ما الذي يسبب الدوخة؟

يبدأ تشخيص شكاوى الدوار بتحليل دقيق للشكاوى نفسها. عند الشكوى من الدوار، عادةً ما يقصد المريض أحد ثلاثة أحاسيس: الدوار "الحقيقي"، والذي يُنصح بأن يشمل الدوار الجهازي (الدوراني، الدائري)؛ وحالة من "الإغماء" على شكل شعور بضعف عام، وغثيان، وانزعاج، وتعرق بارد، وشعور بسقوط وشيك وفقدان للوعي. وأخيرًا، يتضمن النوع الثالث من الدوار أحاسيس يصعب وصفها بالكلمات، والتي تنشأ أحيانًا أثناء حركة المريض بسبب ضعف تنسيق الحركات، وعدم استقرار الجسم، واضطرابات المشي بأنواعها المختلفة، واضطرابات الرؤية والبصر، وما إلى ذلك.

يُطلق المرضى على هذه الأنواع الثلاثة من الأحاسيس المختلفة تمامًا اسمًا واحدًا - "الدوخة"، ولكن وراء كل منها متلازمات عصبية مختلفة تؤدي إلى سلسلة مختلفة من الأمراض. يُسمى النوع الأول من الدوخة الدهليزية، ويصاحبه مجموعة أعراض دهليزية مميزة؛ أما النوع الثاني من الدوخة فهو نموذجي لحالات شحم المعدة والإغماء من منشأ مختلف (الدوخة غير الجهازية)؛ أما النوع الثالث من الدوخة، فهو أقل شيوعًا ويسبب صعوبات تشخيصية، ويعكس اضطرابات بصرية-دهليزية، ووضعية، واضطرابات رنحية-أبراكتو، وغيرها من الاضطرابات المشابهة ذات الطبيعة الغامضة والمختلطة في كثير من الأحيان. ويبرز ما يُسمى بالدوخة النفسية المنشأ بشكل منفصل.

الأسباب الرئيسية للدوخة

الدوخة الجهازية (الدهليزية):

1. دوار موضعي حميد.
2. التهاب العصب الدهليزي.
3. مرض منيير.
4. آفة هربسية في العصب المتوسط.
5. التسمم.
6. احتشاء أو تمدد الأوعية الدموية أو ورم في المخ في مواقع مختلفة (المخيخ، جذع الدماغ، نصفي الكرة المخية).
7. قصور فقري قاعدي.
8. إصابة الدماغ الرضحية ومتلازمة ما بعد الارتجاج.
9. الصرع.
10. التهاب المتاهة أو احتشاء المتاهة.
11. تصلب متعدد.
12. خلل التنسج (عدم تسطيح القاعدة، ومتلازمة أرنولد كياري وغيرها من التشوهات القحفية الفقرية).
13. سيرينغوبلبيا.
14. أمراض أخرى في جذع الدماغ.
15. اعتلال دهليزي محدد دستوريًا.
16. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
17. مرض السكري.

الدوخة غير الجهازية في صورة حالة ليبوثيمية:

1. إغماء ضاغط للأوعية الدموية (وعائي مبهمي).
2. إغماء فرط التنفس.
3. متلازمة فرط حساسية الجيب السباتي.
4. إغماء السعال.
5. إغماء ليلي.
6. إغماء نقص السكر في الدم.
7. انخفاض ضغط الدم الانتصابي ذو المنشأ العصبي (فشل الجهاز العصبي اللاإرادي المحيطي الأولي) والجسدي (فشل الجهاز العصبي اللاإرادي المحيطي الثانوي).
8. اضطرابات الدورة الدموية الانتصابية في أمراض القلب والأوعية الدموية (تضيق الأبهر، عدم انتظام ضربات القلب البطيني، عدم انتظام دقات القلب، الرجفان، الخ).
9. استئصال العصب الودي.
10. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
11. مرض السكري.
12. نقص التروية في منطقة جذع الدماغ.
13. فقر الدم، فقدان الدم الحاد، نقص بروتين الدم.
14. جفاف.
15. الحمل.

الدوخة ذات الطبيعة المختلطة أو غير المحددة:

1. الدوخة المرتبطة بالعمليات المرضية في منطقة الرقبة (متلازمة أونترهارنشيدت، تسطح الرقبة، متلازمة أرنولد كياري، "متلازمة العصب الودي العنقي الخلفي"، إصابات "الجلد"، متلازمات الألم العضلي اللفافي في منطقة العنق).
2. الدوخة مع بعض ضعف البصر واضطرابات الحركة العينية (اختيار النظارات بشكل غير صحيح، الاستجماتيزم، إعتام عدسة العين، شلل الأعصاب الحركية للعين، إلخ).
3. التسمم الدوائي (أبريسين، كلونيدين، ترازيكور، فيسكين، حمض أمينوكابرويك، ليثيوم، أميتريبتيلين، سوناباكس، ديفينين، فينوباربيتال، فينليبسين، ناكوم، مادوبار، بارلوديل، ميرابيكس، بروفين، فولتارين، فينيبوت، الأنسولين، لاسيكس، إيفيدرين، تافيجيل، موانع الحمل الفموية، ميدوكالم، أتروبين، كلونازيبام، بريدنيزولون وغيرها).
4. الدوخة عند مرضى الصداع النصفي.
5. الدوخة بسبب ضعف التنسيق والوقوف والمشي (خلل التوازن من أصول مختلفة).

الدوخة ذات المنشأ النفسي

الدوخة الجهازية (الدهليزية)

يمكن أن يحدث الدوار الجهازي مع إصابة الجهاز الدهليزي على أي مستوى، من الأذن الداخلية في هرم العظم الصدغي، والعصب الدهليزي، وزاوية المخيخ الجسرية، وجذع الدماغ، وانتهاءً بالهياكل تحت القشرية والقشرة الدماغية (في الفصين الصدغي والجداري).

يتم إجراء التشخيص النهائي لمستوى الخلل الدهليزي على أساس مؤشرات جواز السفر الدهليزي والأعراض العصبية المصاحبة.

عادةً ما تكون أي عمليات تؤثر على الموصلات الدهليزية على المستوى المحيطي (من الأذن الداخلية والعصب الدهليزي إلى الزاوية الجسرية المخيخية ونواة العصب الدهليزي في جذع الدماغ) مصحوبة ليس فقط بمجموعة أعراض دهليزية، ولكن أيضًا بضعف السمع (داء مينيير، احتشاء المتاهة، التهاب المتاهة، ورم عصبي في العصب الثامن، إلخ)، حيث يجتمع العصبان الدهليزي والسمعي على هذا المستوى، مشكلين العصب السمعي الثابت. وبالتالي، فإن الطبيعة الجهازية للدوخة وفقدان السمع في أذن واحدة، في غياب علامات عصبية أخرى، هي علامة مميزة على تلف الأجزاء المحيطية من الجهاز الدهليزي. بالإضافة إلى ذلك، مع عمليات هذا التوطين، غالبًا ما يكون للدوخة طابع نوبة حادة (متلازمة مينيير).

تتكون متلازمة مينيير من مكونين سمعي ودهليزي. تشمل المكونات السمعية: الضوضاء، وطنين الأذن، وفقدان السمع في الجانب المصاب. أما المكونات الدهليزية فهي: الدوار الدهليزي (الجهازي) (البصري، ونادرًا ما يكون حسيًا عميقًا ولمسيًا)، والرأرأة التلقائية، وترنح الدهليزي، واضطرابات الجهاز اللاإرادي على شكل غثيان وقيء وأعراض أخرى. يتجلى مرض مينيير في نوبات متكررة، قد تُخلف كل منها فقدان سمع مستمرًا، والذي يزداد مع تكرار النوبات، ويؤدي في النهاية إلى فقدان سمع كبير في إحدى الأذنين.

الدوار الوضعي الحميد الانتيابي هو مرض غريب ذو منشأ غير واضح، يظهر على شكل نوبات دوخة قصيرة (من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق) تحدث عند تغيير وضعية الجسم. في الحالات النموذجية، يتطور الدوار في وضعية محددة للرأس، ويؤدي تغيير الوضعية (كالاستدارة مثلاً إلى الجانب الآخر) إلى توقف الدوار. يُعد تشخيص الحالة مواتياً. عادةً ما يزول الدوار الوضعي الحميد الانتيابي من تلقاء نفسه في غضون بضعة أشهر. ومع ذلك، يتطلب تشخيص هذه المتلازمة استبعاد الأسباب الأخرى المحتملة للدوار بعناية.

التهاب العصب الدهليزي هو أيضًا مرضٌ مجهول السبب؛ يبدأ غالبًا بعد عدوى تنفسية حادة، ونادرًا ما يرتبط باضطرابات أيضية. تتطور الأعراض بشكل حاد: دوخة جهازية، غثيان، قيء، وقد تستمر لعدة أيام. التوقعات إيجابية. يتراجع المرض تمامًا، على الرغم من احتمال ظهور أعراض خفيفة من سوء الحالة الصحية، مثل ضعف عام، وعدم استقرار طفيف، وشعور شخصي بـ"عدم التوازن"، خاصةً مع الانعطافات الحادة للرأس. باستثناء الرأرأة، لا توجد أعراض عصبية أخرى لهذه المتلازمة.

يترافق الدوار في بروزات منطقة الزاوية المخيخية الجسرية مع أعراض إصابة أعصاب قحفية أخرى، وخاصةً جذور الأعصاب الوجهية والسمعية، بالإضافة إلى العصب الوسيط المار بينهما. وحسب حجم البؤرة المرضية واتجاهها، قد تنضم إليها إصابات في العصب الثلاثي التوائم والعصب المُبعَد، واضطرابات في وظائف المخيخ على جانب البؤرة، وعلامات هرمية على الجانب المقابل للبؤرة، وحتى أعراض انضغاط الأجزاء السفلية من جذع الدماغ. ومع تقدم البؤرة، تظهر أعراض ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (أورام عصبية، أورام سحائية، أورام كوليسترولية، أورام في المخيخ أو جذع الدماغ، أو عمليات التهابية، أو آفات هربسية في العصب الوسيط). وكقاعدة عامة، يُعد التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي حاليًا ذا أهمية حاسمة في التشخيص.

يمكن أن يصاحب الدوخة وخلل التوازن الدهليزي المخيخي أي آفة في جذع الدماغ تقريبًا: قصور الفقرات القاعدية، والتصلب المتعدد، وتسطح القاعدة، وسيرنغوبالبيا، وتمدد الأوعية الدموية في الشرايين الفقرية، وأورام البطين الرابع والحفرة القحفية الخلفية (بما في ذلك صورة متلازمة برونز).

إن وجود دوخة جهازية على خلفية مرض وعائي (خارج تفاقمه) في غياب أي أعراض عصبية بؤرية أخرى لا يُشكل أساسًا كافيًا لتشخيص نوبة نقص تروية عابرة. من المعروف أن الجهاز الدهليزي أكثر حساسية لتأثيرات نقص الأكسجين والسموم وغيرها من التأثيرات الضارة، ولذلك تتطور ردود الفعل الدهليزية بسهولة حتى مع وجود أحمال وظيفية خفيفة نسبيًا على هذا الجهاز (على سبيل المثال، الاضطرابات الدهليزية-النباتية في صورة متلازمة خلل التوتر العضلي النباتي). تشير الاضطرابات البصرية والحركية العينية العابرة فقط، بالإضافة إلى عسر التلفظ أو الترنح ذي الطبيعة الدهليزية-المخيخية المختلطة على خلفية الدوخة (الجهازية وغير الجهازية)، وفي حالات نادرة - أعراض عصبية أخرى، إلى نقص تروية في جذع الدماغ. من الضروري وجود اثنين على الأقل من الأعراض المذكورة للإشارة افتراضيًا إلى نوبة نقص تروية عابرة في المجموعة الوعائية الفقرية القاعدية.

تتجلى اضطرابات الرؤية في عدم وضوح الرؤية، وعدم وضوح رؤية الأشياء، وأحيانًا في خلل في الرؤية البصرية، وفقدان المجال البصري. غالبًا ما تتجلى اضطرابات حركة العين في ازدواج مؤقت مع شلل خفيف في عضلات العين. ومن الأعراض المميزة عدم الثبات والترنح عند المشي والوقوف.

للتشخيص، من المهم أن تظهر بعض أعراض تلف جذع الدماغ دائمًا تقريبًا بالتزامن مع ظهور الدوخة أو بعدها بفترة وجيزة. غالبًا ما تُشكل نوبات الدوخة الجهازية المعزولة سببًا للإفراط في تشخيص قصور الفقرات القاعدية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص شامل للتحقق من المرض الوعائي المشتبه به (فحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين الرئيسية، وتصوير بالرنين المغناطيسي في وضع تصوير الأوعية الدموية). كما يمكن أن تظهر النوبات الإقفارية العابرة في هذه المجموعة الوعائية على شكل دوخة غير جهازية.

بعض أشكال الرأرأة لا يتم ملاحظتها أبدًا مع آفات المتاهة وهي نموذجية لآفات جذع الدماغ: الرأرأة العمودية، الرأرأة المتعددة، الرأرأة أحادية العين، بالإضافة إلى أنواع نادرة من الرأرأة - الرأرأة المتقاربة والراجعة.

قد تصاحب العمليات المرضية في المخ أو المخيخ (الاحتشاءات، تمدد الأوعية الدموية، الأورام) التي تؤثر على موصلات الجهاز الدهليزي دوخة جهازية. يُسهّل التشخيص تحديد الأعراض المصاحبة لتلف نصفي الكرة المخية وهياكل الدماغ الأخرى (أعراض التوصيل؛ علامات تلف المادة الرمادية تحت القشرية؛ وضعية الرأس القسرية؛ ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة).

قد يكون الدوار جزءًا من هالة نوبة الصرع (تقع النتوءات القشرية للجهاز الدهليزي في المنطقة الصدغية، وجزئيًا في المنطقة الجدارية). عادةً، يُظهر هؤلاء المرضى أيضًا علامات سريرية وكهربائية أخرى للصرع.

قد يصاحب ارتفاع ضغط الدم الشرياني دوخة جهازية مع ارتفاع حاد في ضغط الدم. أما داء السكري، فيؤدي غالبًا إلى نوبات دوخة غير جهازية (على غرار فشل الجهاز العصبي اللاإرادي المحيطي).

يتجلى اعتلال الدهليزي الدستوري بشكل رئيسي في زيادة الحساسية وعدم تحمل الأحمال الدهليزية (الأرجوحات، والرقص، وبعض أنواع النقل، وما إلى ذلك).

الدوخة غير الجهازية في صورة حالة ليبوثيمية

هذا النوع من الدوار لا يتشابه مع الدوار الجهازي، ويتجلى بضعف عام مفاجئ، وغثيان، ودمع في العينين، وطنين في الأذنين، وشعور بـ"طوفان الأرض"، وهو شعور بفقدان الوعي، وهو ما يحدث غالبًا (إغماء). لكن حالة انخفاض ضغط الدم لا تتحول بالضرورة إلى إغماء، بل تعتمد على سرعة ودرجة انخفاض ضغط الدم. قد تتكرر حالات انخفاض ضغط الدم، وعندها تكون الشكوى الرئيسية للمريض هي الدوار.

الأسباب والتشخيص التفريقي لحالات شحمية الدم والإغماء (إغماء مثبطات الأوعية الدموية، إغماء فرط التنفس، متلازمة GCS، إغماء السعال، إغماء ليلي، إغماء نقص السكر في الدم، إغماء الانتصاب من أصول مختلفة، إلخ) انظر قسم "فقدان الوعي المفاجئ".

عند انخفاض ضغط الدم نتيجةً لمرض وعائي دماغي مستمر، غالبًا ما يتطور نقص التروية في منطقة جذع الدماغ، ويتجلى ذلك بأعراض جذع الدماغ المميزة ودوار غير جهازي. بالإضافة إلى عدم استقرار الوضعية عند المشي والوقوف، قد يحدث ما يلي:

1. الشعور بتغير البيئة المحيطة عند تحريك الرأس،
2. حالات شحمية مع شعور بالغثيان دون أعراض عصبية بؤرية،
3. متلازمة أونترهارنشيدت (نوبات فقدان الوعي التي تتبعها فقدان الوعي والتي تحدث عند تحريك الرأس أو في وضع معين من الرأس)،
4. نوبات السقوط هي نوبات ضعف مفاجئ وحاد في الأطراف (في الساقين)، لا يصاحبها فقدان للوعي. في الحالات النموذجية، لا يوجد أيضًا شحم في العضلات. أحيانًا تُثار هذه النوبات أيضًا بتحريك الرأس، وخاصةً فرط التمدد، ولكنها قد تتطور تلقائيًا.

تتطور النوبات دون أي علامات تحذيرية، ويسقط المريض دون أن يتاح له الوقت للاستعداد للسقوط (وترتخي ساقاه)، ولذلك غالبًا ما يُصاب عند السقوط. تستمر النوبة لعدة دقائق، وتنجم عن خلل مؤقت في ضبط وضعية الجسم. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص شامل لاستبعاد الإغماء القلبي (اضطراب نظم القلب) والصرع وأمراض أخرى.

إن الحالات المرتبطة بانخفاض حجم الدم (فقر الدم، وفقدان الدم الحاد، ونقص بروتين الدم وانخفاض حجم البلازما، والجفاف، وانخفاض ضغط الدم الشرياني) تزيد من احتمالية الإصابة بالدوار من النوع الثاني (أي الدوار غير الجهازي).

ولأسباب عملية بحتة، من المفيد أن نتذكر أن السبب الفسيولوجي الشائع للدوخة غير الجهازية عند النساء هو الحمل، ومن بين الأسباب المرضية مرض السكري.

دوخة ذات طبيعة مختلطة أو غير محددة

هذه المجموعة من المتلازمات غير متجانسة سريريًا، وتشمل عددًا من الأمراض التي يصعب تصنيفها ضمن المجموعة الأولى أو الثانية المذكورة أعلاه، والتي يصاحبها دوخة. كما أن طبيعة الدوخة هنا غامضة وغير محددة بوضوح دائمًا.

الدوخة بسبب العمليات المرضية في منطقة الرقبة

بالإضافة إلى متلازمة أونترهارنشيدت المذكورة آنفًا، يشمل ذلك الدوار في أمراض العظام الخلقية (مثل تسطح القاعدة، ومتلازمة أرنولد كياري، وغيرها)، وبعض متلازمات داء العظم الغضروفي العنقي والتهاب الفقار (على سبيل المثال، الدوار في صورة ما يُسمى "متلازمة الجهاز العصبي الودي العنقي الخلفي"). عادةً ما تصاحب إصابات السوط الدوخة، والتي قد تكون شديدة في بعض الأحيان، كما هو الحال في إصابات فرط التمدد. كما وُصفت اضطرابات في التوازن، ودوار، وبعض المضاعفات الخضرية (الموضعية والمعممة) لمتلازمات اللفافة العضلية، وخاصةً تلك التي تُصيب عنق الرحم.

يشكو بعض الأشخاص الذين يرتدون النظارات لأول مرة، وخاصةً إذا كانت العدسات غير مناسبة، من الدوار، وقد لا يدرك المريض نفسه ارتباطه السببي بحالة حاسة البصر. وقد وُصفت أمراض مثل اللابؤرية وإعتام عدسة العين، وحتى اضطرابات حركة العين، كأسباب محتملة للدوار.

قد تُسبب بعض الأدوية الدوائية الدوار كأثر جانبي، وهو أمرٌ غير واضح في بعض الحالات. من بين هذه الأدوية، في ممارسة طبيب الأعصاب، الأبريسين، والكلونيدين؛ والترازيكور، والفيسكين؛ وحمض الأمينوكابرويك؛ والليثيوم، والأميتريبتيلين، والسوناباكس؛ والديفينين، والفينوباربيتال، والفينليبسين؛ والناكوم، والمدوبار، والبارلوديل؛ والبروفين، والفولتارين؛ والفينيبات؛ والأنسولين؛ واللاسيكس؛ والإيفيدرين؛ والتافيجيل؛ وموانع الحمل الفموية؛ والميدوكالم؛ والأتروبين؛ والكلونازيبام؛ والبريدنيزولون.

يُصاب مرضى الصداع النصفي بالدوار بشكل شائع. ولا يزال سببه غير واضح تمامًا. في بعض أشكال الصداع النصفي، مثل الصداع القاعدي، يكون الدوار جزءًا من النوبة، ويصاحبه أعراض نموذجية أخرى (مثل الترنح، وعسر التلفظ، واضطرابات بصرية، وغيرها، بما في ذلك فقدان الوعي). في أشكال أخرى من الصداع النصفي، قد يكون الدوار مصحوبًا بهالة النوبة، أو يسبق نوبة صداع، أو يتطور أثناء نوبة الصداع النصفي (نادرًا)، أو يظهر بشكل مستقل عن نوبة صداع، وهو أكثر شيوعًا.

أحيانًا ما يُلاحظ المرضى اضطرابات التوازن والمشي (خلل التوازن) المرتبطة باضطرابات الشلل، أو الرنح، أو فرط الحركة، أو انعدام الحركة، أو عدم القدرة على الحركة، أو الوضعية، ويصفونها بأنها حالات تشبه الدوار (مثل خلل التوازن في التصلب اللويحي، أو مرض باركنسون، أو رقص هنتنغتون، أو الرعشة الأساسية الشديدة المعممة، أو استسقاء الرأس الطبيعي، أو خلل التوتر العضلي الالتواءي، إلخ). في هذه الحالة، يصف المريض أحيانًا اضطرابات الاستقرار والتوازن بكلمة "دوار". ومع ذلك، يُظهر تحليل أحاسيس المريض في مثل هذه الحالات أنه قد لا يعاني من الدوار بالمعنى الحرفي للكلمة، ولكن هناك نقص في التحكم بجسمه في عملية توجيهه في الفضاء.

الدوخة ذات المنشأ النفسي

سبق ذكر الدوار في بعض الاضطرابات النفسية جزئيًا: في حالات الإغماء العصبي وحالات ما قبل الإغماء، ومتلازمة فرط التنفس، وغيرها. عادةً ما يصاحب اعتلال دهليزي غريب اضطرابات عصابية مزمنة. ولكن قد يحدث الدوار كاضطراب نفسي رئيسي. وبالتالي، قد يُعاني المريض من اضطراب في المشي (خلل في المشية) على شكل حركة بطيئة وحذرة على طول الجدار بسبب الخوف من السقوط، والشعور بالدوار كشكوى رئيسية. يُظهر التحليل الدقيق لهذا "الدوار" أن المريض يفهم الدوار على أنه خوف من احتمال السقوط، وهو ما لا يدعمه خلل في وظيفة الدهليز أو أي تهديد آخر بسقوط حقيقي. هؤلاء المرضى، المعرضون عادةً لاضطرابات الوسواس القهري، لديهم شعور ذاتي بعدم الاستقرار عند الوقوف والمشي - ما يُسمى "الدوخة الوضعية الرهابية".

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]