مضادات الاكتئاب

مضادات الاكتئاب هي مجموعة من الأدوية النفسية التي تشمل الأدوية الاصطناعية ذات التركيبات الكيميائية المختلفة والأدوية ذات الأصل الطبيعي (على سبيل المثال، مشتقات نبتة سانت جون).

على مدى ما يقرب من نصف قرن من الاستخدام السريري لمضادات الاكتئاب، تم استخدام العديد من الأساليب المنهجية لتنظيمها.

[ 1 ]، [ 2 ]

التصنيف الدوائي الديناميكي

يعتمد هذا على فكرة التأثيرات التي تعكس تأثير مضادات الاكتئاب على مختلف أنظمة النواقل العصبية. ووفقًا لآلية العمل الرئيسية، تُصنف الأدوية إلى المجموعات التالية:

1. مثبطات امتصاص الناقلات العصبية قبل المشبكية.
2. حاصرات المسارات الأيضية لتدمير الأمينات العصبية.
3. منشطات إعادة امتصاص السيروتونين.
4. مضادات الاكتئاب ذات آلية عمل مستقبلية.

هذا التقسيم تعسفي إلى حد ما، إذ يعكس فقط التأثير الدوائي الأساسي لمضاد الاكتئاب. أما في التطبيق العملي، فيُعد التقييم الشامل للخصائص الدوائية للدواء أمرًا بالغ الأهمية، بما في ذلك الهدف الأساسي لاستخدامه وطبيعة تأثيره على المستقبلات الأخرى.

فيما يلي وصف لمجموعات مضادات الاكتئاب، ليس فقط المسجلة في الاتحاد الروسي، بل أيضًا تلك المستخدمة في العيادات الخارجية. يهدف هذا الوصف إلى إطلاع الأطباء الممارسين على مزايا وعيوب دواء معين من الترسانة الحديثة لمضادات الاكتئاب.

التصنيف المختلط لمضادات الاكتئاب

وُضع هذا التصنيف في منتصف القرن الماضي، ونص على تقسيم الأدوية إلى مجموعتين رئيسيتين: مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير العكوسة (MAO) ومثبطات الأكسيداز ثلاثي الأمين (TA). وكان لهذا التصنيف أهمية سريرية معينة، إذ تبين في تلك المرحلة من تطور الطب النفسي أن الاكتئاب الداخلي الشديد يُعالج بشكل أفضل باستخدام مدرات البول الثيازيدية، وأن استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين في حالات الاكتئاب العصابي يكون أكثر فعالية. وبالتالي، اعتمد التصنيف في آن واحد على مبدأين لتقسيم الأدوية، وهما: التركيب الكيميائي وطبيعة التأثير العلاجي. أما في الوقت الحاضر، فهو ذو أهمية تاريخية أكبر، على الرغم من أنه حدد في البداية المبادئ الرئيسية للتمييز اللاحق بين مضادات الاكتئاب.

تصنيف مضادات الاكتئاب حسب التركيب الكيميائي

من الناحية السريرية، تُعدّ هذه الدراسة قليلة المعلومات، إذ لا تُقدّم أي فكرة عن فعالية العلاج المضاد للاكتئاب أو آثاره الجانبية. ومع ذلك، فهي ذات أهمية بالغة لتخليق عوامل جديدة، مع مراعاة خصائصها الكيميائية الفراغية. ومن الأمثلة على ذلك عزل الإسيتالوبرام، المُدرج في جزيء سيتالوبرام مع المُتماثل الشبكي R. بعد إزالة R-سيتالوبرام، تم الحصول على تأثير أقوى لمضاد الاكتئاب الجديد على إعادة امتصاص السيروتونين، مما أدى إلى فعالية سريرية أكبر وتحمل أفضل مقارنةً بسابقه. وقد سمح ابتكار هذا الدواء للباحثين بالحديث عن "التعديل التفارغي"، الذي يُعزز تأثير مضادات الاكتئاب، مع تخصيص فئة خاصة من مضادات الاكتئاب - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين التفارغية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

مثبطات امتصاص الناقل العصبي قبل المشبك

في الوقت الحالي، تُعد مضادات الاكتئاب هذه الأكثر استخدامًا في الممارسة العملية. وقد أبرزت الفرضية الأولى التي تشرح آلية النشاط المضاد للاكتئاب لإيميبرامين، مؤسس هذه المجموعة، تأثيره على الأنظمة الأدرينالية. وقد طُوّرت هذه الفرضية بشكل أكبر في أعمال ج. غلوينسكي وج. أكسلرود (1964)، حيث أظهرا أن إيميبرامين يثبط إعادة امتصاص النورإبينفرين في نهايات الألياف العصبية قبل المشبكية، مما يؤدي إلى زيادة كمية الوسيط في الشق المشبكي. ولاحقًا، اكتُشف أن إيميبرامين لا يثبط إعادة امتصاص النورإبينفرين فحسب، بل يثبط أيضًا السيروتونين.

في تلك السنوات نفسها، بُذلت أولى المحاولات لاكتشاف صلة بين التأثيرات السريرية والخصائص الدوائية لأولى مضادات الاكتئاب. واقترح أن حجب إعادة امتصاص السيروتونين، مصحوبًا بتراكمه، يؤدي إلى تحسن في المزاج، وأن حجب إعادة امتصاص النورإبينفرين يرتبط بزيادة في النشاط. ومع ذلك، واستنادًا إلى الفرضيات الأولية، كان من الصعب تفسير حقيقة أن التأثير الدوائي (زيادة مستوى النواقل العصبية) لمضادات الاكتئاب يحدث على الفور تقريبًا، بينما لا يظهر التأثير العلاجي إلا بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. لاحقًا، ثبت أن التأثير العلاجي لمضادات الاكتئاب لا يرتبط كثيرًا بظاهرة تثبيط إعادة امتصاص النواقل العصبية، بل بتغير في حساسية المستقبلات المشبكية لها. وقد شكل هذا بداية تطوير فرضيات تكيفية للتأثير العلاجي لمضادات الاكتئاب. أظهرت الدراسات أن الاستخدام المزمن لمعظم مضادات الاكتئاب يُسبب عددًا من التغيرات في الأغشية ما بعد المشبكية، مثل انخفاض كثافة مستقبلات السيروتونين 5-HT2 ومستقبلات ألفا-2 الأدرينالية، وزيادة عدد مستقبلات GABA-ergic، وغيرها. يشير أحد المفاهيم الجديدة إلى أن الاكتئاب ناتج عن خلل في الشبكات العصبية، وأن وظيفة مضادات الاكتئاب هي تحسين عمليات المعلومات في هذه الشبكات التالفة. ويكمن أساس تلف هذه الشبكات في انتهاك عمليات اللدونة العصبية. وهكذا، اتضح أن الاستخدام طويل الأمد لمضادات الاكتئاب يزيد من نمو خلايا عصبية جديدة في الحُصين وأجزاء أخرى من الجهاز الحوفي في الدماغ. تُعد هذه الملاحظات مهمة بشكل خاص لفهم سبب التأثير الغريب لمضادات الاكتئاب عند وصفها بغض النظر عن نوع الدواء: إذ تتأخر الاستجابة الخلوية مع مرور الوقت، مما يُفسر سبب تأخر الاستجابة للعلاج بمضادات الاكتئاب.

بعد اكتشاف الإيميبرامين، اتبعت عملية تصنيع الأدوية الجديدة مسار إنشاء أدوية ذات بنية كيميائية مماثلة، والتي لا تزال تسمى تقليديا بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

هناك اختلافات في المصطلحات بين الأدبيات الإنجليزية والروسية. ففي الأدبيات الروسية، يشير مصطلح "مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات" (TA) إلى مضادات الاكتئاب ذات البنية ثلاثية الحلقات فقط، بينما في الأدبيات الإنجليزية، تشمل مجموعة مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأدوية ذات البنية ثلاثية الحلقات ورباعية الحلقات. يُعد هذا النهج مصطنعًا إلى حد ما، إذ تختلف الأدوية ذات البنية ثلاثية الحلقات ورباعية الحلقات ليس فقط في التركيب الكيميائي، بل أيضًا في آلية عملها. على سبيل المثال، يتميز مضاد الاكتئاب رباعي الحلقات ميانسيرين بآلية عمل فريدة، حيث يزيد من إطلاق النورإبينفرين عن طريق حجب مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية قبل المشبكية.

لاحقًا، ومع تراكم الخبرة في الاستخدام السريري، طُوِّرت أدويةٌ تُراعي انتقائيتها، أي قدرتها على التأثير انتقائيًا على مستقبلات مُعيَّنة. مثبطات غير انتقائية لاسترجاع النواقل العصبية.

تُقسّم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الكلاسيكية، بناءً على عدد مجموعات الميثيل في الجزء النيتروجيني - السلسلة الجانبية - إلى أمينات ثانوية وثالثية. تشمل الأمينات الثلاثية أميتريبتيلين وإيميبرامين وكلوميبرامين؛ بينما تشمل الأمينات الثانوية نورتريبتيلين وديسيبرامين. تُعتبر الأمينات الثلاثية ذات ألفة أكبر لمستقبلات السيروتونين، بينما تتمتع الأمينات الثانوية بألفة أكبر لمستقبلات النورأدرينالين. يتمتع الكلوميبرامين بأكبر تأثير على إعادة امتصاص السيروتونين ضمن مجموعة مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الكلاسيكية. جميع الأدوية المرتبطة بالأمينات الثلاثية لها نفس التأثير تقريبًا على إعادة امتصاص النورأدرينالين. يرى بعض الباحثين أنه من المناسب عزل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ذات التأثير السيروتونيني (S-TA) والنورأدريناليني (N-TA) السائد. وفقًا لـ SN ووفقًا لموسولوفا (1995)، فإن الأهمية السريرية لمثل هذا التقسيم مشكوك فيها، وهذا لا يرجع فقط إلى حقيقة أن الأنظمة النورأدرينالية والسيروتونينية مرتبطة ارتباطًا وثيقًا ببعضها البعض، ولكن أيضًا إلى حقيقة أن معظم مضادات الاكتئاب ليست انتقائية وتمنع الامتصاص قبل المشبكي للنورأدرينالين والسيروتونين بالتساوي تقريبًا. ويؤكد ذلك حقيقة أن الأمينات الثلاثية يتم استقلابها في الجسم إلى أمينات ثانوية. وتشارك المستقلبات النشطة لهذه الأدوية - ديسيبرامين ونورتريبتيلين وديسميثيل كلوميبرامين، التي تؤثر على انتقال النورأدرينالين - في التأثير المضاد للاكتئاب المتكامل للدواء. وبالتالي، فإن معظم مضادات الاكتئاب التقليدية هي أدوية تؤثر على كل من إعادة امتصاص السيروتونين والنورأدرينالين. جميع ممثلي هذه المجموعة من مضادات الاكتئاب لديهم تأثير ضئيل للغاية على إعادة امتصاص الدوبامين. في الوقت نفسه، فهي مركبات ذات نطاق كيميائي عصبي واسع، وقادرة على إحداث العديد من التأثيرات الدوائية الديناميكية الثانوية. فهي لا تؤثر فقط على امتصاص أحاديات الأمين، بل تؤثر أيضًا على مستقبلات الكولين المسكارينية المركزية والطرفية، ومستقبلات ألفا-2 الأدرينالية، ومستقبلات الهيستامين، وهو ما يرتبط بمعظم الآثار الجانبية للعلاج.

تتنوع الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الكلاسيكية.

جفاف الفم، توسع حدقة العين، ارتفاع ضغط العين، اضطراب التكيف، عدم انتظام ضربات القلب، الإمساك (حتى الشلل المعوي) واحتباس البول ترتبط بالتأثير المضاد للكولين المحيطي لـ TA.

في هذا الصدد، يُمنع استخدام هذه الأدوية في حالات الجلوكوما (المياه الزرقاء) وتضخم البروستاتا. تعتمد التأثيرات المضادة للكولين المحيطية على الجرعة، وتختفي بعد تقليل جرعة الدواء.

يرتبط التأثير المركزي المضاد للكولين لهذه مضادات الاكتئاب باحتمالية الإصابة بالهذيان والنوبات عند تناولها. وتعتمد هذه الآثار الجانبية أيضًا على الجرعة. ويزداد خطر الإصابة بالهذيان بشكل خاص عندما تتجاوز تركيزات أميتريبتيلين في الدم 300 نانوغرام/مل، ويزداد بشكل ملحوظ عند وصول التركيز إلى 450 نانوغرام/مل عند تناول أميتريبتيلين. كما يمكن أن تساهم التأثيرات المضادة للكولين في حدوث تسرع القلب.

يرتبط التأثير المهدئ بحجب مستقبلات الهيستامين H1 بواسطة مضادات الاكتئاب هذه. يمكن استخدامه لعلاج اضطرابات النوم المرتبطة بالاكتئاب، إلا أن النعاس أثناء النهار غالبًا ما يُعقّد العلاج ويُسبب للمرضى موقفًا سلبيًا تجاه تناول الأدوية. تُوصف الأدوية ذات التأثير المهدئ للمرضى الذين يعانون من قلق شديد في المراحل الأولى من العلاج، ولكن في المراحل اللاحقة، يُصعّب التخدير المفرط تقييم حالة المريض بدقة.

وقد أظهرت التأثيرات الجانبية الكلاسيكية للأدوية المضادة للصرع سمية قلبية واضحة، والتي تتجلى في اضطرابات التوصيل في العقدة الأذينية البطينية والبطينين في القلب (تأثير يشبه الكينين)، وعدم انتظام ضربات القلب، وانخفاض انقباض عضلة القلب.

مع الاستخدام طويل الأمد لـ TA الكلاسيكي، من الممكن زيادة الشهية، وبالتالي زيادة وزن الجسم، مما يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي في الاكتئاب.

من الأسباب المهمة التي تستدعي توخي الحذر الشديد عند وصف المهدئات التقليدية هو تواتر حالات الانتحار المرتبطة بجرعات زائدة من المخدرات. وقد أشارت الدراسات إلى وجود صلة مباشرة بين استخدام هذه الأدوية والنتائج المميتة لمحاولات الانتحار.

تتطلب الآثار الجانبية للعلاج الحذر عند وصف العلاج التقليدي بالتيار الكهربائي (TA). ووفقًا للمعايير الحديثة لعلاج الاكتئاب التي وضعها خبراء منظمة الصحة العالمية، فإن هذه الأدوية ليست من أدوية الخط الأول، ويُنصح باستخدامها في المستشفيات فقط لسببين. أولًا، نظرًا لكثرة الآثار الجانبية المتنوعة. ثانيًا، عند وصف العلاج التقليدي بالتيار الكهربائي، يلزم تعديل الجرعة. قبل وصف هذه الأدوية، يجب على المرضى الخضوع لفحص لاستبعاد الاضطرابات الجسدية ذات الأهمية السريرية. ونظرًا لتأثيره السام للقلب الواضح، يلزم إجراء تخطيط كهربية القلب قبل وصف أدوية هذه المجموعة. يمثل المرضى الذين تزيد فترة QT لديهم عن 450 مللي ثانية مجموعة معرضة لخطر الإصابة بمضاعفات في الجهاز القلبي الوعائي، لذا فإن استخدام هذه الأدوية غير مرغوب فيه؛ كما أن وجود الجلوكوما أو ورم غدي في البروستاتا يُعد موانع لوصف العلاج التقليدي بالتيار الكهربائي.

مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) هي مجموعة من الأدوية غير المتجانسة في تركيبها الكيميائي (مركبات أحادية وثنائية ومتعددة الحلقات)، ولكنها تشترك في آلية عملها. وقد ثبتت فعاليتها المضادة للاكتئاب في عدد كبير من الدراسات المُحكمة. وقد وجدت هذه المثبطات تطبيقًا واسعًا ليس فقط في علاج الاكتئاب، بل أيضًا في علاج اضطرابات طيف الاكتئاب (الوسواس القهري، واضطرابات القلق والرهاب، والرهاب الاجتماعي، وغيرها). وتُعدّ مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية في الممارسة السريرية العالمية الحديثة أدوية الخط الأول في علاج الاكتئاب. وتضم هذه المجموعة ستة مضادات اكتئاب: فلوكستين، فلوفوكسامين، سيرترالين، باروكستين، سيتالوبرام، وإسيتالوبرام.

يتمتع الفلوكسيتين بأقوى تأثير مثبط على مستقبلات 5-HT2c من بين جميع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. يؤثر تثبيط هذه المستقبلات على نشاط نظامي النورإبينفرين والدوبامين. يحدد هذا التأثير خصائص تنشيط الدواء، والتي يتم التعبير عنها بدرجة أكبر من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الأخرى. من الناحية السريرية، يمكن وصف هذا التأثير بأنه غير مؤكد. من ناحية، يمكن أن يسبب تأثير الدواء على مستقبلات 5-HT2c الأرق وزيادة القلق وتطور الهياج. من ناحية أخرى، يُعد هذا التأثير الدوائي مرغوبًا فيه لدى المرضى الذين يعانون من فرط النوم، والتثبيط، والاكتئاب اللاإرادي.

سيرترالين، على عكس مضادات الاكتئاب الأخرى في هذه الفئة، لديه القدرة على منع إعادة امتصاص الدوبامين، ولكنه أضعف من تثبيط إعادة امتصاص السيروتونين. يحدث التأثير على إعادة امتصاص الدوبامين عند استخدام الدواء بجرعات عالية. نتيجةً لتقاربه مع مستقبلات الدوبامين، فإنه يُسبب أعراضًا خارج هرمية. سيرترالين فعال في علاج الاكتئاب السوداوي، والاكتئاب المزمن، والاكتئاب الذهاني.

يتمتع الفلوفوكسامين بتأثير سريري فريد، يُعزى إلى خصائصه الدوائية الديناميكية الثانوية، وتحديدًا تأثيره على مستقبلات D1، المرتبطة بتحفيز النشاط الإدراكي. لذا، يُعتبر الفلوفوكسامين دواءً مُفضّلاً لعلاج الاكتئاب لدى كبار السن، المصحوب بضعف إدراكي حاد. إضافةً إلى ذلك، فإن تأثيره الإيجابي على العمليات الإدراكية والذاكرة يُنصح باستخدامه لدى المرضى الذين يُعانون من مشاكل عقلية.

يُعدّ باروكسيتين أقوى مثبط لاسترجاع السيروتونين، وهو يُثبّط امتصاص النورإبينفرين بشكل أقوى من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الأخرى. هذا التأثير ليس واضحًا في باروكسيتين كما هو الحال في أميتريبتيلين (TA). كما أن هذا الدواء، مقارنةً بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الأخرى، يتمتع بأعلى درجة من التقارب مع مستقبلات المسكارين. لذلك، عند استخدام باروكسيتين، يُسجّل الإمساك واحتباس البول والميل إلى زيادة الوزن بشكل أكثر شيوعًا. بالإضافة إلى ذلك، له تأثير مهدئ أقوى من غيره، مما يُتيح استخدامه لعلاج المرضى الذين يعانون من قلق شديد.

يتمتع سيتالوبرام بأعلى درجة انجذاب لمستقبلات الهيستامين H1 مقارنةً بمضادات الاكتئاب الأخرى. على سبيل المثال، انجذاب الدواء لمستقبلات H1 أكبر بأكثر من 100 مرة من انجذاب فلوفوكسامين. ويرتبط ذلك بقدرة سيتالوبرام على زيادة الرغبة الشديدة في تناول الكربوهيدرات، وبالتالي المساهمة في تطور السمنة.

إسيتالوبرام هو المُصاغ S-النشط للسيتالوبرام. يتميز إسيتالوبرام بآلية عمل مختلفة قليلاً عن مضادات الاكتئاب السيروتونينية الأخرى: فهو لا يتفاعل فقط مع موقع الارتباط الرئيسي لبروتين ناقل السيروتونين، بل يتفاعل أيضًا مع الموقع الثانوي (التآزري)، مما يؤدي إلى حجب أسرع وأكثر قوة واستمرارية لامتصاص السيروتونين بفضل التأثير المُعدّل للارتباط التآزري. في الوقت نفسه، يتميز إسيتالوبرام بانخفاض انجذابه لمستقبلات الهيستامين H1 مقارنةً بالسيتالوبرام.

ترتبط الآثار الجانبية لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) بتأثيرها على انتقال السيروتونين. تتواجد مستقبلات السيروتونين على نطاق واسع في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، وكذلك في الأعضاء والأنسجة (العضلات الملساء للقصبات الهوائية، والجهاز الهضمي، وجدران الأوعية الدموية، إلخ). أكثر الآثار الجانبية شيوعًا هي اضطرابات الجهاز الهضمي: الغثيان، وفي حالات نادرة، القيء، والإسهال (بسبب التحفيز المفرط لمستقبلات 5-HT3 من النوع الفرعي 3 للسيروتونين). تحدث هذه الاضطرابات غالبًا (في 25-40% من الحالات) في المراحل المبكرة من العلاج وتكون عابرة. لتقليل احتمالية حدوثها، يُنصح ببدء العلاج بجرعات يومية منخفضة من الدواء، تليها زيادة في اليوم الرابع أو الخامس من العلاج.

قد يصاحب إثارة مستقبلات السيروتونين رعشة، وفرط انعكاسية، وضعف في تنسيق الحركات، وخلل في التلفظ، وصداع. يعاني حوالي 30% من المرضى الذين يتناولون مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (وخاصةً باروكستين وسيرترالين) من خلل وظيفي جنسي، يتمثل في ضعف الانتصاب، وتأخر القذف، وفقدان جزئي أو كلي للنشوة الجنسية، مما يؤدي غالبًا إلى رفض مواصلة العلاج. وتعتمد هذه الآثار الجانبية أيضًا على الجرعة، وعند حدوثها، يُنصح بتخفيض جرعة الدواء.

تُعدّ "متلازمة السيروتونين" أخطر مضاعفات العلاج بهذه المضادات. ووفقًا لـ SN Mosolov وآخرون (1995)، فإنّ الأعراض الأولية لمتلازمة السيروتونين تؤثر بشكل رئيسي على الجهازين الهضمي والعصبي. في البداية، يُلاحظ قرقرة، ومغص بطني، وانتفاخ، وبراز لين، وغثيان، ونادرًا ما يكون قيء، وأعراض أخرى من عسر الهضم. تشمل الأعراض العصبية أعراضًا خارج هرمية (الرعشة، وعسر التلفظ، والأرق، وفرط توتر العضلات)، وفرط المنعكسات، والارتعاش العضلي، والتي تبدأ عادةً في القدمين وتنتشر في جميع أنحاء الجسم. قد تحدث اضطرابات حركية على شكل ترنح (يتم الكشف عنها بالفحوصات). على الرغم من أن مضادات الاكتئاب السيروتونينية المفعول ليس لها تأثير يُذكر على الجهاز القلبي الوعائي، بل إنها قادرة على إبطاء معدل ضربات القلب، إلا أنه مع تطور متلازمة السيروتونين، غالبًا ما يُلاحظ تسرع القلب وارتفاع ضغط الدم.

مع تدهور الحالة العامة، يُصاب العديد من المرضى بحالة تشبه الهوس (لا ينبغي الخلط بينها وبين انعكاس التأثير المحتمل) مع نوبات أفكار، وتلعثم سريع في الكلام، واضطرابات في النوم، وفرط نشاط، وأحيانًا مع ارتباك وأعراض فقدان الاتجاه. تُذكر المرحلة الأخيرة من متلازمة السيروتونين إلى حد كبير بصورة متلازمة نيو مكسيكو: ترتفع درجة حرارة الجسم بشكل حاد، ويتعرق بغزارة، ويتحول وجه المريض إلى قناع، وتظهر دهنيته. تحدث الوفاة بسبب اضطرابات قلبية وعائية حادة. هذا المسار الخبيث نادر للغاية (وُصفت حالات معزولة بمزيج من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين)، ولكن الاضطرابات المعدية المعوية والعصبية المميزة شائعة جدًا مع العلاج المشترك بالأدوية السيروتونينية، وبالاشتراك مع مثبطات أكسيداز أحادي الأمين، وفقًا لبعض البيانات، لدى ما يقرب من نصف المرضى.

في حالة حدوث متلازمة السيروتونين، يجب التوقف عن تناول الدواء فورًا ووصف أدوية مضادة للسيروتونين للمريض: حاصرات بيتا (بروبرانولول)، البنزوديازيبينات، إلخ.

تُسمى مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورأدرينالين الانتقائية أيضًا بالأدوية ثنائية المفعول. وهي أدوية ترتبط آلية عملها، مثل مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية التقليدية، بالقدرة على تثبيط إعادة امتصاص ناقلين عصبيين، ولكنها أقرب إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية من حيث قابلية تحملها. وقد أثبتت هذه الأدوية فعاليتها كمضادات اكتئاب ذات فعالية تثبيطية واضحة للغدة الدرقية.

لا يُظهر فينلافاكسين أي انجذاب لمستقبلات الكولين M، أو مستقبلات ألفا الأدرينالية، أو مستقبلات H1. يتمتع بنطاق علاجي واسع. يعتمد تثبيط إعادة امتصاص السيروتونين والنورإبينفرين على الجرعة. عند استخدام جرعات عالية من الدواء، هناك خطر ارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما تحدث متلازمة الانسحاب عند التوقف عن تناول فينلافاكسين.

يفتقر دواء دولوكستين، مثل فينلافاكسين، إلى تقارب كبير مع مستقبلات الكولين M، أو ألفا-أدرينالية، أو مستقبلات ألفا-أدرينالية. ومن حيث تأثيره على انتقال النورإبينفرين، فإنه يتفوق بشكل ملحوظ على الأدوية الأخرى في هذه المجموعة. ويحدد هذا التأثير القوي على استقلاب النورإبينفرين مستوى تحمل فينلافاكسين الأقل ملاءمةً مقارنةً بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وذلك بسبب خطر الإصابة بنوبات تسرع القلب وارتفاع ضغط الدم.

ميلناسيبران له تأثير أقوى على نقل النورإبينفرين منه على السيروتونين. بجرعات قليلة (50 ملغ/يوم)، يعمل ميلناسيبران كمثبط انتقائي لإعادة امتصاص النورإبينفرين، ولكن مع زيادة الجرعات، يزداد تأثيره السيروتونيني. ومثل غيره من مثبطات السيروتونين والنورإبينفرين الانتقائية، لا يرتبط ميلناسيبران بمستقبلات الكوليني-M، أو ألفا-أدرينو-α، أو H1، إلخ. من حيث الآثار الجانبية، يشبه ميلناسيبران مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ولكن الدوخة، وزيادة التعرق، واحتباس البول أكثر شيوعًا.

حاصرات المسار الأيضي العصبي الأميني (مثبطات أكسيداز أحادي الأمين)

MAO هو إنزيم مُحدد يُحفز نزع الأمين المؤكسد للأمينات الأحادية، ويلعب دورًا رئيسيًا في استقلاب وتثبيط السيروتونين والنورإبينفرين، وجزئيًا الدوبامين. تتمثل آلية عمل مثبطات MAO في تثبيط هذا الإنزيم، مما يؤدي إلى إبطاء التحلل الأيضي للنواقل العصبية أحادية الأمين مع زيادة محتواها داخل الخلايا وإطلاقها قبل المشبكي. يظهر تأثير التثبيط بوضوح عند استخدام هذه الأدوية مرة واحدة. كما تُسبب مثبطات MAO نزع الأمين من بيتا فينيل إيثيل أمين والدوبامين والتيرامين، والتي تدخل الجسم مع الطعام. يؤدي اختلال نزع أمين التيرامين الناتج عن مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير الانتقائية غير القابلة للعكس إلى ما يُسمى بمتلازمة الجبن (أو التيرامين)، والتي تتجلى في حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم عند تناول أطعمة غنية بالتيرامين (الجبن، الكريمة، اللحوم المدخنة، البقوليات، البيرة، القهوة، النبيذ الأحمر، الخميرة، الشوكولاتة، كبد البقر والدجاج، إلخ). عند استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير الانتقائية غير القابلة للعكس، يجب استبعاد هذه المنتجات من النظام الغذائي.

تنقسم مثبطات أكسيداز أحادي الأمين إلى مجموعتين:

• مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير الانتقائية غير القابلة للعكس (نيالاميد)؛
• مثبطات أكسيداز أحادي الأمين الانتقائية القابلة للعكس (بيرليندول، موكلوبميد، بيفول، تيتريندول).

أكدت التجارب السريرية شدة وخطورة الآثار الجانبية لمثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير القابلة للعكس (سمية الكبد، زيادة تأثير التيرامين الضاغط)، المرتبطة بتأثيرات طويلة الأمد، تتزايد مع تناولها، أو تثبيط غير قابل للعكس للنشاط الأنزيمي، مما استدعى التوقف عن الاستخدام الواسع النطاق لأدوية هذه السلسلة. حاليًا، تُعتبر هذه الأدوية من الخط الثاني فقط.

تتميز مثبطات أكسيداز أحادي الأمين الانتقائية القابلة للعكس بنشاط مضاد للاكتئاب، وتحمل جيد، وسمية أقل. تُعتبر بنفس فعالية مثبطات ترانزستور أمينو أوكسيديز (TA) ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ولكنها أقل فعالية إلى حد ما من مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير القابلة للعكس. من بين الآثار الجانبية لهذه الأدوية، تجدر الإشارة إلى جفاف فم خفيف، وتسرع قلب، وعسر هضم؛ وفي حالات نادرة، قد يحدث دوخة، وصداع، وقلق، وأرق، وردود فعل تحسسية جلدية. هناك خطر كبير للإصابة بمتلازمة السيروتونين عند استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين مع مضادات اكتئاب أخرى تزيد من مستويات السيروتونين - مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ومثبطات ترانزستور أمينو أوكسيديز، ومضادات اكتئاب سيروتونينية محددة. لمنع حدوث آثار جانبية شديدة، من الضروري مراعاة فترة زمنية عند وصف الأدوية السيروتونينية، والتي تعتمد على عمر النصف للأدوية المستخدمة، على ألا تقل عن أسبوعين قبل وبعد وصف مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير القابلة للعكس. عند استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين بعد تناول فلوكسيتين، تُزاد فترة التوقف عن تناول الدواء إلى 4 أسابيع. عند وصف الأدوية السيروتونينية بعد استخدام مثبط أكسيداز أحادي الأمين القابل للعكس (موكلوبميد)، يمكن تقليل المدة إلى 3 أيام. القيود الغذائية على المنتجات المحتوية على التيرامين عند استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين القابلة للعكس ليست صارمة، ولكنها تعتمد على جرعة الدواء. لذلك، عند استخدام الموكلوبميد بجرعات تزيد عن 900 ملغ/يوم، يصبح خطر التفاعلات مع التيرامين كبيرًا سريريًا.

بيرليندول (بيرازيدول) مضاد اكتئاب محلي، طُوّر قبل أكثر من 30 عامًا بالتعاون بين علماء الصيدلة والأطباء النفسيين في معهد أبحاث الطب النفسي التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي. استُخدم هذا الدواء بنجاح لعلاج الاكتئاب لما يقرب من 20 عامًا، حتى توقف إنتاجه بسبب الوضع الاقتصادي. بعد انقطاع دام عشر سنوات، استُؤنف إنتاجه عام 2002.

يُعد هذا الدواء من أوائل مُثبطات أكسيداز أحادي الأمين الانتقائية القابلة للعكس. ينتمي، من حيث تركيبه الكيميائي، إلى مجموعة مضادات الاكتئاب رباعية الحلقات. يتميز بيرليندول بآلية عمل فريدة، إذ يمتلك القدرة على تثبيط نشاط أكسيداز أحادي الأمين وسد مسارات التدمير الأيضي للأمينات الأحادية في آنٍ واحد، مما يؤدي إلى نزع أمين السيروتونين والأدرينالين بشكل انتقائي. ومن خلال التأثير على الآليات الكيميائية العصبية المعروفة حاليًا للاكتئاب، يُحقق الدواء خصائصه المضادة للاكتئاب.

يُمتص بيرليندول بسرعة، ويتباطأ امتصاصه عند تناول الطعام. يتراوح التوافر الحيوي بين ٢٠٪ و٣٠٪. يرتبط أكثر من ٩٥٪ من الدواء ببروتينات البلازما. المسار الأيضي الرئيسي هو المسار الكلوي. لا تُظهر الحركية الدوائية لبيرليندول تبعية خطية للجرعة. يتراوح عمر النصف بين ١.٧ و٣ ساعات.

أظهرت نتائج الأبحاث العلمية خلال العقدين الأولين بعد ابتكار بيرليندول تفردًا ملحوظًا لهذا الدواء. وقد أثبتت هذه الدراسات فعالية بيرليندول المؤكدة في علاج أعراض الاكتئاب، وظهور تأثيره العلاجي بسرعة نسبية، ومستوى أمان عالٍ في الاستخدام. لم يتجاوز بيرليندول مضادات الاكتئاب من الجيل الأول في قوة تأثيره المهدئ للغدة الدرقية، بل كان أدنى منها في ذلك، ولكنه أظهر مزايا معينة نظرًا لعدم تسببه في تفاقم الأعراض الذهانية، والهياج، وانعكاس العواطف. اتسم التأثير المنشط لبيرليندول بتأثير خفيف على أعراض التثبيط والضعف، ولم يؤدِ إلى زيادة القلق والهياج والتوتر. وقد تم الاعتراف بالإجماع بمجموعة واسعة من التأثيرات العلاجية للدواء على مظاهر الاكتئاب، مما أدى إلى تسمية بيرليندول بدواء ذي تأثير شامل ومتوازن. كانت السمة الأكثر إثارة للاهتمام في التأثير المضاد للاكتئاب لبيرليندول هي الجمع بين التأثير المنشط والمضاد للقلق في وقت واحد في غياب التخدير المفرط والنعاس وزيادة التثبيط، والتي تُعرف بأنها سمة من سمات مدرات البول الثيازيدية. وقد حدد الغياب الملحوظ للانفصال الحاد بين التأثير المنشط والمضاد للقلق لبيرليندول التأثير العلاجي المتناغم على أعراض الاكتئاب. وقد لوحظ تأثيره المعتمد على الجرعة بالفعل في بداية الدراسة السريرية للدواء. وقد أظهر استخدام الدواء بجرعات صغيرة ومتوسطة (75-125 ملغ / يوم) تأثيره المنشط بشكل أكثر وضوحًا، ومع زيادة الجرعة (حتى 200 ملغ / يوم فأكثر) كان المكون المضاد للقلق من العمل أكثر وضوحًا.

أكدت عودة بيرليندول إلى الممارسة السريرية الطلب عليه وقدرته على منافسة مضادات الاكتئاب الجديدة، نظرًا لغياب الآثار الجانبية المضادة للكولين تقريبًا، وفعاليته العالية نسبيًا وتوافره. من وجهة نظر الطبيب الذي يواجه اختيار مضاد اكتئاب في حالة سريرية محددة، من المهم أن يكون للبيرليندول نطاقه العلاجي الخاص، الذي اتسعت حدوده بشكل كبير نظرًا لتزايد شيوع الاكتئاب الخفيف والمتوسط ذي الصورة غير النمطية وانتشار اضطرابات القلق-الوسواس المرضي في بنيته. يشارك كل من الأطباء النفسيين وأطباء الباطنة في علاج هذه الاضطرابات المنتشرة. يُعد وصف بيرليندول مبررًا تمامًا، ويحقق أكبر تأثير في حالات متلازمات الاكتئاب الغامضة أو غير المحددة بوضوح كافٍ أو متعددة الأشكال، وكذلك في الحالات غير المستقرة مع تقلبات في العمق وتنوع في المكونات الهيكلية للاكتئاب.

في الدراسات التي أُجريت حتى الآن، قُيِّم النشاط النفسي الدوائي للبيرليندول من منظور مفهوم الفعالية الإيجابية والسلبية كما فهمها أ. ب. سموليفيتش (2003). وقد تبيّن أن البيرليندول يُظهر فعالية موثوقة في علاج حالات الاكتئاب غير الذهاني، مع غلبة الفعالية الإيجابية (الأعراض الحيوية، والقلق، وأعراض الشيخوخة الوسواسية). أما حالات الاكتئاب ذات الفعالية السلبية (الانطوائية، وتبدد الشخصية) فقد استجابت بشكل أسوأ بكثير للعلاج بالبيرليندول.

بالإضافة إلى استخدام الدواء في الطب النفسي العام، فقد ثبت أن بيرليندول يمكن استخدامه بنجاح لتخفيف الاضطرابات العاطفية المرتبطة بمجموعة واسعة من أمراض الأعضاء الداخلية، على سبيل المثال، في علاج الاكتئاب الخضري والجسدي. وقد ثبتت فعالية الدواء في علاج الأمراض النفسية والجسدية، وإمكانية استخدامه مع العلاج الأساسي. لا يُسبب الدواء سمية قلبية، ولا يؤثر على ضغط الدم أو معدل ضربات القلب، ولا يُسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي، ويُظهر خصائص وقائية في حالات نقص الأكسجة النسيجية الناتجة عن اضطرابات الدورة الدموية. يُلاحظ أن بيرليندول لا يُدخل في تفاعلات سريرية مهمة مع العوامل القلبية الرئيسية المستخدمة في علاج أمراض القلب التاجية.

عادةً ما لا يُصاحب العلاج ببيرليندول ظهور آثار جانبية سريرية هامة، أو تكون نادرة جدًا مقارنةً بتلك المُلاحظة مع استخدام مُدرات البول الثيازيدية ومُثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير العكوسة. لا يُلاحظ عادةً انخفاض ضغط الدم الانتصابي أو اضطراب نظم القلب. لا تُلاحظ أي انحرافات جنسية نمطية لبعض مُضادات الاكتئاب. تُعد التأثيرات المُضادة للكولين، مثل النعاس والتهدئة، نادرة جدًا. في الوقت نفسه، لا يُؤدي تناول بيرليندول عادةً إلى زيادة أو تطور الأرق والهياج، ونادرًا ما يُسبب اضطرابات في الجهاز الهضمي. يُتعارض بيرليندول مع مُثبطات أكسيداز أحادي الأمين الأخرى، بما في ذلك الأدوية ذات التأثير المُماثل (فيورازولدون، بروكاربازين، سيليجيلين). عند استخدام بيرليندول مع مُحاكيات الأدرينالية والمنتجات التي تحتوي على التيرامين، من المُحتمل زيادة تأثير رافع ضغط الدم. لا يُنصح بتناول بيرليندول وهرمونات الغدة الدرقية في نفس الوقت نظرًا لخطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني. يتمتع بيرليندول بالقدرة على تعزيز تأثير المسكنات. يُنصح بعدم استخدام بيرليندول بالتزامن مع مدرات البول الثيازيدية ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، إذ قد تظهر أعراض فرط النشاط السيروتونيني، ولكن يُسمح باستخدامها فور التوقف عن تناول بيرليندول. وقد ثبت أن بيراسيتام يعزز تأثير بيرليندول، بالإضافة إلى مضادات الاكتئاب الأخرى، مما قد يكون مهمًا في أساليب علاج الاكتئاب المقاوم للأدوية. عند استخدام بيرليندول مع ديازيبام، يضعف التأثير المهدئ للديازيبام دون أن يُقلل من تأثيره المضاد للقلق، بينما تزداد خصائصه المضادة للاختلاج. يمكن استخدام هذا التفاعل بين بيرليندول والديازيبام لتقليل الآثار الجانبية لعلاج البنزوديازيبين.

يُوصف بيرليندول عن طريق الفم على شكل أقراص بتركيز 25 أو 50 ملغ. تتراوح الجرعات اليومية الأولية بين 50 و100 ملغ، وتزداد تدريجيًا وفقًا للتأثير السريري والتحمل إلى 150-300 ملغ يوميًا. لعلاج الاكتئاب الخفيف والمتوسط، عادةً ما تكون الجرعة اليومية من 100 إلى 200 ملغ كافية، وفي حالات الاكتئاب الشديدة، يمكن زيادة الجرعة إلى 250-300 ملغ يوميًا. الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 400 ملغ. يُحكم على فعالية العلاج بعد 3-4 أسابيع من الاستخدام. في حال ظهور نتيجة إيجابية، يُنصح بمواصلة العلاج الوقائي لمدة 4-6 أشهر. يُوقف الدواء بعد تخفيض الجرعة تدريجيًا على مدار شهر، مع مراعاة الحالة النفسية لتجنب حدوث متلازمة الانسحاب مع أعراض نباتية (غثيان، فقدان الشهية، صداع، دوخة).

أظهرت الدراسات السمية عدم وجود آثار سامة خطيرة محتملة للبيرليندول حتى مع الاستخدام المطول بجرعات تتجاوز الجرعات العلاجية. ولم تُكتشف أي خصائص سريرية مُطفرة أو مُسرطنة أو مُسببة لتشوهات كروموسومية.

وهكذا، فإن التجربة الناجحة في استخدام البيرليندول في الماضي، والتي أعيد إنتاجها في الدراسات الحديثة، تؤكد الحاجة إلى استخدامه في علاج مجموعة واسعة من الاكتئاب في الطب النفسي العام والطب الجسدي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

منشطات إعادة امتصاص السيروتونين

تشمل هذه المجموعة تيانيبتين (كواكسل)، وهو مُثبِّط عصبي (TA) بتركيبه الكيميائي، ولكنه يتميز بآلية عمل خاصة. وكما هو معروف، تُسبِّب جميع مضادات الاكتئاب الفعالة سريريًا زيادة في تركيز النواقل العصبية، وخاصةً السيروتونين، في الحيز المشبكي عن طريق تثبيط إعادة امتصاصها، أي أن لها نشاطًا إيجابيًا تجاه السيروتونين. يُحفِّز تيانيبتين امتصاص السيروتونين، وبالتالي يكون له نشاط سلبي تجاه السيروتونين. بالإضافة إلى ذلك، ظهرت مؤخرًا دراسة جديدة لآلية عمل تيانيبتين، حيث أُشير إلى أن له تأثيرات وقائية عصبية تُعزِّز نشاطه المضاد للاكتئاب. وبالتالي، فإن التغيرات في تكوين الخلايا العصبية والمرونة العصبية، على سبيل المثال، في الحُصين، يمكن أن تلعب دورًا هامًا في فعالية هذا المضاد للاكتئاب. ووفقًا للبيانات التجريبية، يُظهِر تيانيبتين خصائص دوائية تُميِّز مضادات الاكتئاب. تشير الدراسات السريرية، بما في ذلك نتائج التجارب المقارنة متعددة المراكز، إلى فعالية تيانيبتين في علاج الاكتئاب العصابي والذهاني. ومن المعروف أيضًا أن الدواء يتميز بنشاط مضاد للقلق. ومن مزايا تيانيبتين سلامته العالية، فهو لا يسبب آثارًا جانبية، مثل الاضطرابات الإدراكية، والنفسية الحركية، والقلبية والأوعية الدموية، واضطرابات النوم، والضعف الجنسي، ولا يؤثر على وزن الجسم.

منشطات إعادة امتصاص السيروتونين

آلية العمل	تحضير
مضاد لمستقبلات ألفا 2 الأدرينالية	ميانسيرين
مضادات الاكتئاب النورأدرينية والسيروتونينية المحددة	ميرتازابين
مضادات مستقبلات 5-HT3 ومضادات مستقبلات الميلاتونين-1	أغوميلاتين

يتميز ميانسيرين (مضاد اكتئاب رباعي الحلقات) بآلية عمل فريدة تتمثل في زيادة إطلاق النورإبينفرين نتيجةً لحصار مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية قبل المشبكية. هذه المستقبلات، التي تُحفّز بواسطة النورإبينفرين داخل المشبك، تُقلّل في حالتها الطبيعية إطلاق أيونات الكالسيوم، وبالتالي تُقلّل من إطلاق النورإبينفرين المعتمد على الكالسيوم. يزيد ميانسيرين، من خلال حصار مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية قبل المشبكية، من تركيز الكالسيوم داخل الخلايا العصبية، مما يُعزّز إطلاق النورإبينفرين. يمتلك ميانسيرين تأثيرًا مضادًا للاكتئاب، مصحوبًا بتأثيرات مضادة للقلق ومهدئة. ترتبط الآثار الجانبية المميزة لميانسيرين، مثل انخفاض ضغط الدم الانتصابي والتأثير المهدئ، بتأثير الدواء على مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية ومستقبلات الهيستامين H1 في الدماغ.

ميرتازابين (مركب رباعي الحلقات) هو مضاد اكتئاب سيروتونيني نوعي نورأدريني. آلية عمل الدواء معقدة للغاية. من خلال حجب مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية، يزيد من إطلاق النورإبينفرين، مما يؤدي إلى زيادة النقل العصبي النورأدريني. تحدث زيادة نقل السيروتونين من خلال آليتين. أولًا، تأثير الدواء على مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية، الموجودة على أجسام الخلايا العصبية السيروتونينية. يؤدي تحفيز هذه المستقبلات إلى زيادة معدل إطلاق السيروتونين. آلية أخرى لعمل ميرتازابين ترتبط بتأثيره على مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية الموجودة على نهايات الخلايا العصبية السيروتونينية. يمنع الدواء التأثير المثبط للنورإبينفرين على النقل السيروتونيني للمؤثرات. يُلاحظ وجود تقارب معتدل للدواء لمستقبلات الهيستامين، ونتيجة لذلك قد يحدث النعاس وزيادة الشهية عند تناوله.

يعمل الأغوميلاتين، المُطوَّر حديثًا، كمُنشِّط لمستقبلات الميلاتونين-1 ومضاد لمستقبلات 5-HT2c. وتشير الدراسات الأولية إلى أن لهذا الدواء نشاطًا مُضادًّا للقلق، وقادرًا على إعادة تزامن الساعة البيولوجية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

التصنيف السريري لمضادات الاكتئاب

إن تحديد مؤشرات وصف مضادات الاكتئاب المختلفة على أساس تقييم البنية السريرية يرجع إلى العديد من الأعمال التي قام بها الأطباء النفسيون المحليون.

استند تصنيف مضادات الاكتئاب، استنادًا إلى البيانات السريرية، في البداية إلى عنصرين مهمين من عناصر التأثير الاكتئابي: القلق والتثبيط. وهكذا، اعتُبر أميتريبتيلين دواءً ذا تأثير مهدئ في الغالب، بينما صُنف ميليبرامين دواءً منشطًا للمريض. ولا يخلو هذا النهج من الملاءمة، وقد استُخدم حتى الآن في تصنيف مضادات الاكتئاب. ومن الأمثلة على ذلك التصنيف الذي اقترحه س. ن. موسولوف (1996)، والذي تُقسّم فيه الأدوية إلى ثلاث مجموعات: مهدئة، ومنشطة، ومتوازنة. تكمن فائدة هذا النهج في تحديد "أهداف" سريرية لوصف دواء معين. ومع ذلك، ووفقًا لـ أ. س. أفيديسوفا (2005)، فإن هذا التقسيم مثير للجدل إلى حد كبير، لأنه يسمح باعتبار نفس تأثير مضاد الاكتئاب علاجيًا أو عرضًا جانبيًا، حسب الحالة. وبالتالي، يُمكن اعتبار التأثير المُهدئ والمُهدئ (تقليل القلق، تحسين النوم) علاجيًا لدى بعض المرضى، وأثرًا جانبيًا (النعاس، الخمول، انخفاض التركيز) لدى آخرين، بينما يُمكن اعتبار التأثير المُنشط علاجيًا (زيادة النشاط، تقليل مظاهر الوهن) أو أثرًا جانبيًا (التهيج، التوتر الداخلي، القلق). إضافةً إلى ذلك، لا يُفرّق هذا التصنيف بين التأثير المُهدئ والمضاد للقلق لمضادات الاكتئاب. في الوقت نفسه، فإن العديد من مضادات الاكتئاب من الجيل الجديد - مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، ومُنشطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية - تكاد تخلو من الخصائص المُهدئة، ولكنها تتمتع بتأثير مُضاد للقلق واضح.

لا شك أن تطوير وتنظيم مضادات الاكتئاب باستخدام البيانات السريرية يُعدّ توجهًا هامًا في الطب النفسي السريري. ومع ذلك، فإن حقيقة أن فعالية معظم مضادات الاكتئاب المستخدمة (من الجيل الأول والأجيال اللاحقة) لا تتجاوز 70%، وهو ما تم تأكيده مرارًا وتكرارًا حتى الآن، تلفت الانتباه. ويرجع ذلك على الأرجح إلى أن الاكتئاب حالة مرضية غير متجانسة.

في السنوات الأخيرة، بُذلت جهودٌ لتحديد دواعي وصف مضادات الاكتئاب المختلفة، مع مراعاة الخصائص المرضية لمختلف مكونات الحالة الاكتئابية. لذلك، يُنصح ببدء علاج الاكتئاب غير الكئيب باستخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs). عند تشخيص الاكتئاب الكئيب، من الضروري استخدام أدوية ذات آلية عمل مزدوجة (TA).

في الاكتئاب الذهاني، من الضروري توسيع نطاق تأثير المستقبلات ووصف أدوية تؤثر على انتقال الدوبامين، أي الجمع بين مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان، أو استخدام مضادات الاكتئاب التي تؤثر على انتقال الدوبامين. يتطلب هذا النهج، بالطبع، دراسات سريرية خاصة للتحقق من فعاليته، ولكنه يبدو واعدًا لوضع تصنيف سريري أو حتى مسبب للمرض.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الانسحاب من مضادات الاكتئاب

قد يؤدي التوقف المفاجئ عن تناول الدواء إلى ظهور أعراض انسحاب، وهي أعراض وُصفت لجميع أنواع مضادات الاكتئاب، ولكنها تُميز بشكل خاص مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs). قد تستمر هذه الأعراض - وهي هياج، واضطراب في النوم، وزيادة التعرق، واضطراب في الجهاز الهضمي، وصداع - لمدة تصل إلى أسبوعين. تزيد هذه الأعراض من خطر الانتكاس المبكر، وقد تؤثر سلبًا على فعالية العلاج. قد يؤدي التوقف المفاجئ عن علاج TA إلى ظهور متلازمة الكولين لدى المرضى المعرضين للإصابة، وخاصة كبار السن والمرضى الذين يعانون من أعراض عصبية.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]