التخدير الشوكي

التخدير الشوكي هو حقن مُوجَّه لمخدر موضعي في الحيز تحت العنكبوتية، مما يُعيق مؤقتًا انتقال النبضات في جذور الأعصاب والحبل الشوكي أسفل مستوى الوخز. تُوفِّر هذه الطريقة حصارًا حسيًا وحركيًا سريعًا ومتوقعًا، وتسكينًا قويًا للألم، وتقليلًا للتعرض للأدوية، والقدرة على التقييم المبكر للحالة العصبية. تُستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع في جراحات الأطراف السفلية، وإجراءات المسالك البولية، والعمليات القيصرية. [1]

مقارنةً بالتخدير العام، تُقلل هذه الطريقة من الحاجة إلى استخدام المسكنات الأفيونية والمخدرات الجهازية، وتُقلل من خطر الغثيان والقيء، وتُجنّب التنبيب والتهوية الميكانيكية، وهما أمران مهمان لأمراض الجهاز التنفسي. مقارنةً بالتخدير فوق الجافية، تتميز تقنية التخدير الشوكي ببداية مفعول أسرع، وأسهل في التنفيذ، وتتطلب جرعات أقل من التخدير الموضعي، مع أن مدة التخدير محدودة بمدة مفعول الأدوية المُعطاة. يعتمد الاختيار بين الطريقتين على نوع الجراحة، والحاجة إلى تسكين طويل الأمد، والمخاطر المُصاحبة. [2]

يُعد استخدامه لدى النساء الحوامل الخاضعات لعملية قيصرية أمرًا بالغ الأهمية: إذ يُوفر هذا الأسلوب تحكمًا جيدًا في الألم ويُسهّل مراقبة الجنين. ومع ذلك، يجب على طبيب التخدير الوقاية من انخفاض ضغط الدم لدى الأم وعلاجه بفعالية، إذ قد يحدث انخفاض في المقاومة الوعائية الجهازية وعودة الدم الوريدي خلال الدقائق الأولى بعد إعطاء الدواء. [3]

عندما يتم اختيار الطريقة أولا

يُفضّل التخدير الشوكي في الإجراءات الجراحية أسفل السرة، بمدة مماثلة لمدة تأثير المخدر المُختار، في حال عدم وجود دواعي للتخدير العام، مع وجود احتمال كبير لاستقرار الوضع الجراحي. أما بالنسبة للمرضى المسنين، فتشمل مزاياه انخفاض معدل الارتباك ومضاعفات الجهاز التنفسي بعد الجراحة، وذلك بفضل تجنب التنبيب. [4]

في طب التوليد، يُعدّ التخدير الشوكي هو المعيار المُعتمد للولادة القيصرية الاختيارية في الحالات المستقرة للأم والجنين. تُؤكد المراجعات الدولية وبيانات الإجماع على ضرورة وضع بروتوكولات للوقاية من انخفاض ضغط الدم والتحضير لتصحيح ديناميكيات الدم فورًا. [5]

في الإجراءات العظمية التي تشمل مفصلي الورك والركبة، يُوفر استخدام بوبيفاكين عالي الضغط تسكينًا جراحيًا فعالًا؛ ويؤثر اختيار كثافة الثقل والجرعة على ارتفاع وانتشار الانسداد. أما في الإجراءات الخارجية، فتُستخدم عوامل قصيرة المفعول بكثرة، مما يسمح باستعادة الوظيفة الحركية بسرعة. [6]

الجدول 1. حيث يوفر التخدير الشوكي أكبر الفوائد

الوضع السريري	الفوائد المحتملة	شروط السلامة الرئيسية
عملية قيصرية	كتلة سريعة وموثوقة، والحفاظ على الوعي، وأدوية أقل للجنين	الوقاية من انخفاض ضغط الدم وعلاجه والاستعداد للتنبيب في حالة ارتفاع ضغط الدم
جراحة العظام في الأطراف السفلية	انخفاض فقدان الدم، غثيان أقل، التعبئة المبكرة	اختيار الجرعة والكثافة مع الأخذ في الاعتبار موضع ومدة العملية
جراحة المسالك البولية وأمراض النساء تحت السرة	كتلة بسيطة وقابلة للتنبؤ	استبعاد اعتلال تخثر الدم والعدوى، والمراقبة القياسية
إجراءات العيادات الخارجية	وقت تعافي قصير مع عوامل سريعة المفعول	السيطرة على الألم بعد الجراحة ودعم الخروج
ارتفاع خطر حدوث مضاعفات تنفسية مع التخدير العام	تجنب التنبيب والتهوية الميكانيكية	وجود خطة تحويل طارئة في حالة فشل الكتلة

مصدر القسم: المراجعات المنهجية والمبادئ التوجيهية للدراسة حول التخدير المحوري. [7]

كيف تتشكل الكتلة: علم الأدوية، والكثافة، وعوامل التوزيع

يُحدَّد ارتفاع الكتلة بالجرعة، وكثافة المحلول بالنسبة للسائل النخاعي، ووضع المريض أثناء الحقن وبعده، وحجم السائل النخاعي. تميل محاليل الضغط العالي إلى التدفق إلى الأجزاء التابعة للقناة الشوكية، بينما تتدفق محاليل الضغط المنخفض إلى الأجزاء المستقلة، بينما تُبدي محاليل الضغط المتساوي اعتمادًا أقل على الجاذبية. وهذا يُفسر اختيار محاليل الضغط العالي للعمليات الجراحية في وضعية الاستلقاء على الظهر، والقدرة على تحريك الكتلة عمدًا بتغيير وضعية الطاولة. [8]

تشير الأدلة إلى أن كثافة الضغط ووضعية الحقن بعد الحقن هما العاملان الرئيسيان، بينما يُعد تأثير معدل الحقن ودرجة الحرارة والحجم ثانويًا وأقل قابلية للتنبؤ. تؤكد البيانات التجريبية والملاحظات السريرية انتشارًا أكبر للبوبيفاكين عالي الضغط في الجمجمة في وضعية الاستلقاء مقارنةً بوضعية الضغط المتساوي.[9]

عند اختيار الجرعة، يُؤخذ مستوى التركيز المستهدف في الجلد، ومدة الجراحة، والعمر في الاعتبار. على سبيل المثال، بالنسبة للبوبيفاكائين متساوي الضغط، تراوح نطاق الجرعة الفعالة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا بين 15 و17 ملغ تقريبًا، بينما تراوحت الجرعة للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا فأكثر بين 10.5 و16 ملغ تقريبًا، مما يعكس الاختلافات المرتبطة بالعمر في الديناميكية الدوائية. [10]

التقييم والمراقبة قبل الجراحة

قبل إجراء عملية التكميم، يجب جمع التاريخ الطبي، وتقييم الجهازين التنفسي والقلب والأوعية الدموية، ومراجعة العلاج الدوائي، بما في ذلك مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية، وفحص الجلد في موضع الوخز المُقترح. يجب مراعاة موانع الاستعمال التالية: رفض المريض، حدوث عدوى في موضع الوخز، اعتلال تخثر الدم الشديد، نقص حجم الدم غير المُصحَّح، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة لأسباب غير معروفة. [11]

تشمل المراقبة الجراحية القياسية قياس التأكسج النبضي المستمر، وتسجيل ضغط الدم على فترات منتظمة، وتخطيط كهربية القلب. في حالات التوليد، تُضاف مراقبة الجنين وفقًا للبروتوكولات المحلية. يساعد الالتزام بقوائم التحقق من السلامة على تقليل احتمالية تفويت الخطوات الحرجة. [12]

التعقيم والتطهير ضروريان. تُشدد إرشادات مكافحة العدوى الحالية في الإجراءات العصبية المحورية على ضرورة تنظيف الجلد بمحلول كحول الكلورهيكسيدين، واستخدام قفازات معقمة، وقناع، وغطاء، وغطاء معقم، وتجنب إعادة استخدام قوارير المواد الحافظة غير المخصصة للإعطاء داخل القراب الشوكي. [13]

التقنية: الإبر، الطرق، التموضع

يُجرى الوخز عادةً في الفراغات بين الفقرات القطنية الثالثة والرابعة أو الرابعة والخامسة، في وضعية الجلوس أو الجانب. يُحدد اختيار الطريقة الوسطى أو شبه الوسطى بناءً على تشريح وخبرة طبيب التخدير. يُسهّل وضع المريض الصحيح إدخال الإبرة ويُقلل من عدد المحاولات. [14]

يُعدّ نوع الإبرة مهمًا للوقاية من صداع ما بعد ثقب الجافية. تشير التحليلات التلوية والإرشادات إلى انخفاض معدل الإصابة بالصداع عند استخدام إبر غير مؤلمة ذات رأس قلم رصاص وأقطار أصغر مقارنةً بإبر القطع. يُعدّ تحسين التقنية، وتقليل عدد المحاولات، وتجنب استخدام الإبر كبيرة الحجم عوامل أساسية للوقاية. [15]

الجدول 2. العوامل المؤثرة على توزيع الكتلة وجودتها

عامل	المعنى العملي	القدرة على التحكم
كثافة المحلول	يحدد اتجاه الانتشار تحت تأثير الجاذبية	عالي
جرعة التخدير الموضعي	متعلقة بارتفاع ومدة الكتلة	عالي
وضع المريض	يعدل انتشار الجمجمة في المحاليل عالية الضغط وقليلة الضغط	عالي
حجم السائل النخاعي والخصائص الفردية	يسبب تباينًا في الاستجابة	قليل
سرعة الحقن ودرجة الحرارة	تأثير طفيف، الفروق الدقيقة ممكنة	متوسط

مصدر القسم: المراجعات الحديثة حول كثافة وتوزيع المحاليل داخل القراب الشوكي. [16]

الأدوية والمواد المساعدة: الجرعات والمدة

في الجراحات متوسطة المدى، يُستخدم البوبيفاكين بصيغته عالية الضغط أو المتساوية الضغط على نطاق واسع. أما في التدخلات الأقصر، فتُستخدم عوامل قصيرة المفعول، وقد تُضاف جرعات صغيرة من المواد الأفيونية أو المواد المساعدة مثل الكلونيدين لتعزيز التسكين. يؤثر اختيار التركيبة على وقت بدء تأثير التخدير، وقوته، ومدته، بالإضافة إلى الآثار الجانبية. [17]

تُعزز المواد الأفيونية المُحقنة داخل النخاع الشوكي تسكين الألم. يُوفر الفنتانيل بجرعات منخفضة راحة سريعة دون إطالة مُدة الانحصار الحركي بشكل ملحوظ، بينما يُوفر المورفين تسكينًا مُطولًا للألم ولكنه يتطلب مُراقبة تنفسية مُطولة نظرًا لخطر نقص التهوية المُتأخر. يُمكن للكلونيدين أن يُطيل مُدة الانحصار الحسي ويُقلل من الحاجة إلى المواد الأفيونية، ولكنه قد يُسبب انخفاض ضغط الدم والتخدير. [18]

الجدول 3. الأدوية المستخدمة بشكل متكرر والجرعات التقريبية

مادة	نطاق الجرعة النموذجية	الخصائص المميزة
بوبيفاكين 0.5% ضغط عالي	6-12 ملغ للعمليات تحت السرة	ذروة يمكن التنبؤ بها، مريحة لوضع الاستلقاء
بوبيفاكين 0.5% متساوي الضغط	10.5-17 ملغ، معدلة حسب العمر	أقل اعتمادًا على الموضع، بداية أبطأ
كلوروبروكائين بدون مواد حافظة	40-60 ملغ	التدخلات قصيرة المفعول للمرضى الخارجيين
الفنتانيل داخل القراب الشوكي	10-25 ميكروغرام	زيادة التسكين المبكر والحكة
المورفين داخل القراب الشوكي	50-200 ميكروغرام	مطلوب مسكنات طويلة الأمد ومراقبة التنفس
كلونيدين داخل القراب الشوكي	15-45 ميكروغرام	إطالة مدة التسكين، خطر انخفاض ضغط الدم والتخدير

بناءً على المراجعات والدراسات السريرية حول علم الأدوية داخل القراب والجرعات. تُحدد الجرعات لكل حالة على حدة. [19]

ديناميكا الدم: الوقاية من انخفاض ضغط الدم وعلاجه

أكثر الآثار الجانبية شيوعًا هو انخفاض ضغط الدم الشرياني الناتج عن حصار الجهاز العصبي الودي وتوسع الأوردة. تشمل الوقاية الفعالة مزيجًا من التغطية البلورية، ونزوح الرحم لدى النساء الحوامل، والاستخدام المبكر لمضيقات الأوعية. في طب التوليد، يوصي إجماع دولي ومراجعات حديثة باستخدام فينيليفرين كعلاج أولي للوقاية من وعلاج انخفاض ضغط الدم أثناء الولادة القيصرية تحت التخدير الشوكي. يُعتبر النورإبينفرين بديلًا يحافظ على النتاج القلبي. [20]

الاستراتيجيات التفاعلية أقل فعالية من الاستراتيجيات الوقائية. تُقلل أنظمة حقن فينيليفرين بجرعات صغيرة من تقلبات ضغط الدم وتُحسّن نتائج حديثي الولادة مقارنةً بالإيفيدرين. يجب مراعاة معدل النبض عند اختيار الجرعة والنظام العلاجي، إذ يُمكن أن يُسبب فينيليفرين بطء القلب، مما يتطلب تصحيحًا. [21]

الجدول 4. خوارزمية لإدارة انخفاض ضغط الدم أثناء التخدير الشوكي

خطوة	فعل	تعليق
وقاية	الالتصاق البلوري، التموضع بدون ضغط على الشريان الأورطي الجوفي	ابدأ قبل حقنة التخدير
السطر الأول	فينيليفرين كحقن معاير و/أو جرعات صغيرة	مراقبة معدل ضربات القلب وأعراض بطء القلب
بديل	جرعة منخفضة من النورإبينفرين	يجب أخذ ذلك في الاعتبار في حالة الميل إلى بطء القلب
بالإضافة إلى ذلك	الأكسجين حسب الإشارة، وتقييم فقدان الدم	تصحيح عوامل نقص حجم الدم

المصدر القسمي: الإجماع الدولي ومراجعات الدراسات حول الوقاية من انخفاض ضغط الدم. [22]

العلاج المضاد للتخثر: متى يكون من الآمن إجراء عملية الحصار؟

خطر الإصابة بالورم الدموي الشوكي أو فوق الجافية منخفض للغاية، ولكنه يزداد مع استخدام مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية. توصي الإرشادات الأوروبية والأمريكية الشمالية الحالية بفترات زمنية للتوقف عن تناول الأدوية واستئنافها بناءً على الجرعة ووظائف الكلى. تختلف هذه الفترات باختلاف مضادات التخثر الفموية المباشرة، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، والهيبارين غير المجزأ، ومضادات الصفائح الدموية. يُتخذ القرار بشكل فردي بناءً على تقييم الخطر الإجمالي للنزيف والتخثر. [23]

الجدول 5. إرشادات التوقيت للحصار العصبي المحوري لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر*

فئة الدواء	أمثلة	قبل الثقب	بعد الثقب وفي حالة عدم وجود قسطرة
مثبطات العامل Xa المباشرة	أبيكسابان، ريفاروكسابان، إدوكسابان	عادة ما تكون الفترة الفاصلة 72 ساعة على الأقل للجرعات العلاجية؛ أما بالنسبة للجرعات الوقائية فقد تكون الفترة أقصر	استئناف بعد ≥6 ساعات مع وقف النزيف المستقر
مثبط الثرومبين	دابيغاتران	عادة ما تكون 72-96 ساعة، مع الأخذ في الاعتبار تصفية الكرياتينين	استئناف في ≥6 ساعات
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي	إينوكسابارين	الجرعات الوقائية: ≥12 ساعة؛ العلاجية: ≥24 ساعة	الجرعة الأولى بعد الحظر عادة ≥12 ساعة
الهيبارين غير المجزأ	تحت الجلد وقائيًا	الفاصل الزمني ≥4-6 ساعات	استئناف وفقا للنتائج السريرية، عادة بعد ≥4 ساعات
عوامل مضادة للصفيحات	أسبرين	كقاعدة عامة، لا يحد هذا من أداء ثقب العمود الفقري الواحد	استمر دون انقطاع كما هو موضح
مثبطات P2Y12	كلوبيدوجريل، تيكاجريلور، براسوجريل	عادة ما تكون هناك فترة راحة لمدة 5-7 أيام اعتمادًا على الدواء	استئناف بعد تقييمات وقف النزيف

*تعتمد الفواصل الزمنية الدقيقة على الجرعة، ووظائف الكلى، وعوامل الخطر المرتبطة بها، والبروتوكولات المحلية؛ أما بالنسبة للقسطرة فوق الجافية، فالمتطلبات أكثر صرامة. المصادر المرجعية: التوصيات الأوروبية المشتركة والطبعة الخامسة من إرشادات ASRA 2025. [24]

المضاعفات: التكرار، الوقاية، الإجراءات

صداع ما بعد الجافية. يعتمد معدل حدوثه على نوع الإبرة وقياسها، وعدد المحاولات، والعمر. توصي الإرشادات الحالية متعددة الأطراف باتخاذ تدابير وقائية في البداية، متبوعةً برقعة دموية فوق الجافية إذا كانت الأعراض شديدة. استخدام إبر أصغر وغير مؤلمة يقلل من الخطر. [25]

انسداد نخاعي شديد أو كلي. حالة نادرة ولكنها حرجة تتميز بضعف تدريجي في الذراع، وانخفاض ضغط الدم، وبطء القلب، وفشل تنفسي، وتتطلب رعاية داعمة فورية، بما في ذلك إدارة مجرى الهواء واستخدام مضيقات الأوعية. تشمل عوامل الخطر الجرعة المفرطة والاستخدام المتتالي لتقنيات العمود الفقري بعد التخدير فوق الجافية في حالات التوليد. [26]

المضاعفات العصبية. تُظهر قواعد البيانات الضخمة أن التخدير الشوكي يرتبط بمعدلات منخفضة للغاية من المضاعفات الشديدة ومخاطر أقل مقارنةً بالتخدير فوق الجافية أو التقنيات المشتركة. ومع ذلك، فإن الورم الدموي والخراج فوق الجافية، على الرغم من ندرتهما، يتطلبان تشخيصًا سريعًا وإزالة الضغط في حال الاشتباه بهما. [27]

أعراض عصبية عابرة وحكة. يُبلّغ عن ألم قصير الأمد في الأرداف والساقين بشكل أكثر شيوعًا مع الليدوكايين، لذا يُفضّل استخدام البوبيفاكين أو البدائل الحديثة. قد تُسبّب المواد الأفيونية المُستخدَمة داخل القراب حكةً وغثيانًا، وهي أعراض يُمكن علاجها بالأدوية التقليدية. [28]

الجدول 6. المضاعفات والتكتيكات المتكررة

المضاعفات	التردد المقدر	وقاية	الخطوات الأولى للعلاج
انخفاض ضغط الدم	تصل إلى 30% فأكثر بدون وقاية	التحميل المشترك، فينيليفرين وفقًا للبروتوكول	معايرة مضيقات الأوعية الدموية والأكسجين وتصحيح الحجم
صداع ما بعد الجافية	انزل باستخدام إبر صغيرة الحجم غير مؤلمة	إبر غير مؤلمة، محاولات أقل	الترطيب، الكافيين، "رقعة الدم" فوق الجافية في حالة حدوث مضاعفات شديدة
حصار مرتفع	نادرة ولكنها ذات أهمية سريرية	الجرعة الدقيقة والحذر بعد التخدير فوق الجافية	سالكية مجرى الهواء، ومضيقات الأوعية الدموية، والتمركز
عجز عصبي	نادرة للغاية	التعقيم والالتزام بفترات مضادات التخثر	التصوير العاجل والاستشارة مع جراح الأعصاب
الحكة والغثيان مع المواد الأفيونية	غالبا ما تعتمد على الجرعة	الجرعات الفعالة الدنيا	مضادات الهيستامين ومضادات القيء

مصدر القسم: الأدلة الحديثة والسجلات الكبيرة. [29]

مجموعات خاصة من المرضى

الحمل. بالنسبة للولادة القيصرية، تتطلب الطريقة المُختارة بروتوكولات للوقاية من انخفاض ضغط الدم والاستعداد لدعم التنفس في الحالات النادرة التي يحدث فيها انسداد حاد. تُؤكد الدراسات الوطنية الحديثة على أهمية مراقبة المرضى بعد التخدير فوق الجافية المتتالي والتخدير الشوكي، لأن هذا التسلسل يزيد من خطر الانتشار المفرط للانسداد في الجمجمة. [30]

المرضى كبار السن. تنخفض جرعة البوبيفاكين اللازمة لتحقيق مستويات الحصار المستهدفة مع التقدم في السن، كما يتضح من الدراسات الحديثة. هذا يُخفف من عبء الدواء، ولكنه يتطلب مراقبة دقيقة لديناميكية الدم. [31]

المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية. تُتخذ القرارات بناءً على فئة الدواء، والجرعة، ووظائف الكلى، والمخاطر الإجمالية. يُعدّ الالتزام بالفواصل الزمنية الموضحة في الجدول لإجراءات المحور العصبي الحد الأدنى الضروري للسلامة. [32]

الخروج والمراقبة بعد العملية الجراحية

بمجرد استعادة الوظيفة الحركية واستقرار ديناميكا الدم، يُمكن نقل المريض من غرفة العمليات. عند استخدام المورفين داخل القراب الشوكي، يلزم إجراء مراقبة تنفسية مطولة وتقييم للتخدير، إذ قد تستمر التأثيرات التنفسية المتأخرة لعدة ساعات بعد الجراحة. يجب إبلاغ المريض بأي أعراض تستدعي عناية طبية: صداع شديد بسبب الوضعية، أو ضعف متزايد، أو صعوبة في التبول، أو حمى، أو ألم شديد في الظهر. [33]

ما هو المهم أن نتذكره

التخدير الشوكي تقنية متطورة وعالية الفعالية، وتعتمد فعاليتها وسلامتها على الاختيار المناسب للدواء والجرعة، والوقاية من انخفاض ضغط الدم، والالتزام الصارم بتقنية التعقيم، والاهتمام الدقيق بالعلاج المضاد للتخثر. يُعد استخدام الإبر غير المؤلمة صغيرة القطر، واستراتيجية وقائية باستخدام فينيليفرين في طب التوليد، والالتزام بفترات مضادات التخثر الحديثة، ثلاث خطوات عملية تُقلل المخاطر بشكل كبير. [34]