التوتر stenocardia: العلاج

يجب التخلص من عوامل الخطر التي يمكن تصحيحها قدر الإمكان. يجب على الناس مع الاعتماد على النيكوتين الإقلاع عن التدخين: 2 سنة بعد الإقلاع عن التدخين من خطر احتشاء عضلة القلب وتخفض الى المستويات في المرضى الذين لم يدخنوا قط. العلاج المناسب لفرط ضغط الدم أمر ضروري ، لأن ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعتدل يؤدي إلى زيادة في عبء العمل على القلب. انخفاض وزن الجسم (حتى كعامل تصحيح فقط) غالبا ما يقلل من شدة الذبحة الصدرية.

في بعض الأحيان ، يؤدي علاج نقص صغير في البطين الأيسر إلى انخفاض ملحوظ في شدة الذبحة الصدرية. ومن المفارقات، المخدرات الديجيتال في بعض الأحيان تعزيز الذبحة الصدرية، وربما يعود ذلك إلى زيادة انقباض عضلة القلب وبالتالي زيادة الحاجة للأكسجين أو نتيجة لزيادة التوتر الشرياني (أو بمشاركة الآليتين). انخفاض كبير في المبلغ الإجمالي للكولسترول LDL والكوليسترول (عن طريق النظام الغذائي والأدوية كما هو مطلوب) تباطؤ تطور مرض الشريان التاجي، ويمكن أن يؤدي إلى اختفاء بعض الآفات، ويحسن وظيفة بطانة الأوعية الدموية، وبالتالي، المقاومة للتأكيد على الشرايين. برنامج التمارين البدنية ، المشي في المقام الأول ، غالبا ما يحسن نوعية حياة المرضى ، ويقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية ويزيد من مقاومة الجهد البدني.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

أدوية للذبحة الصدرية

الهدف الرئيسي هو الحد من الأعراض الحادة ومنع أو الحد من مدى نقص التروية.

في حالة حدوث هجوم حاد ، يكون النتروجليسرين أكثر فعالية تحت اللسان.

لمنع نقص التروية ، يجب على جميع المرضى الذين تم تشخيصهم بالـ IHD أو الذين لديهم مخاطر عالية لتطوره تناول أدوية مضادة للصفيحات يوميًا. ب ، Adrenoblockers ، إذا لم تكن هناك موانع والتسامح لهم ، يوصف لغالبية المرضى. يحتاج بعض المرضى إلى حاصرات قنوات الكالسيوم أو نترات ذات تأثير طويل لمنع حدوث هجمات.

العوامل المضادة للصفيحات تتداخل مع تراكم الصفائح الدموية. حمض Acetylsalicylic يرتبط بشكل لا رجعة فيه للصفيحات ويثبط انزيمات الأكسدة الحلقية وتجميع الصفائح الدموية. Clopidogrel كتل الأدينوسين ثنائي الفوسفات التي يسببها تجميع الصفائح الدموية. يمكن لكل دواء أن يقلل من خطر حدوث مضاعفات إقفارية (احتشاء عضلة القلب ، والوفاة المفاجئة) ، ولكن يتم تحقيق أكبر قدر من الفعالية من خلال تعيينهم في وقت واحد. المرضى الذين يعانون من موانع لأي دواء يجب أن يتلقوا آخر ، واحد على الأقل. تقلل المثبطات في البيتا من مظاهر الذبحة الصدرية وتمنع النوبات القلبية والموت المفاجئ بشكل أفضل من الأدوية الأخرى. هذه الأدوية تمنع تنشيط متعاطفة القلب، والحد من ضغط الدم الانقباضي، معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب والنتاج القلبي، وبالتالي تقليل الطلب على الاكسجين عضلة القلب وزيادة مقاومة الاجهاد البدني. كما أنها تزيد من عتبة تطور الرجفان البطيني. معظم المرضى يتحملون هذه الأدوية بشكل جيد. العديد من b-adrenoblockers متوفرة وفعالة. يتم اختيار الجرعة عن طريق زيادتها تدريجيًا ، حتى يحدث بطء القلب أو الآثار الجانبية. المرضى الذين لا يستطيعون تلقي ب حاصرات، مثل مرضى الربو bronihialnoy وصف حاصرات قنوات الكالسيوم مع تأثير سلبي ميقاتية (مثل ديلتيازيم، فيراباميل).

الأدوية المستخدمة في مرض نقص تروية القلب

المنتج الطبي

جرعات

تطبيق

أدوية مضادة للصفيحات

حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين)	مع الذبحة المستقرة: 81 مجم مرة في اليوم (شكل قابل للذوبان). عندما ACS: 160-325 ملغ مضغ (شكل منضدية) عند التسليم إلى غرفة الاستقبال ، ثم 81 ملغ * 1 مرة / يوم في جميع أنحاء المستشفى وبعد التفريغ	جميع المرضى الذين يعانون من IHD أو مخاطر عالية من تطورها ، باستثناء عدم تحمل حمض الصفصاف أو موانع لاستخدامه ؛ تنطبق لفترة طويلة
كلوبيدوجريل (في الغالب) أو Ticlopidine	75 ملغ 1 مرة / يوم 250 ملغ مرتين / يوم	يطبق مع حمض أسيتيل الساليسيليك أو (مع عدم تحمل حمض أسيتيل الساليسيليك) في شكل وحيد
مثبطات IIb / IIIa لمستقبلات glycoprotein	عن طريق الوريد لمدة 24-36 ساعة	بعض المرضى الذين يعانون من ACS ، ومعظمهم من أولئك الذين يؤدون NDA مع الدعامات ، والمرضى الذين يعانون
أبسيكسيماب	0.25 مجم / كجم بولس ، ثم 10 ميكروغرام / دقيقة	ذبحة صدرية شديدة الاختطار أو IM بدون ارتفاع في مقطع ST-
Eptifibatid	180 ميكروغرام / كيلوغرام جرعة ، ثم 2 ميكروغرام / كغم في الدقيقة
تروفيبان	0.4 ميكروغرام / كغ في الدقيقة لمدة 30 دقيقة ، ثم 0.1 ميكروغرام / كغ في الدقيقة

ب-adrenoblokatory

أتينولول	50 ملغ بعد 12 ساعة في المرحلة الحادة. 50-100 ملغ مرتين في اليوم لفترة طويلة	جميع المرضى الذين يعانون من ACS ، باستثناء عدم تحمل حاصرات b أو موانع لاستخدامها ، لا سيما أولئك المعرضين لمخاطر عالية ؛ تنطبق لفترة طويلة
الميتوبرولول	1 - 3 من بولوز 5 ملغ تدار على فترات من 2-5 دقائق ، وفقا للتحمل (تصل إلى جرعة من 15 ملغ) ؛ ثم 25-50 مجم كل 6 ساعات ، تبدأ بعد 15 دقيقة من الحقن الوريدي الأخير ، لمدة 48 ساعة ؛ مزيد من 100 ملغ مرتين في اليوم أو 200 ملغ مرة في اليوم (حسب تقدير الطبيب)

Opïatı

مورفين

2-4 ملغ عن طريق الوريد حسب الحاجة

جميع المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر بسبب ACS

نترات العمل القصير

النتروجليسرين تحت اللسان (أقراص أو رذاذ)	0،3-0،6 ملغ كل 4-5 دقائق لسراز	جميع المرضى - لتخفيف الألم السريع في الصدر. تأخذ حسب الضرورة
النتروجليسرين في شكل مستمر في الوريد الإدارة	المعدل الأولي للإدارة هو 5 ميكروغرام / دقيقة مع زيادة قدرها 2.5-5.0 ميكروغرام كل بضع دقائق حتى يتم تسليم المعدل	بعض المرضى الذين يعانون من ACS :. خلال 24-48 ساعة الأولى، وأيضا المرضى الذين يعانون من قصور في القلب (باستثناء المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم)، وMI الأمامية تمتد الذبحة الصدرية واسعة وارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم انخفض 10-20 ملم زئبق، ولكن ليس أكثر .. من 80-90 ملم زئبق للضغط الانقباضي). للاستخدام على المدى الطويل - في المرضى الذين يعانون من الذبحة المتكررة واستمرار القصور الرئوي

نترات العمل المتواصل

ثنائي إيزوسوربيد	10-20 مجم 2 مرات في اليوم ؛ يمكن أن يصل إلى 40 ملغ مرتين في اليوم	يستمر المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة في اكتشاف النوبات بعد الوصول إلى الجرعة القصوى من b-adrenoblockers
أحاديات في الصوديوم	20 مجم 2 مرات في اليوم مع فترة 7 ساعات بين الجرعات الأولى والثانية
أحادي نيترات إيزوسوربيد مع إطلاق مستمر	30-60 ملغ مرة واحدة في اليوم ، وربما مع زيادة إلى 120 ملغ ، وأحيانا تصل إلى 240 ملغ
اللصقات مع النتروجليسرين	0،2-0،8 ملغم / ساعة ، قم بإلصاق ما بين الساعة 6 والساعة 9 صباحاً ، ثم أزل بعد 12-14 ساعة لمنع التسامح.
مرهم مع النتروجليسرين 2 ٪ (15 ملغ / 2.5 shmmazi)	1.25 سم في النصف العلوي من الصدر أو الذراع كل 6-8 ساعات ، وزيادة الجرعة إلى 7.5 سم مع عدم فعالية ، وتغطي مع السيلوفان ، وإزالة بعد 8-12 ساعة. يوميا لمنع التسامح

المخدرات جرعات

الصوديوم Enoxaparin	30 ملغ عن طريق الوريد (البلعة) ، ثم 1 مغ / كغ في الثانية لمدة 12 ساعة ، بحد أقصى 100 ملغ	المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو MI دون ارتفاع الجزء المرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 سنة الذين يتلقون tenecteplase. تقريبا جميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع MI و ST- ، باستثناء أولئك الذين سيتم منحهم NDA في غضون 90 دقيقة ؛ يستمر العلاج حتى NDA ، CABG أو التفريغ
شكل غير مجزأ من الهيبارين الصوديوم	60-70 وحدة / كلغ في الوريد (بحد أقصى 5000 وحدة بلعة) ، بالإضافة إلى 12-15 وحدة / كجم في الساعة (بحد أقصى 1000 وحدة / ساعة لمدة 3-4 أيام	يمكن للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع الشرائح استخدام الصوديوم enoxaparin كبديل
	كانت تدار 60 U / كغ عن طريق الوريد (4000 U أقصى البلعة) في بداية إدخال alteplase، retepla-PS أو tenecteplase، ثم يستمر إلى 12 U / كغ في الساعة (الحد الأقصى 1000 U / ساعة) ل48-72 ساعة	المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع segmenv قد تستخدم بدلا من ذلك إينوكسابارين، وخاصة فوق سن 75 عاما (منذ إينوكسابارين مع tenecteplase قد تزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية)
الوارفارين	يتم ضبط الجرعة لتحقيق MHO من 2.5-3.5	ممكن الاستخدام على المدى الطويل

* الجرعات العالية من حمض الأسيتيل الساليسيليك لا تؤدي إلى تأثير أكثر وضوحا ، ولكنها تزيد من مخاطر الآثار الجانبية. يفضل الصوديوم Enoxaparin على غيرها من أشكال الوزن الجزيئي المنخفض من الهيبارين الصوديوم.

النتروجليسرين هو ارتخاء قوي للعضلات الملساء وعائي. النقاط الرئيسية لتطبيق الفعل هي في السرير الوعائي المحيطي ، وخاصة في المستودع الوريدي ، وكذلك في الأوعية التاجية. حتى الأوعية المتضررة من عملية تصلب الشرايين قادرة على التوسع في الأماكن التي لا توجد بها لويحات توترية. النتروجليسرين يخفض ضغط الدم الانقباضي ويوسع الأوردة النظامية ، وبالتالي يقلل من الضغط على جدار عضلة القلب - السبب الرئيسي لزيادة الطلب على الأكسجين عضلة القلب. من ناحية أخرى ، يوصف النتروجليسرين لتخفيف نوبة الذبحة الحادة أو منعها قبل مجهود بدني. عادة ما تأتي الراحة في غضون 1.5-3 دقائق ، وإلقاء القبض الكامل على هجوم - في 5 دقائق ، يستمر التأثير لمدة تصل إلى 30 دقيقة. يمكن تكرار القبول من 4-5 دقائق إلى 3 مرات ، إذا لم يتطور التأثير الكامل. يجب على المرضى دائمًا ارتداء أقراص النتروجليسرين أو الهباء الجوي في مكان يسهل الوصول إليه لاستخدامه بسرعة في بداية هجوم الذبحة الصدرية. يتم تخزين الأقراص في حاوية زجاجية مغلقة بإحكام ولا تسمح للضوء بالاحتفاظ بخصائص المستحضر. وبما أن الدواء يفقد فعاليته بسرعة ، فمن المستحسن الاحتفاظ به بكميات قليلة ، ولكن في كثير من الأحيان يتم استبداله بآخر جديد.

تستخدم النترات ذات المفعول الطويل (من أجل الابتلاع أو الترانسكسريبوسور النشط) إذا استمرت مظاهر الذبحة بعد إعطاء الجرعة القصوى من حاصرات ب. إذا كان من المتوقع حدوث هجمات من الذبحة الصدرية ، يتم وصف النترات مع توقع "عرقلة" هذه المرة. وتشمل النترات للإعطاء عن طريق الفم ثنائي النترات إيزوسوربيد و أحادي نيترات إيزوسوربيد (ثنائي النترات المستقلب النشط). يحدث تأثيرها في غضون ساعة إلى ساعتين ويستمر من 4 إلى 6 ساعات ، وتكون أشكال إيزوسوربيد للإفراز الأحادي مع الإطلاق البطيء فعالة طوال اليوم. اللصقات مع النتروجليسرين ، تعمل عن طريق الجلد ، استبدلت إلى حد كبير المراهم بالنيتروجليسرين ، في المقام الأول لأن المراهم غير مريحة ويمكن أن تلوث الملابس. تحرر الرقع ببطء الدواء ، مما يوفر تأثيرًا مطولًا. يزيد التسامح من الأحمال الجسدية بعد 4 ساعات بعد اللصق من التصحيح ويستمر لمدة 18-24 ساعة.يمكن أن يتطور التسامح النترات بشكل رئيسي في تلك الحالات عندما يكون تركيز الدواء في بلازما الدم ثابت. منذ خطر MI هو أعلى في الساعات الأولى من الصباح، فواصل معقولة في استقبال النترات في فترة ما بعد الظهر والمساء في وقت مبكر، عندما يكون المريض على هذه الخلفية لا تتطور الذبحة الصدرية. بالنسبة للنيتروجليسرين ، يمكن اعتبار الفترات الزمنية 8-10 ساعة كافية على الأرجح. للحصول على ثنائي النترات إيزوسوربيد و أحادي نيترات إيزوسوربيد ، قد تكون هناك حاجة إلى 12 ساعة. الأشكال المطولة للإفراز أحادي نيترات إيزوسوربيد ، على ما يبدو ، لا تؤدي إلى تشكيل التسامح.

يمكن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم إذا استمرت أعراض الذبحة على الرغم من استخدام النترات ، أو إذا لم يكن من الممكن وصف النترات. يشار محصرات قناة الكالسيوم بشكل خاص لارتفاع ضغط الدم أو تشنج الشرايين التاجية. أنواع مختلفة من هذه الأدوية لها تأثيرات مختلفة. Dihydropyridine (مثل nifedipine، amlodipine، felodipine) ليس له تأثير كرونوتروبي ويختلف فقط في تأثير التقلص العضلي السلبي. يمكن أن تسبب dihydropyridines قصيرة المفعول عدم انتظام دقات القلب المنعكس وزيادة معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من IHD. لا ينبغي أن تستخدم لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة. Dihydropyridines طويل المفعول أقل من التعبير "يسبب عدم انتظام دقات القلب. غالبا ما تستخدم مع b-adrenoblockers. في هذه المجموعة ، أضعف تأثير التقلص العضلي السلبي هو أملوديبين ، والذي يمكن استخدامه للضعف الانقباضي للبطين الأيسر. Diltiazem و verapamil ، وأنواع أخرى من حاصرات قنوات الكالسيوم ، لها تأثيرات سلبية وتأثير مؤثر في التقلص العضلي. ويمكن وصفه بأنه دواء واحد في المرضى الذين يعانون من التعصب للب حاصرات وطبيعية وظيفة البطين الأيسر الانقباضي، لكنها قد تزيد وفيات القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من البطين الأيسر الانقباضي اختلال وظيفي.

جراحة عن طريق الجلد على الشرايين التاجية

وتعتبر القدرة NOVA (على سبيل المثال، الاوعية الدموية، الدعامات) في الحالات إذا استمرت الأعراض الصدرية على الرغم من العلاج بالعقاقير، ويضعف نوعية حياة المريض أو العيوب التشريحية الشريان التاجي (التي حددها الأوعية) تشير إلى وجود مخاطر عالية للوفاة. الاختيار بين تحويل مسار الشريان التاجي وNOVA يعتمد على مدى ومكان الخلل التشريحي، خبرة الجراح والمركز الطبي، و (إلى حد ما) اختيار المريض. عادة ما يفضل NOVA لآفة واحدة أو سفينتين مع ميزات تشريحية مناسبة. غالبا ما تصبح العيوب إلى حد كبير أو تقع في تقاطع السفينة عقبة في طريق تنفيذ NOVA. في معظم الحالات NOVA تعمل مع الدعامات، وليس مع تمدد البالون والدعامات كما يحسن التكنولوجيا، وتستخدم NOVA في الحالات التي تزداد تعقيدا. المخاطر التي تم إنشاؤها من قبل هذه العملية هي مماثلة لتلك التي من CABG. يتراوح معدل الوفيات من 1 إلى 3٪ ؛ وتيرة تطور البطين الأيسر - من 3 إلى 5 ٪. أقل من 3٪ من الحالات هناك فصل جدار الوعاء الدموي، وخلق العراقيل حاسمة لتدفق الدم الذي يتطلب الطوارئ أداء CABG. بعد بإضافة الدعامات لحمض الصفصاف، كلوبيدوقرل، 1 شهر على الأقل، ولكن يفضل لمدة 6-17 شهرا، وكذلك العقاقير المخفضة للكوليسترول، وإذا قبل لم يتلق المريض منها. حوالي 5 إلى 15٪ من الدعامات restenoziruyutsya بضعة أيام أو أسابيع، الأمر الذي يتطلب وضع دعامة جديدة في غضون السابق أو تحويل مسار الشريان التاجي. في بعض الأحيان لا تسبب الدعامات المغلقة أعراضًا. تُظهر عملية تصوير الأوعية بعد عام واحد ، تجويفًا طبيعيًا تقريبًا يبلغ 30٪ تقريبًا من الأوعية التي تم إجراء التلاعب بها. يمكن للمرضى العودة بسرعة إلى العمل والنشاط البدني الطبيعي ، ولكن يجب تجنب العمل الشاق لمدة 6 أسابيع.

جراحة لتغيير شرايين الأبهر

في الالتفافية الأبهرية ، تستخدم مواقع الأوردة الذاتية (على سبيل المثال ، الوريد الصافن للساق) أو (يفضل) الشرايين لتجاوز المناطق المصابة من الشرايين التاجية. بعد عام واحد ، ما يقرب من 85 ٪ من القصبات الوريدية تعمل ، في حين في غضون 10 سنوات تصل إلى 97 ٪ من تحويلات من وظيفة الشريان الصدري الداخلية. الشرايين هي أيضا قادرة على تضخم لتتكيف مع زيادة تدفق الدم. يفضل تحفيز الشريان الأبهرى للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان الرئيسى الأيسر ، وعلم الأمراض من ثلاث أو وجود داء السكري.

عادة ما يتم تنفيذ تحويلة شريان الأبهر باستخدام نظام الدورة الدموية الاصطناعي (AIC) على القلب المتوقف. AIC يضخ ويؤكسد الدم. وتشمل مخاطر الجراحة السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب. في المرضى الذين يعانون من الحجم العادي للقلب، دون تاريخ من احتشاء عضلة القلب، وحسن سير البطينين وغياب أي عامل خطر إضافي لاحتشاء عضلة القلب المحيطة بالجراحة هو <5٪ والسكتة الدماغية - 2-3٪، من الموت - <1٪، يزيد الخطر مع التقدم في السن وفي وجود مرض آخر. معدل الوفيات التشغيلية في تحويلة aortocorn الثاني هو 3-5 مرات أعلى من الأول ؛ وبالتالي ، يجب أن يكون وقت تحريك الشريان الأبهر الأول هو الأمثل.

بعد AIC ، ما يقرب من 25-30 ٪ من المرضى الذين يعانون من اضطرابات المعرفية ، ربما بسبب microemboli المنتجة في AIC. تتراوح الاضطرابات من خفيفة إلى حادة ويمكن أن تستمر لأسابيع أو حتى سنوات. لتقليل هذه المخاطر ، تستخدم بعض المراكز تقنية "القلب النابض" (أي بدون الـ AIC) ، حيث تستقر الأجهزة الخاصة بشكل ميكانيكي على جزء القلب المتورط في العملية.

تحفيز الشريان الأبهرى فعال جدا مع الاختيار الصحيح للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية. المرشح المثالي لديه الذبحة الحادة وتوطين محدودة من الآفات الشريانية ، دون غيرها من التغييرات العضوية إلى كرتو (إندو). ما يقرب من 85 ٪ من المرضى يعانون من اختفاء كامل للأعراض أو انخفاض ملحوظ في الأعراض. اختبار الضغط مع مجهود بدني يدل على وجود علاقة إيجابية بين سالكية التحويلة ومقاومة متزايدة لممارسة ، ولكن في بعض الحالات ، يتم الحفاظ على زيادة في التحمل ممارسة حتى مع انسداد التحويلة.

يمكن لـ IHD التقدم على الرغم من تحويلة الشريان الأورطي. في فترة ما بعد الجراحة ، غالباً ما يتم زيادة انسداد الأوعية المجاورة. يتم غرس الزرع الوريدي في وقت سابق في حالة الجلطة وبعد ذلك (بعد عدة سنوات) إذا كان تصلب الشرايين يؤدي إلى انحطاط بطيء في البطانية والقشرة الوسطى للسفينة. حمض Acetylsalicylic يطيل عمل التحويلة الوريدية. التدخين له تأثير ضار واضح على أداء التحويلة.

Aortokornarnoe جراحة لتغيير شرايين يحسن البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من آفات الشريان الرئيسي الأيسر، علم الأمراض من ثلاث سفن وانخفاض وظيفة البطين الأيسر، وكذلك بعض المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية اثنين. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المعتدلة أو المعتدلة (الصف الأول أو الثاني) أو علم الأمراض من ثلاث أوعية وظيفة البطين جيدة ، جراحة لتغيير شرايين aortocornary يحسن فقط البقاء على قيد الحياة قليلا. في المرضى الذين يعانون من ضرر واحد في الوعاء ، فإن نتائج العلاج من تعاطي المخدرات ، NOVA و shunting aortocornary قابلة للمقارنة. الاستثناءات هي آفات في الجزء الأيسر والجزء الأيسر من الشريان الهابط الأمامي الأيسر ، والتي تنطوي على إعادة التوعية لديها مزايا. المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 لديهم نتائج أفضل بعد جراحة لتغيير شرايين الأبهر من بعد NDA.

[7], [8], [9], [10]