جراحة استئصال الخصية الأحادية والثنائية الجانب

استئصال الخصية هو إجراء جراحي يُزال فيه الخصيتان من الرجال. استئصال الخصيتين معًا (استئصال الخصيتين من كلا الجانبين) هو إخصاء جراحي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

أولاً، تشمل مؤشرات هذه العملية الالتهاب القيحي المعقد في كيس الصفن (كيس الصفن) الذي أثر على الغشاء الليفي للخصيتين؛ التهاب حاد في الخصية نفسها (التهاب الخصية) مع خراج ونخر (بما في ذلك نتيجة لالتواءها)؛ ورم سل في الخصية؛ إصابات سحقت أو ممزقة في منطقة الفخذ والأعضاء التناسلية مع تدمير الخصيتين.

يُجرى استئصال الخصية في حالة اختفاء الخصية - حتى لو لم تتمكن عملية تثبيت الخصية على مرحلتين من تحريك الخصية في وضعها غير الصحيح إلى كيس الصفن (في معظم الحالات، إذا كان شكل اختفاء الخصية بطنيًا)، أو كانت ضامرة تمامًا. انظر: ضمور الخصية

يتم استخدام نفس الطريقة لحل مشكلة نقص تنسج الخصية من جانب واحد، وكذلك التوطين غير الطبيعي للخصيتين في متلازمة موريس الخلقية النادرة للغاية (أو خنوثة الذكور الكاذبة)، والتي هي في الأساس نتيجة لطفرة في جينات مستقبلات الأندروجين وتتجلى في عدم حساسية الأنسجة الكاملة للتستوستيرون.

يتم إجراء استئصال الخصية لعلاج سرطان الخصية - سرطان الخصية، وسرطان المشيمة، والورم المنوي، وورم الخلايا الجنينية الخبيث، وما إلى ذلك.

لتقليل مستوى هرمون التستوستيرون، الذي يثير نمو الأورام الخبيثة في البروستاتا، وبالتالي إيقاف أو على الأقل إبطاء نمو الورم، يمكن إجراء استئصال الخصية لسرطان البروستاتا (الأورام الغدية المخاطية، والقنواتية، والأنسجة اللمفاوية ذات الشكل المنتشر).

في حين أن الطريقة الجراحية الرئيسية لعلاج سرطان البروستاتا هي استئصاله (استئصال البروستاتا)، يُعتبر استئصال الخصيتين من كلا الجانبين طريقةً لحرمان الأندروجين، أي إيقاف تخليق هرمون الذكورة عن طريق إزالة الخصيتين المُنتجتين له (مع أن العلاج الدوائي بالهرمونات المُضادة يُعطي نفس النتائج، ولكن ليس بنفس السرعة). بالإضافة إلى ذلك، بعد هذه العملية، يستمر تخليق كمية ضئيلة من هرمونات الأندروجين بواسطة الخلايا الصماء في المنطقة الشبكية من قشرة الغدة الكظرية.

تجدر الإشارة إلى أنه في السنوات الأخيرة، هزت العديد من الدراسات العلمية المفاهيم السائدة حول الدور الحصري للتستوستيرون في نمو أورام البروستاتا. في الواقع، قد يكمن جوهر المسألة في زيادة تأثير الإستروجين، إذا أخذنا في الاعتبار عملية الانخفاض الطبيعي في تخليق الستيرويدات الأندروجينية لدى الرجال بعد سن 50-55 عامًا - وتحديدًا في سن بداية انقطاع الطمث عند الذكور ، عندما تظهر مشاكل البروستاتا (مثل التهاب البروستاتا، والورم الغدي، وبالطبع الأورام).

كما ثبت أن نوعًا خاصًا من سرطان البروستاتا النقيلي، وهو سرطان البروستاتا المقاوم للإخصاء (CRPC)، يتطور غالبًا بعد تناول هرمونات مثبطة للتستوستيرون وخفض مستواه، كما هو الحال بعد استئصال الخصية. ويرجع ذلك إلى أنه استجابةً لانخفاض مستويات التستوستيرون، يزداد عدد مستقبلات الأندروجين في خلايا الورم، بينما تزداد مقاومتها للعلاج الهرموني. ووفقًا للإحصاءات السريرية، يتطور الورم لدى ما يقرب من نصف المرضى بعد أقل من عامين من حرمانهم من الأندروجين بسبب الأدوية.

لا يتم إجراء عملية استئصال الخصية أبدًا دون مؤشرات طبية: يخضع الرجال المتحولون جنسياً الذين يصرون على تغيير جنسهم إلى أنثى لفحص شامل (بما في ذلك الفحص النفسي).

بالمناسبة، يُعدّ الإخصاء الجراحي - استئصال الخصية كعقاب على الاعتداء الجنسي على القاصرين - عقوبة شائعة لمرتكبي جرائم الاعتداء الجنسي على الأطفال، حيث تُصدره المحاكم في جمهورية التشيك (حيث صدر حوالي مئة حكم من هذا القبيل بين عامي ١٩٩٨ و٢٠٠٨) وألمانيا. في ولايات فلوريدا وكاليفورنيا وإلينوي وأركنساس وأوهايو الأمريكية، يُعدّ الإخصاء الجراحي بديلاً عن السجن طويل الأمد. وفي تكساس ولويزيانا، يُسمح للمجرم بالاختيار بين استئصال الخصية تحت المحفظة أو استئصالها جذريًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تجهيز

إذا كانت العملية عاجلة - مع إصابات مصحوبة بنزيف وصدمة ألم - يُنقل المريض فورًا إلى طاولة العمليات. ويشمل التحضير لاستئصال الخصية المُخطط له إجراء فحص دم عام وكيميائي حيوي، وتصوير تخثر الدم، وتحليل التهابات الجهاز البولي التناسلي، والتهاب الكبد، وفيروس نقص المناعة البشرية.

يتم إجراء تخطيط كهربائي للقلب للمريض، وتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للصفن، وتصوير بالموجات فوق الصوتية للفخذ، والصفن، والبروستاتا، وتجويف البطن.

بالطبع، قبل اتخاذ قرار إجراء هذا التدخل الجراحي في حالات الأورام، يخضع المرضى لفحص شامل. وتمتد قائمة الإجراءات التشخيصية لتشمل الخزعة، ومراقبة مستويات هرمون التستوستيرون في مصل الدم، وتحديد مستوى مستضد البروستاتا النوعي (PSA). ومع ذلك، وكما يشير خبراء الجمعية الأمريكية للسرطان، فإن مستضد البروستاتا النوعي (PSA) الذي تنتجه غدة البروستاتا لا يتمتع بخاصية الورم المطلقة، ويمكن أن يرتفع مستواه بسبب التهاب أو تضخم حميد في غدة البروستاتا. ومع ذلك، في معظم حالات سرطان البروستاتا، يكون مستوى مستضد البروستاتا النوعي في الدم أعلى من المعدلات العمرية.

يجب على المرضى عدم تناول الطعام أو أي أدوية لمدة ست إلى ثماني ساعات قبل الجراحة، كما يُمنع شرب الكحول تمامًا لمدة أسبوع على الأقل قبل عملية استئصال الخصية المقررة.

تسبق إزالة الخصيتين أثناء التحول الجنسي علاج طويل الأمد إلى حد ما بهرمونات مضادة للتستوستيرون، مما يساعد على تجنب تطور ما يسمى بمتلازمة ما بعد الإخصاء.

[ 10 ]، [ 11 ]

تقنية استئصال الخصية

تعتمد التقنية التي يختارها الجراح لإجراء عملية استئصال الخصية على التشخيص المحدد وتأخذ في الاعتبار مدى التدخل اللازم: استئصال الخصية من جانب واحد أو من الجانبين.

إذا كان الورم في سرطان الخصية موضعيًا داخل غشاء الخصية، فلا يمكن إزالة سوى النسيج الغدي من نسيج الخصية، أي استئصال الخصية تحت المحفظة - مع إمكانية الوصول عبر تشريح كيس الصفن. في كثير من الحالات، تُجرى هذه العملية بالمنظار: باستخدام أدوات خاصة عبر شقوق صغيرة، أو عن طريق الالتواء، أو تحت تأثير التخدير الناحي (فوق الجافية).

في حال اكتشاف خلايا غير نمطية في غشاء الخصية وما بعده، وكذلك في حالة وجود أورام في غدة البروستاتا (مع انخفاض غير كافٍ في مستوى التستوستيرون بالأدوية)، يُنصح بإجراء استئصال إربي ثنائي أو جذري للخصية: مع إمكانية الوصول عبر شقوق في منطقة الفخذ، تحت التخدير العام، مع الإزالة الكاملة للخصية والحبل المنوي والبربخ والعقد اللمفاوية الإربية. تتيح هذه العملية لأورام الخصية إزالة جميع الأنسجة التالفة ومنع توسع العملية المرضية. كما هو مذكور سابقًا، يتحقق الهدف الرئيسي لدى مرضى سرطان البروستاتا الغدي - إيقاف إنتاج التستوستيرون.

بعد استئصال الخصيتين، يُعالَج المجال الجراحي وفقًا لذلك، وتُقوّى أنسجة القناة الإربية بمادة شبكية خاصة متوافقة حيويًا، وتُخاط الأنسجة المُشرّحة طبقةً تلو الأخرى. تُستكمل العملية بتصريف الجرح (عادةً ما لا يستمر التصريف لأكثر من يوم واحد) ووضع ضمادة ضاغطة.

في أي تقنية استئصال للخصية يتم إجراؤها لعلم الأورام، تخضع الأنسجة المزالة للفحص الهيستومورفولوجي.

موانع لهذا الإجراء

لا يتم اللجوء إلى استئصال الخصية إذا استشار المريض طبيب المسالك البولية أو طبيب الأورام المصاب بسرطان البروستاتا في المرحلة الرابعة غير القابل للعلاج الجراحي مع انتشار واسع النطاق.

كما لا يتم إجراء العملية إذا كانت هناك فرصة حقيقية للتغلب على سرطان الخصية في مرحلة مبكرة – باستخدام العلاج الكيميائي والإشعاعي.

غالبًا ما ترتبط موانع استئصال الخصية بوجود أمراض معدية نشطة وأمراض جسدية شديدة (قصور القلب أو الكلى المزمن، داء السكري غير المعوض، قلة الصفيحات الدموية).

في معظم الحالات، تنشأ موانع عند التقدم بطلب التحول الجنسي عندما لا يلبي المتقدمون لإعادة تحديد الجنس معايير واضحة لاضطراب الهوية الجنسية، ويقوم خبراء الطب النفسي بتشخيصهم إما بحالة مرضية مشتركة أو اضطراب عقلي.

[ 12 ]، [ 13 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

إن العواقب الرئيسية لاستئصال الخصية الثنائية تحدث بسبب انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون وزيادة تأثير هرمون الاستروجين في قشرة الغدة الكظرية والبرولاكتين في الغدة النخامية، والتي يستمر إنتاجها في جسم الذكر.

يتجلى ذلك من خلال انتهاك عملية التمثيل الغذائي للدهون وزيادة وزن الجسم بسبب الأنسجة الدهنية (مع انخفاض تدريجي في العضلات) ؛ انخفاض كثافة العظام مع زيادة هشاشة العظام ؛ زيادة حجم الغدد الثديية وحساسيتها.

تظهر العواقب النباتية الوعائية لعملية إزالة الخصية من خلال اندفاع الدم إلى الرأس، ونوبات التعرق المفرط، وزيادة معدل ضربات القلب.

إذا اعتمدنا على ردود فعل المريض بعد هذه العملية، فإن قائمة علامات انخفاض تأثير العوامل الأندروجينية على جسم الذكر يجب أن تشمل الشعور غير المعقول بالتعب، والمزاج غير المستقر مع نوبات من التهيج، وتدهور نوعية النوم، وما إلى ذلك.

يمكن ممارسة الجنس بعد استئصال الخصية إذا أُجريت العملية من جانب واحد، حيث لا تتأثر وظيفة إنتاج الهرمونات في الخصية المتبقية. وإذا واجه المريض مشاكل، فيمكن وصف العلاج الهرموني البديل بالستيرويدات الأندروجينية بعد فحص مستويات التستوستيرون في الدم.

في حالة استئصال الخصية الثنائية، فإن مستويات هرمون التستوستيرون غير الكافية تمامًا لا تؤدي فقط إلى انخفاض الرغبة الجنسية، بل تؤدي أيضًا إلى فقدان الوظيفة الانتصابية بشكل كامل.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

مضاعفات بعد العملية

المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد عملية استئصال الخصية هي: ألم وتورم في الفخذ وأسفل البطن؛ التهاب في منطقة الخياطة مع احمرار وإفرازات صديدية عكرة؛ ارتفاع درجة حرارة الجسم. لعلاج العارضين الأخيرين، يُوصف علاج بالمضادات الحيوية الجهازية.

لا يُعتبر تورم كيس الصفن وآلامه لفترة من الوقت بعد استئصال الخصية من المضاعفات. في حالة التورم، يمكن وضع كمادات باردة على منطقة الفخذ، وإذا كان الألم شديدًا، يمكن تناول مسكنات الألم.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

خلال الأيام الأولى، تُجرى الرعاية بعد عملية استئصال الخصية في المستشفى. بعد يوم من العملية، يُمكن للمرضى النهوض من السرير والمشي: فالحركة تُساعد على تقليل التورم وتحسين تغذية الأنسجة. ولكن يجب تجنّب أي نشاط بدني حتى لا تضعف الغرز (التي تُزال عادةً بعد أسبوع) أو تتفتّت.

تُفحص منطقة الجراحة بانتظام، وتُعالَج بمطهر مع تغيير الضمادة. يُمنع الاستحمام (يُسمح فقط بدشّ غير ساخن جدًا)، ولكن النظافة الشخصية في منطقة الأعضاء التناسلية إلزامية. ينصح الأطباء بارتداء ملابس فضفاضة، أو ضمادة خاصة للفخذ، أو ملابس داخلية طبية محبوكة.

العلاج بعد استئصال الخصية

من الضروري تحديد مستوى PSA بعد استئصال الخصية لسرطان البروستاتا من أجل اختيار التكتيكات الصحيحة للعلاج اللاحق.

يخضع معظم المرضى المصابين بسرطان البروستاتا لمزيد من العلاج بعد استئصال الخصية، مثل العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي.

وإذا تم استئصال الخصية بسبب عدم وجود الخصية أو التهاب الخصية أو ضمورها أو الصدمة، فمن الضروري تعويض نقص هرمون التستوستيرون بالعلاج الهرموني البديل - HRT بعد استئصال الخصية.

وبالمثل، يستمر المتحولون جنسياً بعد استئصال الخصية في معظم الحالات في تناول الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين، ولكن ربما بجرعات أصغر.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]