التخدير النخاعي

التخدير النخاعي يمكن أن يكون طريقة للاختيار للعديد من العمليات تحت مستوى السرة ، مثل إصلاح الفتق ، وعمليات أمراض النساء والبولية ، والتدخلات على العجان أو الأعضاء التناسلية. تحت التخدير النخاعي ، من الممكن إجراء أي عملية على الأطراف السفلية. الاستثناء يمكن أن يكون بتر فقط ، لأن وجود مريض في هذه العملية يعتبر صدمة نفسية خطيرة. في حالة مشابهة ، يمكن الجمع بين التخدير النخاعي والتخدير السطحي. التخدير النخاعي مفيد بشكل خاص في المرضى كبار السن الذين يعانون من أمراض انسداد الشعب الهوائية المزمن ، داء السكري ، الكبد ، اضطرابات الكلى والغدد الصماء. يمكن أن يكون للأوعية الدموية التي ترافق التخدير تأثير مفيد في العديد من المرضى الذين يعانون من قصور القلب المعتدل ، باستثناء المرضى الذين يعانون من تضيق صمامات القلب السائدة أو أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد. يمكن استخدام التخدير النخاعي في المرضى الذين يعانون من صورة الرضح ، شريطة تجديد كافية لحجم الدم المتداول. في القبالة ، هو أداة مثالية لصيانة مخدر إزالة يدوية من بقايا المشيمة بشرط عدم وجود نقص حجم الدم. هناك بعض المزايا في استخدامه لتخدير عملية قيصرية ، لكل من الأم والطفل.

[1], [2], [3], [4]

التخدير النخاعي: مؤشرات

يشار إلى التخدير النخاعي في العمليات التي تقل عن مستوى السرة (على سبيل المثال ، إصلاح الفتق) ، وعمليات أمراض النساء والبولية ، أي تدخلات على العجان والأعضاء التناسلية والأطراف السفلية.

مستوى البزل

التخدير النخاعي ينطوي على إعطاء جرعة صغيرة من مخدر موضعي مباشرة في السائل الدماغي الشوكي. يتم إجراء البزل على مستوى العمود الفقري القطني أسفل مستوى نهاية الحبل الشوكي L2.

النقاط المرجعية:

يتطابق الخط الذي يربط رؤوس القمم من عظم ال يليوم مع حدود L3-L4. يعتمد مستوى التخدير النخاعي على الجرعة ، والجاذبية النوعية للحل وموضع المريض.

علم التشريح

ينتقل الحبل الشوكي عادة عند مستوى L2 عند البالغين و L3 عند الأطفال. يرتبط ثقب الأم الجافية فوق هذا المستوى بخطر طفيف لإصابة الحبل الشوكي. نقطة مرجعية مهمة - الخط الذي ينضم إلى قمم القمم الحرقفية ، تسير على مستوى L4 - L5. الهياكل التشريحية التي تمر الإبرة قبل الحصول على السائل المخي الشوكي - الجلد والأنسجة تحت الجلد، الرباط فوق الشوك، الرباط بين السناسن، الرباط الأصفر، الأم الجافية، العنكبوتي. يختلط مخدر موضعي يتم حقنه في الفضاء تحت العنكبوتية مع السائل الدماغي الشوكي ويؤدي بسرعة إلى انسداد جذور الأعصاب التي يمكن أن تصل إليها. ويتأثر توزيع مخدر موضعي داخل الفضاء الشوكي عن طريق عدد من العوامل - نسبة مخدر موضعي أو baricity، موقف المريض، وتركيز وحجم محلول حقن، ومعدل ثقب ومعدل الحقن.

التحضير قبل الجراحة. التخدير النخاعي العالي يسبب تغييرات فسيولوجية كبيرة ، في المقام الأول على جزء من الدورة الدموية ، مما يجعل من الضروري ضمان الرصد السليم وإعداد ما قبل الجراحة. يجب أن يكون المريض على دراية مسبقة بتقنية التخدير الشوكي القادم. من المهم أن نفسر أن التخدير النخاعي يمنع الألم ، مع الحفاظ على مستوى معين من الحساسية اللمسية في المنطقة ذات الصلة ، والتي لا ينبغي أن تخلق الانزعاج. يجب أن يكون مستعدا بشكل مؤلم لتوضيح الحصار الحركي والحركي في الأطراف السفلية. إذا كان هناك شعور بالألم ، فإن الانتقال إلى التخدير العام ممكن. في استخدام premedication محددة عادة ما تكون غير ضرورية.

إذا كان المريض متلهفًا ، فقد يكون كافياً وصف سلسلة البنزوديازيبين (الديازيبام بجرعة تتراوح بين 5 و 10 ملغ لكل عادم) عشية العملية. من الممكن استخدام عقاقير المجموعات الدوائية الأخرى في عقاقير معينة ، في تعيين مضادات الكولين (الأتروبين ، scopolamine) عادة ليست ضرورية.

في جميع المرضى الذين من المقرر إجراء تخديرهم في العمود الفقري ، من الضروري ضمان الوصول الجيد عن طريق الوريد. يتم استخدام القسطرة الوريدية ذات القطر الكبير لضمان إدخال كمية كافية من السوائل قبل التخدير. يعتمد حجم السوائل المستخدمة على عمر الحصار وارتفاعه. يمكن استخدام ضخ في حجم ما لا يقل عن 1000 مل في جميع المرضى الذين يعانون من التخدير النخاعي العالي. تتطلب العملية القيصرية حوالي 1500 مل.

[5], [6], [7], [8], [9]

كيف يتم التخدير النخاعي؟

إجراء البزل القطني هو أسهل مع انثناء الحد الأقصى من الفقرات القطنية، والمريض يجلس على طاولة العمليات، واستبداله قدميه البراز المطلوب الارتفاع. باستخدام الساعدين على الوركين ، يمكن للمريض الحفاظ على هذا الموقف دون توتر لفترة طويلة. لتوفير راحة إضافية على ركبتيك ، يمكنك وضع بكرة أو وسادة من الحجم المناسب. يمكن إجراء البزل القطني وفي موقف الكذب على جانبها مع أقصى قدر من الساقين قابلة للطي في الركبة ومفاصل الورك ( "رئيس لالانحناءات") التي تنص على الفرق الحد الأقصى من العمليات الشائكة وتسهيل الوصول إلى الموقع من ثقب. من أجل راحة المريض وطبيب التخدير ، قد يتطلب الأمر مساعدة من أحد المساعدين. يفضل الجلوس في وضع المرضى البدناء ، الكذب - في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية أو تخدير عميق. وعلاوة على ذلك، يجب أن تأخذ بعين الاعتبار النتائج المترتبة على التطور السريع في ضغط الدم أو ردود الفعل العصب الحائر cardiodepressivny في المريض في وضع الجلوس. يأخذ طبيب التخدير الذي ينفذ الحصار وضع الجلوس لضمان وضع ثابت خلال الحصار.

ما المعدات التي يستخدمها التخدير النخاعي؟

• مجموعة من حفاضات معقمة ومناديل الشاش ؛
• إبرة لثقب العمود الفقري مع قطر 24-29 غيج.
• حقنة 5 مل للمخدر المحقون في القناة الشوكية.
• 2 مل حقنة لتسلل الجلد عند نقطة حقن الإبرة.
• مجموعة من الإبر لأخذ العينات المخدرة وتسلل الجلد.
• مجموعة من الحلول المطهرة لعلاج الجلد (الكلورهيكسيدين ، الكحول) ؛
• كرات الشاش العقيمة لعلاج الجلد.
• لاصقة لاصقة لتثبيت الضمادة عند نقطة حقن الإبرة ؛
• حل مخدر موضعي للإدارة داخل القراب.

شرط ضروري - يتم وضع محلول من مخدر موضعي مناسب للإدارة داخل القراب في حزم مرة واحدة. في زجاجات تحتوي على عدة جرعات ، يتم إضافة المواد الحافظة ، والتي يمكن أن تسبب ضررا للنخاع الشوكي عند حقنه في السائل النخاعي.

• مجموعة سلامة للمعدات والأدوية للتخدير العام ؛
• مجموعة من المعدات والأدوية للإنعاش القلبي الرئوي.

تقنية البزل القطني

يتم علاج جلد ظهر المريض بمطهر (إيثانول). كرر الإجراء عدة مرات ، تغيير الكرة الشاش ، الاختراق للتعامل مع سطح كبير بما فيه الكفاية.

بعد تجفيف المطهر ، يتم تحديد مساحة بينية مناسبة. قد يحتاج المريض المصاب بطبقة واضحة من الأنسجة الدهنية إلى جهد كبير لجسده. في موقع الحقن المقترح ، يتم حقن كمية صغيرة من مخدر موضعي تحت الجلد باستخدام حقنة 2 مل وإبرة رقيقة للتسكين. ثم، مع الإبرة مرود لإنتاج الجلد ثقب التخدير ومخترقة بشدة إبرة خط الوسط متقدمة بين العمليات الشائكة مع ميل طفيف بالخفض (5-10 درجة)، في صدره المنطقة إبرة زاوية الميل الوسطى قد يكون 50-60 درجة. تتقدم الإبرة إلى الرباط الأصفر ، حيث يتم الشعور بالمقاومة ، بعد الوصول إلى الفضاء فوق الجافية ، هناك شعور بالفشل ، والذي يمكن أن يحدث مرة أخرى في وقت مرور الأم الجافية. إذا كان طرف الإبرة في الوضع الصحيح ، بعد إزالة خنجر يجب أن يظهر السائل الشوكي. إذا يتاخم الإبرة ضد العظام، وتشديد إلى 1 سم، والتأكد من أنها على خط الوسط ومحاولة للسيطرة عليه، وزيادة زاوية الميل في الطائرة العمودية. عند استخدام إبرة رفيعة (24-25 غيج) ، تحتاج إلى الانتظار 20-30 ثانية قبل ظهور السائل الشوكي. إذا لم يتم الحصول على السائل النخاعي ، أدخل الشياق مرة أخرى في موضعه الأصلي واحتفظ بالإبرة أعمق قليلاً.

بعد تلقي السائل الدماغي النخاعي ، وليس نزوح الإبرة ، قم بإرفاق المحقنة بالمخدر الموضعي. من الأفضل تثبيت الإبرة من خلال تثبيت جناحها بين الإبهام والسبابة من اليد الحرة ، واستعادة مؤخرة راحة اليد على ظهر المريض. يتم ربط جناح الإبرة بالمحقنة بشكل آمن ، وللمحلول عالي الضغط درجة عالية من اللزوجة ويحتاج إلى ضغط عال لحقنه من خلال الإبرة الرقيقة. نضح كمية صغيرة من السائل الدماغي الشوكي للتأكد من أن الإبرة في الوضع الصحيح ، ثم ببطء حقن محلول مخدر موضعي. بعد انتهاء الحقن ، قم بإزالة الإبرة والموصل والمحقن كوحدة واحدة وقم بإصلاح الضماد المعقم باستخدام الجص في موقع الحقن.

من الممكن إجراء ثقب في أسفل الظهر من طريقتين: الوسيط والمسعفين.

إن متوسط الوصول الموصوف أعلاه هو أسلوب اختيار ، لأنه يفترض تقييم إسقاط الإبرة في طائرتين تشريحيتين فقط. في نفس الوقت في طريقها تكمن السفن فقيرة نسبيا تشريحيا. في حال كان من الصعب تحريك الإبرة على طول الخط الأوسط ، فإن البديل المحتمل هو الوصول إلى المساعدين الطبيين. لا يحتاج إلى نفس المستوى من التعاون مع المريض والانحناء العميق للعمود الفقري في الفقرات القطنية.

وصول ناصف ينطوي على إدخال إبرة في نقطة تقع على بعد نحو 1 سم الوحشي على خط الوسط و 1 سم تحت الحافة السفلية من أكبر عملية الشائكة واضح للفقرة العليا. قبل إدخال إبرة أو موصل ، يتم إجراء تخدير من الجلد والأنسجة الكثيفة العميقة. يتم إدخال إبرة في زاوية ما يقرب من 10-15 درجة فيما يتعلق طائرات السهمي والأفقي كما هو مبين في الشكل 17. الأخطاء الأكثر شيوعا هي إدخال الإبرة بعيدا عن خط الوسط والانحراف المفرط في الاتجاه الجمجمة. ومع ذلك ، عند الاجتماع مع العظم ، فمن المستحسن أن يشد قليلا إبرة وزاوية زيادة طفيفة في اتجاه الجمجمة. إذا بعد ذلك مرة أخرى تلبي اتصال مع العظام، ولكن على مستوى أعمق، والميل للزيادات الإبرة مرة أخرى قليلا وذلك لتجاوز الحافة العلوية للقوس فقرة الأساسية.

كما هو الحال في استخدام الوصول الإنسي ، يمكن أن يحدث الإحساس المميز عندما تمر الإبرة من خلال الرباط الأصفر والجسم الأمومي. ومع ذلك ، وبسبب الموضع المائل للإبرة ، فإنها تجتمع بعمق أكبر. بعد الحصول على السائل الدماغي الشوكي ، يتم إجراء انسداد في العمود الفقري بشكل مشابه لذلك مع وصول الوسيط.

اختيار مخدر موضعي

نظريا ، يمكن استخدام أي مخدر موضعي في إجراء مثل التخدير النخاعي. لمدة العمل بعد تناوله إلى القناة الشوكية يمكن تقسيم جميع العقاقير المخدرة إلى مجموعتين: أولئك الذين 1-1.5 ساعات قصيرة (ليدوكائين، ميبيفاكايين، كلوروبروكائين) ومتوسط 1.5 -3 ساعات، ومدة العمل (بوبيفاكايين، ropivacaine). مدة العمل تعتمد على الجرعة الكلية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقسيم الأدوية التي تستخدم التخدير النخاعي وفقا لكثافة محددة فيما يتعلق السائل المخي الشوكي. يمكن أن تكون عالية الضغط ، أي أنها تحتوي على كثافة محددة أكبر من السائل الدماغي الشوكي أو غير المتوازن أو hypobaric. لأن كثافة محددة من السائل النخاعي ليست عالية - حوالي 1.003 عند 37 درجة مئوية، فإنه من المستحيل أن يعد الحل الذي سيكون أسهل إلى حد كبير في ذلك. لذلك ، غالباً ما تُستخدم الحلول المتشابهة والضغط العالي في الممارسة. يتم إعداد محاليل الضغط العالي بإضافة نسبة الجلوكوز 5-9٪ ، مما يعطي كثافة محددة عند مستوى 1،020-1،030. انهم يتعرضون لعمل الجاذبية وأسوأ مزجه مع السائل الدماغي الشوكي. يمكن للحلقات Isobaric والضغط العالي أن يسبب حصار موثوقة استنساخه. باستخدام حل الضغط العالي ثم تغيير وضع المريض يجعل التخدير النخاعي أكثر قابلية للإدارة. في الممارسة العملية ، غالبا ما يتم استخدام الاستعدادات التالية:

يتوفر ليدوكائين كمحلول بنسبة 5٪ ، ويتم إعداد المحلول عالي الضغط عند 7.5٪ من الجلوكوز ، وتكون الجرعة 1-3 مل. أيضا 2/4 حل isobaric يستخدم في حجم -3-6 مل. إضافة 0.2 مل من الأدرينالين 1: 1000 إلى يدوكائين يمكن أن تزيد مدة عملها. في الآونة الأخيرة ، كان هناك قلق بشأن سلامة حل يدوكائين 5 ٪ ، ولا سيما سمية عصبية. يتم تطبيق بوبيفاكايين كحل 0.5٪ الضغط العالي في 8٪ جلوكوز (الجرعة 2.4 مل)، والحل إسوي الضغط 0.5٪، وكذلك حل الضغط العالي 0.75٪ في 8.25٪ جلوكوز (جرعة 1-3 مل).

منذ إدخال التخدير في تخدير العمود الفقري فقط على مستوى أسفل الظهر، وتوزيع الحصار التي تحدد كمية المحلول المحقون، تركيزه، الثقل النوعي وموقف المريض بعد الحقن إلى حد أكبر من مستوى الفضاء الفقرية، حيث يتم ثقب. كميات كبيرة من مخدر المركزة سيؤدي إلى حصار عميق على نطاق واسع. بعد إدخال كمية صغيرة من محلول الضغط العالي، شريطة أن المريض يبقى لبعض الوقت في وضعية الجلوس، فمن الممكن الحصول على الكلاسيكية "كتلة الوركي" لا يشير إلا إلى شرائح الشوكية العجزية.

معدل إدخال الحل له تأثير ضئيل على التوزيع النهائي للحصار. يتم الجمع بين الأخذ بطيئة مع انتشار يمكن التنبؤ به من مخدر، في حين أن إدخال السريع يخلق تدفق إضافية من السائل المخي الشوكي، الذي يمكن أن يسبب نتائج غير متوقعة. وبالإضافة إلى ذلك، وزيادة الضغط داخل البطن لأي سبب (الحمل، والاستسقاء، وغيرها) يسبب تورم الأوردة فوق الجافية، وضغط الكيس السحائي والحد من obema السائل المخي الشوكي، مع نفس الكمية من مخدر موضعي سوف يسبب مستويات أعلى من التخدير الشوكي. بغض النظر عن موقف المريض خلال ثقب والدخول على مستوى التوزيع حدة الحصار قد تتغير مع موقف جسم المريض على المقبلة 20 دقيقة بعد تناوله من حل الضغط العالي.

[10]

ديناميات الحصار

في كثير من الحالات ، لا يستطيع المرضى وصف مشاعرهم بدقة ، لذلك من المعقول الاعتماد على علامات موضوعية. لذا ، إذا كان المريض لا يستطيع أن يمزق قدمه من سطح السرير ، فإن الحصار يمتد إلى الأجزاء القطنية الوسطى على الأقل. ليس من الضروري التحقق من الحساسية بمساعدة إبرة حادة ، تاركًا عددًا من الجروح الناتجة عن النزيف. من الأفضل تحديد فقدان حساسية درجة الحرارة مع حشا مبلل بالكحول أو الأثير. تقييم شعور البرد على الذراع ، سطح الصدر ، حيث لا يتم إزعاج الحساسية. ثم افحص السطح الجلدي للساق والبطن. دع المريض يشير إلى المستوى الذي يبدأ عنده في الشعور بالبرد من لمسه. إذا وجد المريض صعوبة في إعطاء إجابة محددة ، يمكن فحص حساسية الألم عن طريق قرصة الجلد بلطف باستخدام مشبك الأوعية الدموية. باستخدام هذه الطريقة ، من السهل تقييم درجة الحصار. لا تقيم حساسية اللمس. يجب تحذير المرضى والجراحين أنه مع وجود حصار ناجح ، قد يستمر الشعور باللمس ، ولكن لن تكون هناك حساسية للألم.

إذا بعد حقن محلول مخدر موضعي في المريض 10 دقيقة الاحتفاظ تماما قوة الأطراف السفلية ومستوى الحساسية العادية، قد فشل الحصار، وعلى الأرجح يرجع ذلك إلى حقيقة أن الحل مخدر فإنه لم يطرح intrathecally. حاول مرة أخرى.

في حالة حصار من جانب واحد أو ارتفاع غير كاف من كتلة على جانب واحد، على خلفية استخدام الحل الضغط العالي، ووضع المريض على الجانب مع عدم وجود الحصار لبضع دقائق ومن ثم خفض نهاية رأس الطاولة. إذا ما استخدمت حل إسوي الضغط، ووضع المريض على الجانب الذي يكون قد تم حظره (أي منعطف المريض خلال الدقائق الأولى 10-20 بعد تناوله لزيادة مستوى الحصار مخدر موضعي).

إذا كانت كتلة ليست عالية بما فيه الكفاية مستوى (باستخدام محلول مفرط التوتر)، ووضع المريض على ظهره وخفض نهاية رئيس القسم وذلك لتجاوز الحل مخدر يمكن قطني العمود الفقري والانحناء. لجعل مزيد من القعس القطنية المسطحة فمن الممكن ، وطلب من المريض لثني ساقيه في اللفة. عند استخدام الحل isobaric ، تحويل المريض كل 360 درجة (على جانبه ، ثم على بطنه ، على الجانب الآخر ومرة أخرى على ظهره).

إذا كانت الكتلة مرتفعة للغاية ، قد يشتكي المريض من صعوبة التنفس و / أو وخز في يديه. لا تحتاج إلى رفع نهاية رأس الجدول.

في حالة حدوث غثيان أو قيء ، والذي قد يكون أحد مظاهر كتلة عالية أو انخفاض ضغط الدم الشرياني ، قم بقياس ضغط الدم والتصرف وفقًا للنتيجة.

يجب توخي الحذر للسيطرة على التنفس ومعدل ضربات القلب وضغط الدم. بعد تطور الحصار ، قد ينخفض ضغط الدم إلى مستوى حرج ، خاصة عند المرضى كبار السن الذين يعانون من نقص حجم الدم.

العلامات السريرية لانخفاض ضغط الدم هي الشحوب والعرق البارد والغثيان والقيء والشعور بالقلق والضعف العام. انخفاض ضغط الدم المعتدل مقبول تمامًا عندما يتم تخفيض ضغط الدم الانقباضي عند الشباب المدربين إلى 80-90 ملم زئبق ، عند كبار السن - 100 ملم زئبق. وإذا كان المريض يبدو ويشعر ويلطف بشكل جيد. يمكن أن يحدث بطء القلب أيضًا ، خاصة عندما يعمل الجراح على الأمعاء أو على الرحم. إذا شعر المريض جيدًا أن الضغط الشرياني يتم الحفاظ عليه ضمن حدود مقبولة ، فلا حاجة لاستخدام الأتروبين. عندما ينخفض معدل ضربات القلب إلى أقل من 50 في الدقيقة أو يتطور انخفاض ضغط الدم ، يحقن عن طريق الحقن 300-600 ميكروغرام من الأتروبين. إذا لم يكن هذا كافياً ، يمكنك استخدام الايفيدرين.

في عدد من الحالات ، قد يحدث اهتزاز ، في مثل هذه الحالة ، تهدئة المريض وتعطيه الأكسجين من خلال القناع. إن استنشاق الأكسجين من خلال قناع الوجه بمعدل 2-4 لتر / دقيقة هو ممارسة شائعة في التخدير الشوكي ، خاصة إذا تم استخدام التهدئة.

التدخل الجراحي يسبب دائما رد فعل مجهدا من المريض ، حتى لو تم حظر الألم تماما عن طريق التخدير النخاعي الناجح. يحتاج معظم المرضى إلى تخدير إضافي. المستوى الأمثل، الذي يعرف يست بهذه البساطة، لأنه هو تخدير عميق جدا قد يكون سبب نقص التهوية، نقص الأكسجة أو قلس دون أن يلاحظها أحد من محتويات المعدة. كقاعدة عامة ، يجب أن يستيقظ المريض المهدئ ويحتفظ بسهولة القدرة على الحفاظ على الاتصال اللفظي. إذا التخدير الشوكي غير كاف بالنسبة للكثيرين أفضل انتقائي استخدام العقاقير لمدة التخدير العام ومراقبة مجرى الهواء من اللجوء إلى جرعات عالية من البنزوديازيبينات والمواد الأفيونية.

في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، كما هو الحال في التخدير العام ، يحتاج المريض إلى مراقبة دقيقة ومتواصلة للوظائف الحيوية. يجب أن يتم تحويله إلى مكتب يتم فيه رصد المراقبة ، وهناك دائمًا طاقم طبي مدرب قادر على تقديم المساعدة الطارئة في حالة حدوث مضاعفات. قد يكون هذا جناح الصحوة أو وحدة العناية المركزة. في حالة انخفاض ضغط الدم ، يجب على الأخت أن ترفع نهاية القدم ، وتعطي الأكسجين ، وتزيد من سرعة التسريب الوريدي ، وتدعو الطبيب المسؤول. قد يكون من الضروري إدخال سواقي vasoresurs إضافية ، زيادة في حجم السائل المحقون. يجب على المريض أن يكون على دراية بمدة الحصار ، يجب أن يتم توجيهه بوضوح حول ضرورة عدم محاولة الوقوف حتى يتم استعادة قوة عضلاته بالكامل.

التخدير النخاعي لعملية قيصرية

حاليا ، يتم التعرف على التخدير النخاعي في جميع أنحاء العالم كوسيلة لاختيار الولادة القيصرية. التخدير النخاعي له مزايا كبيرة على الإجراء العام لعملية الولادة القيصرية ويجمع بين البساطة والسرعة والموثوقية. وهي خالية من مثل هذه التعقيدات الشديدة، التي هي من الأسباب الرئيسية للوفيات في التخدير الولادة، كما تطلع محتويات المعدة مع متلازمة مندلسون وتطوير صعوبة التنبيب الرغامي، يرافقه نقص الأكسجة. يفسر هذا الاستخدام الواسع للتخدير الناحي من خلال حقيقة أن عامل الخطر المحسوب للمضاعفات الفتاكة مع التخدير العام والإقليمي هو 17: 1. في المملكة المتحدة ، وسط زيادة في وتيرة الوفيات من 20 حالة لكل مليون عملية قيصرية في 1979-1984. ما يصل الى 32 في 1985-1990. كان هناك انخفاض في حدوثها بين تلك التي تعمل تحت التخدير النخاعي من 8.6 إلى 1.9 حالة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التخدير النخاعي له تأثير إيجابي أكثر على حالة المواليد الجدد مقارنة بالتخدير العام. الأطفال الذين يولدون على خلفية التخدير الشوكي لا يتلقون المهدئات عبر المشيمة وهم أقل عرضة للإصابة بالاكتئاب التنفسي. تقييم حالة حديثي الولادة على نطاق Apgar بعد العملية القيصرية تحت التخدير الناحي هو أعلى بكثير من بعد العمليات تحت التخدير العام. في نفس الوقت ، هناك عدد من الصعوبات الموضوعية. المرأة الحامل أكثر صعوبة من الناحية الفنية لإجراء التخدير النخاعي لأن الرحم الموسع يمنع انثناء الفقرات القطنية. إذا كان نشاط الولادة قد بدأ بالفعل ، فلن تتمكن المرأة من الجلوس بالتساوي أثناء المخاض. حتى بدأ التخدير النخاعي في استخدام إبر رقيقة بما فيه الكفاية (25 geydzh) ، كان تردد الصداع التالي للثقب مرتفعًا بشكل غير مقبول. لا ينبغي إجراء التخدير النخاعي بعملية قيصرية إذا لم يكن لدى اختصاصي التخدير خبرة عمل كافية.

في غياب نقص حجم الدم الناجم عن النزيف ، يمكن أن يكون التخدير النخاعي طريقة بسيطة وآمنة للتخدير لإزالة المخلفات المشيمة يدوياً من تجويف الرحم ، دون التسبب في الاسترخاء.

اختيار مخدر موضعي

أثناء وجوده في البلاد، ويستمر لاستخدامها بنشاط يدوكائين مخدر موضعي، لكنه يعطي تدريجيا إلى بوبيفاكايين وropivacaine في اتصال مع وجود درجة عالية من التفريق بين كتلة، وهذا هو، مع انخفاض في تركيز وحدة المحرك مشاركة ينخفض مع الحفاظ على مستوى عال من التسكين.

[11], [12], [13], [14]

تقنية الحصار

من الناحية الفنية ، لا يختلف التخدير النخاعي في المرأة الحامل عن ذلك في الممارسة الجراحية العامة ، لكنه يتطلب مراعاة عدد من العوامل. عادة ، في النساء الحوامل قبل إجراء هذا التخدير ، فمن المستحسن إجراء التحميل المسبق ضخ مع حلول crystalloid في حجم ما لا يقل عن 1500 مل أو 500-1000 مل من الاستعدادات النشا hydroxyethyl. بعد ضخ الماضي، وحجم الدم والقلب الناتج التردد العالي انخفاض ضغط الدم أدناه والوقت لخلق التحميل المسبق هو أقصر بكثير، وهو أمر مهم في ظل ظروف الطوارئ.

على الرغم من أن التخدير النخاعي ليس موانعًا في تسمم الحمل ذي الشدة المعتدلة ، تذكر أن تسمم الحمل غالباً ما يكون مصحوبًا بنقص تجلط الدم ونقص الحجم النسبي. بالإضافة إلى ذلك ، هناك دائما خطر التطور المفاجئ للمتلازمة المتشنجة ، مما يجعل من الضروري الاستعداد مسبقا لمجموعة من مضادات الاختلاج (الديازيبام ، ثيوبنتال).

الأكثر تفضيلاً للثقب هو الفواصل L2-L3. لضمان عملية قيصرية ، ينبغي أن يصل ارتفاع الكتلة إلى مستوى (مستوى قاعدة القصيدة) Thb. في معظم الحالات، فإنه يكفي لإدارة التخدير الموضعي في المبالغ التالية، واستخدام المفضل للحلول الضغط العالي: 2،0-2،5 مل 0.5٪ بوبيفاكايين الضغط العالي، أو 2،0-2،5 مل 0.5٪ بوبيفاكايين مساوي الضغط أو 1،4-1،6 مل من 5٪ ليدوكائين الضغط العالي، أو 2،0-2،5 مل من يدوكائين إسوي الضغط تستكمل مع الأدرينالين (0.2 مل من التخفيف 1: 1000).

الرصد الإلزامي للمعلمات التالية: ADSI ، ADDIAS ، HR ، BH ، Sa02 ، نشاط الجنين القلبي وانكماش الرحم.

موقف المريض الحامل

المريض حاملا لا ينبغي أبدا أن يكون في موقف ضعيف لأن الرحم كبير تحت تأثير الجاذبية الأرضية قادرة على الضغط على الوريد الأجوف السفلي، وإلى حد أقل ما يتعلق الشريان الأورطي، الأمر الذي سيؤدي انخفاض ضغط الدم تهديد. يجب أن يكون هناك منحدر كافية لجانب واحد، وهو ما يمكن تحقيقه عن طريق إمالة طاولة العمليات أو وضع وسادة تحت الجانب الأيمن. في هذه الحالة ينحرف الرحم إلى اليسار والوريد السفلي المجوف لا يتقلص.

كما هو الحال في أي حالة أخرى ، أثناء العملية تحت التخدير الشوكي ، يجب أن يتم استنشاق المريض بالأكسجين باستخدام قناع الوجه. إذا ، على الرغم من الحمل المسبق في عملية التسريب ، فإن انخفاض ضغط الدم يتطور ، يمكنك استخدام دوامات الأوعية ، ومن بينها الايفيدرين هو الاختيار ، لأنه لا يسبب تشنج في أوعية الرحم. في حالة غيابه ، من الممكن استخدام دوامات أخرى ، لأن انخفاض ضغط الدم يمكن أن يتلف الجنين بشكل خطير. بعد الولادة ، من بين الاستعدادات لسلسلة الأوكسيتوسين ، من الأفضل استخدام synthocinone ، لأنه إلى درجة أقل يسبب القيء بالمقارنة مع الإرغومترين.

مضاعفات بعد التخدير النخاعي

[15], [16], [17]

عدوى

يحدث نادرا للغاية مع الالتزام الصارم بقواعد العقامة.

انخفاض ضغط الدم

هو نتيجة لتوسع الأوعية وانخفاض وظيفي في حجم دوران الدم الفعال. انخفاض ضغط الدم الأمهات يمكن أن يؤدي إلى ضعف تدفق الدم الى عضل الرحم، وضعف العمل ونقص الأكسجة الجنين، والذي يتطلب على الفور مجموعة من الأنشطة:

1. تحقق من مدى كفاية انتقال الرحم إلى اليسار (المنحدر الجانبي لجدول التشغيل إلى اليسار أو الأسطوانة تحت الأرداف الأيمن ، يجب أن يكون الحد الأدنى للمنحدر الجانبي 12-15 درجة على الأقل).
2. يجب على جميع المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم ضبط استنشاق الأكسجين باستخدام قناع الوجه حتى يتم استعادة ضغط الدم. رفع الساقين ، وبالتالي زيادة العائد الوريدي عن طريق رفع الجزء السفلي من جدول التشغيل. إمالة طاولة العمليات كله ولذلك فمن الممكن زيادة العائد الوريدي، ولكن هذا سوف يؤدي إلى انتشار حل مخدر موضعي الضغط العالي في القناة الشوكية، زيادة في كتلة مستوى وتفاقم انخفاض ضغط الدم. إذا تم استخدام حل isobaric ، لن يؤثر المنحدر في الجدول بشكل ملحوظ على ارتفاع الكتلة.
3. زيادة معدل حقن السوائل في الوريد إلى أقصى حد حتى يتم استعادة الضغط الشرياني إلى مستوى مقبول.
4. إذا كان هناك انخفاض حاد في ضغط الدم، وعدم الاستجابة للتحميل السوائل - أدخل عن طريق الوريد الايفيدرين، والذي يسبب انقباض الأوعية الدموية الطرفية وزيادة النتاج القلبي بسبب التردد وقوة مقلص عضلة القلب دون التقليل من دم المشيمة. مخفف محتويات الامبولة (25 ملغ) إلى 10 مل مع محلول فيزيولوجي وحقن كسريا في 1-2 مل (2.5-5 ملغ) ، مسترشدا بالتأثير على ضغط الدم. يمكنك إضافة إلى القارورة مع المتوسط التسريب، في حين يخضع تأثيره على معدل التسريب أو العضل، ولكنه يبطئ تأثير تطوير ط. ربما إدارة كسور من الأدرينالين (50 ميكروغرام) أو ضخ إفراز بافراز في الجرعات المناسبة. إذا تم الحفاظ على انخفاض ضغط الدم ، فيجب استخدام دوامات الأوعية على الفور ، مع إعطاء بطء القلب الأتروبين.

صداع بعد التخدير النخاعي

واحدة من المضاعفات المميزة للتخدير النخاعي هو صداع ما بعد ثقب. تتطور في غضون ساعات قليلة بعد العملية ويمكن أن تستمر لأكثر من أسبوع ، وعادة ما تكون موضعية في المنطقة القذالية ، قد تكون مصحوبة بجمود عضلات الرقبة. غالبا ما ترتبط بالغثيان ، والتقيؤ ، والدوخة ، رهاب الضوء. يعتبر أن السبب يرتبط مع انتهاء السائل النخاعي من خلال ثقب ثقب في الأم الجافية، والنتيجة منها السحايا التوتر والألم. ويعتقد أن إبرة ذات قطر صغير (25 أو أكثر G) وشكل نقطة، شحذ مثل قلم رصاص، لجعل الجافية أصغر ثقب قطره ويمكن أن تقلل من تكرار نوبات الصداع مقارنة الإبرة التقليدية مع حافة القطع.

المرضى الذين يعانون من الصداع بعد إجراء مثل التخدير النخاعي ، يفضلون البقاء في وضعية الانبطاح. في السابق كان يعتقد أنه من أجل منع الصداع ، يجب أن يبقى المريض في السرير لمدة 24 ساعة بعد التخدير النخاعي. في الآونة الأخيرة ، يعتقد أن هذا ليس ضروريا ، يمكن للمريض الحصول على ما يصل إذا لم يكن هناك عقبات في الخطة الجراحية.

لا تقيدهم بالسوائل ، إذا لزم الأمر ، يمكنك إضافته عن طريق الوريد للحفاظ على مستوى مناسب من الماء. المسكنات البسيطة مثل باراسيتامول، والأسبرين والكوديين قد يكون من المفيد كذلك جميع التدابير التي تزيد من داخل البطن ومعها الضغط فوق الجافية (الدوران على المعدة). يمكن أن يكون الصداع النصفي فعالا ، وكذلك المشروبات المحتوية على الكافيين (القهوة والكوكا كولا ، وما إلى ذلك).

يمكن أن يحدث تأخير التبول ، لأن الألياف العصبية الخضرية العجزية تستعيد وظيفتها بعد التخدير الشوكي بين الأخير. قد تتطلب زيادة وتيرة نمو الألم في المثانة أن تكون قسطرية.

تتطور الكتلة الكلية بسرعة ويمكن أن تؤدي إلى الوفاة ، إذا لم يتم التعرف في الوقت المناسب ولم تبدأ إجراءات الإنعاش. التخدير النخاعي معقد بسبب هذا الشرط نادرا نسبيا ، في كثير من الأحيان نتيجة لحقن مخترق داخل القراب من مخدر. المظاهر السريرية للكتلة الكلية: فقدان حساسية أو ضعف في اليدين ، وضيق في التنفس وفقدان الوعي. تشمل الخوارزمية لتوفير الرعاية في حالات الطوارئ ما يلي:

1. أنشطة الإنعاش القلبي الرئوي.
2. التنبيب من القصبة الهوائية والتهوية الميكانيكية مع الأكسجين 100 ٪.
3. علاج انخفاض ضغط الدم وبطء القلب عن طريق الحقن في الوريد ، الأتروبين و vasopressors. إذا لم يتم العلاج في الوقت المناسب ، يمكن أن يؤدي مزيج من نقص الأكسجين ، وبطء القلب وانخفاض ضغط الدم بسرعة إلى توقف القلب.
4. التهوية الصناعية ، والتي يجب أن تستمر حتى يتم السماح بالكتلة ، عندما يستطيع المريض توفير الحجم المطلوب من التهوية الدقيقة دون مساعدة. سيعتمد الوقت اللازم لذلك على أي من أدوية التخدير الموضعية الموضعية وجرعاتها.

التخدير النخاعي: العواقب

يبدو أن الإبرة في الموضع الصحيح ، ولكن لا يظهر السائل النخاعي. انتظر 30 ثانية على الأقل ، ثم حاول تحويل الإبرة 90 درجة ووضعها مرة أخرى. إذا لم السائل النخاعي تظهر إرفاق فارغة حقنة 2 مل وإدخال 0.5-1 مل من الهواء للتأكد من أن الإبرة لا يتم حظر، ثم سحب ببطء إبرة الشفط محتويات الحقنة بشكل دائم. توقف بمجرد ظهور السائل الشوكي في المحقنة.

تم الحصول على الدم من الإبرة. انتظر قليلاً ، إذا كان الدم مخففاً وهناك سائل شوكي - كل شيء على ما يرام. إذا تم تخصيص الدم النقي ، فعلى الأغلب يكون طرف الإبرة في الوريد فوق الجافية ويجب أن يتحرك أبعد قليلا للوصول إلى الأم الجافية.

يشكو المريض من خياطة حادة في الساق. يرتكز طرف الإبرة على جذر العصب لأن الإبرة انتقلت بشكل جانبي.

تشديد الإبرة وتغيير اتجاهها الإنسي فيما يتعلق بالجانب المتضرر.

أينما تذهب الإبرة ، فإنها تقع على عظامها. تأكد من أن المريض في الموضع الصحيح ، وعمود العمود الفقري هو الحد الأقصى في المنطقة القطنية ، وتقع نقطة إدخال الإبرة على طول الخط الأوسط. إذا كنت غير متأكد من الوضع الصحيح للإبرة ، اسأل المريض من أي جانب يشعر بالوخز. إذا كان عليك أن تتعامل مع مريض عمر لا يستطيع أن ينحني ظهره بما فيه الكفاية أو إذا كان رباطه الوربي متكلسًا إلى حد كبير ، فيمكن استخدام الوصول إلى المرضى كبديل. للقيام بذلك ، أدخل الإبرة 0.5-1 سم الوحشي إلى خط الوسط في الحد العلوي من العملية الشائكة الأساسية والجمجمة ووسط الإنسي مباشرة. إذا ، عند تحريك الإبرة ، فإنها تقع على العظم ، إذن ، على الأرجح ، هو قوس الفقرة. حاول ، خطوة بخطوة تتحرك على طول العظم ، للوصول إلى الفضاء فوق الجافية ومن خلال ذلك ثقب الأم الجافية. عند استخدام هذه التقنية ، فمن المستحسن أولا تخدير العضلات التي يتم من خلالها الإبرة.

يشكو المريض من الألم بعد التخدير الشوكي وخلال الإبرة. على الأرجح تمر الإبرة عبر العضلات على جانب واحد من الرباط الخلالي. تشديد الإبرة وتغيير اتجاهها الإنسي فيما يتعلق بالجانب الذي شعر به الألم بحيث تكون الإبرة في الخط الأوسط ، أو إدخال كمية صغيرة من المخدر الموضعي للتخدير.