أمراض الشبكية

أمراض الشبكية متنوعة للغاية. تنجم هذه الأمراض عن تأثير عوامل مختلفة تؤدي إلى تغيرات فسيولوجية مرضية، والتي بدورها تُحدد اضطرابات في وظائف الرؤية وظهور أعراض مميزة. من بين أمراض الشبكية، تُميز بين الاعتلالات الوراثية والخلقية، والأمراض الناجمة عن العدوى والطفيليات والعوامل التحسسية، واضطرابات الأوعية الدموية والأورام. على الرغم من تنوع أمراض الشبكية، قد تتشابه المظاهر الفسيولوجية المرضية والمرضية في أشكال تصنيفية مختلفة.

تشمل العمليات المرضية التي تُلاحظ في شبكية العين: ضمور الشبكية، والذي قد يكون وراثيًا أو ثانويًا، والالتهاب والوذمة، ونقص التروية والنخر، والنزيف، وترسب الإفرازات والدهون الصلبة أو اللينة، وانشقاق الشبكية وانفصالها، والتليف، وتكاثر وتكوين الأغشية الوعائية الجديدة، وفرط تنسج الظهارة الصبغية ونقص تنسجها، والأورام، والخطوط الوعائية. يمكن الكشف عن جميع هذه العمليات عن طريق تنظير قاع العين.

لا تحتوي شبكية العين على أعصاب حساسة، لذا فإن الحالات المرضية لا تسبب ألمًا. الأعراض الذاتية لأمراض الشبكية ليست محددة، وترتبط فقط بخلل وظيفي، وهو أمر شائع في أمراض الشبكية والعصب البصري. بناءً على موقع العملية المرضية، تضعف وظيفة الرؤية المركزية والرؤية المحيطية، ويُكتشف فقدان محدود في مجال الرؤية (عتمة)، ويقل التكيف مع الظلام. لا يُلاحظ أي ألم مع تلف الشبكية.

تتكون الصورة المنظارية لأمراض الشبكية بشكل أساسي من أربعة عناصر:

1. تغيرات في الأوعية الدموية وجدرانها وقطرها ومسارها في شبكية العين؛
2. نزيف في طبقات مختلفة من شبكية العين؛
3. عتامات الشبكية الشفافة عادة على شكل مناطق كبيرة منتشرة أو بقع بيضاء محدودة - بؤر؛
4. تصبغ الشبكية على شكل نقاط صغيرة وبقع داكنة كبيرة.

أمراض الشبكية الالتهابية (التهاب الشبكية، التهاب الأوعية الدموية الشبكية). لا تحدث العمليات الالتهابية في الشبكية (التهاب الشبكية) بمعزل عن غيرها، نظرًا لاتصالها الوثيق بالمشيمية. تبدأ العملية بالتهاب الشبكية، ثم تنتشر بسرعة إلى المشيمية، والعكس صحيح. لذلك، يُلاحظ في الممارسة السريرية التهاب المشيمية والشبكية والتهاب الأوعية الدموية الشبكية في معظم الحالات.

تحدث أمراض الشبكية نتيجة لعوامل داخلية مختلفة، مثل:

1. العدوى (السل، الزهري، الأمراض الفيروسية، العدوى القيحية، داء المقوسات، الطفيليات)؛
2. العمليات المعدية والحساسية في شبكية العين (الروماتيزم، التهاب الشبكية)؛
3. ردود الفعل التحسسية؛
4. أمراض الدم.

يُقسم التهاب الشبكية والأوعية الدموية إلى أولي وثانوي. يتطور التهاب الشبكية الأولي في الشبكية نتيجة رد فعل تحسسي عام دون أعراض عينية عامة سابقة.

ثانوي - نتيجة لعملية التهابية (التهاب العنبية). تتأثر شبكية العين بشكل ثانوي.

العوامل المسببة المختلفة التي تسبب التغيرات الالتهابية في القطب الخلفي لقاع العين تسبب مشاركة متعددة البؤر في شبكية العين والمشيمية في العملية المرضية.

في كثير من الأحيان، تلعب الصورة المنظارية لقاع العين الدور الرئيسي في التشخيص، حيث لا توجد اختبارات معملية تشخيصية محددة لتحديد سبب المرض.

يتم التمييز بين أمراض الشبكية الالتهابية الحادة والمزمنة. تُعد البيانات التاريخية مهمة للغاية لتشخيص المرض. من الناحية النسيجية، يعتمد تقسيم العملية الالتهابية إلى حادة ومزمنة على نوع الخلايا الالتهابية الموجودة في الأنسجة أو الإفرازات. يتميز الالتهاب الحاد بوجود الخلايا الليمفاوية متعددة النوى. تُكتشف الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما في الالتهاب الخيطي المزمن، ويشير وجودها إلى تورط الجهاز المناعي في العملية المرضية. يُعد تنشيط الخلايا البلعمية والخلايا الالتهابية العملاقة علامة على الالتهاب الحبيبي المزمن، لذا غالبًا ما تكون الدراسات المناعية أساسية ليس فقط لتشخيص المرض، ولكن أيضًا لاختيار أساليب العلاج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض أمراض الشبكية

1. يُعدّ ضعف الرؤية المركزية العرض الرئيسي. يُبلغ مرضى اعتلال البقعة الصفراء عن ضعف في الرؤية المركزية، وهو ما يُؤكّده قياس محيط العين (عتمة إيجابية). على النقيض من ذلك، لا يشكو مرضى اعتلال العصب البصري من أي تغيرات في مجال الرؤية (عتمة سلبية).
2. تشوه الرؤية (تشوه الصورة المُدرَكة) هو عرض شائع لاعتلال البقعة الصفراء، وهو ليس شائعًا في اعتلال العصب البصري.
3. انخفاض حجم الصورة المدركة مقارنة بالصورة الحقيقية هو أحد الأعراض النادرة التي تحدث بسبب "تخلخل" المخاريط البقعية.
4. كبر حجم الجسم المتصور مقارنة بالجسم الحقيقي هو أحد الأعراض النادرة التي تحدث بسبب "ازدحام" المخاريط البقعية.

يعد ضعف رؤية الألوان أحد الأعراض الشائعة لأمراض العصب البصري في المرحلة المبكرة، ولكنه ليس من الأعراض النموذجية للأشكال الخفيفة من أمراض البقعة الصفراء.

انخفاض الرؤية، ورؤية متغيرة، ورؤية كبيرة، ورؤية صغيرة، ورؤية ضوئية.

في الرؤية المحيطية، تظهر بقع عتمة (scotomas) في مواقع مختلفة. إذا كانت الآفة على المحيط، فإنّ عمى نصفي (hemeralopia) هو الحالة النموذجية. يوجد دائمًا آفة (مجموعة من العناصر الخلوية) على قاع العين. إذا كانت الآفة موضعية في الطبقات الخارجية، فقد تتكون رواسب صبغية صغيرة في قاع العين. إذا كانت الآفة موجودة في الطبقات الداخلية، فقد يكون قرص العصب البصري متورطًا في العملية (وذمة، احتقان).

في التهاب الأنف، تضعف شفافية الشبكية، ويحدث تورم في المادة الخلالية في منطقة الإصابة. قد تظهر نزيفات في الطبقات ما قبل الشبكية - كبيرة وواسعة النطاق. تُسمى هذه الحالة "متلازمة التجويف المقلوب". إذا بدت النزيفات في الطبقات الداخلية كخطوط، فإنها تكون عميقة في الطبقات الخارجية - على شكل نقاط. يشير ظهور الصبغة في منطقة الإصابة إلى التهاب المشيمية والشبكية (أي تأثر الغشاء الوعائي).

إذا كانت الأوعية الدموية في شبكية العين متأثرة، يحدث مرض الأوعية الدموية في شبكية العين.

تُسمى العملية الالتهابية للشرايين بالتهاب الشرايين. وهناك التهاب باطن الشرايين، والتهاب حول الشرايين، والتهاب الأوعية الدموية.

التهاب بطانة الشرايين هو سماكة في جدار الشرايين. يضيق تجويف الأوعية الدموية، ويتباطأ تدفق الدم، وقد يحدث انسداد كامل، وتحدث وذمة إقفارية.

التهاب حول الشريان - يُصاب الغشاء المحيط بالوعاء (تراكم السوائل) بالتهاب، مما يُغطي الوعاء، فلا يُمكن تتبعه على طوله.

التهاب الشرايين - تتأثر جميع جدران الأوعية الدموية.

وبالتالي، تحدث تغيرات في الشبكية نتيجة تلف أوعيتها الدموية، وخاصةً الشعيرات الدموية. ومن أكثر التغيرات المرضية شيوعًا في أوعية الشبكية: تصلب الشرايين، والتغيرات الالتهابية في جدران الأوعية، والاضطرابات الضمورية.

في حالات التصلب العصيدي وتصلب الشرايين، تزداد سماكة جدران الشرايين، ويضيق التجويف، ويصبح شريط تدفق الدم الشفاف أرق، وتتسع الخطوط البيضاء (جدران الشريان)، ويبدو لون الدم المار عبر الجدار السميك مصفرًا (تشبه الشرايين الأسلاك النحاسية). تصبح جدران الشرايين السميكة بشدة، وخاصة الشرايين من الدرجة الثالثة، معتمة، ولا يتألق تدفق الدم من خلالها، وتشبه سلكًا فضيًا لامعًا. في حالة تصلب الشرايين، تصبح جدران الشرايين أكثر كثافة، وفي أماكن التقاطع، حيث يقع الشريان على الوريد، يضغط الشريان على الوريد ويعطل تدفق الدم فيه. تكون التغيرات التصلبية في جدران الأوعية غير متساوية، ونتيجة لذلك تتشكل تمددات الأوعية الدموية الصغيرة في أماكن على طول مجرى الأوعية. تتغير الشعيرات الدموية أيضًا، وتبدأ في البداية بالسماح للعناصر المتكونة من الدم والبلازما بالمرور إلى طبقات الشبكية، ثم تصبح بعد ذلك منقرضة تمامًا.

في التهاب محيط الوريد، تُحاط الأوردة بعتامات دقيقة على شكل شرائط، تُغطي الوعاء بدرجات متفاوتة. تنمو الطبقات الخارجية من الوريد نتيجةً للتسلل الالتهابي، ثم تتجمع في التصاقات النسيج الضام. يصبح قطر الوريد غير متساوٍ، ويختفي الوعاء في بعض الأماكن، مختبئًا في تسلل التهابي أو في التصاقات النسيج الضام. عند تلف جدار الوريد، تظهر نزيفات في الجسم الزجاجي، تكون أحيانًا شديدة لدرجة استحالة إجراء تنظير العين.

نزيف الشبكية

تصاحب الآفات الوعائية نزيف في شبكية العين. وبناءً على شكل وحجم النزيف، يُمكن تحديد موقعه في طبقات الشبكية. عندما يتدفق الدم إلى الطبقات الخارجية أو الوسطى من الشبكية، يكون النزيف على شكل دوائر صغيرة، إذ يشغل الفراغ بين ألياف الخلايا الدبقية الداعمة على شكل أعمدة عمودية على مستوى الشبكية، والتي تبدو في مستواها كبقع مستديرة. وعندما ينتقل النزيف من الشعيرات الدموية إلى الطبقة الداخلية - طبقة الألياف العصبية - يتوزع الدم على طول هذه الألياف ويتخذ شكل خطوط. حول الحفرة المركزية، وكذلك حول القرص البصري، يكون النزيف في الطبقات الداخلية على شكل خطوط شعاعية. يتدفق الدم من الأوعية الكبيرة، الطبقات الداخلية للشبكية، بين الشبكية والجسم الزجاجي على شكل "بركة" مستديرة كبيرة (4-5 أقطار قرص العصب البصري)، يكون الجزء العلوي منها أفتح بسبب تراكم بلازما الدم، ويكون الجزء السفلي أغمق بسبب الجلطة النازلة مع العناصر المتكونة، والتي غالبًا ما تشكل مستوى أفقيًا.

أنواع التهاب الشبكية والأوعية الدموية:

1. نزيفية - نزيف واضطرابات الدورة الدموية الخارجية في شبكية العين؛
2. إفرازي - تسود ظاهرة الإفراز؛
3. تكاثري - نتيجة التهاب الأوعية الدموية، المصحوب باضطرابات في الدورة الدموية (نقص التروية يُحفّز التكاثر - تكوين النسيج الضام). التشخيص خطير.

تشخيص أمراض الشبكية

1. تُعد حدة البصر أهم اختبار لحالة وظيفة البقعة الصفراء، ويتم إجراؤه بسرعة فائقة. غالبًا ما تكون حدة البصر أقل لدى مرضى البقعة الصفراء عند استخدام فتحة الحجاب الحاجز.
2. يتيح الفحص المجهري الحيوي لقاع العين باستخدام عدسة لاصقة أو عدسة محدبة قوية رؤية جيدة للبقعة. ويُستخدم الضوء أحادي اللون في تنظير العين العام وفي الكشف عن أدق الاضطرابات. يتيح استخدام الضوء الأخضر (الخالي من الأحمر) الكشف عن تلف الشبكية السطحي، وانثناء الغشاء الداخلي المحدد، والوذمة الكيسية، والخطوط الدقيقة لانفصال العصب المصلي. أما آفات الظهارة الصبغية الشبكية والمشيمية، فيُمكن اكتشافها بشكل أفضل في ضوء الجزء الأخير من الطيف الأحمر.
3. شبكة أمسلر هي اختبار يُقيّم مجالات الرؤية المركزية العشرة لفحص ومراقبة أمراض البقعة الصفراء. يتكون الاختبار من 7 بطاقات، تحتوي كل منها على مربع طول ضلعه 10 سم.
   • الخريطة 1 مقسمة إلى 400 مربع صغير مع جانب 5 مم، يتم إدراك كل منها بزاوية 1 عندما يتم عرض الشبكة من مسافة 1/3 متر؛
   • الخريطة 2 تشبه الخريطة 1، ولكنها تحتوي على خطوط قطرية لمساعدة المريض الذي يعاني من ضعف البصر على تركيز نظره؛
   • الخريطة 3 مطابقة للخريطة 1، لكنها تحتوي على مربعات حمراء. يساعد هذا الاختبار على تحديد اضطرابات رؤية الألوان لدى مرضى العصب البصري.
   • نادرًا ما يتم استخدام الخريطة رقم 4 التي تحتوي على نقاط تقع بشكل عشوائي؛
   • تم تصميم الخريطة رقم 5 ذات الخطوط الأفقية لتحديد تشوهات الرؤية في خط طول محدد، مما يسمح بإجراء تقييم موضوعي لشكوى مثل صعوبة القراءة؛
   • الخريطة 6 تشبه الخريطة 5، ولكنها ذات خلفية بيضاء والخطوط المركزية أقرب إلى بعضها البعض؛
   • تحتوي الخريطة 7 على شبكة مركزية أدق، يُرى كل مربع منها بزاوية 0.5. يتميز الاختبار بحساسية أكبر. يُجرى الاختبار على النحو التالي:
   • إذا لزم الأمر، يقوم المريض بوضع نظارات القراءة وإغلاق إحدى عينيه؛
   • يُطلب من المريض أن ينظر مباشرة إلى النقطة المركزية بعين واحدة مفتوحة وأن يبلغ عن أي تشوهات أو خطوط غير واضحة أو نقاط صلبة في أي مكان على الشبكة؛
   • غالبًا ما يذكر المرضى الذين يعانون من اعتلال البقعة الصفراء أن الخطوط متموجة، بينما في اعتلال العصب البصري لا تكون الخطوط مشوهة ولكنها غالبًا ما تكون غائبة أو تصبح غامضة.
4. الإجهاد الضوئي. يُستخدم هذا الاختبار لتشخيص أمراض البقعة الصفراء مع عدم وضوح الصورة المنظارية، وللتشخيص التفريقي لاعتلال البقعة الصفراء واعتلال العصب البصري. يُجرى الاختبار على النحو التالي:
   • تصحيح حدة البصر البعيدة أمر إلزامي؛
   • يقوم المريض بمراقبة ضوء قلم ضوئي أو منظار قاع العين غير المباشر من مسافة 3 سم لمدة 10 ثوانٍ؛
   • مدة التعافي بعد الإجهاد الضوئي تساوي الوقت اللازم للمريض لقراءة أي ثلاثة أحرف من السطر الذي قرأه قبل الاختبار. عادةً - ١٥-٣٠ ثانية.
   • يتم بعد ذلك إجراء الاختبار على العين الأخرى، والتي من المفترض أن تكون سليمة، ويتم مقارنة النتائج.

إن وقت التعافي بعد الإجهاد الضوئي أطول مقارنة بالعين السليمة في أمراض البقعة الصفراء (أحيانًا 50 ثانية أو أكثر)، ولكنه ليس نموذجيًا لاعتلال العصب البصري.

5. لا يتأثر رد فعل حدقة العين للضوء في أمراض البقعة الصفراء عادة، ولكن في حالة حدوث تلف بسيط في العصب البصري، فإن ضعف رد فعل حدقة العين التوافقي للضوء يعد أحد الأعراض المبكرة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]