الأساليب الحديثة لتشخيص وعلاج بيلة الهيموجلوبين في الدم الانتيابي الليلي

بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية (PNH) مرض نادر (يتيم). تبلغ نسبة الوفيات الناجمة عن بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية حوالي 35% خلال 5 سنوات من بداية المرض. وللأسف، تبقى معظم الحالات دون تشخيص. تتنوع المظاهر السريرية، وقد يُشخص المرضى بتشخيصات مثل فقر الدم اللاتنسجي، والتخثر مجهول السبب، وفقر الدم الانحلالي، وفقر الدم المقاوم للعلاج (متلازمة خلل التنسج النقوي). يتراوح متوسط أعمار المرضى بين 30 و35 عامًا.

الرابط الرئيسي في التسبب بالمرض هو فقدان بروتين GPI-AP (بروتين مرساة جليكوسيل فوسفاتيديلينوسيتول) على سطح الخلية بسبب طفرة جسدية. هذا البروتين مرساة، وعند فقدانه، لا تتمكن بعض البروتينات المهمة من الارتباط بالغشاء. تفقد العديد من البروتينات قدرتها على الارتباط، وهو ما يُستخدم لتشخيص بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية عن طريق التنميط المناعي (كريات الدم الحمراء CD59-، والحبيبات CD16-، وCD24-، والوحيدات CD14-). تُسمى الخلايا التي تظهر عليها علامات غياب البروتينات المدروسة بـ PNH clone. يجب أن تتفاعل جميع هذه البروتينات مع بروتينات نظام المتمم، وخاصةً مع C3b وC4b، مما يؤدي إلى تدمير المركبات الأنزيمية لمسارات المتمم الكلاسيكية والبديلة، وبالتالي إيقاف تفاعل سلسلة المتمم. يؤدي غياب البروتينات المذكورة أعلاه إلى تدمير الخلايا عند تنشيط نظام المتمم.

هناك ثلاث متلازمات سريرية رئيسية في بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية: انحلال الدم، تخثر الدم، وقلة الخلايا. قد يُصاب كل مريض بمتلازمة واحدة أو اثنتين أو جميع المتلازمات الثلاث.

الشكل "الكلاسيكي" هو مظهر المرض على شكل انحلال دموي واضح ± تخثر، ويكون نخاع العظم في هذا الشكل مُفرط الخلايا. يُميز شكل منفصل يجمع بين بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية وفشل نخاع العظم (بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية + فقر الدم اللاتنسجي، بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية + متلازمة خلل التنسج النقوي)، حيث لا توجد أعراض سريرية واضحة، ولكن توجد علامات مخبرية غير مباشرة لانحلال الدم. وأخيرًا، هناك شكل ثالث دون سريري، حيث لا توجد علامات سريرية ومخبرية لانحلال الدم، ولكن يوجد فشل في نخاع العظم ونسخة صغيرة (S 1%) من PNH.

يرتبط انحلال الدم بشكل كبير بغياب بروتين CD59 (مثبط التحلل التفاعلي الغشائي (MIRL)) على سطح خلايا الدم الحمراء. يحدث انحلال الدم في بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي داخل الأوعية الدموية، لذا قد يظهر بول داكن (بيلة هيموسيديرينية) وضعف شديد. تُظهر الاختبارات المعملية انخفاضًا في الهابتوغلوبين (رد فعل دفاعي فسيولوجي أثناء انحلال الدم)، وزيادة في نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، واختبارًا إيجابيًا للهيموغلوبين الحر في البول (بيلة هيموسيديرينية)، وانخفاضًا في الهيموغلوبين متبوعًا بزيادة في الخلايا الشبكية، وزيادة في الجزء غير المرتبط بالبيليروبين. يُستخدم اختبار هيما (انحلال خلايا الدم الحمراء عند إضافة بضع قطرات من الحمض إلى عينة دم) واختبار السكروز (إضافة السكروز ينشط نظام المتمم) لتشخيص بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي.

يُعتقد حاليًا أن انحلال الدم يحدث بشكل شبه دائم، ولكنه يتخلله فترات من التفاقم. تُسبب كمية كبيرة من الهيموغلوبين الحر سلسلة من الأعراض السريرية. يرتبط الهيموغلوبين الحر بنشاط بأكسيد النيتريك (NO)، مما يُؤدي إلى خلل في تنظيم توتر العضلات الملساء، وتنشيط وتجمع الصفائح الدموية (ألم في البطن، وعسر البلع، والعجز الجنسي، وتجلط الدم، وارتفاع ضغط الدم الرئوي). أما الهيموغلوبين الحر غير المرتبط بالهابتوغلوبين، فيُلحق الضرر بالكلى (نخر الأنابيب الحاد، واعتلال الكلية الصباغي)، وقد يؤدي بعد عدة سنوات إلى الفشل الكلوي. يُفسر البول الداكن في الصباح بتنشيط نظام المُتمم بسبب الحماض التنفسي أثناء النوم. إن غياب البول الداكن عند بعض المرضى مع وجود علامات مخبرية أخرى لانحلال الدم (زيادة LDH) لا يتعارض مع التشخيص ويتم تفسيره من خلال ارتباط الهيموغلوبين الحر بالهابتوجلوبين وأكسيد النيتريك وإعادة امتصاص الهيموغلوبين في الكلى.

يُشخَّص الخُثار لدى 40% من المرضى، وهو السبب الرئيسي للوفاة، وغالبًا ما يكون خُثارًا في أوردة الكبد نفسها (متلازمة بود-كياري) وانصمامًا رئويًا. يتميز الخُثار في بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية بخصائصه الخاصة: فهو غالبًا ما يتزامن مع نوبات انحلال الدم، ويحدث على الرغم من العلاج بمضادات التخثر ووجود نسيلة صغيرة من PNH. يشمل الأساس المرضي الفيزيولوجي للخُثار تنشيط الصفائح الدموية بسبب نقص CD59، وتنشيط الخلايا البطانية، وضعف انحلال الفيبرين، وتكوين الجسيمات الدقيقة، ودخول الفسفوليبيدات إلى الدم نتيجة تنشيط نظام المتمم. يشير عدد من الباحثين إلى أن زيادة ثنائيات D وآلام البطن هما العاملان الرئيسيان للتنبؤ بالخُثار.

إن آلية تطور متلازمة فشل نخاع العظم في حالة بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية غير واضحة. تتعايش الخلايا الجذعية الطبيعية (GPI+) والخلايا ذات الطفرة (GPI-) في نخاع العظم. غالبًا ما يظهر استنساخ صغير (أقل من 1%) من PNH لدى مرضى فقر الدم اللاتنسجي ومتلازمة خلل التنسج النقوي.

المعيار الذهبي لتشخيص بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية هو التنميط المناعي لخلايا الدم المحيطية للكشف عن وجود نسيلة PNH. تشير نتائج الدراسة إلى حجم نسيلة PNH في كريات الدم الحمراء (CD 59-)، والخلايا المحببة (CD16-، CD24-)، والخلايا الوحيدة (CD14-). ومن طرق التشخيص الأخرى FLAER (سم غير نشط مُعَلَّم بالفلورسنت)، وهو سم بكتيري مُعَلَّم بالفلورسنت، يرتبط ببروتين GPI ويبدأ انحلال الدم. ميزة هذه الطريقة هي إمكانية اختبار جميع سلالات الخلايا في عينة واحدة، أما عيبها فهو استحالة إجراء الاختبار بعدد قليل جدًا من الخلايا المحببة، وهو ما يُلاحظ في فقر الدم اللاتنسجي.

يمكن تقسيم العلاج إلى رعاية داعمة، والوقاية من الجلطات، وتثبيط المناعة، وتحفيز تكون كريات الدم الحمراء، وزراعة الخلايا الجذعية، والعلاج بالعوامل البيولوجية. تشمل الرعاية الداعمة نقل خلايا الدم الحمراء، وحمض الفوليك، وفيتامين ب12، ومكملات الحديد. يعتمد معظم المرضى المصابين بالشكل "الكلاسيكي" من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية على نقل الدم. يُعد داء ترسب الأصبغة الدموية المصحوب بتأثيرات قلبية وكبدية نادرًا لدى مرضى بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية، نظرًا لأن الهيموغلوبين يُرشح في البول. وقد وُصفت حالات من داء هيموسيديريني الكلوي.

تُجرى الوقاية من تجلط الدم باستخدام الوارفارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، ويجب أن يكون مستوى INR بين 2.5 و3.5. لا يعتمد خطر تجلط الدم على حجم نسيلة PNH.

يُجرى تثبيط المناعة باستخدام السيكلوسبورين والغلوبولين المناعي المضاد للخلايا الليمفاوية. في حالة انحلال الدم الحاد، يُستخدم البريدنيزولون لفترة قصيرة.

زراعة الخلايا الجذعية هي الطريقة الوحيدة التي توفر فرصة للشفاء التام. للأسف، تُحدّ المضاعفات والصعوبات في اختيار متبرع مُرتبط بزراعة الخلايا الجذعية من متبرع آخر من استخدام هذه الطريقة. يبلغ معدل وفيات مرضى بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي الذين خضعوا لزراعة الخلايا الجذعية من متبرع آخر 40%.

منذ عام ٢٠٠٢، يُستخدم دواء إيكوليزوماب، وهو عامل بيولوجي، عالميًا. هذا الدواء عبارة عن جسم مضاد يحجب المكون C5 من نظام المتممات. وقد أظهرت التجربة زيادة في معدلات البقاء على قيد الحياة، وانخفاضًا في انحلال الدم والجلطات، وتحسينًا في جودة الحياة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

حالة سريرية للمتغير "الكلاسيكي" من بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية

المريضة د.، ٢٩ عامًا. تعاني من ضعف، واصفرار في الصلبة، وبول داكن في الصباح، وفي بعض الأيام بول أصفر ولكنه عكر ذو رائحة كريهة. في مايو ٢٠٠٧، ظهر بول داكن لأول مرة. في سبتمبر ٢٠٠٧، فُحصت في مركز أبحاث أمراض الدم (HRC) بموسكو. بناءً على نتائج إيجابية لاختبار هيما واختبار السكروز، تم الكشف عن ٣٧٪ (طبيعي - ٠) من خلايا الدم الحمراء ذات النمط الظاهري المناعي CD55-/CD59- في الدم، بيلة دموية، فقر دم، كثرة الشبكيات في الدم تصل إلى ٨٠٪ (طبيعي - ٠.٧-١٪)، فرط بيليروبين الدم بسبب البيليروبين غير المباشر. تم التشخيص التالي: بيلة هيموغلوبينية ليلية انتيابية، فقر دم ثانوي بسبب نقص حمض الفوليك والحديد.

زاد انحلال الدم أثناء الحمل في عام 2008. في يونيو 2008، في الأسبوع 37، أجريت عملية قيصرية بسبب انفصال المشيمة الجزئي وخطر نقص الأكسجين لدى الجنين. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب الفشل الكلوي الحاد ونقص البروتين الشديد في الدم. مع العناية المركزة، تم حل الفشل الكلوي الحاد في اليوم الرابع، وعاد تعداد الدم إلى طبيعته، وتم تخفيف متلازمة الوذمة. بعد أسبوع، ارتفعت درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية، وضعف، وقشعريرة. تم تشخيص التهاب بطانة الرحم. كان العلاج غير فعال، وتم إجراء استئصال الرحم والأنابيب. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب فشل الكبد مع متلازمات ركود صفراوي، وانحلال خلوي، والتهاب اللحمية المتوسطة، ونقص بروتين الدم الشديد، وقلة الصفيحات. وفقًا للموجات فوق الصوتية، تم تشخيص تجلط أوردة الكبد نفسها والوريد البابي. تم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا ومضادات التخثر، وإعطاء أدوية حماية الكبد، والبريدنيزولون، والعلاج البديل بـ FFP، و EMOLT، وتركيز الصفائح الدموية.

أُعيدت إلى مركز أبحاث الدولة بسبب تخثر في الأوردة البابية والوعائية للكبد، وتخثر في فروع صغيرة من الشريان الرئوي، وتطور مضاعفات معدية، وازدياد سريع في الاستسقاء. أدى العلاج المكثف بمضادات التخثر والعلاج بالمضادات الحيوية إلى إعادة فتح جزئي للوريد البابي والأوردة الكبدية، ولوحظ انخفاض في الاستسقاء. بعد ذلك، أُعطيت المريضة هيبارين منخفض الوزن الجزيئي - كليكسان لفترة طويلة.

حاليًا، ووفقًا للمعايير المخبرية، لا يزال المريض يعاني من انحلال الدم - انخفاض في الهيموغلوبين إلى 60-65 جم / لتر (طبيعي 120-150 جم / لتر)، كثرة الشبكية تصل إلى 80٪ (طبيعي - 0.7-1٪)، زيادة في مستوى LDH إلى 5608 وحدة / لتر (طبيعي - 125-243 وحدة / لتر)، فرط بيليروبين الدم يصل إلى 300 ميكرومول / لتر (طبيعي - 4-20 ميكرومول / لتر). النمط المناعي للدم المحيطي - القيمة الإجمالية لنسيلة PNH في كريات الدم الحمراء هي 41٪ (طبيعي - 0)، الخلايا المحببة - FLAER- / CD24- 97.6٪ (طبيعي - 0)، الخلايا الوحيدة - FLAER- / CD14 - 99.3٪ (طبيعي - 0). يُجرى علاج تعويضي مستمر بخلايا الدم الحمراء المغسولة (نقل دم من 2 إلى 3 مرات كل شهرين)، وحمض الفوليك، ومستحضرات الحديد، وفيتامين ب12 _. ونظرًا لارتفاع خطر الإصابة بالتخثر، يُجرى علاج بالوارفارين (INR - 2.5). يُدرج المريض في السجل الوطني لمرض PNH لتخطيط العلاج باستخدام إيكوليزوماب.

حالة سريرية لمزيج من فقر الدم اللاتنسجي وبيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية

المريضة هـ، ٢٢ عامًا. تعاني من ضعف عام، طنين في الأذن، نزيف في اللثة، كدمات في الجسم، نقص في الوزن ٣ كجم، وارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى ٣٨ درجة.

يبدأ المرض تدريجيًا، بعد حوالي عام، حيث بدأت الكدمات بالظهور على الجسم. قبل ستة أشهر، ظهر نزيف في اللثة، وزاد الضعف العام. في أبريل 2012، سُجِّل انخفاض في الهيموغلوبين إلى 50 جم/لتر. في المستشفى الإقليمي المركزي، لم يُعطِ العلاج بفيتامين ب ₁₂ ومستحضرات الحديد تأثيرًا إيجابيًا. في قسم أمراض الدم بالمستشفى السريري الجمهوري - فقر دم حاد، الهيموغلوبين - 60 جم/لتر، نقص الكريات البيض 2.8 × 10 ⁹ / لتر (الطبيعي - 4.5-9 × 10 ⁹ / لتر)، نقص الصفيحات 54 × 10 ⁹ / لتر (الطبيعي - 180-320 × ^{10 9} / لتر)، زيادة في LDH - 349 وحدة / لتر (الطبيعي 125-243 وحدة / لتر).

وفقًا لبيانات خزعة نخاع العظم، يُلاحظ انخفاض في سلالة الخلايا الصبغية الضخمة. التنميط المناعي للدم المحيطي: تبلغ القيمة الإجمالية لنسيلة PNH في كريات الدم الحمراء 5.18%، والخلايا الحبيبية - FLAER-/CD24 - 69.89%، والخلايا الوحيدة - FLAER-/CD14- 70.86%.

خضع المريض لثلاث عمليات نقل خلايا دم حمراء. ويجري حاليًا النظر في زراعة الخلايا الجذعية الخيفية أو العلاج البيولوجي.

مساعدة قسم العلاج بالمستشفى في جامعة كورسك الطبية، آنا فالنتينوفنا كوسترينا. الأساليب الحديثة لتشخيص وعلاج بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابية // الطب العملي. 8 (64) ديسمبر 2012 / المجلد 1

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]