الوهن العضلي الشديد: العلاج

يشمل الوهن العضلي العلاج العلاج أعراض مع مثبطات أستيل، وكذلك العلاج لتغيير المسار الطبيعي للمرض (التيموس، كبت المناعة مع القشرية، الآزوثيوبرين و / أو السيكلوسبورين، البلازما، الغلوبولين المناعي الوريدي). وعلى الرغم من معرفة التسبب في الوهن العضلي الوبيل، ويساعد بالتأكيد شرح الآثار الإيجابية لهذه العلاجات للأسف لم تجر دراسات كبيرة مزدوجة التعمية، ونتائج من شأنها أن تساعد على تحديد العلاج الأنسب لمريض معين في وقت معين. ونتيجة لذلك ، يوصي المختصون المختصون بأنظمة العلاج غير المتساوية للوهن العضلي الوبيل.

انتيكولينستراز العقاقير قد تزيد قوة العضلات، وتمديد حياة نصف من ACHRS في الوصل العصبي العضلي، مما يزيد من احتمال أن الناقل العصبي قادرة على التغلب على تعزيز الشق متشابك والانخراط مع ACHRS على غشاء العضلات، والتي يتم تخفيض أرقام. من مثبطات acetylcholinesterase الأكثر استخداما على نطاق واسع هو بيريدوستيغمين. يبدأ العلاج عادة بجرعة 60 ملغ ، والتي يتم وصفها حتى 4-6 مرات في اليوم. متاح بيريدوستيجمين شكل جرعات من المطرد الافراج، التي تحتوي على 180 ملغ من الدواء وعادة ما يتم وصف في وقت النوم - للحفاظ على قوة العضلات في ساعات الصباح الباكر، والسماح للمريض لابتلاع جرعة الصباح. تأثير الجرعة الدوائية من 60 ملغ تبدأ في 30-60 دقيقة وتصل إلى الذروة في غضون 2-3 ساعات ثم الموهن لمدة 2-3 ساعات. حساسية العضلات للدواء هو متغير، في هذا الصدد، من أجل تعزيز قوتها وتردد الإدارة جرعة من المخدرات من الضروري زيادة. ومع ذلك ، نادرًا ما تحدث الحاجة إلى تناول الدواء بجرعة تزيد عن 120 ملغ ، أكثر من كل 3 ساعات. من المهم أن نلاحظ أنه مع زيادة جرعة مثبط أستيل في بعض العضلات ، قد تزيد القوة ، بينما في حالات أخرى قد تنخفض. خلال فترة العلاج ، يجب توخي الحذر لضمان أن التحسن في وظيفة مجموعات معينة من العضلات لا يقترن بتدهور وظيفة التنفس ، والتي يجب مراقبتها عن كثب بشكل خاص. الآثار الجانبية لمثبطات أستيل تشمل الإسهال ، والتشنجات المؤلمة ، وزيادة إفراز الشعب الهوائية ، ومعظمها قابلة بسهولة لتصحيحها. ولأن مثبطات الأستيل كولينستراز تقدم تحسناً في الأعراض فقط ، فإنها غالباً ما يتم دمجها مع العلاج المثبط للمناعة الذي يؤثر على مسار المرض.

مما لا شك فيه أن الكورتيزون له تأثير إيجابي على الوهن العضلي الوبيل ، ولكن الخبراء لا يتفقون على المخطط الأمثل لاستخدامهم. ربما يرتبط التأثير العلاجي للستيروئيدات القشرية بأثرها على العمليات المناعية ، لكن الآليات المحددة لعملها في الوهن العضلي غير واضحة. كما هو الحال مع أمراض المناعة الذاتية الأخرى ، بدء العلاج بجرعات عالية من الستيرويدات القشرية ، يمكن للمرء الحصول على تأثير أسرع من وصف جرعات أقل. الآثار الجانبية هي العامل الرئيسي الذي يحد من مدة العلاج بالكورتيكوستيرويد. وتشمل هذه الآثار الجانبية داء السكري ، قرحة المعدة ، ارتفاع ضغط الدم ، زيادة الوزن ، احتباس السوائل ، نخر العظم العظمي ، هشاشة العظام ، إعتام عدسة العين. تسبب المخاوف أيضًا إمكانية حدوث عدوى متكررة ، والتي تحدث غالبًا عند استخدام أي نظام علاج. إذا كان المريض بالفعل قبل العلاج يكشف عن واحد من هذه الحالات (على سبيل المثال ، داء السكري ، مرض القرحة المعوية) ، فإن الكورتيكوستيرويدات لا يمكن استخدامها.

ويرتبط استخدام الكورتيزون في الاطفال الذين يعانون من خطر معين بسبب الجرعات العالية يمكن أن تؤدي إلى النمو السريع للضعف، وخاصة عضلات الجهاز التنفسي. اعتمادا على جرعة وطريقة تناول الدواء ، يمكن أن يحدث هذا التعقيد بعد 4-7 أيام من بدء العلاج. وبالتالي ، يمكن وصف جرعات عالية من الستيرويدات القشرية فقط إذا كان هناك إمكانية للرصد الدقيق لحالة المريض. في ضعف شديد في فموي بلعومي أو عضلات الجهاز التنفسي عادة في المستشفيات من أجل ضمان السيطرة على الحالة العصبية، وظيفة الجهاز التنفسي، والاستجابة للعلاج. في الوهن الشديد الوهن المعمم في المرضى الذين يعانون من البلع وضعف وخفيفة الى معتدلة فشل في الجهاز التنفسي في حالة عدم وجود موانع، يمكنك اللجوء إلى الوريد ميثيل جرعة عالية من (1000 ملغ / يوم لمدة 5 أيام) مع رصد دقيق لنسبة السكر في الدم، وضغط الدم، وظيفة الجهاز التنفسي. في نفس الوقت ، يجب وصف مستحضرات الكالسيوم ومضادات مستقبلات H2. مع تدهور وظيفة الجهاز التنفسي للمريض يجب نقلها إلى وحدة العناية المركزة والنظر في أساليب أخرى من العلاج المناعي، مثل البلازما و/ في إعطاء الغلوبولين المناعي. مع تناقص الأعراض ، يتم نقل المريض إلى بريدنيزولون ، تدار شفويا كل يومين. في بعض المراكز ، تتم إدارة methylprednisolone بنجاح بطريقة مختلفة قليلاً.

في ضعف خفيف من المرضى يمكن معالجتها في العيادة الخارجية، مع بريدنيزون المقررة الأول بجرعة 60 ملغ / يوم كل يوم، وبعد بضعة أسابيع، والانتقال تدريجيا على جرعات يوميا. في وقت لاحق ، يتم تخفيض جرعة من بريدنيزولون بنسبة 10 ملغ في الشهر إلى الحد الأدنى من الجرعة التي تحافظ على التأثير السريري. عادة ما تكون جرعة الصيانة 15-20 ملغ كل يومين. ومع ذلك ، حتى مع أخذ جرعة من 60 ملغ / يوم في بعض المرضى ينمو فجأة في الضعف. في هذا الصدد ، يبدأ بعض المتخصصين العلاج بجرعة 20 ملغ / يوم ، ومن ثم زيادة الجرعة أسبوعيا بمقدار 10 ملغ لتحقيق جرعة من 60 ملغ / يوم. بعد ذلك يتحولون تدريجيا إلى تناول الدواء كل يوم. زيادة ببطء جرعة من كورتيكوستيرويد، ويمكن تجنب تدهور مفاجئ من وظيفة الجهاز التنفسي، ولكن إذا كنت تستخدم هذا المخطط تأثير علاجي يتطور ببطء أكثر، وخفضت من احتمال حدوث آثار جانبية أخرى. وأملت الحاجة إلى الخفض التدريجي للجرعة من كورتيكوستيرويد من الرغبة في تحقيق التوازن في تحسن سريري لزيادة قوة العضلات مع زيادة خطر الآثار الجانبية. ومع ذلك ، مع انخفاض سريع جدا في جرعة من الكورتيزون ، قد تزيد أعراض الوهن العضلي الوبيل.

الآزويثوبرين بجرعة 2-3 ملغم / كغم / يوم له تأثير إيجابي في جزء هام (70-90 ٪) من المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل. وكما تظهر التجارب السريرية ، فإن فعالية العلاج الأحادي مع بريدنيزولون أو الآزوثيوبرين ، بالإضافة إلى توليفاتهما ، لا تختلف كثيراً. ومع ذلك ، في الحالات الشديدة مع مقاومة لالبريدنيزولون ، يمكن أن يؤدي التأثير إلى مزيج من البردنيزولون والأزوثيوبرين. تشمل عيوب الآزويثوبرين التطور البطيء للتأثير السريري (يحدث فقط بعد 3-6 أشهر). عادة ما يبدأ العلاج باستخدام الآزويثوبرين بجرعة 50 ملغ / يوم ، ثم يزداد بمقدار 50 مجم كل 3 أيام للحصول على جرعة يومية من 150 إلى 200 مجم. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لإمكانية تطوير مضاعفات الدم وتلف الكبد. يمكن إضعاف تأثير مهيج على الجهاز الهضمي إذا أخذ الآزويثوبرين كسور بعد الوجبات. إن احتمال وجود تأثير مطفر يستبعد استخدام الآزوثيوبرين في النساء الخصب. كما يحد استخدام الآزوثيوبرين من التكلفة العالية نسبيا.

وفقا لبعض البيانات ، يسبب السيكلوسبورين تحسنا كبيرا في المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل ، والذين لم يعالجوا سابقا بعوامل مثبطة للمناعة. يبدأ العلاج بالسيكلوسبورين بجرعة 5 مغ / كغ / يوم ، والتي توصف في 2 جرعات مقسمة على فترات 12 ساعة تحت السيطرة على مستويات مصل الدواء. استخدام السيكلوسبورين يحد من التكلفة العالية والآثار الجانبية المحتملة ، بما في ذلك التأثيرات السامة على الكلى والكبد وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والتي يمكن تصحيحها عن طريق خفض جرعة الدواء. ومع ذلك ، وبسبب التكلفة العالية وخطر الآثار الجانبية ، لا يعتبر معظم الأطباء أن عقار السيكلوسبورين هو الدواء المفضل للوهن العضلي الشديد.

يتم عرض البلازما أساسا من المفاجئ تراكم أعراض الوهن العضلي الوبيل، إذا لزم الأمر، وزيادة قوة العضلات استعدادا لإجراء عملية جراحية، وتطوير آثار جانبية من الكورتيزون، وكذلك عدم فعالية العلاجات الأخرى. تتسبب فصادة البلازما في تحسن لا يمكن أن يستمر إلا لبضعة أيام ، ولكن في بعض الأحيان تستمر عدة أسابيع. في معظم الأحيان ، يتم تنفيذ 6 جلسات مع استبدال 2 ليتر لمدة 9 أيام. بعد الإجراء ، يتم وصف 30 ملغ من بريدنيزولون و 100 ملغ من سيكلوفوسفاميد يوميا لتجنب زيادة في الأعراض. بعد نهاية مسار البلازما يتم تغيير مخطط أخذ بريدنيزولون - يتناوب المريض بين 50 ملغ و 10 ملغ من الدواء كل يوم ، يتم وصف سيكلوفوسفاميد لمدة شهر واحد ثم يتم إلغاؤه. إن الجمع بين فصادة البلازما والعاملين المثبطيين المناعيين يجعل من الممكن إطالة تأثيره المحدود زمنياً عادة لعدة أشهر. ونتيجة لذلك ، في العديد من المرضى الذين يتم علاجهم وفقا لهذا المخطط ، فإن الحاجة إلى تكرار فصل البلازما لا تنشأ في وقت مبكر عن 1 سنة. ردود الفعل السلبية مع هذا النظام عادة ما تكون ضئيلة. يحد استخدام البلازما بشكل رئيسي من التكلفة العالية والمضاعفات المحتملة ، مثل الألم والعدوى المرتبطة بفرض التحويلة لتوفير الوصول إلى السرير الوعائي.

عندما يتم استخدام الوهن العضلي الوبيل بنجاح و immunoglobulin في الوريد. في المتوسط ، يتجلى تأثير الغلوبولين المناعي في بضعة أيام ويستمر لعدة أسابيع ، ولكن التفاعل في المرضى المختلفين متغير للغاية. إذا كان هناك موانع لاستخدام الستيرويدات القشرية والبلازما، و/ المناعي يمكن أن تكون وسيلة لاختيار. مع الوهن العضلي ، تدار الغلوبولين المناعي في نفس الجرعة مع غيرها من الأمراض العصبية والعضلية ، وهي 2 غرام / كغم. يتم إعطاؤه الرابع في عدة جرعات لمدة 2-5 أيام. للحفاظ على التأثير ، يلجأ إلى "علاج النبض" عن طريق الحقن الوريدي لـ 600 مغ / كغ من الغلوبولين المناعي مرة واحدة في الشهر. على الرغم من أن آلية عمل المناعي في الوهن العضلي غير معروف بالضبط، على ما يبدو، فإنه هو نفسه كما هو الحال في غيرها من الأمراض: بسبب وجود أجسام مضادة لمكافحة النمط الذاتي التي تعمل على منع الأجسام المضادة المناعية-FC مكون يمنع ترسب مكملا، وتطوير الجهاز المناعي إنتاج الاستجابة وخلوى. الآثار الجانبية للغلوبولين المناعي - قشعريرة ، صداع ، حمى - وصفت في وقت سابق. العامل الرئيسي الذي يحد من استخدام الغلوبولين المناعي الرابع هو التكلفة العالية. في دراسة حديثة، تم اختيارهم بصورة عشوائية 87 مريضا يعانون من أعراض الوهن العضلي التدهور الى مجموعتين تعامل على التوالي مع ثلاث جلسات البلازما أو / الغلوبولين المناعي (400 ملغم / كغم) لمدة 3-5 أيام. ولوحظ تأثير في تطبيق كلتا الطريقتين ، ولكن مع استخدام الغلوبولين المناعي ، لوحظت آثار جانبية أقل. وكانت عينة صغيرة جدا في هذه الدراسة، في اتصال مع الحاجة إلى مزيد من نطاق واسع، ومنظمة تنظيما جيدا، والمحاكمات التي تسيطر عليها لمقارنة فعالية البلازما و / في المناعي وتحديد المخطط الأمثل لتطبيقها.

إن استئصال الطحال ، بلا شك ، له أيضًا تأثير إيجابي على الوهن العضلي الوبيل. يستمر تأثيره في النمو حتى بعد 7-10 سنوات بعد الجراحة ، مع معدل مغفرة ما يقرب من 50 ٪. يلاحظ تحسن في كل من الرجال والنساء ويمتد لفترة طويلة. النساء المصابات بمرض المبكر بداية، وتضخم الغدة الصعترية، التتر عالية من الأجسام المضادة لتأثير الاستشاري لحقوق الإنسان واستخدامها، ولكنها ليست دائما أكبر. في المرضى الذين يزيد عمرهم عن 60 عامًا ، يكون النسيج الوظيفي للغدة التوتة محدودًا جدًا في الحجم ، وبالتالي قد تكون فعالية استئصال الثيم أقل. قد يتطلب التحضير الأمثل لتشغيل المرضى الذين يعانون من ضعف شديد البلازما الأولية أو تعيين العلاج مناعة. في أيدي جراح متمرس ، يخلق الوصول عبر الصدر عبر الصدر أفضل الظروف للإزالة القصوى لنسيج الغدة الصعترية. يوفر العلاج بعد الجراحة ، الذي يتم إجراؤه في وحدة العناية المركزة من قبل أخصائيين ذوي خبرة ، نتيجة نهائية جيدة. وجود ورم التوتة في المنصف الأمامي، كشفها بواسطة التصوير المقطعي، يتطلب عملية جراحية. بعد العمل الجراحي، المرضى الذين يعانون من الحساسية لمثبطات أستيل زادت بشكل كبير، وبالتالي مطلوب الحذر عند استخدام هذه الوسائل في 24-36 ساعة الأولى بعد الجراحة.

يتطلب تطوير الأزمة الوهن العضلي مع انتهاك التنفس والبلع دخول المستشفى في حالات الطوارئ. انخفاض في القدرة الحيوية للرئتين أقل من 2 ليتر هو مؤشر لنقل إلى وحدة العناية المركزة من ذوي الخبرة في علاج الفشل التنفسي. مع مزيد من التدهور في وظيفة التنفس وانخفاض القدرة الحيوية للرئتين أقل من 1 لتر أو 25 ٪ من القيمة المناسبة ، يشار التنبيب والتهوية الصناعية. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لتوازن الماء والكهارل والتطور المحتمل للعدوى. في وحدة العناية المركزة في حالة عدم وجود العدوى ، يظهر استخدام plasmapheresis لتسريع الانتعاش. في وجود العدوى ، يفضل استخدام الغلوبولين المناعي الرابع مع العلاج بالمضادات الحيوية الكافية. على الرغم من أن المعالجة المثبطة للمناعة قد تكون فعالة أيضًا ، إلا أن العامل الأكثر أهمية الذي يحدد نتيجة أزمة ما هو على ما يبدو داعمًا كافيًا ، وقبل كل شيء ، العلاج التنفسي الذي يجريه أخصائيون متمرسون. في الوقت الحالي ، تحسّن تشخيص مرضى الوهن العضلي الوبيل بشكل كبير ، وأكثر من 90٪ منهم قادرون على العودة إلى الحياة الإنتاجية الكاملة.

[1], [2], [3], [4], [5]