ما الذي يسبب الجزر المثاني الحالبي؟

دُرست أسباب الارتجاع المثاني الحالبي وآلية تطوره لأكثر من مئة عام، إلا أنها لم تتضح حتى اليوم لعدد كبير من الأطباء وعلماء التشريح. وتتباين الآراء حول أسباب وآلية تطور الارتجاع المثاني الحالبي أحيانًا تباينًا كبيرًا، لدرجة أنه لا يمكن اعتبار هذه المشكلة حُلّت تمامًا حتى الآن.

يحدث الارتجاع المثاني الحالبي بالتساوي بين الأولاد والبنات. مع ذلك، يُشخَّص المرض قبل سن عام واحد بشكل رئيسي لدى الأولاد بنسبة 6:1، بينما يُشخَّص بشكل أكبر لدى البنات بعد سن ثلاث سنوات.

يتم النظر في المتغيرات التالية لتطور الارتجاع المثاني الحالبي:

• ظهور الارتجاع على خلفية التخلف الخلقي في المسالك البولية دون الإصابة بعدوى المسالك البولية؛
• ظهور الارتجاع على خلفية التخلف الخلقي في المسالك البولية أثناء تطور عدوى المسالك البولية؛
• ظهور الارتجاع بسبب عيوب وراثية في بنية الجهاز البولي.

يعتمد تطور الارتجاع المثاني الحالبي على اختلال عملية اتصال النسيج المولد للكلية التالية مع الورم البلعمي المولد للكلية التالية، والرتج المولد للكلية التالية، بجدار المثانة. وقد وُجد ارتباط مباشر بين درجة الارتجاع المثاني الحالبي وانفصال فتحات الحالب. هناك العديد من النظريات التي تفسر فشل آلية مقاومة الارتجاع. ومع ذلك، يُعتبر السبب الرئيسي للارتجاع المثاني الحالبي حاليًا هو خلل تنسج الجزء الحالبي المثاني.

التشوهات الخلقية في بنية حويصلات الحالب تتمثل بشكل رئيسي في نقص تنسج العضلات واستبدالها بألياف كولاجين خشنة في جدار الحالب البعيد، بدرجات متفاوتة من الشدة والانتشار. يمكن أن يساهم تخلف نمو الجهاز العصبي العضلي والإطار المرن لجدار الحالب، وانخفاض انقباضه، واختلال التفاعل بين التمعج الحالبي وانقباضات المثانة، في حدوث وتفاقم الارتجاع المثاني الحالبي.

يصف الأدبيات عائلاتٍ أصيبت بالارتجاع بدرجات متفاوتة من الشدة على مدى عدة أجيال. وهناك فرضيةٌ حول وجود نوعٍ وراثيٍّ سائدٍ جسميٍّ مع نفاذٍ غير كاملٍ للجين، أو نوعٍ وراثيٍّ متعدد العوامل.

يُعتبر الارتجاع المثاني الحالبي أوليًا إذا حدث بسبب قصور خلقي أو عدم نضج القطعة المثانية الحالبية. ويؤكد ذلك ارتفاع معدل حدوث الارتجاع المثاني الحالبي لدى الأطفال مقارنةً بالبالغين. كلما كان الطفل أصغر سنًا، زادت نسبة حدوث الارتجاع المثاني الحالبي. مع التقدم في السن، يميل معدل حدوث الارتجاع المثاني الحالبي إلى الانخفاض. في الوقت نفسه، يتناسب معدل التراجع عكسيًا مع درجة الارتجاع المثاني الحالبي. عند درجة أو درجتين من الارتجاع المثاني الحالبي، يُلاحظ التراجع في 80% من الحالات، وعند 3-4 درجات، يُلاحظ التراجع في 40% فقط.

في الحالات التي يكون فيها الارتجاع نتيجةً لأمراض أخرى في المثانة (مثل اختلالات عصبية في المثانة، التهاب المثانة، إلخ)، يُعتبر ارتجاعًا توريكيًا. حتى وقت قريب، اعتبر العديد من أطباء المسالك البولية أن السبب الرئيسي لتطور الارتجاع المثاني الحالبي هو الانسداد تحت المثانة، والذي يُسجل في 90-92% من حالات هذا المرض.

عند الفتيات، يُعد التهاب المثانة المزمن أحد أكثر أسباب الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي شيوعًا. عادةً ما تُسبب التغيرات القابلة للعكس في الجزء الحالبي المثاني ذات المنشأ الالتهابي طبيعةً عابرة للارتجاع. ومع ذلك، مع زيادة مدة المرض، تزداد شدة العملية الالتهابية. تنتشر على مساحة أكبر وتؤثر على هياكل أعمق في المثانة، مما يؤدي إلى انتهاك آلية مقاومة الارتجاع. يؤدي التطور اللاحق للعملية الالتهابية المزمنة إلى تغيرات تصلبية في الجزء الداخلي من الحالب وضمور الغشاء العضلي، مما يُسبب تصلبًا، وفي بعض الحالات، انكماشًا في الصفيحة الظهارية السدادية لفتحات الحالب. ونتيجةً لذلك، تبدأ فتحات الحالب في الاتساع، وتتوقف حوافها عن الانغلاق.

يساهم الإمساك في ضغط الثلث السفلي من الحالب والمثانة، واضطراب الأوعية الدموية، واحتقان منطقة الحوض، والعدوى الليمفاوية للمثانة، وتطور التهاب المثانة، بالإضافة إلى ذلك، تؤدي الرغبات الكاذبة المتكررة للتبرز إلى زيادة الضغط في البطن، مما يؤدي إلى تقلبات غير مقيدة في الضغط في المثانة، وإثارة وتفاقم التهاب الحويضة والكلية.

خصائص مسببات الارتجاع المثاني الحالبي لدى الأطفال الصغار. تُحدد أهمية مشكلة الارتجاع المثاني الحالبي لدى الأطفال الصغار بارتفاع معدل حدوثها لدى هذه الفئة من المرضى، وذلك بسبب عدم النضج الشكلي والوظيفي النسبي أو تشوه القطعة المثانية الحالبية. يُسهم الارتجاع، الذي يحدث في سن مبكرة، في تطور تضخم الحالب المائي، والتغيرات الندبية، وتأخر نمو الكلى، وحدوث اعتلال الكلية الارتجاعي، والتهاب الحويضة والكلية المزمن، والفشل الكلوي المزمن، مما يؤدي إلى إعاقة المرضى في مرحلة الطفولة والمراهقة.

غالبًا ما يكون تحديد سبب الارتجاع المثاني الحالبي لدى الأطفال الصغار صعبًا للغاية؛ فحتى الدراسة الشكلية المرضية لا تجيب على سؤال "المرض الخلقي أو المكتسب". قد يرتبط كل هذا بتأثير الالتهاب على الهياكل الشكلية والوظيفية غير الناضجة نسبيًا للجزء المثاني الحالبي لدى الطفل.

غالبًا ما تكون الأسباب المؤدية إلى ارتجاع المثانة الحالبي خلقية. ولذلك، يُعدّ الارتجاع أكثر شيوعًا في سن مبكرة. يُعدّ عدم النضج الشكلي والوظيفي للجزء العلوي والسفلي من المسالك البولية (الجزء المثاني الحالبي، أي أعضاء الحوض) السبب الأكثر شيوعًا لارتجاع المثانة الحالبي لدى الأطفال الصغار، والذي يُسهم، مع التأثير المُشترك للعديد من العوامل المرضية، في اختلال توازن الجزء المثاني الحالبي، وحدوث ارتجاع المثانة الحالبي ومضاعفاته.

يُعدّ العمر ووظيفة الصمامات من أهم العوامل المُسببة للارتجاع. ويؤكد ذلك وجود "مفاجأة الارتجاع" لدى حديثي الولادة والرضع. يُعتبر الارتجاع حاليًا مرضًا في أي عمر. ومع ذلك، قد يختفي الارتجاع تلقائيًا في سن مبكرة، خاصةً مع الارتجاع المثاني الحالبي من الدرجة الأولى والثانية. ومع ذلك، تُشير بيانات أحدث الدراسات إلى أنه حتى مع درجات الارتجاع المنخفضة، وحتى دون الإصابة بعدوى، قد يُصاب المريض بتصلب الكلية. لذلك، يجب أخذ مشكلة الارتجاع المثاني الحالبي على محمل الجد، ويُنصح بالمتابعة طويلة الأمد للأطفال.

تصنيف الارتجاع المثاني الحالبي

تم تعديل وتكميل تصنيف الارتجاع المثاني الحالبي بشكل متكرر. حاليًا، يُوصى باستخدام التصنيف الذي اقترحته اللجنة الدولية لدراسة الارتجاع المثاني الحالبي لدى الأطفال.

وفقًا لهذا التصنيف، يُميّز الارتجاع المثاني الحالبي الأولي والثانوي. يُفهم الارتجاع المثاني الحالبي الأولي على أنه شذوذ نمائي معزول يتميز بوجود أنواع مختلفة من خلل التنسج في الوصلة المثانية الحالبية. عندما يقترن الارتجاع المثاني الحالبي مع تشوهات أخرى في نمو المسالك البولية، مما يؤدي إلى خلل وظيفي في الوصلة المثانية الحالبية، يُطلق عليه عادةً الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي.

هناك أيضًا تدرج في الارتجاع المثاني الحالبي اعتمادًا على درجة ارتجاع عامل التباين الإشعاعي وتوسع نظام التجويف أثناء تصوير المثانة البولية:

• 1 درجة - رجوع البول من المثانة فقط إلى الجزء البعيد من الحالب دون توسعه؛
• الدرجة الثانية - ارتجاع إلى الحالب والحوض والكؤوس، دون توسع أو تغيرات في القبو؛
• الدرجة الثالثة - توسع بسيط أو متوسط في الحالب والحوض الكلوي في حالة عدم وجود زاوية قائمة أو الميل إلى تكوينها مع القبوات؛
• الدرجة الرابعة - توسع واضح في الحالب، والتواءه، وتوسع في الحوض الكلوي والكؤوس، وخشونة في الزاوية الحادة للأقواس مع الحفاظ على البنية الحليمية في معظم الكؤوس؛
• الدرجة الخامسة - توسع وانحناء الحالب، توسع واضح في الحوض الكلوي والكؤوس، لا تظهر السمات الحليمية في معظم الكؤوس.

في هذه الحالة، فإن الدرجتين الرابعة والخامسة من الارتجاع المثاني الحالبي هما التحول المائي الكلوي.

تصنيف الارتجاع المثاني الحالبي

يكتب	سبب
أساسي	القصور الخلقي في آلية صمام الوصلة الحالبية المثانية
أولي، مرتبط بتشوهات أخرى في الوصلة الحالبية المثانية	ازدواج الحالب. الحالب مع التكرار. انتباذ الحالب الرتوج حول مجرى البول
ثانوي، مرتبط بزيادة الضغط في المثانة	المثانة العصبية انسداد مخرج المثانة
ثانوية بسبب التغيرات الالتهابية	التهاب المثانة المعبر عنه سريريًا. التهاب المثانة البكتيري الشديد. أجسام غريبة. حصوات المثانة.
ثانوية بسبب التلاعبات الجراحية في منطقة الوصلة الحالبية المثانية

يعد هذا التصنيف مهمًا للغاية لتحديد المزيد من تكتيكات إدارة المريض واتخاذ القرار بشأن العلاج الجراحي.