الأورام الخبيثة في البلعوم: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الأورام الخبيثة في البلعوم مرض نادر في طب الأنف والأذن والحنجرة. ووفقًا لبيانات إحصائية من منتصف القرن العشرين، جُمعت في معهد لينينغراد للأورام، من بين 11 ألف حالة أورام خبيثة من مواقع مختلفة، كانت 125 حالة فقط من أورام البلعوم. يمكن أن تنشأ أورام البلعوم الخبيثة من جميع الطبقات التي تُشكل هذا العضو.

ينشأ السرطان (الأورام الظهارية الخبيثة) من الطبقة الظهارية السطحية، بينما تنشأ الساركوما ذات المنشأ النسيجي الضام واللمفاوي من الطبقة المتوسطة التي تدعم الطبقات الظهارية واللمفاوية. إلى جانب هذه الأنواع من الأورام الخبيثة، قد تظهر الساركوما الميلانينية والأورام المسخية في البلعوم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي

تحدث أورام خبيثة في البلعوم الأنفي في الغالبية العظمى من الحالات (80-95%): لدى الذكور، مع ظهور الساركوما في سن مبكرة، والورم الظهاري في سن متقدمة. وتشير بعض البيانات إلى أن الساركوما أكثر شيوعًا لدى النساء. ووفقًا لإحصاءات أجنبية، يُصاب أبناء ما يُسمى بالعرق الأصفر بالمرض أكثر من أبناء الشعوب الأخرى.

ينقسم التطور السريري لخباثة أورام البلعوم الأنفي إلى أربع فترات: فترة البداية، وفترة الحالة المتقدمة، وفترة الانتشار، والفترة النهائية.

قد تظهر الفترة الأولى من المرض مع العديد من الأعراض السريرية. في أغلب الأحيان، وهو ما يميز الأورام اللمفاوية الظهارية بشكل خاص، تُلاحظ ظاهرة اعتلال العقد اللمفاوية، والتي تتجلى في العقد اللمفاوية الوداجية الداخلية، والتي تكتسب كثافة خشبية وتندمج مع الحزمة العصبية الوعائية. في الوقت نفسه، تظهر علامات انسداد القناة السمعية، والتي تتجلى في انخفاض السمع في إحدى الأذنين أو كلتيهما، والسمع الذاتي، والضوضاء في الأذن، والتي تسببها انتشار الورم في الفتحة الأنفية البلعومية للقناة السمعية. يسبب انتشار الورم في اتجاه المنخر صعوبة في التنفس الأنفي، أولاً من جانب واحد، ثم ثنائيًا. في هذه الفترة، تبدأ الآلام العصبية، وغالبًا ما تتجلى في البداية بألم أذن متقطع ثم مستمر. في أغلب الأحيان، تظهر أعراض المرحلة الأولى من المرض ضمن أعراض أمراض عادية مختلفة (مثل نزلات البرد، والالتهابات، والحساسية، وغيرها)، ولا تُلاحظ إلا كأعراض لمرض أورام عندما يبدأ المريض بالشكوى من إحساس بوجود جسم غريب في البلعوم الأنفي. في هذه الحالة، يصبح الورم قابلاً للتشخيص البصري، وكذلك بالأشعة السينية. في المراحل المبكرة، لا يمكن التعرف على الورم إلا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.

تتميز فترة الحالة المتقدمة بحقيقة أن جميع العلامات المذكورة أعلاه لفترة البداية تكتسب شدة كبيرة ويمكن اكتشاف الورم بسهولة تامة من خلال تنظير الأنف الخلفي والأمامي، اعتمادًا على اتجاه نموه. اعتمادًا على البنية المورفولوجية، يكون للورم إما مظهر تكوين حليمي نازف مع سطح متقرح (سرطان)، أو تكوين كثيف منتشر على قاعدة عريضة (ساركوما). يكتسب الألم الذي ينشأ في الأذن والبلعوم الأنفي والأجزاء العميقة من قاعدة الجمجمة طابع النوبات، وهو غير قابل عمليًا لتأثير المسكنات. على الرقبة، يتم جس حزم من الغدد الليمفاوية الكثيفة، مندمجة مع الأنسجة الكامنة مع الجلد المتحرك فوقها.

في هذه الفترة، يكتسب تشخيص الأشعة السينية أهمية خاصة، إذ يُمكن استخدام نتائجه لتقييم انتشار الورم وتحديد أساليب العلاج والتشخيص. وهكذا، يُمكن في الصور الجانبية اكتشاف ورم ينمو في الجيب الوتدي والسرج التركي. وفي الإسقاطات المحورية وفقًا لهيرش، تُصوَّر تفاصيل قاعدة الجمجمة والتغيرات الناتجة عن انتشار الورم، وذلك بالنسبة للفتحات القاعدية للجمجمة (الخلفية الممزقة، والبيضاوية، والمستديرة).

تتميز فترة انتشار الورم خارج المنطقة الجغرافية بانتشاره خارج التكوين التشريحي الذي نشأ فيه. يحدث نموه بشكل رئيسي على طول "خط المقاومة الأقل"، أي أنه ينمو في التجاويف المحيطة، ثم في الأنسجة الرخوة، وأخيرًا يُدمر أنسجة العظام. عند انتشاره في اتجاه الجمجمة، يمكن للورم، الذي يخترق الجيب الوتدي وخلايا العظم الغربالي، أن يُدمر الجزء السفلي من السرج التركي والصفيحة الغربالية، ويخترق الحفرة القحفية الوسطى والأمامية، حيث لا يواجه نموه أي عوائق. تظهر بسرعة أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (الصداع، القيء، بطء القلب، إلخ)، وعلامات آفات خلف المقلة (فقدان حدة البصر، العمى)، وأعراض بؤرية ناجمة عن تلف الأعصاب القحفية، بالإضافة إلى اضطرابات نفسية. في حالة الغزو الجانبي، عند اختراق قناة الأذن، أي الفتحة الأمامية الممزقة، يصل الورم إلى الحفرة القحفية الوسطى مسببًا نفس النتائج. في هذا الاتجاه من نمو الورم، يمكن أن ينمو إلى الحفرتين الوجنية والصدغية، مما يسبب تشوهًا في المناطق التشريحية المقابلة من الرأس. بالإضافة إلى هذه التغيرات، يحدث تشنج عضلي في منطقة فروع الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم، وألم أذني مستمر. عندما ينتشر الورم في الاتجاه الفموي، فإنه يخترق المنخر، ويؤثر على الجيوب الأنفية الأمامية ومحجر العين. في حالات نادرة جدًا، ينتشر الورم في الاتجاه الذنبي، أي في اتجاه الجزء الفموي من البلعوم، ويمكن أن يؤثر على الحنك الرخو، ويخترق الجدار الجانبي للبلعوم في أجزائه العلوية، ويمكن أن يتدلى من خلال الفتحة الخلفية الممزقة في الحفرة القحفية الخلفية ويؤثر على المجموعة الذنبية من الأعصاب القحفية - التاسع والعاشر والحادي عشر والثاني عشر. بالإضافة إلى هذه الأعصاب، يمكن أن يؤثر غزو الورم للتجويف القحفي أيضًا على أعصاب قحفية أخرى، مثل الأول والثاني والثالث والرابع والخامس والسادس والسابع، مما يسبب ما يسمى بالشكل العصبي للورم الخبيث في البلعوم الأنفي. يمكن العثور على معلومات حول الصورة السريرية لآفات الأعصاب القحفية في كتبي Clinical Vestibulology (1996) و Neurootorhinolaryngology (2000).

تعتمد مدة المرحلة النهائية على موقع الورم ودرجة خباثته. فهي ليست طويلة جدًا في الساركوما والأورام المسخية ضعيفة التمايز وغزوها لتجويف الجمجمة ونقائلها إلى الرئتين والكبد. تتميز الأورام الظهارية المنتشرة نحو البلعوم الفموي بنفس التطور السريع للحالة النهائية. تتطور الأورام ذات الاتجاه الأنبوبي بشكل أبطأ، والتي قد تظهر نفسها لعدة أشهر فقط على شكل احتقان في الأذن وضجيج فيها. تتميز الأورام المتقرحة والمصابة بعدوى ثانوية بالتطور المتسارع. قد يموت الشباب المصابون بمثل هذا الورم في غضون بضعة أشهر. نادرًا ما تحدث النقائل، وعادةً ما تكون في الرئتين والكبد والعمود الفقري. يعاني المرضى في المرحلة النهائية من فقر دم حاد وضعف وهزال وعادةً ما يموتون بسبب مضاعفات داخل الجمجمة أو عدوى ثانوية أو نزيف تآكلي غزير مع تلف في الأوعية الدموية الكبيرة في الدماغ أو العنق أو الرئة أو البطن.

تشخيص الأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي

لا يكون التشخيص فعالاً إلا في المرحلة الأولى وفي بداية مرحلة تطور المرض، حيث يُمكن للعلاج المُركّب المُطبّق إما شفاء المريض أو إطالة عمره لمدة 4-5 سنوات. ومع ذلك، عملياً، غالباً ما يراجع المرضى طبيب أورام الأنف والأذن والحنجرة خلال مرحلة تطور المرض، حيث لا تُستبعد احتمالية وجود نقائل أو ظواهر انتشار الورم. في هذه الحالات، يصبح العلاج طويلاً ومؤلماً مع انتكاسات متكررة، وفي عدد كبير من الحالات ينتهي دون جدوى.

على عكس أورام المسالك التنفسية الأخرى التي تُصوَّر بوضوح، ينبغي أن يعتمد التشخيص المبكر الناجح لأورام البلعوم الأنفي، في المقام الأول، على يقظة الطبيب الذي يراجعه المريض، على سبيل المثال، مع شكاوى مثل احتقان في إحدى الأذنين لا يستجيب لأي علاج، أو فقدان السمع في هذه الأذن نتيجة التوصيل الهوائي مع توصيل جيد للأنسجة، أو ضجيج مستمر في هذه الأذن، واحتقان أنفي في نفس الجانب، بالإضافة إلى صداع مستمر، وألم في عمق الأنف، وزيادة التعب، وغيرها. ليس من الممكن دائمًا رؤية ورم في البلعوم الأنفي أثناء تنظير الأنف الخلفي المنتظم. يُسهِّل استخدام وسائل التنظير الداخلي الحديثة بالفيديو بشكل كبير مهمة التشخيص المبكر، ومع ذلك، من المهم ليس فقط الشك في وجود الورم في الوقت المناسب. يحتاج هؤلاء المرضى إلى الخضوع لفحوصات مخبرية مناسبة، وفحص بالأشعة السينية، والأفضل من ذلك، التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. بعد كل الإجراءات المذكورة أعلاه، يمكن أخذ خزعة أولية أو إجراؤها أثناء الجراحة.

يجب التمييز بين الأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي والأورام الزهرية، حيث تشبه أشكالها التسللية إلى حد كبير الأورام الساركومية، لذلك، في جميع حالات الأورام المشبوهة في البلعوم الأنفي، يجب إجراء اختبارات مصلية وفحص نسيجي للخزعة.

يختلف داء بوت المتموضع تحت القذالي عن الورم الخبيث في البلعوم الأنفي في أن الورم الذي ينشأ في منطقة الجدار الخلفي للبلعوم الأنفي (نتيجة انحلال جبني لجسم الفقرة) يُشخص بالجس على أنه تورم متذبذب ذو قوام لين، بينما يتميز أي ورم خبيث بكثافة معينة ولا يُلاحظ أي أعراض للتذبذب. يُنصح بإجراء فحص بالأشعة السينية للعمود الفقري على هذا المستوى، والذي يكشف في داء بوت عن تغيرات مدمرة في الهياكل العظمية المقابلة.

يشبه الشكل التقرحي التكاثري من الذئبة ورمًا سرطانيًا متحللًا في مظهره. علامات مثل عدم استواء حافة القرحة وارتفاعها، وانتشار الآفة إلى البلعوم الفموي، وشحوب الغشاء المخاطي، لا تسمح إلا بالاشتباه في وجود الذئبة. ويُجرى التشخيص النهائي بالفحص النسيجي.

في كثير من الأحيان، يتم الخلط بين أورام البلعوم الأنفي في المراحل المبكرة عند الأطفال واللحميات الأنفية، والاضطرابات الأنبوبية والسمعية الناتجة، والتي عادة ما تُلاحظ مع نمو اللحميات الأنفية، لا تساهم في التوصل إلى تشخيص حقيقي.

يجب أيضًا التمييز بين الأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي وأنواع أورام قاعدة الجمجمة العديدة، وكذلك بين التكاثرات اللمفاوية التي تحدث أحيانًا في البلعوم الأنفي مع سرطان الدم. يتيح الفحص الشامل للمريض في مثل هذه الحالات التمييز بين الورم الحقيقي والتكوينات اللمفاوية المذكورة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج الأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي

يُعد علاج الأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي مهمةً بالغة التعقيد والتعقيد، ولا يُمكن تحقيق حلٍّ شامل أو جزئي لها إلا في بداية المرض. ولم تُسفر محاولات العلاج الجراحي، التي أُجريت في القرن الماضي، في معظم الحالات عن نتائج إيجابية: استحالة الاستئصال الجذري للورم بسبب إنباته المبكر في أنسجة العظام، ومتاهة الغربال والجيب الوتدي، وقربه من الهياكل التشريحية الحيوية، والانتكاسات الحتمية، و"التصاق" الورم، مما يؤدي إلى نقائل واسعة النطاق - كل هذا أجبر جراحي الأنف الرائدين على التخلي عن العلاج الجراحي والاقتصار على طرق العلاج غير الجراحية (العلاج الإشعاعي العميق بتقنية كوري، والعلاج بالكوبالت، والعلاج الكيميائي)، والتي تُعتبر فعاليتها مقبولة تمامًا مع التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المُعقد.

الأورام الخبيثة في البلعوم الفموي

تنشأ هذه الأورام في المساحة المحدودة من الأعلى ببروز الحنك الصلب على الجدار الخلفي للبلعوم، ومن الأسفل بمستوى جذر اللسان. في هذه المساحة، يمكن أن تنشأ الأورام الخبيثة من أي نسيج وفي أي مكان، ولكن موقعها المفضل هو اللوزتان الحنكيتان، والحنك الرخو، وفي حالات نادرة الجدار الخلفي للبلعوم.

الأورام الخبيثة في اللوزتين الحنكية

الأورام الخبيثة في اللوزتين الحنكيتين، في الغالبية العظمى من الحالات، هي أورام تصيب لوزة واحدة فقط، وتصيب الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و60 عامًا، ولكن سُجلت حالات إصابة بهذه الأورام لدى الأطفال دون سن العاشرة. يُصاب الرجال أكثر من النساء بنسبة 4:1. تشمل العوامل المُهيِّئة التدخين، وإدمان الكحول، والمخاطر المهنية الجوية، والإصابة بالزهري.

التشريح المرضي. تُقسّم أورام اللوزتين الخبيثة إلى أورام ظهارية، وأورام نسيجية ضامة، وأورام شبكية لمفاوية. وتنعكس أنواع هذه الأورام في التصنيف الموضح أدناه (وفقًا للمنشورات الأجنبية).

تصنيف الأورام الخبيثة في اللوزتين الحنكية

• الأورام الظهارية:
  • أورام ظهارية في الظهارة الجلديّة من النوع الشوكي الخلوي؛
  • أورام ظهارية إسفنجية من النوع الشوكي الخلوي ذات بنية غير نمطية؛
  • الأورام الظهارية ذات البنية الخلوية غير المتمايزة؛
  • الأورام الظهارية الكيراتينية.
• الأورام الظهارية اللمفاوية.
• الساركوما واللمفوساركوما:
  • الساركوما الحزمية؛
  • الورم الليمفاوي؛
  • الساركوما الليمفاوية ذات الخلايا غير النمطية والانتقالية؛
  • ساركوما الخلايا العملاقة الجريبية (مرض بريل-سيمرز).
• الساركوما الشبكية:
  • الأورام الساركومية الجنينية (الأورام المسخية)؛
  • الساركوما المتمايزة؛
  • الساركوما اللمفاوية الشبكية؛
  • ساركوما شبكية بطانية؛
  • الساركوما الليفية الشبكية؛
  • ورم الشبكية (وفقًا لـ G. Ardoin).

أورام اللوزتين الظهارية شائعة نسبيًا في جميع مراحل المرض - من تقرح سطحي بسيط دون تضخم عقدي موضعي إلى تقرح واسع وعميق مع تضخم عقدي عنقي كبير. لا يُلاحظ ظهور المرض، ويبقى سرطان اللوزتين غير مُلاحظ لفترة طويلة. تظهر أولى المظاهر السريرية عندما يتجاوز الورم قاعدة اللوزتين وينتشر إلى العقد اللمفاوية الموضعية. ما يلفت انتباه المريض هو ظهور كتلة كثيفة تشبه الورم في منطقة زاوية الفك السفلي، فيتذكر حينها أنه يعاني أيضًا من ألم خفيف في الحلق، يزداد عند البلع ويمتد إلى الأذن من نفس الجانب. بعد ذلك فقط، يستشير المريض الطبيب، الذي قد يواجه ثلاثة أشكال مختلفة من المرض:

• متقرحة على شكل حفرة مستديرة ذات حواف غير مستوية، الجزء السفلي منها مغطى بتكوينات حبيبية ذات لون أحمر فاتح؛
• متكاثر، يشبه التوت الأسود، أحمر اللون، على قاعدة عريضة مغروسة بعمق في أنسجة اللوزتين؛
• نبات غريب يشبه أيضًا التوت الأسود، أحمر اللون، يسد القبو.

قد تغيب هذه الأشكال عن انتباه الطبيب أثناء الفحص السطحي السريع، وتُعتبر التهابًا مزمنًا في اللوزتين الجبني الخفي. ومع ذلك، فإن إدخال مسبار زرّ دون عائق في تجويف اللوزتين، واختراقه بسهولة في نسيج اللوزتين، وتلطيخه بالدم، من شأنه أن يُنبّه الطبيب إلى يقظة الأورام الكامنة لديه، والتي يجب أن تُتوّج باتخاذ إجراء حاسم من جانبه - إحالة المريض إلى طبيب أورام الأنف والأذن والحنجرة.

في مرحلة أكثر تقدمًا، عندما تصل اللوزتان إلى حجم كبير، غير متناغم مع حجم اللوزتين المقابلتين، يصبح ألم الأذن مستمرًا. يؤدي نمو الورم في عمق اللوزتين إلى زيادة كبيرة في حجمهما، مع انزلاق الحنك الرخو إلى الجانب الآخر، وتتسع اللوزتان المتبقيتان، وتصبح اللوزتان متوترتين، وكثيفتين، ومؤلمتين عند الجس. كما تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية، وتزداد كثافة، وتندمج مع الأنسجة المحيطة بها. تبقى الحالة العامة للمريض في هذه المرحلة من المرض جيدة تقريبًا، وهو ما يجب أن ينبه الطبيب، لأن مرضى التهاب اللوزتين الجبني المزمن عادةً ما يشكون من الضعف والصداع وزيادة التعب.

عادةً ما تحدث المرحلة النهائية في الحالات غير المعالجة بعد 6-8 أشهر من أول ظهور للمرض. يكون المريض شاحبًا وضعيفًا للغاية، ويتجلى ألم الأذن على شكل ألم لا يُطاق في الأذن. يحدث نفس الألم عند البلع، مما يجعل المريض يرفض الطعام. عادةً في هذه المرحلة، يؤثر الورم على جذر اللسان ومدخل الحنجرة والعقد الليمفاوية العنقية. تصل الأخيرة إلى أحجام كبيرة، وتتداخل مع حركات الرأس، وتضغط على الحزمة العصبية الوعائية، مما يسبب احتقانًا في الدماغ. يؤدي ضغط الأعصاب القحفية الأخيرة بواسطة العقد الليمفاوية المتضخمة إلى شلل العضلات التي تعصبها. تؤدي العقد الليمفاوية المصابة، التي تتفكك، إلى نزيف تآكلي مميت من الأوعية الدموية العنقية الكبيرة.

يتجلى ورم الغدد اللمفاوية في اللوزتين في المرحلة الأولى من خلال زيادة في حجم هذا العضو اللمفاوي. حتى يصل الورم إلى حجم معين، فإنه لا يسبب أي مشاكل للمريض. ثم تظهر اضطرابات في التنفس والبلع، وفي وقت لاحق - انتهاك لتكوين الصوت. فقط بعد ظهور حزم من الغدد اللمفاوية المتضخمة في الرقبة، يستشير المريض الطبيب. يكشف تنظير البلعوم عن عدم تناسق البلعوم، الناجم عن زيادة كبيرة في إحدى اللوزتين، غالبًا بنسبة 3:1. سطح اللوزة المصابة أملس، مفصص أحيانًا، وردي أو أحمر اللون، قوام مرن ناعم، على عكس الورم الظهاري، الذي يعطي اللوزة كثافة خشبية. من سمات ورم اللوزتين الحنكية أنه، على عكس سرطان اللوزتين، تظل حركات البلع غير مؤلمة لفترة طويلة، مما يربك الطبيب غالبًا، لأن صمغ اللوزتين الحنكية يستمر أيضًا دون ألم. بالتزامن تقريبًا مع تضخم اللوزتين، يتطور تضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية. تمتد سلسلة من العقد الليمفاوية من منطقة تحت الفك السفلي، على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية، إلى الترقوة. تتميز هذه العقد بقوامها المرن الناعم، وهي غير مؤلمة.

يستمر ظهور الساركوما اللمفاوية ببطء حتى يحدث تلف كبير في الغدد الليمفاوية، ثم يكون مسار المرض سريعًا جدًا. تصل اللوزة الحنكية إلى حجم كبير وتسد البلعوم؛ ويتعطل التنفس والبلع وتكوين الصوت بشكل حاد. وفي الوقت نفسه، يحدث خلل في وظيفة القناة السمعية. وسرعان ما يُغطى الورم بالقرح ويلتهب بشكل ثانوي. ترتفع درجة حرارة الجسم، وتتدهور الحالة العامة للمريض تدريجيًا. ينتشر اعتلال الغدد الليمفاوية: تتضخم الغدد الليمفاوية أمام القصبة الهوائية، والمحيطة بالقصبة الهوائية، والمنصفية، والمساريقية. يزداد ألم الأذن بشكل حاد. تتسبب الغدد الليمفاوية المنصفية، من خلال ضغطها على الأعضاء المحيطة، في تدهور حاد في حالة المريض. في حالة زيادة الهزال والتسمم العام والمضاعفات الثانوية، يموت المريض خلال السنة الأولى من المرض.

يُجرى التشخيص التفريقي لساركوما اللوزتين الحنكية اللمفاوية عند وجود تضخم بسيط في إحدى هذه الغدد، والذي يُشبه خارجيًا هذا الورم الخبيث. في هذه الحالات، يُوضّح تصوير الدم وتصوير النخاع التشخيص. تُشبه الآفات السلية ساركوما اللوزتين الحنكية اللمفاوية، حيث يُصاحب الورم الحبيبي السلي اعتلال لمفي إقليمي. يُسبب حقن MBT في اللوزتين الحنكيتين تضخمًا تدريجيًا، ولا يُتيح الفحص المجهري للخزعة التمييز بين هذين المرضين. في مرض الزهري البلعومي، تتضخم كلتا اللوزتين في المرحلة الثانوية، وفي المرحلة الثالثة، لا يُصاحب تكوين صمغ اللوزتين اعتلال عقدي إقليمي مُميز للساركوما اللمفاوية. في التشخيص التفريقي، يجب أيضًا مراعاة حصوات اللوزتين، والتي، على عكس الساركوما اللمفاوية، تحدث مع متلازمة الألم. يمكن أن يحاكي تمدد الشريان السباتي الداخلي في بعض الأحيان ورمًا في منطقة خلف اللوزتين؛ حيث يبدو وكأنه تورم ممدود مغطى بغشاء مخاطي طبيعي وينبض عند الجس.

يُشبه الساركوما الشبكية في اللوزتين الحنكية الساركوما اللمفاوية من حيث مسارها السريري وحساسيتها الإشعاعية الكبيرة. ومثل هذا الورم، تُسبب الساركوما الشبكية نقائل مبكرة إلى الأعضاء القريبة والبعيدة، وغالبًا ما تتكرر رغم العلاج الإشعاعي المكثف. ومن بين جميع أنواع الساركوما الشبكية الشكلية، تُعتبر الأورام المسخية الأكثر خباثة.

الساركوما الليفية في اللوزتين الحنكيتين نادرة جدًا، وتتميز بعدم الشعور بألم في المرحلة الأولية، وتضخم إحدى اللوزتين الحنكيتين، حيث يكون سطحها مُتجعدًا ومحمرًا. تتميز اللوزة بكثافة ملحوظة، وغياب تضخم الغدد اللمفاوية الإقليمية. تصل اللوزة المصابة إلى أحجام هائلة وتتقرح في غضون بضعة أشهر. خلال هذه الفترة، يتسلل الورم إلى جميع الأنسجة المحيطة - الأقواس الحنكية، والحنك الرخو، وجدران البلعوم - ويخترق التجويف البلعومي، حيث يؤثر على الحزمة العصبية الوعائية. يتسبب انتشار الورم النازف المتحلل في الاتجاه الظهري الذنبي في إعاقة البلع والتنفس وتكوين الصوت، وسرعان ما يؤدي إلى استئصال القصبة الهوائية القسري. يؤدي تطور المرض إلى نقائل الورم إلى العقد اللمفاوية العنقية، التي تصل إلى أحجام كبيرة. عادةً ما تحدث الوفاة عند تلف الأعضاء الداخلية بسبب الهزال التدريجي، حيث يعاني المريض معاناة شديدة لعدة أسابيع.

يتراوح تشخيص الأورام الخبيثة في اللوزتين من إيجابي (في أشكال أولية محدودة بدون نقائل) إلى متشائم (في وجود نقائل وانتشار الورم خارج المنطقة الجغرافية).

العلاج يكون جراحيًا (استئصال اللوزتين الموسع في المرحلة الأولية متبوعًا بالعلاج الإشعاعي)، أو في الحالات غير القابلة للجراحة - العلاج الإشعاعي بالاشتراك مع العلاج الكيميائي والعلاج العرضي.

الأورام الخبيثة في جدار البلعوم الخلفي

هذه سرطانات ظهارية بشكل رئيسي، تتقرح بسرعة وتنتشر مبكرًا، غالبًا على كلا الجانبين، إلى العقد اللمفاوية الوداجية السباتية. أما أورام النسيج الضام فتتمثل في الساركوما الشبكية والساركوما اللمفاوية.

من الناحية الذاتية، يشعر المريض بوجود جسم غريب في الحلق لفترة طويلة، ثم يصاحب ذلك آلام تلقائية تنتشر إلى إحدى الأذنين أو كلتيهما. يكشف تنظير البلعوم عن قرحة رمادية محمرّة منتشرة إلى حد ما على الجدار الخلفي للحلق، مغطاة بنسيج حبيبي، ومؤلمة عند اللمس. يمكن أن ينمو الورم أيضًا على الجدار الجانبي للحلق، مسببًا تضخمًا غديًا أحادي الجانب. بدون علاج، تنتشر القرحة في جميع الاتجاهات. يؤدي العلاج بالأشعة السينية إلى شفاء مؤقت، ولكن تحدث انتكاسات لاحقًا في الأنسجة والأعضاء المجاورة (جذر اللسان، الجيب الكمثري، إلخ)، وفي حالات نادرة، تحدث نقائل في أعضاء بعيدة (الرئتين، الكبد، العظام).

الساركوما اللمفاوية والساركوما الشبكية نادرتان، وتصيبان بشكل رئيسي الشباب. تتقرح هذه الأورام في البلعوم مبكرًا مقارنةً بأجزاء أخرى من الجهاز التنفسي العلوي، وتنتشر مبكرًا إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية. تتميز هذه الأورام بحساسية إشعاعية عالية، ويمكن القضاء عليها تمامًا في مراحلها المبكرة باستخدام أساليب العلاج الإشعاعي. يُستخدم التخثير الكهربائي لعلاج الانتكاسات بعد العلاج الإشعاعي، وتُزال الغدد الليمفاوية الإقليمية بعد شفاء الآفة الأولية.

الأورام الخبيثة في الحنجرة والبلعوم

يمكن أن تكون هذه الأورام وثيقة الصلة في الأصل بأورام البلعوم الفموي والحنجرة والجزء الأولي من المريء. غالبًا ما يفشل الفحص بالمنظار في تحديد النقطة الأولية لنمو الورم، لأنه يمكن أن ينشأ في وقت واحد من مواقع انتقال البلعوم السفلي إلى دهليز الحنجرة أو مدخل المريء. يقتصر البلعوم السفلي من الأعلى على بروز العظم اللامي ومن الأسفل على مدخل المريء. وفقًا لسانت جوربيا وآخرون (1964)، لأغراض التشخيص والتنبؤ والعلاج، يمكن تقسيم هذه المساحة إلى قسمين مفصولين بمستوى وهمي يتقاطع مع القرون العلوية لغضروف الغدة الدرقية. يتم تمثيل القسم العلوي هيكليًا بواسطة نسيج غشائي يحد داخليًا من الطيات الطرجهالية واللسان المزماري، وأماميًا على غشاء الغدة الدرقية اللامي، وجانبيًا على الطية البلعومية واللسان المزماري. هذا الجزء واسع بما يكفي للفحص البصري، والأورام التي تنشأ فيه حساسة للإشعاع بشكل كبير. الجزء السفلي ضيق، على شكل أخدود يمتد من الأعلى إلى الأسفل، يحده من الداخل على كلا الجانبين غضاريف أريتينويد، ومن الأمام قرون غضروف الغدة الدرقية السفلية. يصعب تصوير هذه المنطقة، فهي ممثلة شكليًا بنسيج غضروفي ليفي، وتتميز بمقاومة إشعاعية عالية نسبيًا. حالات التشخيص المبكر للورم الخبيث في هذه المنطقة نادرة، لأن الأعراض البسيطة كالتهاب الحلق والسعال غالبًا ما تُعزى إلى "متلازمة" التدخين أو بعض المخاطر المهنية. لا يستشير المريض الطبيب إلا بعد أن يبدأ الورم المتضخم في التسبب في اضطراب في تكوين الصوت أو مع زيادة في الغدد الليمفاوية العنقية، ومع ذلك، وفقًا لسانت جيربيا وآخرون (1964)، يكون الورم غير قابل للعلاج جراحيًا في 75% من الحالات التي تستدعي المساعدة. غالبًا ما تُصيب الأورام الخبيثة في البلعوم الحنجري الرجال بعد سن الأربعين، ومع ذلك، ووفقًا لإحصاءات أجنبية، تُصيب النساء في دول شمال أوروبا بنسبة أكبر (تصل إلى 60%)، مع تركز هذه الأورام بشكل رئيسي في منطقتي خلف الحنجرة وخلف الحلق. ومن العوامل المساهمة التدخين، وإدمان الكحول، والهباء الجوي الضار، ومرض الزهري.

التشريح المرضي للأورام الخبيثة في البلعوم والحنجرة

بالفحص المجهري، يبدو الورم وكأنه تسلل، وقد يتخذ نموه أشكالًا تقرحية أو تكاثرية أو مختلطة. غالبًا ما يكون الورم ظهاريًا، وفي حالات نادرة جدًا يكون نسيجًا ضامًا. قد تكون نقطة بداية الورم الجزء الحر من لسان المزمار، والزاوية الأمامية وجدار الجيب الكمثري، والمناطق خلف الطرجهالي وخلف الحلقي، والجدار الخلفي للبلعوم السفلي. ومع ذلك، في معظم الحالات، لا يمكن تحديد نقطة بداية نمو الورم، حيث يستشير المريض الطبيب في هذه المرحلة من تطور الورم، حيث يشغل الورم مساحة كبيرة نسبيًا.

في الأورام الخبيثة في البلعوم الحنجري، يكون انتشار الورم إلى الغدد الليمفاوية العنقية أمرًا شبه حتمي. غالبًا ما يصيب هذا الانتشار الغدد الليمفاوية في الوريد الوداجي وتلك الموجودة على الغشاء الحلقي الدرقي. أحيانًا تظهر عقد ليمفاوية منفردة، تقع في منطقة القرن الكبير للعظم اللامي. في المرحلة المتقدمة، تندمج العقد الليمفاوية مع الأنسجة المحيطة بها من خلال التهاب حول الغدد، وتشكل تكتلات ضخمة من العقد الليمفاوية المندمجة المصابة بالنقائل. في الحالات غير المعالجة، تتفكك العقد الليمفاوية مع الأنسجة المجاورة. عند تفكك العقد الوداجية وإصابتها بالعدوى، تُتلف الأوعية الدموية الكبيرة وتُسبب نزيفًا تآكليًا مميتًا. يحدث الانتشار في الكبد والرئتين وعظام الجمجمة.

أعراض الأورام الخبيثة في البلعوم والحنجرة

ينقسم المسار السريري إلى عدة فترات، تنتقل بسلاسة من واحدة إلى أخرى. وتُعد خصائص هذه الفترات بالغة الأهمية لتشخيص المرض وتوقع مساره.

تتميز الفترة الأولية بأحاسيس طفيفة من التهيج في البلعوم السفلي، وسعال جاف، وزيادة إفراز اللعاب. قد يُلاحظ صعوبة في البلع وتشنجات عابرة في البلعوم. يجب تحديد هذه الأعراض الذاتية الأولية بنشاط أثناء تاريخ المرض، حيث قد لا يولي المريض نفسه أهمية كبيرة لها، ويركز فقط على السعال كظاهرة يعاني منها جميع مدخني التبغ والسكارى تقريبًا دون استثناء. في هذه الفترة، غالبًا ما لا يكشف تنظير البلعوم السفلي عن أي تكوينات مشبوهة. في بعض الحالات، يمكن رؤية تراكمات من اللعاب على الطية البلعومية-اللسانية على جانب واحد، أو على الجانب نفسه، تراكم اللعاب في الجيب الكمثري. إذا نشأ الورم من مدخل المريء، فيمكن عندئذٍ ملاحظة تشنجه باستخدام تنظير الحنجرة المباشر، والذي يزول بسرعة عند تشحيم هذه المنطقة بمحلول الكوكايين.

تتميز فترة تطور العملية بأعراض ذاتية واضحة: ألم حاد عند البلع، ألم ليلي تلقائي، سيلان لعاب شديد، زيادة في البلع واضطرابات في تكوين الصوت، فقدان مفاجئ في الصوت غالبًا، رائحة كريهة من الفم (تسوس وعدوى ثانوية للورم)، ضعف عام، فقر دم، فقدان وزن بسبب رفض تناول الطعام. تُحدد اضطرابات الجهاز التنفسي الناتجة عن تسلل الورم إلى جدران الحنجرة وضغطها إجراء عملية جراحية وقائية للقصبة الهوائية.

تشخيص الأورام الخبيثة في البلعوم والحنجرة

يكشف تنظير الحنجرة عن تلف ثانوي في نصف الحنجرة نتيجة ارتشاح ناشئ من الأجزاء السفلية من البلعوم، وتكون الطية الصوتية في الجانب المصاب ثابتة، ويوجد تورم في الأنسجة المحيطة، وانسداد في الجيب الكمثري، وتراكم كمية كبيرة من اللعاب. عند فحص السطح الأمامي للرقبة، تكون معالمه ناعمة في الجانب المصاب بسبب تضخم الغدد الليمفاوية، والتي تُجسّ على شكل حزم متضخمة على طول السطح الجانبي للرقبة.

لا تختلف الفترة النهائية عن تلك الخاصة بالأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي واللوزتين؛ قد يكون الفرق الوحيد هو أن هؤلاء المرضى يخضعون لعملية القصبة الهوائية المبكرة وعادة ما يموتون في وقت مبكر.

التوقعات متشائمة في معظمها. يموت المرضى بسبب النزيف التآكلي من الأوعية الدموية الكبيرة في الرقبة، والمضاعفات المعدية الثانوية، والهزال.

التشخيص صعب فقط في الفترة الأولية، ولكن حتى اكتشاف الورم في مرحلة مبكرة لا يحسن التشخيص بشكل كبير، حيث تنتشر الأورام في هذه المنطقة مبكرًا وغالبًا لا تستجيب للعلاج الجذري حتى مع أحدث طرق العلاج الإشعاعي.

الطرق الرئيسية للتعرف على أورام البلعوم والحنجرة هي التنظير، الخزعة والتصوير الشعاعي.

يجب التمييز بين الأورام الخبيثة في البلعوم الحنجري والآفات الثانوية فيه من خلال ورم حنجري يتميز بخصائصه الخاصة. كما تُميز الأورام الخبيثة في البلعوم الحنجري عن المرحلة التسللية لمرض الزهري في البلعوم (غياب الألم)، والسل، والأورام الحميدة في البلعوم، والرتوج في هذه المنطقة. وتُعدّ الخزعة والفحص النسيجي العامل الحاسم في التشخيص.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج الأورام الخبيثة في الحنجرة والبلعوم

في ظل الظروف الحديثة، عادةً ما يُجمع علاج الأورام الخبيثة في البلعوم الحنجري بين الجراحة والإشعاع. قبل التدخل الجراحي، وكتحضير قبل الجراحة، اقترح الدكتور زيمونت (1957) إجراء ربط ثنائي للشرايين السباتية الخارجية، مما يضمن توقف تدفق المواد المغذية للورم وإزالته دون نزيف.

وبحسب المؤلف، تساعد هذه الطريقة في بعض الحالات على تحويل الورم غير القابل للعلاج الجراحي إلى ورم قابل للعلاج الجراحي، بشرط استخدام العلاج الإشعاعي بعد ذلك.

وُصف الورم الخبيث في الحنجرة لأول مرة من قِبل عالم التشريح الإيطالي البارز د. مورغاني. ومنذ ذلك الحين، شهدت دراسة سرطان الحنجرة تطورًا ملحوظًا، إلا أن هذا المرض، حتى في عصرنا، لا يزال بعيدًا عن الندرة، إذ يصيب كبار السن. ولا يُعرف أين يكمن الخطر الأكبر - هل هو المرض نفسه، الذي يُؤدي اكتشافه مبكرًا في معظم الحالات بفضل الإنجازات الحديثة في مجال العلاج إلى الشفاء، أم في إهمال الإنسان، وأحيانًا الأمية الطبية البسيطة، التي تدفع المرضى إلى طلب المساعدة الطبية في مراحل متقدمة، عندما يصبح التشخيص إما مشكوكًا فيه أو خطيرًا للغاية.