ما الذي يسبب اعتلال الكلية الارتجاعي؟

حاليا، يتم التمييز بين أربع آليات محتملة لتطور تصلب الكلية البؤري: الضرر الشبيه بالانهيار الذي يصيب النسيج الكلوي (نقص التروية)؛ الضرر المناعي الذاتي الذي يصيب أنسجة الكلى؛ النظرية الخلطية لاعتلال الكلية الجزري؛ الضرر المناعي الذي يصيب الكلى.

لا يزال دور عدوى المسالك البولية في تطور اعتلال الكلية الارتجاعي محل جدل. ومع ذلك، يشير تشخيص اعتلال الكلية الارتجاعي قبل ظهور عدوى المسالك البولية إلى احتمالية الإصابة به تحت تأثير ارتجاع مثاني حالبي عقيم، حتى في فترة ما قبل الولادة وفترة ما بعد الولادة. والسبب الرئيسي لافتراض الدور الرئيسي للعملية المعدية في تطور تصلب الأنسجة الكلوية هو أن سبب الفحص الكلوي البولي للمرضى غالبًا ما يكون عدوى المسالك البولية ونوبة التهاب الحويضة والكلية.

لقد ثبت الآن أن التغيرات في طاقة الخلايا تلعب دورًا رئيسيًا في أمراض الكلى، وخاصةً في اعتلالات الأنابيب الكلوية، والفشل الكلوي، والمكون الأنبوبي الخلالي. يمكن تحديد اضطرابات طاقة الخلايا من خلال التغيرات في نشاط الميتوكوندريا. في اعتلال الكلية الارتجاعي، تكون أنسجة الكلى في حالة نقص أكسجة، والذي قد يكون ناتجًا عن اضطرابات تدفق الدم الكلوي وعدم استقرار الميتوكوندريا.

يعتمد تكوين اعتلال الكلية الارتجاعي على التدفق الرجعي للبول من الحوض الكلوي إلى نظام التجميع في الكلى مع زيادة الضغط داخل الحوض. يُعد الارتجاع داخل الكلى (الارتجاع الحويضي، والارتجاع الحويضي الخلالي، والارتجاع الحويضي تحت المحفظة، والارتجاع الحويضي الوريدي، والارتجاع الحويضي المحيط بالأوعية، والارتجاع الحويضي الجيب)، والذي يُسمى أيضًا التدفق العكسي الحويضي الأنبوبي، أحد العوامل الرئيسية التي تساهم في تطور تصلب الكلية. كما يُفسر حدوث التصلب ثنائي القطب لدى الأطفال المصابين باعتلال الكلية الارتجاعي أيضًا بالسمات التشريحية للحليمات. تقع الحليمات المعقدة أو المركبة في منطقة قطبي الكلى. ولديها قنوات متعددة في الجزء المركزي المقعر من الحليمة، والتي من خلالها يكون كل من تدفق البول الفسيولوجي والعكسي ممكنًا. تكون هذه القنوات (قنوات بيليني) مفتوحة على نطاق واسع في الجزء المركزي من الحليمة المعقدة. الحليمات البسيطة الواقعة على طول الجزء المركزي من الحوض، نظرًا لشكلها المخروطي وقنوات بيليني ذات الشقوق، تُشكل حاجزًا أمام تدفق البول الراجع. كما يلعب تلف جدار الحوض الكلوي دورًا في ذلك، مما يؤدي إلى اضطراب وظيفته "الشفطية". تحت تأثير الارتجاع الكلوي، تحدث تغيرات مورفولوجية في جميع العناصر الهيكلية والوظيفية تقريبًا في النسيج الكلوي: تسلل الخلايا الليمفاوية أو البلاعمية في النسيج الخلالي للكلى مع تكاثر النسيج الضام؛ تغيرات في الأنابيب القريبة والبعيدة (ضمور بؤري وضمور مع تمزق أغشيتها القاعدية)؛ سماكة جدران الأوعية الدموية، وتضييق تجويفها، وظاهرة التهاب بطانة الشرايين المسدود، والتخثر الوريدي؛ تغيرات في الكبيبات، على شكل تصلب حول الكبيبات، والتهاب زجاجي قطعي، وانهيار الكبيبات على خلفية عدم نضجها. يحدث تطور التغيرات غير القابلة للعكس في الكلى نتيجةً لزيادة مناطق تنكس النسيج الضام في النسيج الكلوي، المحيطة بالندبات "الأولية".

هناك ثلاثة علامات نسيجية لاعتلال الكلية الجزري: العناصر غير التنسجية، والتي تعتبر نتيجة لتشوهات في التطور الجنيني للكلية؛ التسللات الالتهابية الوفيرة، والتي هي انعكاس للالتهاب السابق في أنسجة الكلى، أي علامة على التهاب الحويضة والكلية المزمن؛ الكشف عن بروتين تام هورسفال، الذي يشير وجوده إلى الارتجاع داخل الكلى.

تُظهر نتائج الدراسات الضوئية البصرية والمجهرية الإلكترونية للكلى لدى مرضى الارتجاع المثاني الحالبي أن اعتلال الكلية الارتجاعي يتميز بتأخر نمو الكلى وتمايز النيفرونات، مع ظهور علامات خلل التنسج فوق البنيوية، وعلامات واضحة لتصلب الكلية، مع تأثر أوعية البرنشيمة والشعيرات الدموية الكبيبية والستروما في العملية التصلبية. كما أن تعرق الكلية هو سمة مميزة.

خصائص مسببات اعتلال الكلية الجزري لدى الأطفال الصغار. اكتُشفت أشدّ إصابات النسيج الحشوي لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر المصابين بالارتجاع المثاني الحالبي من الدرجة الثالثة، وخاصةً الرابعة.

يظهر وجود تغيرات تصلبية في النسيج الكلوي لدى 60-70% من مرضى الارتجاع المثاني الحالبي. ويُلاحظ أعلى خطر للإصابة بتصلب الكلى في السنة الأولى من العمر، بنسبة 40% مقارنةً بالفئات العمرية الأكبر سنًا (25%). ويرجع ذلك إلى ارتفاع معدل الإصابة بالارتجاع داخل الكلى (VR) في سن مبكرة، والناجم عن عدم نضج الجهاز الحليمي وارتفاع الضغط داخل الحوض. ويُشخص اعتلال الكلية الارتجاعي لدى حديثي الولادة في 20-40% من حالات الارتجاع المثاني الحالبي، مع ملاحظة أنواع مختلفة من خلل التنسج الكلوي (نقص التنسج، نقص التنسج القطعي، خلل التنسج الكيسي) في 30-40%. ومع التقدم في السن، ومع نضج الجهاز الحليمي، يُلاحظ انخفاض في معدل الإصابة بالارتجاع داخل الكلى وتكوين اعتلال الكلية الارتجاعي. يُلاحظ تطور اعتلال الكلية الارتجاعي قبل سن الثانية بشكل أكثر شيوعًا، خاصةً مع الارتجاع الثنائي والارتجاع المثاني الحالبي عالي الدرجة. يُفسر هذا النمط بارتفاع معدل الإصابة باعتلال الكلية الارتجاعي مع الارتجاع المثاني الحالبي من الدرجتين 3-4، والذي يرتبط بمستوى الضغط داخل الحوض وشدة اضطرابات ديناميكا البول، بالإضافة إلى ارتفاع احتمالية حدوث اضطرابات في تكوين أجنة أنسجة الكلى.

وبالتالي، من الممكن تحديد عوامل الخطر لتطور اعتلال الكلية الجزري: الجزر المثاني الحالبي الثنائي عالي الدرجة، والتشوهات الكلوية وخلل التنسج، والتهاب المسالك البولية المتكرر، والتهاب المسالك البولية المنخفض، وخاصة من النوع منخفض الانعكاس.

عوامل الخطر لتطور الارتجاع المثاني الحالبي واعتلال الكلية الارتجاعي: تاريخ عائلي مثقل بأمراض الكلى، انخفاض الوزن عند الولادة، عدد كبير من وصمات خلل التنسج الجنيني، خلل عصبي في المثانة، كثرة الكريات البيضاء في البول دون مظاهر سريرية، ارتفاعات متكررة غير معقولة في درجة الحرارة، آلام في البطن، وخاصة المرتبطة بالتبول، توسع نظام الكأس الحوضي للجنين والوليد وفقًا للموجات فوق الصوتية للكلى.