أمراض القلب التاجية: العلاج

في البداية، من الضروري شرح طبيعة مرض المريض، وتأثير التدابير العلاجية الأساسية، وخاصة أهمية تغيير نمط الحياة.

من المستحسن أن يكون لديك خطة عمل واضحة: الإقلاع عن التدخين، وفقدان الوزن، والبدء في ممارسة التدريب البدني.

إلى جانب تطبيع نمط الحياة، يتم علاج عوامل الخطر المرتبطة والقضاء على الأمراض التي تزيد من حاجة عضلة القلب للأكسجين: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفقر الدم، وفرط نشاط الغدة الدرقية، والأمراض المعدية، وما إلى ذلك. وقد ثبت أن انخفاض مستويات الكوليسترول إلى 4.5-5 مليمول/لتر أو بنسبة 30% من المستوى الأولي مصحوب بانخفاض في درجة تضيق الشرايين (بسبب انخفاض حجم اللويحات التصلبية)، وانخفاض في وتيرة الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب، وانخفاض في معدل الوفيات لدى مرضى أمراض القلب التاجية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

العلاج الدوائي لأمراض القلب التاجية

تشمل الأدوية الرئيسية المضادة للذبحة الصدرية النترات وحاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم.

النترات. فعالية النترات في إيقاف نوبات الذبحة الصدرية وفي تناولها وقائيًا قبل ممارسة الرياضة معروفة جيدًا. ومع ذلك، مع تناول النترات باستمرار، على سبيل المثال، 3-4 مرات يوميًا، يحدث تحمل للنترات مع انخفاض أو زوال تأثيرها المضاد للإقفار. لمنع تطور التحمل، يُنصح بأخذ استراحة لمدة 10-12 ساعة على الأقل خلال اليوم، أي وصف النترات إما بشكل رئيسي خلال النهار أو ليلًا فقط (حسب الحالة)، واستخدام أدوية من مجموعات أخرى للإعطاء المستمر.

يجب أن نتذكر أن استخدام النترات لا يحسن التشخيص، بل يزيل الذبحة الصدرية فقط، أي أنها أعراضية.

حاصرات بيتا. تُعد حاصرات بيتا الدواء الأمثل لعلاج الذبحة الصدرية. بالإضافة إلى تأثيرها المضاد للذبحة الصدرية، يُعد انخفاض معدل ضربات القلب إلى أقل من 60 نبضة في الدقيقة وغياب تسرع القلب الواضح أثناء ممارسة الرياضة من علامات فعالية حاصرات بيتا. في حالة بطء القلب الواضح الأولي، على سبيل المثال، مع معدل ضربات قلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة، تُستخدم حاصرات بيتا ذات النشاط المُحاكي للودي الداخلي (حاصرات بيتا ذات التصلب الشرياني الداخلي)، مثل بيندولول (فيسكين).

مضادات الكالسيوم. تُعد مضادات الكالسيوم الدواء الأمثل للذبحة الصدرية التلقائية ("التشنجية الوعائية"). في حالة الذبحة الصدرية المجهدة، تُضاهي مضادات الكالسيوم، مثل فيراباميل وديلتيازيم، فعالية حاصرات بيتا. تجدر الإشارة إلى أنه لا يُنصح حاليًا باستخدام الأشكال قصيرة المفعول من نيفيديبين. يُفضل استخدام فيراباميل وديلتيازيم والأشكال طويلة المفعول من مضادات الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين (أملوديبين وفيلوديبين).

يُبرَّر استخدام أدوية أخرى في حالة عدم الاستجابة للعلاج "القياسي"، أو وجود موانع لاستخدام مجموعة معينة من أدوية الذبحة الصدرية، أو عدم تحملها. على سبيل المثال، إذا كانت هناك موانع لاستخدام حاصرات بيتا وفيراباميل، يُمكن تجربة استخدام كوردارون.

هناك تقارير عن التأثير المضاد للذبحة الصدرية لليوفيلين: تناوله يقلل من أعراض نقص التروية أثناء اختبار الجهد. تُفسر آلية تأثير اليوفيلين المضاد للذبحة الصدرية بما يُسمى "تأثير روبن هود"، وهو انخفاض في توسع الشرايين التاجية السليمة (مُضادة للأدينوزين) وإعادة توزيع تدفق الدم لصالح المناطق الإقفارية في عضلة القلب (ظاهرة معاكسة لظاهرة "السرقة"). في السنوات الأخيرة، ظهرت بيانات تُفيد بأن إضافة أدوية حماية الخلايا، مثل ميلدرونات أو تريميتازيدين، إلى العلاج المضاد للذبحة الصدرية يُمكن أن يُعزز التأثير المضاد للإقفار للأدوية المضادة للذبحة الصدرية. علاوة على ذلك، لهذه الأدوية تأثيرها المضاد للإقفار.

للوقاية من احتشاء عضلة القلب والوفاة المفاجئة، يُوصف لجميع المرضى الأسبرين بجرعة 75-100 ملغ يوميًا، وفي حالة عدم تحمل الدواء أو موانع استخدامه، يُوصف كلوبيدوغريل. ويعتقد العديد من المتخصصين أن وصف الستاتينات مناسب أيضًا لجميع مرضى القلب التاجي، حتى مع مستويات الكوليسترول الطبيعية.

الأدوية المضادة للذبحة الصدرية

تحضير	متوسط الجرعات اليومية (ملغ)	تردد الاستقبال
النترات
النيتروجلسرين	حسب الحاجة
نيتروسوربيد	40-160	2-3
ترينيترولونج	6-10	2-3
مرهم مع النيروجليسرين	1-4 سم	1-2
إيزوكيت (كارديكيت)-120	120 ملغ	1
إعاقة إيزوكيت (كارديكيت)	40-60 ملغ	1-2
إيزوسوربيد-5-أحادي نترات (مونوسينك، إيفوكس)	20-50	1-2
رقعة نيتروديرم	25-50	1
مولسيدومين (كورفاتون، ديلاسيدوم)	8-16	1-2
حاصرات بيتا
بروبرانولول (أوبزيدان)	120-240	3-4
ميتوبرولول (ميتوكارد، كورفيتول)	100-200	2-3
أوكسبرينولول (ترازيكور)	120-240	3-4
بيندولول (خفقة)	15-30	3-4
نادولول (كورجارد)	80-160 ملغ	1
أتينولول (تينورمين)	100-200 ملغ	1
بيسوبرولول (كونكور)	5-10 ملغ	1
كارفيديلول (ديلاتريند)	50-100 ملغ	1-2
نيبيفولول (نيبيليت)	5 ملغ	1
مضادات الكالسيوم
فيراباميل (ايزوبتين اس ار)	240 ملغ	1
نيفيديبين GITS (أوزمو-أدالات)	40-60 ملغ	1
ديلتيازيم (ديلرين)	300 ملغ	1
ديلتيازيم (ألتيازيم RR)	180-360 ملغ	1-2
إسراديبين (لومير إس آر أو)	5-10 ملغ	1
أملوديبين (نورفاسك)	5-10 ملغ	1
أدوية إضافية
كوردارون	200 ملغ	1
يوفيلين	450 ملغ	3
ميلدرونات (؟)	750 ملغ	3
تريميتازيدين (?)	60 ملغ	3

مميزات علاج أنواع الذبحة الصدرية المختلفة

الذبحة الصدرية

بالنسبة للمرضى غير النشطين نسبيًا الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتوسطة، وخاصةً كبار السن، غالبًا ما يكون كافيًا التوصية بتناول النتروجليسرين في الحالات التي لا يختفي فيها الهجوم من تلقاء نفسه بعد التوقف عن بذل الجهد في غضون 2-3 دقائق و/أو الإعطاء الوقائي لنترات إيزوسوربيد قبل بذل الجهد، على سبيل المثال، نيتروسوربيد 10 ملغ (تحت اللسان أو عن طريق الفم) أو إيزوسوربيد-5-مونو نترات 20-40 ملغ عن طريق الفم.

في حالات الذبحة الصدرية الشديدة، تُضاف حاصرات بيتا إلى العلاج. تُحدد جرعة حاصرات بيتا بناءً على تأثيرها المضاد للذبحة الصدرية، بالإضافة إلى تأثيرها على معدل ضربات القلب. يجب أن يكون معدل ضربات القلب حوالي 50 نبضة في الدقيقة.

إذا وُجدت موانع لاستخدام حاصرات بيتا، أو إذا كان العلاج بها غير فعال بما فيه الكفاية، تُستخدم مضادات الكالسيوم أو النترات ممتدة المفعول. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام الأميودارون بدلاً من حاصرات بيتا. في الذبحة الصدرية من النوع الثالث والرابع، غالبًا ما تُستخدم توليفات من دواءين أو ثلاثة أدوية، على سبيل المثال، تناول حاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم باستمرار، وتناول النترات الوقائية لفترات طويلة قبل ممارسة الرياضة.

من أكثر الأخطاء شيوعًا عند وصف أدوية الذبحة الصدرية استخدامها بجرعات غير كافية. قبل استبدال أي دواء أو إضافته، من الضروري تقييم تأثير كل دواء عند أقصى جرعة مسموح بها. ومن الأخطاء الأخرى تحديد تناول النترات باستمرار. يُنصح بوصف النترات فقط قبل الجرعة المُخطط لها والمُسببة للذبحة الصدرية. إن تناول النترات باستمرار غير مُجدٍ، بل ضار، لأنه يُسبب تطورًا سريعًا للتحمل - أي انخفاضًا تدريجيًا أو زوالًا تامًا لتأثير مضادات الذبحة الصدرية. تُراقب فعالية الأدوية باستمرار من خلال زيادة تحمل النشاط البدني.

في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة المستمرة (FC III-IV)، على الرغم من العلاج الدوائي، يوصى بإجراء تصوير الأوعية التاجية لتوضيح طبيعة ومدى الضرر الذي يلحق بالشرايين التاجية وتقييم إمكانية العلاج الجراحي - رأب الأوعية التاجية بالبالون أو مجازة الشريان الأورطي التاجي.

خصائص علاج مرضى متلازمة إكس. تُسمى متلازمة إكس بالذبحة الصدرية لدى المرضى ذوي الشرايين التاجية السليمة (يُشخص التشخيص بعد تصوير الأوعية التاجية). سبب متلازمة إكس هو انخفاض قدرة الشرايين التاجية الصغيرة على توسع الأوعية الدموية - ما يُسمى "الذبحة الصدرية الدقيقة".

العلاج الجراحي مستحيل لدى مرضى متلازمة إكس. كما أن العلاج الدوائي لمتلازمة إكس أقل فعالية منه لدى مرضى تضيق الشريان التاجي. وكثيراً ما يُلاحظ مقاومة للنترات. ويُلاحظ تأثير مضاد للذبحة الصدرية لدى حوالي نصف المرضى. ويُختار العلاج الدوائي عن طريق التجربة والخطأ، مع تقييم فعالية النترات ومضادات الكالسيوم في المقام الأول. يبدأ العلاج لدى المرضى الذين لديهم ميل إلى تسرع القلب بحاصرات بيتا، وفي المرضى الذين يعانون من بطء القلب، قد يُلاحظ تأثير إيجابي من وصف اليوفيلين. بالإضافة إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية، قد تكون حاصرات ألفا-1، مثل دوكسازوسين، فعالة في متلازمة إكس. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم أدوية مثل ميلدرونات أو تريميتازيدين. وبالنظر إلى أن مرضى متلازمة إكس لديهم تشخيص جيد للغاية، فإن أساس العلاج هو العلاج النفسي العقلاني - وهو تفسير لسلامة هذا المرض. وتزيد إضافة إيميبرامين (50 ملغ/يوم) إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية من فعالية العلاج.

الذبحة الصدرية العفوية

لإيقاف نوبات الذبحة الصدرية التلقائية، يُعطى النيتروجليسرين تحت اللسان أولًا. في حال عدم وجود تأثير، يُستعمل نيفيديبين (يمضغ القرص).

تُعدّ مضادات الكالسيوم الدواء الأمثل للوقاية من نوبات الذبحة الصدرية التلقائية المتكررة. وتُعدّ هذه الأدوية فعّالة لدى حوالي 90% من المرضى. ومع ذلك، غالبًا ما يكون من الضروري استخدام أقصى جرعات من مضادات الكالسيوم أو مزيج من عدة أدوية من هذه المجموعة في الوقت نفسه، حتى استخدام المجموعات الفرعية الثلاث في الوقت نفسه: فيراباميل + ديلتيازيم + نيفيديبين. إذا لم يكن التأثير كافيًا، تُضاف النترات لفترات طويلة إلى العلاج. في غضون بضعة أشهر، يُلاحظ تحسّن ملحوظ أو شفاء تام لدى معظم المرضى. وفي كثير من الأحيان، يُلاحظ اختفاء سريع للميل إلى ردود الفعل التشنجية وشفاء طويل الأمد لدى المرضى الذين يعانون من ذبحة صدرية تلقائية معزولة، دون ذبحة صدرية مصاحبة (لدى المرضى الذين يعانون من شرايين تاجية طبيعية أو متغيرة قليلاً).

قد تزيد حاصرات بيتا من احتمالية حدوث تفاعلات تشنجية وعائية في الشرايين التاجية. ومع ذلك، في حال حدوث نوبات ذبحة صدرية عفوية لدى مريض يعاني من ذبحة صدرية شديدة، تُستخدم مضادات الكالسيوم مع حاصرات بيتا. يُعدّ استخدام نيبيفولول الخيار الأنسب. وتشير التقارير إلى فعالية عالية نسبيًا للكوردارون. وفي بعض المرضى، يكون إعطاء دوكسازوسين أو كلونيدين أو نيكورانديل فعالًا.

الذبحة الصدرية الليلية

هناك ثلاثة أشكال محتملة: الذبحة الصدرية البسيطة (وهي الذبحة الصدرية التي تحدث في وضعية الاستلقاء - "ذبحة الاستلقاء" والذبحة الصدرية أثناء النوم مع زيادة في معدل ضربات القلب وضغط الدم)، والذبحة الصدرية الناتجة عن قصور الدورة الدموية، والذبحة الصدرية التلقائية. في الحالتين الأوليين، تُعادل الذبحة الصدرية ضيق التنفس الليلي الانتيابي. في جميع الأشكال الثلاثة، قد يكون من الفعال وصف النترات ممتدة المفعول ليلاً (أشكال مطولة من ثنائي نترات وأحادي نترات إيزوسوربيد، لصقة نيترودرم، مرهم نيتروجليسرين). في حالة التشخيص المفترض للذبحة الصدرية البسيطة، يُنصح بتقييم تأثير حاصرات بيتا. في الذبحة الصدرية التلقائية، تكون مضادات الكالسيوم هي الأكثر فعالية. في حالة قصور الدورة الدموية، تُوصف النترات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. ومن خلال التقييم المستمر لفعالية وصف الأدوية المختلفة ومجموعاتها، يتم اختيار خيار العلاج الأكثر قبولا.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الطرق الجراحية لعلاج أمراض القلب التاجية

المؤشر الرئيسي للعلاج الجراحي لأمراض القلب التاجية هو استمرار الذبحة الصدرية الشديدة (FC III-IV)، على الرغم من العلاج الدوائي المكثف (الذبحة الصدرية المقاومة). إن مجرد وجود ذبحة صدرية من FC III-IV يعني أن العلاج الدوائي غير فعال بما فيه الكفاية. تُحدد مؤشرات وطبيعة العلاج الجراحي بناءً على نتائج تصوير الأوعية التاجية، وذلك بناءً على درجة وانتشار وخصائص آفة الشريان التاجي.

هناك طريقتان رئيسيتان للعلاج الجراحي لأمراض القلب التاجية: رأب الأوعية التاجية بالبالون (BCA) وتطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG).

المؤشرات المطلقة لجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) هي وجود تضيق في الشريان التاجي الرئيسي الأيسر أو مرض الأوعية الدموية الثلاث، خاصةً إذا انخفض كسر القذف. بالإضافة إلى هذين المؤشرين، يُنصح بإجراء جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) للمرضى المصابين بمرض الأوعية الدموية الثنائي إذا كان هناك تضيق قريب في الفرع الأمامي النازل الأيسر. تزيد جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) لدى مرضى تضيق الشريان التاجي الرئيسي الأيسر من متوسط العمر المتوقع للمرضى مقارنةً بالعلاج الدوائي (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) هو 90%، بينما مع العلاج الدوائي - 60%). تكون جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) أقل فعالية إلى حد ما في مرض الأوعية الدموية الثلاث المصحوب بخلل في وظيفة البطين الأيسر.

رأب الأوعية التاجية هو أسلوبٌ من أساليب طب القلب التدخلي. عند إجراء رأب الأوعية التاجية، عادةً ما تُدخل دعامات في الشرايين التاجية - وهي دعامات صناعية معدنية أو بلاستيكية. وقد ثبت أن استخدام الدعامات يُقلل من حالات إعادة الانسداد وعودة تضيق الشرايين التاجية بنسبة 20-30%. في حال عدم حدوث عودة تضيق خلال عام واحد بعد جراحة الشريان التاجي المتصل بالقلب، فإن تشخيص الحالة للسنوات الثلاث أو الأربع التالية يكون ممتازًا.

لم تُدرس النتائج طويلة المدى لـ CAP بشكل كافٍ بعد. على أي حال، يُلاحظ التأثير العرضي - اختفاء الذبحة الصدرية - لدى معظم المرضى.