مرض نقص تروية القلب: العلاج

بادئ ذي بدء ، من الضروري أن يشرح للمريض جوهر مرضه ، وتأثير التدابير الطبية الرئيسية ، وخاصة أهمية تغيير طريقة الحياة.

من المستحسن وضع خطة واضحة للأنشطة: الإقلاع عن التدخين ، وفقدان الوزن والبدء في التدريب البدني.

في وقت واحد نمط الحياة التطبيع هو العلاج من العوامل المصاحبة المخاطر والقضاء على المرض، وزيادة الطلب على الاكسجين عضلة القلب: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفقر الدم، فرط نشاط الغدة الدرقية، والأمراض المعدية، الخ وقد تبين أن خفض الكولسترول إلى 4،5-5 مليمول / لتر أو 30٪ من درجة الأصلي التضيق يرافقه انخفاض (عن طريق تقليل حجم ويحات تصلب الشرايين)، وخفض وتيرة الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب والمرضى الذين يعانون من انخفاض وفيات أمراض الشرايين التاجية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

العلاج الطبي لمرض نقص تروية القلب

وتشمل الأدوية الرئيسية المضادة للذبحة الصدرية النترات ، حاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم.

النترات. إن فعالية النترات معروفة جيداً في إدارة هجمات الذبحة الصدرية وفي الوقاية من التمرين المسبق. ومع ذلك ، مع تناول مستمر من النترات ، على سبيل المثال ، يوميا 3-4 مرات في اليوم ، هناك تسامح مع النترات مع انخفاض أو اختفاء العمل المضاد للإقفار. لمنع تطور التسامح ، من المستحسن أن تأخذ استراحة لا تقل عن 10-12 ساعة خلال اليوم ، أي وصف النترات ، إما في الغالب في النهار ، أو بين عشية وضحاها فقط (اعتمادا على الوضع المحدد) ، واستخدام الأدوية العادية من مجموعات أخرى.

يجب أن نتذكر أن استخدام النترات لا يحسن التكهن ، لكنه يزيل فقط الذبحة الصدرية ، أي هو أعراض.

حاصرات بيتا. حاصرات بيتا هي وسيلة الاختيار في علاج الذبحة الصدرية. بالإضافة إلى التأثير antianginal ، علامة على وجود حاجز بيتا كافية هو انخفاض في معدل ضربات القلب أقل من 60 دقيقة ولا تسرع القلب مع ممارسة الرياضة. عندما بطء القلب الأولي، مثل معدل ضربات القلب أقل من 50 دقيقة، واستخدام حاصرات بيتا مع النشاط الودي الذاتية (حاصرات بيتا مع ICA)، مثل بيندولول (ويسكي).

مضادات الكالسيوم. مضادات الكالسيوم هي وسيلة للاختيار من أجل الذبحة الصدرية ("vasospastic") عفوية. مع الذبحة الصدرية ، فإن مضادات الكالسيوم مثل فيراباميل وديلتيازيم تكون بنفس فعالية حاصرات بيتا. تجدر الإشارة إلى أن استخدام أشكال قصيرة المفعول من نيفيديبين غير مستحسن في الوقت الحالي. وينبغي إعطاء الأفضلية فيراباميل ، ديلتيازيم وأشكال طويلة من مضادات الكالسيوم داي هيدروبيريدين (أملوديبين ، فيلوديبين).

يبرر تعيين أدوية أخرى مع العلاج إلى "قياسي" ، ووجود موانع لتعيين مجموعة من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية أو عدم تحملها. على سبيل المثال ، إذا كان هناك موانع لاستخدام حاصرات بيتا و فيراباميل ، فيمكنك تجربة استخدام cordarone.

هناك تقارير عن تأثير antianginal من euphyllin: استخدام euphyllin يقلل من مظهر من مظاهر نقص التروية في عينة مع الحمل. يتم شرح آلية العمل antianginal من euphyllin من قبل ما يسمى ب. "تأثير روبن هود" - انخفاض توسع الأوعية الشرايين التاجية تتأثر (العداء من الأدينوزين) وإعادة توزيع تدفق الدم إلى المناطق الدماغية من عضلة القلب (العكس الظاهرة ب "سرقة ظاهرة"). في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تقارير تفيد بأن إضافة الأدوية المضادة للذبحة الصدرية إلى المستحضر من العمل المكمل للخلايا من mildronate أو trimetasidium قد يعزز التأثير antiischemic من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية. علاوة على ذلك ، فإن هذه الأدوية لها عمل مضاد للإقفار.

من أجل منع حدوث احتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ ، يتم وصف جميع المرضى الأسبرين 75-100 ملغ / يوم ، وإذا كان غير متسامح أو إذا كان هناك موانع - كلوبيدوقرل. يعتقد العديد من الخبراء أن تعيين الستاتينات يُشار إليه أيضًا لجميع المرضى المصابين بـ IHD ، حتى مع وجود مستوى طبيعي من الكوليسترول.

الأدوية المضادة للذبحة الصدرية

المخدرات	متوسط الجرعات اليومية (ملغ)	تردد الاستقبال
النترات
Nitrogliцerin	حسب الحاجة
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	10/06	2-3
مرهم مع نيرجليسرين	1-4 سم	1-2
Isoket (بطاقة بطاقة) -120	120 ملغ	1
Isoket (cardit) تؤخر	40-60 ملغ	1-2
Izosorbid-5-Mono (أحادي اللون ، ethox)	20-50	1-2
جص نيتروديرم	25-50	1
مولسيدومين (بالطاقة ، تهوية)	8-16	1-2
حاصرات بيتا
بروبرانولول (أبزيدان)	120-240	3-4
ميتوبرولول (ميثوكارديوم ، كورفيتول)	100-200	2-3
أوكسبرينولول (ترسكور)	120-240	3-4
بندولول (لزج)	15-30	3-4
نادولول (korgard)	80-160 ملغ	1
أتينولول (تينورمين)	100-200 ملغ	1
بيسوبرولول (كونكور)	5-10 ملغ	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 ملغ	1-2
نيبيفولول (غير تذكرة)	5 ملغ	1
مضادات الكالسيوم
فيراباميل (isoptin SR)	240 ملغ	1
GITS نيفيديبين (العثمانية حلالا)	40-60 ملغ	1
ديلتيازم (دولين)	300 ملغ	1
ديلتيازيم (altiazem RR)	180-360 ملغ	1-2
İsradipin (ومايا SRO)	5-10 ملغ	1
أملوديبين (norvask)	5-10 ملغ	1
أدوية إضافية
Kordaron	200 ملغ	1
أمينوفيلين	450 ملغ	3
ميلديرونات (؟)	750 ملغ	3
تريميتازيدين (؟)	60 ملغ	3

ميزات العلاج من مختلف المتغيرات من الذبحة الصدرية

الذبحة الصدرية

نشاط منخفض نسبيا في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية متوسطة الشدة، وخاصة في إدارة المسنين، في كثير من الأحيان ما يكفي أن يوصي النتروجليسرين عندما لا يمر هذا الهجوم من تلقاء أنفسهم بعد تحميل إنهاء لمدة 2-3 دقيقة، و / أو وقائية من ثنائي النترات إيزوسوربيد للتحميل، على سبيل المثال، 10 ملغ nitrosorbid (تحت اللسان أو في الداخل) أو إيزوسوربيد-5-أحادي نترات 20-40 ملغ شفويا.

مع الذبحة الصدرية الأكثر حدة ، يتم إضافة حاصرات بيتا إلى العلاج. يتم اختيار جرعة من حاصرات بيتا ليس فقط لتأثير مضاد للذبحة الصدرية ، ولكن أيضا للتأثير على معدل ضربات القلب. يجب أن يكون معدل ضربات القلب حوالي 50 دقيقة.

في حالة وجود موانع للحاصرات بيتا ، أو مع عدم كفاية فعالية العلاج مع حاصرات بيتا ، وتستخدم مضادات الكالسيوم أو نترات العمل لفترات طويلة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام الأميودارون بدلاً من حاصرات بيتا. مع stenocardia III-IV FC ، غالباً ما يتم استخدام مزيج من 2-3 عقاقير ، على سبيل المثال ، المتحصل المستمر من حاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم والاستقبال الاتقائي من النترات المطولة قبل الحمل.

واحدة من أكثر الأخطاء الشائعة في وصف الأدوية المضادة للذبحة الصدرية هو استخدامها في جرعات غير كافية. قبل استبدال أو إضافة الدواء ، من الضروري تقييم تأثير كل دواء في الجرعة القصوى المسموح بها. خطأ آخر هو تعيين كمية دائمة من النترات. يجب أن توصف النترات فقط قبل الحمل المخطط ، والذي يسبب الذبحة الصدرية. المدخول المستمر من النترات عديم الفائدة أو حتى ضار ، لأن يؤدي التطور السريع للتسامح - الحد التدريجي أو الاختفاء الكامل للعمل antianginal. يتم مراقبة فعالية العقاقير باستمرار لزيادة تحمل النشاط البدني.

المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الحفاظ شديد (FKIII-IV)، على الرغم من الدواء، كما هو موضح عقد تصوير الأوعية التاجية لتوضيح طبيعة ومدى آفات الشريان التاجي وتقييم إمكانية العلاج الجراحي - بالون قسطرة الشريان التاجي أو التاجي تطعيم الشريان.

ميزات علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة X يدعى متلازمة X الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية العادية (يتم تأسيس التشخيص بعد تصوير الأوعية التاجية). سبب متلازمة X هو انخفاض في القدرة على توسع الأوعية الدموية الشرايين التاجية الصغيرة - "الذبحة العصبية الاوعية الدموية الدقيقة".

في المرضى الذين يعانون من متلازمة X ، العلاج الجراحي غير ممكن. العلاج الدوائي لمتلازمة اكس هو أيضا أقل فعالية من المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان التاجي. وغالبا ما يلاحظ صهر النترات. لوحظ تأثير مضاد للذبحة الصدرية في حوالي نصف المرضى. يتم اختيار العلاج من تعاطي المخدرات عن طريق التجربة والخطأ ، أولا وقبل كل شيء ، فعالية النترات ومضادات الكالسيوم. في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب ، يبدأ العلاج مع حاصرات بيتا ، وفي المرضى الذين يعانون من بطء القلب ، يمكن ملاحظة تأثير إيجابي من تعيين eufillin. بالإضافة إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية مع متلازمة X ، يمكن أن يكون الحاصرات - 1 - على سبيل المثال دوكسازوسين فعالة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام العقاقير مثل mildronate أو trimetazidine. بالنظر إلى أن التكهن جيد جدا في المرضى الذين يعانون من متلازمة X ، والأساس المنطقي للتدخلات العلاجية هو العلاج النفسي العقلاني - وهو شرح لسلامة هذا المرض. إضافة إيميبرامين إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية (50 ملغ / يوم) يزيد من فعالية العلاج.

الذبحة العفوية

للتخفيف من هجمات الذبحة العفوية ، يستخدم في المقام الأول الإدارة تحت اللسان من النتروجليسرين. إذا لم يكن هناك أي تأثير ، يتم استخدام نيفيديبين (يمضغ الجهاز اللوحي).

لمنع وقوع هجمات متكررة من الذبحة الصدرية العفوية ، يتم الاختيار من قبل مضادات الكالسيوم. مضادات الكالسيوم فعالة في حوالي 90 ٪ من المرضى. في كثير من الأحيان، ومع ذلك، من الضروري استخدام أقصى جرعة من مضادات الكالسيوم أو مزيج من العديد من الأدوية في هذه المجموعة في وقت واحد، وصولا إلى استخدام جميع المجموعات الفرعية الثلاث في وقت واحد: + فيراباميل، ديلتيازيم، نيفيديبين +. إذا كان التأثير غير كاف ، تضاف النترات المطولة إلى العلاج. في غضون بضعة أشهر ، يعاني معظم المرضى من تحسن ملحوظ أو مغفرة كاملة. في كثير من الأحيان لوحظ اختفاء السريع من الميل إلى ردود الفعل التشنجي ومغفرة على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية العفوية معزولة، دون الذبحة الصدرية المصاحبة (في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية العادية أو maloizmenennymi).

يمكن لحاصرات بيتا زيادة الميل إلى تفاعلات vasospastic من الشرايين التاجية. ومع ذلك ، إذا حدثت هجمات الذبحة العفوية في مريض يعاني من ذبحة صدرية شديدة ، فإن مضادات الكالسيوم تستخدم مع حاصرات بيتا. الاستخدام الأنسب للنيبivولول. هناك تقارير عن كفاءة عالية إلى حد ما من cordarone. يتم وصف بعض المرضى دوكسازوسين ، clonidine أو nicodendil بفعالية.

الذبحة الليلية

هناك ثلاثة خيارات: الحد الأدنى من الذبحة الصدرية الإجهاد (الذبحة الصدرية التي تحدث في موقف ضعيف - «الذبحة استلقاء» والذبحة الصدرية أثناء الحلم مع زيادة في معدل ضربات القلب وBP)، الذبحة الصدرية بسبب قصور في الدورة الدموية والذبحة الصدرية العفوية. في الحالتين الأوليين ، تكون الذبحة الصدرية معادلة لضيق التنفس الانتيابي الليلي. عندما تكون جميع المتغيرات 3 قد يكون فعالا مهمة النترات بين عشية وضحاها طويل المفعول (لفترات طويلة أشكال ثنائي النترات إيزوسوربيد وأحادي نترات، والتصحيح nitroderma، النيتروجلسرين مرهم). عندما يكون التشخيص الظني من الفولتية المنخفضة الصدرية - فإنه من المستحسن لتقييم تأثير حاصرات بيتا. مع الذبحة العفوية ، تكون مضادات الكالسيوم أكثر فاعلية. مع فشل الدورة الدموية ، يوصف النترات ومثبطات ACE. باستمرار تقييم فعالية تعيين مختلف الأدوية وتوليفاتها ، حدد الخيار العلاج الأنسب.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

الطرق الجراحية لعلاج IHD

إن المؤشر الرئيسي للعلاج الجراحي لـ IHD هو الحفاظ على الذبحة الصدرية الشديدة (FC III-IV) ، على الرغم من العلاج المكثف (الذبحة الصدرية المقاومة للحرارة). الوجود ذاته للذبحة الصدرية III-IV FC يعني أن العلاج الدوائي غير فعال بما فيه الكفاية. مؤشرات والعلاج الجراحي من الحرف المحدد على أساس نتائج تصوير الأوعية التاجية، وهذا يتوقف على مدى وانتشاره والخصائص من آفات الشريان التاجي.

هناك طريقتان رئيسيتان للعلاج الجراحي لـ IHD: البالون coronaroangioplasty (CAP) وشريان مجازة الشريان التاجي (CABG).

مؤشرات مطلقة لتضخم القولون العصبي هي تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر أو آفة ثلاثة الأوعية ، وخاصة إذا تم تقليل الكسر القذفي. بالإضافة إلى هاتين الدلالتين ، يكون CABG مفيدا في المرضى الذين يعانون من آفة ذات سفينتين ، إذا كان هناك تضيق قريب للفرع الهابط الأمامي الأيسر. تحويل مسار الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من تضيق من مرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر يزيد متوسط العمر المتوقع للمرضى، مقارنة مع العلاج من تعاطي المخدرات (البقاء على قيد الحياة في 5 سنوات بعد تحويل مسار الشريان التاجي - 90٪، مع العلاج من تعاطي المخدرات - 60٪). هو أقل فعالية إلى حد ما في إجراء تحويل مسار الشريان التاجي في الآفات الثلاث الأوعية في تركيبة مع ضعف البطين الأيسر.

Coronaroangioplasty هي طريقة ما يسمى. أمراض القلب الغازية (أو التداخلية). عند إجراء جراحة رأب الغدد الصماء ، كقاعدة عامة ، يتم إدخال الدعامات في الشرايين التاجية - الاصطناعية أو البلاستيكية الاصطناعية اللف. على خلفية استخدام الدعامات ، كان هناك انخفاض في حدوث reocclusions وإعادة توازن الشرايين التاجية بنسبة 20-30 ٪. إذا لم يكن هناك تضيق بعد CAP لمدة عام واحد - فإن التوقعات للسنوات الثلاث إلى الأربع المقبلة جيدة جدًا.

لا تدرس النتائج على المدى الطويل من KAP بما فيه الكفاية. في أي حال ، لوحظ تأثير أعراض - اختفاء الذبحة الصدرية - في معظم المرضى.