الأمراض الأنفية المنشأ للأعضاء الدمعية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

في كثير من الأحيان، يشكو مرضى التهاب الأنف الحاد أو المزمن، واعتلال الأنف التحسسي، وأمراض الجيوب الأنفية، من سيلان الدموع، وحكة العينين، أو جفاف الغشاء المخاطي للعينين. وتنجم هذه الشكاوى عن تأثر الغدد الدمعية بعملية مرضية في تجويف الأنف.

الغدد الدمعية جهاز تشريحي ووظيفي معقد، مصمم لإنتاج وإخراج السائل الدمعي، ويتكون من غدد دمعية وقنوات تصريف دمعية. تشريحيًا ووظيفيًا، ترتبط الغدد الدمعية ارتباطًا وثيقًا بالتجويف الأنفي، مما يوفر لغشاءه المخاطي رطوبة إضافية (دموع)، مما يُثري إفراز الغشاء المخاطي الأنفي بمواد نشطة بيولوجيًا وقاتلة للبكتيريا.

التشريح وعلم وظائف الأعضاء. تنقسم الغدد الدمعية إلى رئيسية وإضافية. تتكون الغدة الرئيسية من جزأين: الغدة الحجاجية والجفنية، وتقع الغدد الإضافية في الطية الانتقالية وعند انتقال ملتحمة الجفن إلى ملتحمة مقلة العين. في الظروف الطبيعية، تعمل الغدد الإضافية فقط، التي تفرز 0.5-1 مل من الدموع يوميًا، مكونةً ما يسمى بالغشاء ما قبل القرني على سطح القرنية، والذي يتميز بتركيب ثابت (12 مكونًا)، ولزوجة ورطوبة متوازنة، بحيث يظل شفافًا بصريًا. يلعب هذا الغشاء دورًا حيويًا في حماية القرنية من الجزيئات الضارة في البيئة، وتنظيفها من العناصر الخلوية المتقشرة، ويعمل كوسيط يتم من خلاله تبادل الغازات بين الهواء والقرنية. يعمل رد فعل الرمش كنوع من آلية التوزيع المنتظم للدموع على طول القطب الأمامي لمقلة العين وتنظيفه. تبدأ الغدة الرئيسية بإفراز الدموع فقط عندما تكون هناك حاجة لزيادة إفراز الدموع (وجود دخان، أبخرة كاوية، أجسام غريبة في الغلاف الجوي، إفراز الدموع لأسباب نفسية وعاطفية، إلخ).

لنظام تعصيب الغدد الدمعية أهمية سريرية وتشخيصية بالغة. يتم التعصيب الإفرازي (اللاودي) للغدد الدمعية بواسطة العصب الدمعي عبر خلايا النواة اللعابية العلوية. يبدأ العصب الدمعي من العصب العيني، وهو فرع من العصب ثلاثي التوائم. أليافه قبل العقدية جزء من العصب المتوسط، وتتصل بالعصب الوجهي، وتمر عبر العقدة الركبية، ثم كجزء من فرع من العصب الوجهي، يصل العصب الصخري الكبير عبر القناة الجناحية إلى العقدة الجناحية الحنكية، حيث تتحول ألياف اللاعقدية إلى ألياف بعد العقدية.

تدخل الألياف ما بعد العقدية إلى العصب الفكي العلوي عبر الأعصاب الجناحية الحنكية، ثم إلى فرعها، العصب الوجني، ومنها إلى العصب الدمعي عبر الفرع الموصل، وتصل إلى الغدة الدمعية. يؤدي تهيج النهايات الحسية لفروع العصب العيني في ملتحمة العين إلى زيادة إفراز الدموع. يحدث ضعف إفراز الدموع في شلل العصب الوجهي (نتيجة تلف، ضغط ورم في العصب الجناحي الحنكي، إلخ) فقط عند تلف العصب الوجهي فوق العقدة الركبية. يقع مركز إفراز الدموع الانعكاسي في النخاع المستطيل، ويقع مركز البكاء العقلي في المهاد، حيث يقع أيضًا مركز حركات الوجه التعبيرية المصاحبة للبكاء. بالإضافة إلى الأعصاب الباراسمبثاوية التي يتم تزويد الغدد الدمعية بها عن طريق الأعصاب الدمعية، فإنها تتلقى أيضًا الأعصاب الودية، والتي يتم تزويد أليافها بالغدد الدمعية عن طريق الضفيرة الودية للأوعية الدموية التي تنشأ في العصب الودي الذي ينشأ في العقدة الودية العنقية العلوية.

يعمل نظام الصرف الدمعي على توصيل الدموع والجسيمات الموجودة فيها والتي يتم غسلها من سطح القرنية إلى التجويف الأنفي ويتكون من مجرى الدمع، والبحيرة الدمعية، والنقاط الدمعية (العلوية والسفلية)، والقنوات الدمعية (العلوية والسفلية)، والكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية.

من أكثر الأمور التي تهم أطباء الأنف هي الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية، حيث أن العديد منهم ماهرون في إجراء عملية فتح كيس الدمع الأنفي وغالباً ما يقومون بها عندما يكون ذلك مناسباً، مع دمجها مع التدخلات الترميمية في تجويف الأنف.

يقع الكيس الدمعي تحت جلد الزاوية الداخلية للعين في التجويف العظمي لحفرة الكيس الدمعي بين الركبتين الأمامية والخلفية للرباط الجفني الداخلي. يتكون تجويف الكيس الدمعي من الأخدود الدمعي للعظم الدمعي وأخدود الناتئ الجبهي للفك العلوي. يقع العظم الدمعي في الجزء الأمامي من الجدار الإنسي للمحجر. تتصل حافته الخلفية باللوحة الحليمية، والحافة العلوية - بالجزء الحجاجي للعظم الجبهي، والحافة السفلية - خلف السطح الحجاجي للفك العلوي، وأمام الناتئ الدمعي للمحارة الأنفية السفلية. تقع قمة الكيس الدمعي فوق الرباط الجفني الداخلي بقليل، ويمر طرفه السفلي إلى القناة الأنفية الدمعية. يقع الكيس الدمعي أمام اللفافة الرسغية الحجاجية، أي خارج محجر العين. يُغطى من الأمام والخلف بلفافة تبدأ من السمحاق عند القمة الدمعية الخلفية وتمتد إلى القمة الدمعية الأمامية. يتراوح طول الكيس الدمعي الرأسي بين 1 و1.5 سم. تتكون جدرانه من غشاء مخاطي مغطى بظهارة أسطوانية ثنائية الطبقات ونسيج تحت مخاطي.

القناة الأنفية الدمعية. يقع الجزء العلوي من القناة الأنفية الدمعية في القناة العظمية، أما الجزء السفلي (الغشائي) فله جدار عظمي على الجانب الخارجي فقط، وعلى الجوانب الأخرى يكون مجاورًا للغشاء المخاطي للتجويف الأنفي. يبلغ طول الجزء الغشائي من القناة 12-14 مم. تفتح القناة بفم مشقوق أسفل المحارة الأنفية السفلية على حدود ثلثيها الأمامي والمتوسط. يحيط بمخرج القناة ضفيرة وريدية من الغشاء المخاطي للأنف. في التهاب الأنف الحاد أو التهاب الأنف التحسسي الوعائي، عندما تتورم هذه الضفيرة الوريدية، ينغلق فم القناة الأنفية الدمعية ويحدث الدموع. تحدث نفس الأعراض مع التهاب الكيس الدمعي - التهاب كيس الدمع.

يحدث التهاب كيس الدمع في شكلين: مزمن وحاد - زُكامي وبلغمي. نظرًا للعلاقة التشريحية الوثيقة بين الغشاء المخاطي للأنف والقناة الأنفية الدمعية والكيس الدمعي، يمكن أن تتطور أمراض الأخير مع أمراض مختلفة في الغشاء المخاطي للأنف، وكذلك مع العمليات الالتهابية في المناطق المجاورة للكيس الدمعي: في الجيب الفكي، في العظام المحيطة بالكيس الدمعي، مع التهاب صديدي في الجفون، والغدة الدمعية نفسها، إلخ. يتجلى التهاب كيس الدمع المزمن في الدموع المستمرة والإفرازات القيحية. إلى جانب هذه الأعراض، غالبًا ما يُلاحظ التهاب الجفن والتهاب الملتحمة. في منطقة الكيس الدمعي، في معظم حالات الالتهاب المزمن، يوجد تورم. عند الضغط على الكيس الدمعي، يخرج القيح من النقاط الدمعية. الغشاء المخاطي للجفون، والطية الهلالية، والدمعة الدمعية، كلها مُفرطة ومُتوذمة. القناة الدمعية الأنفية مسدودة. مع التهاب كيس الدمع المزمن المُزمن، قد يتمدد الكيس الدمعي بشكل ملحوظ، ليصل إلى حجم حبة كرز أو بندق أو حتى جوز.

التهاب كيس الدمع الحاد هو في معظم الحالات أحد مضاعفات الالتهاب المزمن في الكيس الدمعي، ويظهر على شكل خراج أو التهاب صديدي صديدي في الأنسجة المحيطة بالكيس الدمعي. نادرًا ما يتطور التهاب كيس الدمع الحاد بشكل أساسي. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما تنتشر العملية الالتهابية إلى الأنسجة من الجيب الفكي العلوي أو المتاهة الغربالية أو الغشاء المخاطي للأنف، بينما في منطقة الكيس الدمعي وعلى الجانب المقابل من الأنف والخد، يوجد احتقان شديد في الجلد وتورم مؤلم للغاية. الجفون متورمة، والشق الجفني ضيق أو مغلق تمامًا. ينفتح الخراج المتشكل تلقائيًا، ويمكن القضاء على العملية تمامًا، أو قد يبقى ناسور يخرج من خلاله القيح لفترة طويلة.

علاج التهاب كيس الدمع جراحي. هناك نوعان من التدخل الجراحي: داخلي أنفي وخارجي. سنركز على وصف طريقة ويست الداخلية الأنفية. الهدف من العملية هو إحداث فغر واسع بين الكيس الدمعي والتجويف الأنفي. دواعي استخدام طريقة ويست هي نفسها دواعي استخدام فغر كيس الدمع الخارجي. وفقًا لـ إف. آي. دوبروميلسكي (1945)، تتميز عملية ويست بانخفاض الصدمة وعدم وجود ندبة ما بعد الجراحة على الوجه.

تُجرى العملية الجراحية والمريض في وضعية الجلوس، تحت تأثير التخدير الموضعي - ترطيب الغشاء المخاطي للأنف بمحلول 10-20% من الكوكايين مع الأدرينالين، ثم حقن المحلول نفسه في الكيس الدمعي. يستبعد المؤلف التخدير الأنفي الارتشاحي، لأنه يؤدي إلى تضييق مجال الجراحة الضيق أصلاً، مما يُعقّد العملية. قد يؤدي التركيز العالي من الكوكايين، مع عدم تحمل الفرد له، إلى صدمة تأقية، لذلك، قبل التخدير الرئيسي، يجب إجراء اختبار تحمل له عن طريق ترطيب الغشاء المخاطي للأنف بمحلول 1% من هذا المخدر. من الممكن استخدام مواد تخدير أخرى للتخدير التطبيقي.

المرحلة الأولى: استئصال الغشاء المخاطي لجدار الأنف الجانبي أمام المحارة الأنفية الوسطى، وذلك بعمل شقوق في العظم على طول الخطوط التي تُحدد المستطيل ABCD. يُفصل الغشاء المخاطي الواقع في المنطقة S ويُزال، كاشفًا عن العظم الذي تحته. ثم تُجرى شقوق أخرى لتشكيل رفرف بلاستيكي من الغشاء المخاطي. تُجرى هذه الشقوق أيضًا في العظم على طول جسر الأنف على طول الخطوط المقابلة لحافة الجيب الكمثري (BE وEF). يُنزع رفرف CBEF عن العظم الذي تحته، ويُطوى على طول الخط CF، ثم يُطوى للأسفل، مما يؤدي إلى اتخاذه وضعًا مُطابقًا للمستطيل.

المرحلة الثانية هي تكوين فتحة عظمية في الجزء الخلفي من الناتئ الجبهي للفك العلوي. لإزالة العظم كقطعة واحدة، يُجرى قطعان عميقان بإزميل مستقيم في العظم المكشوف في المرحلة السابقة، موازيين للخطين AE وDF، على مسافة 1.5 سم بينهما. ثم يُثقب العظم بنفس الأداة بشكل عمودي على القطعين الأولين من الأعلى إلى الأسفل، ويُزال بملقط عظمي. ونتيجة لذلك، يُكشف الكيس الدمعي.

المرحلة الثالثة هي استئصال الجدار الداخلي للكيس الدمعي. بالضغط على الزاوية الداخلية للعين، يُنقل الكيس الدمعي إلى تجويف الأنف، ويُفتح جداره الخارجي بشق عمودي. يُدخل من خلال هذا الشق مِقْرَعٌ حُوْرِيّ إلى تجويف الكيس الدمعي لاستئصال جداره الداخلي. تُشكّل الفتحة الناتجة في الجدار الداخلي للكيس الدمعي وصلةً اصطناعيةً بينه وبين تجويف الأنف. بعد ذلك، يُفحص المجال الجراحي بحثًا عن أي شظايا عظمية متبقية وإزالتها، ويُغسل تجويف الجرح بمحلول مضاد حيوي مناسب لميكروباته، وتُعاد سَديلة B'CFE' المنفصلة إلى مكانها (BCEF) وتُضغط بسدادة قطنية.

يُزال السدادة القطنية بعد 3 أيام. في فترة ما بعد الجراحة، تُطفأ التحببات التي تظهر في منطقة التفاغر بمحلول نترات الفضة بتركيز 2-5%. في حال فرط نمو التحببات، تُزال باستخدام مكشطة، أو ملقط أنفي من نوع هارتمان، أو أداة استئصال محارة الأنف. وكما أشار ف. س. بوكشتاين (1924، 1956)، فإن 98% من المرضى الذين يعانون من التهاب كيس الدمع المزمن نتيجة عملية ويست يتماثلون للشفاء التام والمستقر، بينما يستعيد الدموع إفرازها بشكل كامل لدى 86% منهم.