاب وغير مرخيات الاستقطاب، أو التنافسية.
يمكن تقسيم المرخيات غير المستقطبة إلى 4 فئات، وذلك حسب أصلها وبنيتها الكيميائية:
- أصل طبيعي (كلوريد توبوكورارين، ميتوكورين، ألكورونيوم - غير مستخدم حاليًا في روسيا)؛
- الستيرويدات (بروميد بانكورونيوم، بروميد فيكورونيوم، بروميد بايبيكورونيوم، بروميد روكورونيوم)؛
- البنزيل إيزوكينولينات (بيسلات الأتراكوريوم، بيسيلات السيساتراكوريوم، كلوريد الميفاكوريوم، كلوريد الدوكساكوريوم)؛
- أخرى (غالامين - غير مستخدم حاليًا).
قبل أكثر من 20 عامًا، قام جون سافاريس بتقسيم مرخيات العضلات اعتمادًا على مدة تأثيرها إلى أدوية طويلة المفعول (بداية التأثير بعد 4-6 دقائق من الإعطاء، بداية التعافي من الكتلة العصبية العضلية (NMB) بعد 40-60 دقيقة)، متوسطة المفعول (بداية التأثير - 2-3 دقائق، بداية التعافي - 20-30 دقيقة)، قصيرة المفعول (بداية التأثير - 1-2 دقيقة، التعافي بعد 8-10 دقائق) وقصيرة المفعول للغاية (بداية التأثير - 40-50 ثانية، التعافي بعد 4-6 دقائق).
تصنيف مرخيات العضلات حسب آلية العمل ومدة التأثير:
- المرخيات المستقطبة:
- قصير المفعول للغاية (كلوريد السوكساميثونيوم)؛
- مرخيات العضلات غير المستقطبة:
- قصير المفعول (كلوريد ميفاكوريوم)؛
- مدة التأثير المتوسطة (بيسلات الأتراكوريوم، بروميد فيكورونيوم، بروميد روكورونيوم، بيسيلات السيساتراكوريوم)؛
- طويلة المفعول (بروميد بايبيكورونيوم، بروميد بانكورونيوم، كلوريد توبوكورارين).
مرخيات العضلات: مكانها في العلاج
في الوقت الحاضر، يمكن تحديد المؤشرات الرئيسية لاستخدام MP في التخدير (نحن لا نتحدث عن مؤشرات لاستخدامها في العناية المركزة):
- تسهيل التنبيب الرغامي؛
- منع النشاط الانعكاسي للعضلات الإرادية أثناء الجراحة والتخدير؛
- تسهيل تنفيذ التهوية الاصطناعية؛
- القدرة على إجراء العمليات الجراحية (البطن العلوي والصدر)، والإجراءات التنظيرية (تنظير القصبات، تنظير البطن، إلخ)، والتلاعب بالعظام والأربطة بشكل مناسب؛
- إنشاء تثبيت كامل أثناء العمليات الجراحية الدقيقة، ومنع الارتعاش أثناء انخفاض حرارة الجسم الاصطناعي؛
- تقليل الحاجة إلى التخدير. يعتمد اختيار التخدير العام بشكل كبير على مدة التخدير العام: التحريض، والصيانة، والتعافي.
تعريفي
يُعتمد بشكل رئيسي على سرعة ظهور التأثير وظروف التنبيب الناتجة لتحديد اختيار العضلة العاصرة أثناء التحريض. كما يجب مراعاة مدة الإجراء والعمق المطلوب لشلل العضلات، بالإضافة إلى حالة المريض - السمات التشريحية وحالة الدورة الدموية.
يجب أن يكون مفعول مرخيات العضلات المُستخدَمة في التحريض سريعًا. يُعد كلوريد السوكساميثونيوم الأفضل في هذا المجال، إلا أن استخدامه محدود بسبب آثاره الجانبية العديدة. وقد استُبدِلَ ببروميد روكورونيوم، حيث يُمكن إجراء التنبيب الرغامي في نهاية الدقيقة الأولى عند استخدامه. تسمح مرخيات العضلات الأخرى غير المُزيلة للاستقطاب (مثل كلوريد ميفاكوريوم، وبروميد فيكورونيوم، وبيسيلات أتراكوريوم، وبيسيلات سيساتراكوريوم) بالتنبيب الرغامي في غضون دقيقتين إلى ثلاث دقائق، مما يُوفر، باستخدام تقنية التحريض المناسبة، ظروفًا مثالية للتنبيب الآمن. أما مرخيات العضلات طويلة المفعول (مثل بروميد بانكورونيوم وبروميد بايبيكورونيوم)، فلا تُستخدم بشكل منطقي في التنبيب.
الحفاظ على التخدير
عند اختيار MP لصيانة الكتلة، فإن عوامل مثل المدة المتوقعة للجراحة و NMB، وإمكانية التنبؤ بها، والتقنية المستخدمة للاسترخاء هي عوامل مهمة.
يُحدد العاملان الأخيران إلى حد كبير إمكانية التحكم في NMB أثناء التخدير. لا يعتمد تأثير MP على طريقة الإعطاء (التسريب أو الحقن)، ولكن إعطاء MP متوسط المدة عن طريق التسريب يضمن شللًا عضليًا سلسًا وقابلية للتنبؤ بالتأثير.
يتم استخدام مدة عمل كلوريد الميفاكوريوم القصيرة في الإجراءات الجراحية التي تتطلب توقف التنفس التلقائي لفترة قصيرة من الزمن (على سبيل المثال، الجراحات التنظيرية)، وخاصة في المستشفيات الخارجية والمستشفيات النهارية، أو في العمليات الجراحية حيث يكون من الصعب التنبؤ بتاريخ انتهاء العملية.
يُتيح استخدام مُضادات التشنج متوسطة المفعول (بروميد فيكورونيوم، بروميد روكورونيوم، بيسيلات أتراكوريوم، وبيسيلات سيساتراكوريوم) علاجًا فعالًا لشلل العضلات، خاصةً مع استمرار حقنها خلال العمليات الجراحية متفاوتة المدة. ويُبرر استخدام مُضادات التشنج طويلة المفعول (كلوريد توبوكورارين، بروميد بانكورونيوم، وبروميد بايبيكورونيوم) خلال العمليات الجراحية الطويلة، وكذلك في حالات الانتقال المعروف إلى التهوية الميكانيكية المطولة في الفترة المبكرة بعد الجراحة.
في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد والكلى، من الأكثر عقلانية استخدام مرخيات العضلات ذات التمثيل الغذائي المستقل عن الأعضاء (بيسلات الأتراكوريوم وبيسلات السيساتراكوريوم).
استعادة
تُعد فترة التعافي الأكثر خطورةً بسبب المضاعفات المرتبطة باستخدام MP (العلاج المتبقي والتكرار). وهي أكثر شيوعًا بعد استخدام MP طويل المفعول. وبالتالي، بلغ معدل حدوث مضاعفات الرئة بعد الجراحة في نفس مجموعات المرضى عند استخدام MP طويل المفعول 16.9%، مقارنةً بـ MP بمتوسط مدة تأثير 5.4%. لذلك، عادةً ما يكون استخدام MP طويل المفعول مصحوبًا بفترة تعافي أكثر سلاسة.
غالبًا ما يكون إعادة التكرار المرتبط بإزالة التكرار باستخدام النيوستيغمين ضروريًا عند استخدام العلاج طويل الأمد بالبروستاتا. بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أن استخدام النيوستيغمين نفسه قد يؤدي إلى ظهور آثار جانبية خطيرة.
عند استخدام MP حاليًا، يجب أيضًا مراعاة تكلفة الدواء. دون الخوض في تفاصيل اقتصاديات الدواء، ومع الفهم التام بأن السعر ليس وحده هو ما يحدد التكاليف الحقيقية لعلاج المرضى، تجدر الإشارة إلى أن سعر دواء كلوريد السوكساميثونيوم فائق السرعة وMP طويل المفعول أقل بكثير من سعر مرخيات العضلات قصيرة ومتوسطة المفعول.
وفي الختام، نقدم توصيات من أحد الخبراء الرائدين في مجال أبحاث MP، الدكتور ج. فيبي موغنسن، بشأن اختيار MP:
- التنبيب الرغامي:
- كلوريد السوكساميثونيوم؛
- بروميد روكورونيوم؛
- إجراءات ذات مدة غير معروفة:
- كلوريد ميفاكوريوم؛
- إجراءات قصيرة جدًا (أقل من 30 دقيقة)
- العمليات التي يجب تجنب استخدام مضادات الكولينستريز فيها:
- كلوريد ميفاكوريوم؛
- العمليات متوسطة المدى (30-60 دقيقة):
- أي برنامج برلماني متوسط المدة؛
- العمليات الطويلة (أكثر من 60 دقيقة):
- بيسيلات سيساتراكوريوم؛
- أحد أعضاء البرلمان متوسطي المدة؛
- المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية:
- بروميد فيكورونيوم أو بيسيلات سيساتراكوريوم؛
- المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد و/أو الكلى:
- بيسيلات سيساتراكوريوم؛
- أتراكوريوم بيسيلات؛
- في الحالات التي يكون فيها من الضروري تجنب إطلاق الهيستامين (على سبيل المثال، في حالة الحساسية أو الربو القصبي):
- بيسيلات سيساتراكوريوم؛
- بروميد فيكورونيوم؛
- بروميد روكورونيوم.
آلية العمل والتأثيرات الدوائية
ولكي نفهم آلية عمل مرخيات العضلات، فمن الضروري أن نأخذ بعين الاعتبار آلية التوصيل العصبي العضلي (NMC)، والتي وصفها بومان بالتفصيل.
تتكون الخلية العصبية الحركية النموذجية من جسم خلوي ذي نواة مرئية بوضوح، والعديد من التغصنات، ومحور عصبي واحد مُغطى بالنخاعين. ينتهي كل فرع من المحور العصبي بليف عضلي واحد، مُشكلاً مشبكًا عصبيًا عضليًا. يتكون هذا المشبك من أغشية النهاية العصبية والليف العضلي (الغشاء قبل المشبكي والصفيحة الطرفية الحركية ذات المستقبلات الكولينية الحساسة للنيكوتين) مفصولة بشق مشبكي مملوء بسائل بين الخلايا، تركيبه قريب من بلازما الدم. الغشاء الطرفي قبل المشبكي هو جهاز إفراز عصبي، تحتوي نهاياته على الوسيط الأستيل كولين (ACh) في فجوات ساركوبلازمية يبلغ قطرها حوالي 50 نانومتر. بدورها، تتمتع المستقبلات الكولينية الحساسة للنيكوتين في الغشاء بعد المشبكي بألفة عالية تجاه الأستيل كولين.
الكولين والأسيتات ضروريان لتخليق الأسيتيل كولين. يُطلقان في الفجوات من السائل الخلوي، ثم يُخزنان في الميتوكوندريا على شكل أسيتيل مرافق الإنزيم أ. تُصنع جزيئات أخرى تُستخدم لتخليق الأسيتيل كولين وتخزينه في جسم الخلية، ثم تُنقل إلى الطرف العصبي. الإنزيم الرئيسي الذي يُحفز تخليق الأسيتيل كولين في الطرف العصبي هو الكولين-أو-أسيتيل ترانسفيراز. تُرتب الفجوات في صفوف مثلثة الشكل، تحتوي قمتها على جزء سميك من الغشاء يُعرف بالمنطقة النشطة. تقع مواقع تفريغ الفجوات على جانبي هذه المناطق النشطة، مُحاذية بدقة لأذرع متقابلة، وهي انحناءات في الغشاء ما بعد المشبكي. تتركز مستقبلات ما بعد المشبك بدقة على هذه الأذرع.
يدعم الفهم الحالي لفيزيولوجيا NMP نظرية الكم. استجابةً لنبضة عصبية واردة، تنفتح قنوات الكالسيوم الحساسة للجهد، وتدخل أيونات الكالسيوم بسرعة إلى الطرف العصبي، متحدةً مع الكالموديولين. يُسبب مُركّب الكالسيوم-الكالموديولين تفاعل الحويصلات مع غشاء الطرف العصبي، مما يُؤدي بدوره إلى إطلاق الأستيل كولين في الشق المشبكي.
تتطلب التغيرات السريعة في الإثارة من العصب زيادة كمية الأسيتيل كولين (وهي عملية تُعرف باسم التعبئة). تتضمن هذه التعبئة نقل الكولين، وتخليق الأسيتيل كوإنزيم-أ، ونقل الفجوات إلى موقع الإطلاق. في الظروف العادية، تستطيع الأعصاب تعبئة الناقل العصبي (في هذه الحالة الأسيتيل كولين) بسرعة كافية لاستبدال الناقل العصبي السابق.
يعبر الأستيل كولين المنطلق المشبك العصبي ويرتبط بالمستقبلات الكولينية للغشاء ما بعد المشبكي. تتكون هذه المستقبلات من خمس وحدات فرعية، اثنتان منها (وحدات ألفا فرعية) قادرتان على الارتباط بجزيئات الأستيل كولين وتحتويان على مواقع لارتباطه. يؤدي تكوين معقد مستقبل الأستيل كولين إلى تغيرات تكوينية في البروتين المحدد المرتبط، مما يؤدي إلى فتح قنوات كاتيونية. من خلالها، تنتقل أيونات الصوديوم والكالسيوم إلى داخل الخلية، وأيونات البوتاسيوم إلى خارجها، وينشأ جهد كهربائي ينتقل إلى خلية العضلة المجاورة. إذا تجاوز هذا الجهد الحد المطلوب للعضلة المجاورة، ينشأ جهد فعل يمر عبر غشاء الألياف العضلية ويبدأ عملية الانقباض. في هذه الحالة، يحدث استقطاب المشبك العصبي.
ينتشر جهد الفعل للصفيحة الحركية على طول غشاء الخلية العضلية وما يُسمى بنظام الأنابيب المستعرضة، مما يُؤدي إلى فتح قنوات الصوديوم وانطلاق الكالسيوم من الشبكة الساركوبلازمية. يُؤدي هذا الكالسيوم المُنطلق إلى تفاعل بروتيني الأكتين والميوسين الانقباضيين، مما يُؤدي إلى انقباض الألياف العضلية.
لا يعتمد حجم انقباض العضلة على إثارة العصب أو على حجم جهد الفعل (عملية إما الكل أو لا شيء)، بل يعتمد على عدد الألياف العضلية المشاركة في الانقباض. في الظروف العادية، تتجاوز كمية الأستيل كولين المُطلقة والمستقبلات ما بعد المشبكية الحد المطلوب لانقباض العضلة بشكل كبير.
يتوقف الأستيل كولينستراز عن العمل في غضون بضعة ميلي ثانية بسبب تدميره بواسطة إنزيم الأستيل كولينستراز (يُسمى الكولينستراز النوعي أو الحقيقي) متحولاً إلى الكولين وحمض الأسيتيك. يقع الأستيل كولينستراز في الشق المشبكي في طيات الغشاء ما بعد المشبكي، ويتواجد باستمرار في المشبك. بعد تدمير مركب المستقبلات مع الأستيل كولينستراز وتحلله بيولوجيًا بتأثير الأستيل كولينستراز، تُغلق القنوات الأيونية، ويُعاد استقطاب الغشاء ما بعد المشبكي، وتُستعيد قدرته على الاستجابة للجرعة التالية من الأستيل كولين. في الألياف العضلية، مع توقف انتشار جهد الفعل، تُغلق قنوات الصوديوم في الألياف العضلية، ويتدفق الكالسيوم عائدًا إلى الشبكة الساركوبلازمية، وتسترخي العضلة.
آلية عمل مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب هي انجذابها لمستقبلات الأستيل كولين وتنافسها مع الأستيل كولين (لهذا السبب تُسمى أيضًا مرخيات عضلية تنافسية)، مما يمنع وصوله إلى المستقبلات. نتيجةً لهذا التأثير، تفقد الصفيحة الطرفية الحركية قدرتها على إزالة الاستقطاب مؤقتًا، وتفقد الألياف العضلية قدرتها على الانقباض (لهذا السبب تُسمى هذه المرخيات غير المزيلة للاستقطاب). وبالتالي، في وجود كلوريد توبوكورارين، يتباطأ تحريك الناقل العصبي، ويصبح إطلاق الأستيل كولين غير قادر على ضمان سرعة الأوامر (المحفزات) الواردة - ونتيجةً لذلك، تقل استجابة العضلة أو تتوقف.
يمكن تسريع وقف NMB الناجم عن مرخيات العضلات غير المستقطبة عن طريق استخدام عوامل مضادة للكولينستريز (كبريتات ميثيل النيوستجمين)، والتي تؤدي عن طريق منع الكولينستريز إلى تراكم ACh.
يعود التأثير المُشَلِّل للعضلات لمرخيات العضلات المُزيلة للاستقطاب إلى تأثيرها على المشبك العصبي، مثل الأسيتيل كولين، نظرًا لتشابهها الهيكلي معه، مما يُؤدي إلى إزالة استقطابه. ولذلك تُسمى مُرخيات العضلات المُزيلة للاستقطاب. ومع ذلك، نظرًا لأن مُرخيات العضلات المُزيلة للاستقطاب لا تُزال من المُستقبل فورًا ولا تُحلل بواسطة الأسيتيل كولين إستراز، فإنها تمنع وصول الأسيتيل كولين إلى المُستقبلات، وبالتالي تُقلل من حساسية الصفيحة الطرفية للأسيتيل كولين. ويصاحب هذا الاستقطاب المُستقر نسبيًا استرخاء الألياف العضلية. في هذه الحالة، تكون إعادة استقطاب الصفيحة الطرفية مستحيلة طالما أن مُرخيات العضلات المُزيلة للاستقطاب مُرتبطة بالمستقبلات الكولينية للمشبك. يُعد استخدام مُضادات الكولين إستراز لمثل هذا الحجب غير فعال، لأن تراكم الأسيتيل كولين سيزيد فقط من إزالة الاستقطاب. يتم تكسير مرخيات العضلات المستقطبة بسرعة إلى حد ما بواسطة إنزيم الكولينستريز الكاذب في المصل، وبالتالي ليس لها مضادات أخرى غير الدم الطازج أو البلازما الطازجة المجمدة.
يُطلق على هذا النوع من NMB، القائم على إزالة استقطاب المشابك العصبية، اسم المرحلة الأولى من حصار إزالة الاستقطاب. ومع ذلك، في جميع حالات إعطاء مرخيات العضلات المزيلة للاستقطاب، حتى لو لمرة واحدة، ناهيك عن إعطاء جرعات متكررة، تُلاحظ هذه التغيرات في الصفيحة الطرفية بسبب حصار إزالة الاستقطاب الأولي، مما يؤدي بدوره إلى ظهور حصار غير مزيل للاستقطاب. هذه هي المرحلة الثانية من التأثير (في المصطلح القديم - "الحصار المزدوج") لمرخيات العضلات المزيلة للاستقطاب. لا تزال آلية المرحلة الثانية من التأثير أحد ألغاز علم الأدوية. يمكن القضاء على المرحلة الثانية من التأثير بواسطة مضادات الكولينستراز، وتفاقمها بواسطة مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب.
لتحديد خصائص NMB عند استخدام مُرخيات العضلات، تُستخدم معايير مثل بدء التأثير (المدة من نهاية الاستخدام حتى بدء الحصار الكامل)، ومدة التأثير (مدة الحصار الكامل)، وفترة التعافي (المدة اللازمة لاستعادة 95% من التوصيل العصبي العضلي). يُجرى تقييم دقيق للخصائص المذكورة أعلاه بناءً على دراسة تصويرية للعضلات باستخدام التحفيز الكهربائي، ويعتمد ذلك بشكل كبير على جرعة مُرخيات العضلات.
سريريًا، بداية العمل هي الوقت الذي يمكن فيه إجراء التنبيب الرغامي بشكل مريح؛ ومدة الحصار هي الوقت الذي تكون فيه الجرعة التالية من مرخي العضلات مطلوبة لإطالة الشلل العضلي الفعال؛ وفترة التعافي هي الوقت الذي يمكن فيه إجراء إزالة التنبيب الرغامي ويكون المريض قادرًا على التهوية التلقائية الكافية.
لتقييم فعالية مُرخي العضلات، تُضاف قيمة "الجرعة الفعالة" - ED95، أي جرعة MP اللازمة لتثبيط 95% من انقباض العضلة المُبعِدة للإبهام استجابةً لتهيج العصب الزندي. للتنبيب الرغامي، عادةً ما تُستخدم جرعتان أو حتى ثلاث جرعات من ED95.
التأثيرات الدوائية لمرخيات العضلات المستقطبة
المُمثِّل الوحيد لمجموعة مُرخيات العضلات المُزيلة للاستقطاب هو كلوريد السوكساميثونيوم. وهو أيضًا المُرخي العضلي الوحيد قصير المفعول.
الجرعات الفعالة من مرخيات العضلات
الدواء | EDg5، ملغ/كغ (للبالغين) | الجرعات الموصى بها للتنبيب، ملغم/كغم |
بروميد بانكورونيوم | 0.067 | 0.06-0.08 |
كلوريد توبوكورارين | 0.48 | 0.5 |
بروميد فيكورونيوم | 0.043 | 0,1 |
أترا كيوريا بيسيلات | 0.21 | 0.4-0.6 |
كلوريد ميفاكوريوم | 0.05 | 0.07 |
بيسيلات سيساتراكوريوم | 0.305 | 0.2 |
بروميد روكورونيوم | 0.29 | 0.15 |
كلوريد السوكساميثونيوم | 1-2 | 0.6 |
يُعدّ استرخاء العضلات الهيكلية التأثير الدوائي الرئيسي لهذا الدواء. يتميز تأثير كلوريد السوكساميثونيوم المُرخي للعضلات بما يلي: يحدث ارتعاش العضلات العصبية (NMB) الكامل خلال 30-40 ثانية. مدة الكبح قصيرة جدًا، عادةً ما بين 4 و6 دقائق.
- المرحلة الأولى من الحصار المُزيل للاستقطاب مصحوبة بتشنجات وتقلصات عضلية تبدأ لحظة إدخالها وتهدأ بعد حوالي 40 ثانية. ترتبط هذه الظاهرة على الأرجح بإزالة الاستقطاب المتزامن لمعظم المشابك العصبية العضلية. يمكن أن تُسبب الرجفانات العضلية عددًا من العواقب السلبية على المريض، ولذلك تُستخدم طرق وقائية مختلفة (بنسبة نجاح متفاوتة) للوقاية منها. غالبًا ما يكون ذلك عن طريق الإعطاء المسبق لجرعات صغيرة من المُرخيات غير المُزيلة للاستقطاب (ما يُسمى بالعلاج المُسبق). تتمثل العواقب السلبية الرئيسية للرجفانات العضلية في السمتين التاليتين لأدوية هذه المجموعة:
- ظهور آلام العضلات بعد العملية الجراحية لدى المرضى؛
- بعد إدخال مرخيات العضلات المستقطبة، يتم إطلاق البوتاسيوم، والذي في حالة فرط بوتاسيوم الدم الأولي، يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة، بما في ذلك السكتة القلبية؛
- قد يتجلى تطور المرحلة الثانية من العمل (تطور الكتلة غير المستقطبة) من خلال إطالة غير متوقعة للكتلة؛
- يُلاحظ أيضًا إطالة مفرطة للحصار مع نقص نوعي أو كمي في إنزيم الكولينستراز الكاذب، وهو إنزيم يُدمر كلوريد الساكساميثونيوم في الجسم. تحدث هذه الحالة المرضية لدى مريض واحد من كل 3000 مريض. قد ينخفض تركيز الكولينستراز الكاذب أثناء الحمل، وأمراض الكبد، وتحت تأثير بعض الأدوية (كبريتات ميثيل نيوستيغمين، سيكلوفوسفاميد، ميكلوريثامين، تريميثوفان). بالإضافة إلى تأثيره على انقباض العضلات الهيكلية، يُسبب كلوريد الساكساميثونيوم أيضًا تأثيرات دوائية أخرى.
قد تزيد المرخيات المزيلة للاستقطاب من ضغط العين. لذلك، يجب استخدامها بحذر لدى مرضى الجلوكوما، وتجنبها إن أمكن لدى مرضى إصابات العين النافذة.
قد يُؤدي استخدام كلوريد السوكساميثونيوم إلى ظهور فرط الحرارة الخبيث، وهو متلازمة فرط استقلاب حادة، وُصفت لأول مرة عام ١٩٦٠. يُعتقد أنها تتطور نتيجةً للإفراز المفرط لأيونات الكالسيوم من الشبكة الهيولية، والذي يصاحبه تصلب عضلي وزيادة في إنتاج الحرارة. يكمن أساس تطور فرط الحرارة الخبيث في عيوب وراثية في قنوات إطلاق الكالسيوم، ذات طبيعة جسمية سائدة. يمكن لمرخيات العضلات المزيلة للاستقطاب، مثل كلوريد السوكساميثونيوم وبعض أدوية التخدير الاستنشاقية، أن تُشكل محفزات مباشرة تُحفز العملية المرضية.
لا يُحفّز كلوريد الساكساميثونيوم مستقبلات الكولين H- في المشبك العصبي العضلي فحسب، بل يُحفّز أيضًا مستقبلات الكولين في الأعضاء والأنسجة الأخرى. ويتجلى ذلك بشكل خاص في تأثيره على الجهاز القلبي الوعائي من خلال ارتفاع أو انخفاض ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُحفّز مُستقلِب كلوريد الساكساميثونيوم، سكسينيل مونوكولين، مستقبلات الكولين M- في العقدة الجيبية الأذينية، مُسبّبًا بطء القلب. وفي بعض الأحيان، يُسبّب كلوريد الساكساميثونيوم بطء القلب العقدي واضطرابات في نظم القلب البطيني.
يُذكر كلوريد السوكساميثونيوم في الأدبيات الطبية أكثر من غيره من مُرخيات العضلات فيما يتعلق بحدوث حالات الحساسية المفرطة. ويُعتقد أنه قد يعمل كمُسبب حقيقي للحساسية، ويُسبب تكوين مستضدات في جسم الإنسان. وعلى وجه الخصوص، فقد ثبت وجود أجسام مضادة من نوع IgE (IgE - غلوبولينات مناعية من الفئة E) لمجموعات الأمونيوم الرباعية في جزيء كلوريد السوكساميثونيوم.
التأثيرات الدوائية لمرخيات العضلات غير المستقطبة
تشمل مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب مرخيات عضلات قصيرة ومتوسطة وطويلة المفعول. حاليًا، تُعدّ سلسلة الستيرويدات وبنزيل إيزوكينولين من أكثر الأدوية شيوعًا في الممارسة السريرية. يتميز تأثير مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب بما يلي:
- بداية أبطأ لتأثير NMB مقارنة بكلوريد السوكساميثونيوم: في غضون 1-5 دقائق اعتمادًا على نوع الدواء وجرعته؛
- مدة تأثير NMB طويلة، تتجاوز مدة تأثير الأدوية المزيلة للاستقطاب. تتراوح مدة التأثير بين ١٢ و٦٠ دقيقة، وتعتمد بشكل كبير على نوع الدواء.
- على عكس حاصرات الاستقطاب، فإن تناول الأدوية غير المستقطبة لا يصاحبه رجفان عضلي، وبالتالي آلام العضلات بعد الجراحة وإطلاق البوتاسيوم؛
- يمكن تسريع نهاية NMB واستعادته بالكامل عن طريق استخدام أدوية مضادة للكولينستراز (نيوستيغمين ميثيل سلفات). تُسمى هذه العملية إزالة الكورار - استعادة الوظيفة العصبية العضلية عن طريق استخدام مثبطات الكولينستراز.
- أحد عيوب معظم مرخيات العضلات غير المستقطبة هو تراكم جميع الأدوية في هذه المجموعة بشكل أكبر أو أقل، مما يؤدي إلى زيادة غير متوقعة في مدة الحصار؛
- من العيوب المهمة الأخرى لهذه الأدوية اعتماد خصائص العضلة القلبية الوعائية المُستحثة على وظائف الكبد و/أو الكلى بسبب آليات التخلص منها. في المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف هذه الأعضاء، قد تزداد مدة الحصار، وخاصةً استعادة العضلة القلبية الوعائية، بشكل ملحوظ.
- قد يصاحب استخدام مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب ظاهرة تَعَرُّضٍ مُتَبِقٍ، أي إطالة أمد العضلة العصبية الحركية (NMB) بعد استعادة العضلة العصبية الحركية (NMP). وترتبط هذه الظاهرة، التي تُعقِّد مسار التخدير بشكل كبير، بالآلية التالية.
أثناء استعادة NMP، يتجاوز عدد المستقبلات الكولينية ما بعد المشبكية بشكل كبير العدد المطلوب لاستعادة نشاط العضلات. وبالتالي، حتى مع مؤشرات طبيعية لقوة التنفس، والسعة الحيوية للرئتين، واختبار رفع الرأس لمدة 5 ثوانٍ، وغيرها من الاختبارات الكلاسيكية التي تشير إلى التوقف التام لـ NMP، قد تظل ما يصل إلى 70-80% من المستقبلات مشغولة بمرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب، مما يؤدي إلى استمرار احتمالية ظهور NMP بشكل متكرر. وبالتالي، فإن الاستعادة السريرية والجزيئية لـ NMP ليست متماثلة. سريريًا، قد تكون 100%، ولكن ما يصل إلى 70% من مستقبلات الغشاء ما بعد المشبكي مشغولة بجزيئات MP، وعلى الرغم من اكتمال الاستعادة سريريًا، إلا أنها لم تصل بعد إلى المستوى الجزيئي. في الوقت نفسه، تُطلق مرخيات العضلات متوسطة المدى المستقبلات على المستوى الجزيئي بشكل أسرع بكثير، مقارنةً بالأدوية طويلة المفعول. تتم ملاحظة تطور التسامح تجاه عمل MP فقط عند استخدامها في ظروف العناية المركزة مع إدارتها المستمرة على المدى الطويل (على مدى عدة أيام).
كما أن مرخيات العضلات غير المسببة للاستقطاب لها تأثيرات دوائية أخرى في الجسم.
مثل كلوريد السوكساميثونيوم، فهي قادرة على تحفيز إطلاق الهيستامين. قد يرتبط هذا التأثير بآليتين رئيسيتين. الأولى، وهي نادرة جدًا، ترجع إلى تطور رد فعل مناعي (حساسية مفرطة). في هذه الحالة، يرتبط المستضد - MP بغلوبولينات مناعية محددة (Ig)، عادةً IgE، والتي تكون مثبتة على سطح الخلايا البدينة، وتحفز إطلاق المواد الفعالة للأوعية الدموية الداخلية. لا يشارك شلال المتمم. بالإضافة إلى الهيستامين، تشمل المواد الفعالة للأوعية الدموية الداخلية البروتياز والإنزيمات المؤكسدة والأدينوزين والتريبتاز والهيبارين. وكنتيجة شديدة لهذا، تحدث صدمة الحساسية. في هذه الحالة، يؤدي اكتئاب عضلة القلب وتوسع الأوعية الدموية الطرفية وزيادة حادة في نفاذية الشعيرات الدموية وتشنج الشريان التاجي الناجم عن هذه العوامل إلى انخفاض ضغط الدم الشديد وحتى السكتة القلبية. عادة ما يتم ملاحظة رد فعل مناعي إذا تم إعطاء المريض مرخي العضلات مسبقًا، وبالتالي تم تحفيز إنتاج الأجسام المضادة بالفعل.
يرتبط إطلاق الهيستامين عند إعطاء مضادات الميكروبات غير المستقطبة بشكل رئيسي بالآلية الثانية - التأثير الكيميائي المباشر للدواء على الخلايا البدينة دون تدخل الغلوبولين المناعي السطحي في التفاعل (تفاعل تأقي). وهذا لا يتطلب تحسسًا أوليًا.
من بين جميع أسباب ردود الفعل التحسسية أثناء التخدير العام، تأتي المواد الكيميائية في المرتبة الأولى: إذ ترتبط 70% من جميع ردود الفعل التحسسية في التخدير بها. وقد أظهر تحليل واسع النطاق متعدد المراكز لردود الفعل التحسسية الشديدة في التخدير في فرنسا أن ردود الفعل المهددة للحياة تحدث بمعدل يتراوح بين 1:3500 و1:10,000 حالة تخدير (في أغلب الأحيان 1:3500)، نصفها بسبب ردود فعل مناعية والنصف الآخر بسبب تفاعلات كيميائية.
في هذه الحالة، لوحظت 72% من التفاعلات المناعية لدى النساء و28% لدى الرجال، وارتبطت 70% منها بإدخال بروميد الميثيل. في أغلب الأحيان (43% من الحالات)، كان سبب التفاعلات المناعية هو كلوريد السوكساميثونيوم، وارتبط 37% من الحالات بإدخال بروميد فيكورونيوم، و6.8% بإدخال بيسيلات أتراكوريوم، و0.13% ببروميد بانكورونيوم.
جميع مُرخيات العضلات تقريبًا قد يكون لها تأثيرٌ أكبر أو أقل على الدورة الدموية. قد تُعزى اضطرابات الدورة الدموية عند استخدام مُرخيات العضلات المُختلفة إلى الأسباب التالية:
- الحصار العقدي - تثبيط انتشار النبضات في العقد الودية وتوسع الأوعية الدموية في الشرايين الصغيرة مع انخفاض ضغط الدم ومعدل ضربات القلب (كلوريد توبوكورارين)؛
- حاصرات مستقبلات المسكارين - تأثير مبهم مع انخفاض في معدل ضربات القلب (بروميد بانكورونيوم، بروميد روكورونيوم)؛
- تأثير مقلد للعصب المبهم - زيادة معدل ضربات القلب وعدم انتظام ضربات القلب (كلوريد السوكساميثونيوم)؛
- حصار إعادة تخليق النورأدرينالين في المشابك الودية وعضلة القلب مع زيادة معدل ضربات القلب (بروميد بانكورونيوم، بروميد فيكورونيوم)؛
- إطلاق الهيستامين (كلوريد السوكساميثونيوم، كلوريد توبوكورارين، كلوريد ميفاكوريوم، بيسيلات أتراكوريوم).
الحركية الدوائية
جميع مشتقات الأمونيوم الرباعية، بما في ذلك مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب، تُمتص بشكل ضعيف من الجهاز الهضمي، بينما تُمتص بشكل جيد من الأنسجة العضلية. يُحقق الحقن الوريدي، وهو الأسلوب الرئيسي في ممارسة التخدير، تأثيرًا سريعًا. نادرًا ما يُعطى كلوريد السوكساميثونيوم عضليًا أو تحت اللسان. في هذه الحالة، يطول مفعوله بمقدار 3-4 مرات مقارنةً بالحقن الوريدي. يجب أن تنتقل مرخيات العضلات من مجرى الدم الجهازي عبر الفراغات خارج الخلايا إلى موقع تأثيرها. يرتبط هذا بتأخير معين في معدل تطور تأثيرها المُشلِّل للعضلات، وهو ما يُمثل قيدًا معينًا لمشتقات الأمونيوم الرباعية في حالة التنبيب الطارئ.
تنتشر مرخيات العضلات بسرعة في جميع أنحاء أعضاء وأنسجة الجسم. ولأن تأثيرها يتركز بشكل رئيسي في منطقة التشابكات العصبية العضلية، فإن كتلة العضلات، وليس وزن الجسم الكلي، هي الأهم عند حساب جرعتها. لذلك، تُعدّ الجرعة الزائدة أكثر خطورة على المرضى الذين يعانون من السمنة، بينما تُعدّ الجرعة المنخفضة أكثر خطورة على المرضى النحيفين.
يتميز كلوريد السوكساميثونيوم بأسرع بداية تأثير (1-1.5 دقيقة)، ويعزى ذلك إلى انخفاض ذوبانه في الدهون. ومن بين الأدوية غير المزيلة للاستقطاب، يتميز بروميد روكورونيوم بأعلى معدل لتطور التأثير (1-2 دقيقة). ويعود ذلك إلى سرعة تحقيق التوازن بين تركيز الدواء في البلازما والمستقبلات بعد المشبكية، مما يضمن التطور السريع لـ NMB.
في الجسم، يتحلل كلوريد الساكساميثونيوم بسرعة بواسطة إنزيم الكولينستراز الكاذب في مصل الدم إلى الكولين وحمض السكسينيك، وهو المسؤول عن المدة القصيرة للغاية لتأثير هذا الدواء (6-8 دقائق). يضعف التمثيل الغذائي بسبب انخفاض حرارة الجسم ونقص إنزيم الكولينستراز الكاذب. قد يكون سبب هذا النقص عوامل وراثية: في 2٪ من المرضى، قد يكون أحد الأليلين لجين الكولينستراز الكاذب مرضيًا، مما يطيل مدة التأثير إلى 20-30 دقيقة، وفي واحد من كل 3000، يكون كلا الأليلين معطلين، ونتيجة لذلك يمكن أن يستمر NMB لمدة تصل إلى 6-8 ساعات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة انخفاض في نشاط الكولينستراز الكاذب في أمراض الكبد والحمل وقصور الغدة الدرقية وأمراض الكلى والدورة الدموية الاصطناعية. في هذه الحالات، تزداد أيضًا مدة تأثير الدواء.
يعتمد معدل أيض كلوريد الميفاكوريوم، وكذلك كلوريد السوكساميثونيوم، بشكل رئيسي على نشاط إنزيم الكولينستراز في البلازما. وهذا ما يسمح لنا بافتراض عدم تراكم مُرخيات العضلات في الجسم. نتيجةً لعملية الأيض، يتكون أحادي إستر رباعي، وكحول رباعي، وحمض ثنائي الكربوكسيل. تُطرح كمية صغيرة فقط من الدواء الفعال دون تغيير في البول والصفراء. يتكون كلوريد الميفاكوريوم من ثلاثة متماكبات فراغية: ترانس-ترانس وسيس-ترانس، والتي تُشكل حوالي 94% من فعاليته، بالإضافة إلى متماكب سيس-سيس. تتميز الحرائك الدوائية للمتماثلين الرئيسيين (ترانس-ترانس وسيس-ترانس) من كلوريد الميفاكوريوم بنقاء عالٍ جدًا (53 و92 مل/دقيقة/كجم) وحجم توزيع منخفض (0.1 و0.3 لتر/كجم)، مما يجعل نصف زمن التفاعل (T₂) لهذين المتماثلين حوالي دقيقتين. أما المتماثل السيس-سيس، الذي تقل فعاليته عن 0.1 من فعالية المتماثلين الآخرين، فيتميز بحجم توزيع منخفض (0.3 لتر/كجم) ونقاء منخفض (4.2 مل/دقيقة/كجم فقط)، وبالتالي فإن نصف زمن التفاعل (T₂) له هو 55 دقيقة، ولكنه، كقاعدة عامة، لا يؤثر على خصائص الحجب.
يُستقلب بروميد فيكورونيوم بشكل كبير في الكبد ليشكل مستقلبًا نشطًا، وهو 5-هيدروكسي فيكورونيوم. ومع ذلك، حتى مع تكرار الإعطاء، لم يُلاحظ تراكم للدواء. بروميد فيكورونيوم هو مُركّب فوسفات متوسط المفعول.
تتميز الحركية الدوائية لبيزيلات أتراكوريوم بخصائص أيضها الفريدة: ففي ظل الظروف الفسيولوجية (درجة حرارة الجسم الطبيعية ودرجة الحموضة) في الجسم، يخضع جزيء بيزيلات أتراكوريوم للتحلل الحيوي التلقائي من خلال آلية التدمير الذاتي دون أي مشاركة من الإنزيمات، بحيث تبلغ مدة التحلل البيولوجي التلقائي للدواء حوالي 20 دقيقة. تُعرف آلية التحلل البيولوجي التلقائي للدواء هذه باسم إزالة هوفمان. يتضمن التركيب الكيميائي لبيزيلات أتراكوريوم مجموعة إستر، لذا يخضع حوالي 6% من الدواء للتحلل المائي للإستر. ونظرًا لأن إزالة بيزيلات أتراكوريوم عملية مستقلة عن الأعضاء بشكل أساسي، فإن معايير الحركية الدوائية الخاصة به تختلف قليلاً لدى المرضى الأصحاء والمرضى الذين يعانون من فشل كبدي أو كلوي. وبالتالي، تبلغ مدة التحلل البيولوجي التلقائي لدى المرضى الأصحاء والمرضى الذين يعانون من فشل كبدي أو كلوي نهائي 19.9 و22.3 و20.1 دقيقة على التوالي.
تجدر الإشارة إلى أنه يجب تخزين بيسيلات الأتراكوريوم عند درجة حرارة تتراوح من 2 إلى 8 درجات مئوية، حيث أن كل شهر من التخزين في درجة حرارة الغرفة يقلل من فعالية الدواء بسبب إزالة هوفمان بنسبة 5-10٪.
لا يُظهر أيٌّ من المُستقلَبات الناتجة تأثيرًا مُثبِّطًا للنشاط العصبي العضلي. ومع ذلك، يُظهر أحدها، وهو اللودانوسين، نشاطًا تشنجيًا عند إعطائه بجرعات عالية جدًا للجرذان والكلاب. ومع ذلك، كان تركيز اللودانوسين لدى البشر، حتى مع الحقن الوريدي لعدة أشهر، أقل بثلاث مرات من الحدّ المُؤدِّي إلى حدوث التشنجات. قد تكون التأثيرات التشنجية للودانوسين ذات دلالة سريرية عند استخدام جرعات عالية جدًا أو لدى مرضى الفشل الكبدي، نظرًا لأنه يُستقلب في الكبد.
بيسيلات سيساتراكوريوم هو أحد متزامرات الأتراكوريوم العشرة (متزامرات 11-سيس-11'-سيس). لذلك، يخضع بيسيلات سيساتراكوريوم في الجسم أيضًا لعملية إزالة هوفمان مستقلة عن الأعضاء. تتشابه معايير الحركية الدوائية بشكل أساسي مع معايير بيسيلات الأتراكوريوم. ولأنه مُرخٍ عضلي أقوى من بيسيلات الأتراكوريوم، يُعطى بجرعات أقل، وبالتالي يُنتج اللودانوزين بكميات أقل.
يُستقلب حوالي 10% من بروميد البانكورونيوم وبروميد البايكورونيوم في الكبد. يمتلك أحد مُستقلِبات بروميد البانكورونيوم وبروميد البايكورونيوم (3-هيدروكسي بانكورونيوم و3-هيدروكسي بايبيكورونيوم) نصف فعالية الدواء الأصلي تقريبًا. قد يكون هذا أحد أسباب التأثير التراكمي لهذه الأدوية وتأثيرها المُطوّل المُشَلِّل للعضلات.
ترتبط عمليات الإخراج (الأيض والإخراج) للعديد من الأدوية بالحالة الوظيفية للكبد والكلى. قد يؤدي تلف الكبد الشديد إلى تأخير إخراج أدوية مثل بروميد فيكورونيوم وبروميد روكورونيوم، مما يزيد من متوسط العمر المتوقع (T1/2). الكلى هي الطريق الرئيسي لإخراج بروميد بانكورونيوم وبروميد بايبيكورونيوم. يجب أيضًا مراعاة أمراض الكبد والكلى الموجودة عند استخدام كلوريد السوكساميثونيوم. الأدوية المفضلة لهذه الأمراض هي بيسيلات أتراكوريوم وبيسيلات سيساتراكوريوم نظرًا لخاصية إخراجهما المستقل عن الأعضاء.
موانع الاستعمال والتحذيرات
لا توجد موانع مطلقة لاستخدام MP عند استخدام التهوية الاصطناعية أثناء التخدير، باستثناء فرط الحساسية المعروف للأدوية. وقد لوحظت موانع نسبية لاستخدام كلوريد السوكساميثونيوم. يُحظر:
- المرضى الذين يعانون من إصابات في العين؛
- للأمراض التي تسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة؛
- في حالة نقص الكولينستريز في البلازما؛
- للحروق الشديدة؛
- في حالة الشلل النصفي الرضحي أو إصابة الحبل الشوكي؛
- في الحالات المرتبطة بخطر ارتفاع الحرارة الخبيث (التشنج العضلي الخلقي والضامر، ضمور العضلات دوشين)؛
- المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات البوتاسيوم في البلازما وخطر الإصابة باضطرابات نظم القلب والسكتة القلبية؛
- أطفال.
يمكن أن تؤثر عوامل عديدة على خصائص NMB. بالإضافة إلى ذلك، في العديد من أمراض الجهاز العصبي والعضلات، قد تتغير الاستجابة لإدخال MP بشكل كبير.
إن استخدام MP في الأطفال له بعض الاختلافات المرتبطة بكل من الخصائص التنموية للتشابك العصبي العضلي عند الأطفال في الأشهر الأولى من الحياة والحركية الدوائية لـ MP (زيادة حجم التوزيع وإزالة الدواء بشكل أبطأ).
أثناء الحمل، يجب استخدام كلوريد الساكساميثونيوم بحذر، لأن الإعطاء المتكرر للدواء، فضلاً عن الوجود المحتمل للسودوكولينستريز غير النمطي في بلازما الجنين، يمكن أن يسبب تثبيطًا شديدًا لـ LUT.
لا يختلف استخدام كلوريد الساكساميثونيوم في المرضى المسنين بشكل كبير عن الفئات العمرية الأخرى من البالغين.
التحمل والآثار الجانبية
بشكل عام، تعتمد قابلية تحمل MP على خصائص الدواء مثل وجود تأثيرات قلبية وعائية، والقدرة على إطلاق الهيستامين أو التسبب في الحساسية المفرطة، والقدرة على التراكم، وإمكانية مقاطعة الحصار.
إطلاق الهيستامين والحساسية المفرطة. يُقدَّر أن طبيب التخدير العادي يُواجه رد فعل هيستامين خطير مرة واحدة سنويًا، ولكن تحدث تفاعلات إطلاق هيستامين أقل خطورة، ناتجة عن مواد كيميائية، بشكل متكرر جدًا.
كقاعدة عامة، يقتصر رد الفعل الناتج عن إطلاق الهيستامين بعد تناول دواء MP على رد فعل جلدي، مع أن هذه الأعراض قد تكون أكثر حدة. عادةً ما تتجلى هذه التفاعلات باحمرار جلد الوجه والصدر، ونادرًا ما تظهر بطفح جلدي شروي. نادرًا ما تحدث مضاعفات خطيرة، مثل انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد، وتشنج الحنجرة والقصبات الهوائية. وغالبًا ما تُوصف هذه المضاعفات عند استخدام كلوريد السوكساميثونيوم وكلوريد توبوكورارين.
وفقًا لتكرار حدوث تأثير الهيستامين، يُمكن ترتيب مُثبِّطات الأعصاب العضلية بالترتيب التالي: كلوريد السوكساميثونيوم > كلوريد توبوكورارين > كلوريد ميفاكوريوم > بيسيلات أتراكوريوم. يليه بروميد فيكورونيوم، وبروميد بانكورونيوم، وبروميد بايبيكورونيوم، وبيسيلات سيساتراكوريوم، وبروميد روكورونيوم، والتي تُقدِّر قدرتها على تحرير الهيستامين بنسب متساوية تقريبًا. تجدر الإشارة إلى أن هذا يتعلق بشكل رئيسي بالتفاعلات التأقية. أما التفاعلات التأقية الحقيقية، فنادرًا ما تُسجَّل، وأخطرها كلوريد السوكساميثونيوم وبروميد فيكورونيوم.
لعلّ السؤال الأهم الذي يطرحه طبيب التخدير هو كيفية تجنب أو تقليل تأثير الهيستامين عند استخدام المرخيات العضلية (MP). في حالة المرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية، ينبغي استخدام مرخيات العضلات التي لا تسبب إطلاقًا كبيرًا للهيستامين (بروميد فيكورونيوم، بروميد روكورونيوم، بيسيلات سيساتراكوريوم، بروميد بانكورونيوم، وبروميد بايبيكورونيوم). يُنصح باتخاذ الإجراءات التالية للوقاية من تأثير الهيستامين:
- إدراج مضادات مستقبلات الهيستامين H1 و H2 في العلاج التحضيري، وإذا لزم الأمر، الكورتيكوستيرويدات؛
- إدخال MP إلى الوريد المركزي إذا كان ذلك ممكنا؛
- الإعطاء البطيء للأدوية؛
- تخفيف الأدوية؛
- غسل النظام بمحلول متساوي التوتر بعد كل جرعة من المستحضر؛
- تجنب خلط MP في حقنة واحدة مع أدوية دوائية أخرى.
إن استخدام هذه التقنيات البسيطة تحت أي نوع من التخدير يمكن أن يقلل بشكل كبير من حدوث تفاعلات الهيستامين في العيادة، حتى في المرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية.
من مضاعفات كلوريد السوكساميثونيوم النادرة جدًا وغير المتوقعة والمهددة للحياة ارتفاع الحرارة الخبيث. وهو أكثر شيوعًا لدى الأطفال منه لدى البالغين بحوالي سبعة أضعاف. تتميز هذه المتلازمة بارتفاع سريع في درجة حرارة الجسم، وزيادة كبيرة في استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون. في حالة تطور ارتفاع الحرارة الخبيث، يُنصح بتبريد الجسم بسرعة، واستنشاق الأكسجين بنسبة 100%، والتحكم في الحماض. يُعد استخدام الدانترولين ذا أهمية حاسمة في علاج متلازمة ارتفاع الحرارة الخبيث. يمنع هذا الدواء إطلاق أيونات الكالسيوم من الشبكة الساركوبلازمية، ويُقلل من توتر العضلات وإنتاج الحرارة. في الخارج، خلال العقدين الماضيين، لوحظ انخفاض كبير في معدل الوفيات المرتبطة بارتفاع الحرارة الخبيث، وهو ما يرتبط باستخدام الدانترولين.
بالإضافة إلى ردود الفعل التحسسية وفرط الحرارة، يُسبب كلوريد السوكساميثونيوم عددًا من الآثار الجانبية الأخرى التي تُحد من استخدامه. وتشمل هذه الآثار آلام العضلات، وفرط بوتاسيوم الدم، وارتفاع ضغط العين، وارتفاع ضغط الجمجمة، وتأثيرات قلبية وعائية. وفي هذا الصدد، تُسلط الضوء على موانع استخدامه.
إلى حد كبير، يمكن ضمان سلامة استخدام MP أثناء التخدير من خلال مراقبة NMP.
تفاعل
تُستخدم المنشطات دائمًا في تركيبات مختلفة مع عوامل دوائية أخرى ولا تُستخدم أبدًا في شكلها النقي، لأنها توفر المكون الوحيد للتخدير العام - الشلل العضلي.
مجموعات مواتية
جميع أدوية التخدير الاستنشاقية تُعزز إلى حد ما درجة NMB الناتجة عن كلٍّ من العوامل المزيلة للاستقطاب وغير المزيلة للاستقطاب. ويكون هذا التأثير أقل وضوحًا في أكسيد ثنائي النيتروجين. يُسبب الهالوثان إطالةً للحصار بنسبة 20%، بينما يُسبب الإنفلوران والإيزوفلوران إطالةً بنسبة 30%. في هذا الصدد، عند استخدام أدوية التخدير الاستنشاقية كجزء من التخدير، من الضروري تقليل جرعة MP بشكل مُناسب، سواءً أثناء التنبيب الرغامي (إذا استُخدم مخدر الاستنشاق للتحريض) أو عند إعطاء جرعات الصيانة أو حساب معدل التسريب المستمر لـ MP. عند استخدام أدوية التخدير الاستنشاقية، عادةً ما تُخفض جرعات MP بنسبة 20-40%.
يُعتقد أيضًا أن استخدام الكيتامين للتخدير يعمل على تعزيز عمل المواد غير المستقطبة.
وبالتالي، تسمح هذه التركيبات بتقليل جرعات الأدوية المستخدمة، وبالتالي تقليل خطر الآثار الجانبية المحتملة واستهلاك هذه الأدوية.
[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]
التركيبات التي تتطلب اهتماما خاصا
تُستخدم مثبطات الكولينستراز (نيوستيغمين ميثيل سلفات) لإزالة الكورار عند استخدام MP غير مزيل للاستقطاب، ولكنها تُطيل بشكل ملحوظ المرحلة الأولى من حصار إزالة الاستقطاب. لذلك، لا يُبرر استخدامها إلا في المرحلة الثانية من حصار إزالة الاستقطاب. تجدر الإشارة إلى أنه يُنصح بهذا في حالات استثنائية نظرًا لخطر تكرار حدوث التكرار. التكرار هو شلل متكرر للعضلات الهيكلية، وتعميق التأثير المتبقي لـ MP تحت تأثير عوامل غير مواتية بعد استعادة التنفس التلقائي الكافي وتوتر العضلات الهيكلية. السبب الأكثر شيوعًا لتكرار حدوث التكرار هو استخدام مضادات الكولينستراز.
تجدر الإشارة إلى أنه عند استخدام ميثيل كبريتات النيوستجمين لإزالة الكورار، بالإضافة إلى خطر الإصابة بالتكرار، قد يتم ملاحظة عدد من الآثار الجانبية الخطيرة أيضًا، مثل:
- بطء القلب؛
- زيادة الإفراز؛
- تحفيز العضلات الملساء:
- التمعج المعوي؛
- تشنج قصبي؛
- الغثيان والقيء؛
- التأثيرات المركزية.
يمكن للعديد من المضادات الحيوية تعطيل آلية NMP وتعزيزها عند استخدام MP. ويُحدث البوليميكسين التأثير الأقوى، إذ يسد القنوات الأيونية لمستقبلات الأستيل كولين. تُقلل الأمينوغليكوزيدات من حساسية الغشاء ما بعد المشبكي للأستيل كولين. ويمكن أن يكون للتوبراميسين تأثير مباشر على العضلات. كما أن للمضادات الحيوية مثل لينكومايسين وكليندامايسين تأثيرًا مشابهًا. في هذا الصدد، من الضروري تجنب وصف المضادات الحيوية المذكورة أعلاه قبل الجراحة أو أثناءها مباشرةً، واستخدام أدوية أخرى من هذه المجموعة بدلاً منها.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن NMB يتم تعزيزه بواسطة الأدوية التالية:
- الأدوية المضادة لاضطراب النظم (مضادات الكالسيوم، الكينيدين، بروكيناميد، بروبرانولول، الليدوكايين)؛
- العوامل القلبية الوعائية (النيتروجليسرين - يؤثر فقط على تأثيرات بروميد البانكورونيوم)؛
- مدرات البول (الفوروسيميد وربما مدرات البول الثيازيدية والمانيتول)؛
- التخدير الموضعي؛
- كبريتات المغنيسيوم وكربونات الليثيوم.
على العكس من ذلك، في حالة الاستخدام السابق لفترة طويلة لأدوية مضادة للصرع مثل الفينيثيون أو الكاربامازيبين، فإن تأثير مضادات الاختلاج غير المستقطبة يضعف.
[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]
تركيبات غير مرغوب فيها
بما أن مُرخيات العضلات أحماض ضعيفة، فقد تحدث تفاعلات كيميائية بينها عند خلطها مع محاليل قلوية. تحدث هذه التفاعلات عند حقن مُرخيات العضلات ومادة ثيوبنتال الصوديوم المنومة في نفس الحقنة، مما يُسبب غالبًا تثبيطًا شديدًا للدورة الدموية.
لذلك، لا ينبغي خلط مُرخيات العضلات مع أي أدوية أخرى، باستثناء المذيبات المُوصى بها. كما يجب غسل الإبرة أو القنية بمحلول مُحايد قبل وبعد إعطاء مُرخيات العضلات.
انتباه!
لتبسيط مفهوم المعلومات ، يتم ترجمة هذه التعليمات لاستخدام العقار "المرخيات العضلية " وتقديمه بشكل خاص على أساس الإرشادات الرسمية للاستخدام الطبي للدواء. قبل الاستخدام اقرأ التعليق التوضيحي الذي جاء مباشرة إلى الدواء.
الوصف المقدم لأغراض إعلامية وليست دليلًا للشفاء الذاتي. يتم تحديد الحاجة إلى هذا الدواء ، والغرض من نظام العلاج ، وأساليب وجرعة من المخدرات فقط من قبل الطبيب المعالج. التطبيب الذاتي خطر على صحتك.