التخدير فوق الجافية

التخدير فوق الجافية يطفئ جميع أنواع النشاط العصبي الوظيفي: المحرك والحسية والغطاء النباتي. في المقابل، الشوكي، حيث حل مخدر موضعي هو مختلط والمخفف السائل النخاعي، مع تخدير فوق الجافية OH نشر الفضاء فوق الجافية، جزء منه يترك القناة الشوكية من خلال الثقوب الفقرية، مما يجعل توزيع التخدير فوق الجافية لا يمكن التنبؤ بها دائما.

إن محلول مخدر موضعي يتم حقنه في الفضاء فوق الجافية يمتد إلى أعلى وأسفل القناة الشوكية ، مما يحول الأعصاب الشوكية من الحبل الشوكي إلى الثقبة الفقرية المقابلة. علم التشريح

يمكن أن يكون توطين الفضاء فوق الجافية على أي مستوى ، بدءا من الفراغات ما بين الفقرات C3-C4 حتى الشق المقدسة S4-S5. بما أن النخاع الشوكي ينتهي عند مستوى L1-L2 ، فغالباً ما يتم عمل ثقب الفضاء فوق الجافية في المنطقة القطنية السفلى. تنحدر جذور ذيل الحصان في الفضاء فوق الجافية أسفل نهاية الكيس الجناحي S1-S2. وهكذا ، يمكن الوصول إلى أسفل الظهر ضمان الحصار لجميع قطاعات العجزية ، في حين أن الحل المخدر المحلي قادر على الوصول إلى أعلى شرائح الصدري.

تعصب الأعصاب في العمود الفقري بعض أنواع الجلد في جسم الإنسان ومستويات مختلفة من التخدير الحسي فوق الجافية مطلوبة للتدخلات الجراحية المختلفة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الجهاز العصبي اللاإرادي له تأثير كبير على الآثار الفيزيولوجية للحصار ونوعية التخدير. تخرج ألياف عصبية ما قبل عصبية متعاطفة من 14 جزءًا فقريًا من Th1-L2 ، في حين أن الأعصاب السمبتاوي اللاهوائية هي S2-S4.

تشمل معدات التخدير فوق الجافية ما يلي:

• مجموعة لعلاج البشرة مطهر.
• مجموعة من حفاضات معقمة والمناديل.
• Tuohi الإبر 16-18 قطره ، قطر كبير لمحاليل أخذ العينات من أمبولات ، قطر صغير للتخدير الجلد ، وقطر كبير لثقب الجلد في نقطة حقن الإبرة لإجراء مثل التخدير فوق الجافية.
• حقنة بمكبس أرضي جيد وسكتة دماغية ؛
• قسطرة فوق الجافية ومرشح بكتيري.

يتم تنفيذ التخدير فوق الجافية فقط إذا كانت جميع المعدات اللازمة متاحة للتخدير العام والإنعاش القلبي الرئوي. يجب أن يكون الموظفون المتورطون في التخدير فوق الجافية جاهزين للتشخيص والمساعدة في حالة حدوث تفاعل سمي نظامي أو كالتالي.

[1], [2], [3], [4], [5]

موقف المريض

يتم استخدام موقعين للمريض:

1. موقف على الجانب مع انخفاض الركبتين والانحناء الأقصى للعمود الفقري.
2. وضع الجلوس ، يميل إلى الأمام.

معالم

يقام التخدير فوق الجافية في تباعد فقرات القطنية في L2-L3، L3-L4. وتشمل المعالم: البروز فقرة - إسقاط العملية الشائكة من فقرة السابعة عنق الرحم (C7)، تزييفها للشفرة (ث 3)، وانخفاض زاوية شفرة (ث 7)، والخط الواصل بين قمة الحرقفي (L 4)، والعمق العمود الفقري الحرقفي العلوي (S 2 ).

كيف يتم التخدير فوق الجافية؟

مع مساعدة من إبرة رقيقة ، يتم تنفيذ التخدير من الجلد والأنسجة تحت الجلد في موقع الإدارة المقصودة. يعتمد مكان خيال الفضاء فوق الجافية على منطقة العملية.

باستخدام إبرة حادة قطرها كبير ، يتم إجراء ثقب في الجلد لتسهيل عقده. عقد بحزم الجلد على العمليات الشائكة بين السبابة والوسطى من اليد الحرة، وإدخال الإبرة بدقة في خط الوسط من الفجوة المتوسطة الفقرية بزاوية قائمة على سطح الجلد. لا يمكنك السماح للجلد التحرك ، وإلا فإنه يمكن أن تتحرك بعيدا جدا إلى الجانب. يتم توجيه الإبرة من خلال الرباط فوق الشوكي والخيالي حتى تشعر المقاومة المرنة للرباط الأصفر. بعد ذلك ، يتم استخراج مغزل منه. إذا تم استخدام الوصول إلى أسفل الظهر ، فإن المسافة من سطح الجلد إلى الرباط الأصفر عادة ما تكون حوالي 4 سم (ضمن 3.5-6 سم). في هذه المنطقة ، تبلغ الكتلة الصفراء على طول الخط الأوسط من 5-6 ملم.

فمن الضروري التحكم بدقة في التقدم من الإبرة حتى لا ثقب ثقب الجافية. إذا تم إجراء التخدير فوق الجافية على المستوى الصدري ، فإن السيطرة على حركته تكون أكثر أهمية ، حيث يوجد خطر إصابة الحبل الشوكي.

تحديد الفضاء فوق الجافية

طريقة فقدان المقاومة هي الطريقة الأكثر استخدامًا. ويستند إلى حقيقة أنه عندما تكون الإبرة داخل الرباط ، فإن هناك مقاومة كبيرة لإدخال السائل. تنخفض هذه المقاومة بحدة بمجرد أن تمر عبر الرباط الأصفر وتصل طرفها إلى الفضاء فوق الجافية. لتحديد الخسائر في مقاومة الإبرة ينضم إلى حقنة 5 مل مع مكبس كذلك الأرض التي تحتوي على 2-3 مل من محلول الفسيولوجية وفقاعة الهواء (حوالي 0.2-0.3 مل). أكثر صعوبة لإتقان تقنية مثل هذا الإجراء والتخدير فوق الجافية هو السيطرة على حركة الإبرة. من الضروري اختيار وضع يد مريحة. ويعقد واحدة من الممكن الإبرة المتغيرات جناح بين الإبهام والسبابة من بكرات، بينما السطح الخلفي من السبابة الضغط بحزم ضد عودة المريض، وخلق وقف منع النزوح عرضي. بينما يتحرك ببطء في اتجاه الفضاء فوق الجافية ، فإن إبهام اليد الأخرى يخلق ضغطًا معتدلًا ثابتًا يضغط فقاعة الهواء. في حين أن الإبرة تكون في سمك الأربطة ، فإن الضغط المرن للغاز المضغوط يكون تحت المكبس. عندما تمر الإبرة في الفضاء فوق الجافية ، يبدأ الحل بالتدفق عمليًا بدون مقاومة ، يحدث شعور بالفشل تحت المكبس. تدفق السائل يحرك الأم الجافية من طرف الإبرة. إذا كانت المقاومة هي تطورا كبيرا جدا من الإبرة بسبب كثافة الأربطة، ويمكن للتقنية استخدام الخطوة، عندما تتحرك الإبرة بكلتا يديه إلى الحد الأدنى من المسافة، وبعد كل مقدمة من المليمتر قياس مقاومة السوائل.

طريقة إسقاط معلق تعتمد على حقيقة أن الضغط في الفضاء فوق الجافية هو تحت الضغط الجوي. في حين أن الإبرة هي في سمك الرباط الأصفر ، يتم تعليق قطرة من الحل الفسيولوجي من الفتح الخارجي. عندما يتم إدخال الإبرة في الفضاء فوق الجافية ، يتم امتصاص القطرة في الإبرة ، مما يشير إلى الموضع الصحيح للإبرة. يفسر وجود ضغط سلبي في ذلك حقيقة أنه في اللحظة التي تدخل فيها الإبرة هناك ، تدفع هذه النقطة الأم الجافية من السطح الخلفي للقناة الشوكية. هذا يسهل امتصاص قطرة من السائل المعلق من الطرف الخارجي للإبرة. مع ثقب على مستوى الصدر ، يمكن أن يلعب الضغط السلبي داخل الصدر ، الذي ينتقل عن طريق الضفيرة الوريدية ، دورًا. ميزة هذه الطريقة هي أنه يمكن عقد الإبرة بكلتا يديه. بعد الوصول إلى الفضاء فوق الجافية ، يتم تأكيد الوضع الصحيح للإبرة من خلال عدم وجود مقاومة عند إدخال محلول أو هواء.

تنفيذ القسطرة

بغض النظر عن طريقة تحديد الهوية ، إذا تم تخطيط القسطرة ، لتسهيل إجراء القسطرة ، يمكنك تقديم الإبرة بمقدار 2-3 ملم. للحد من خطر إدخال قسطرة في تجويف الوعاء ، يمكن إدخال كمية صغيرة من المالحة أو الهواء إلى الفضاء فوق الجافية قبل وضعه. يتم إدخال القسطرة من خلال تجويف الإبرة. في لحظة خروجها من خلال طرفها يتم تحديد الزيادة في المقاومة. عادة، وهذا يتوافق مع مسافة حوالي 10 سم. لمعة من الإبرة يمكن أن يكون موجها cranially أو caudally من هذا سيتوقف على اتجاه القسطرة. يجب أن لا تنفقه بعيدا جدا. عموما، لعملية جراحية تسكين الموصى بها لإدخال قسطرة في الفضاء على عمق 2-3 سم عندما عقدت لفترات طويلة فوق الجافية التخدير وتسكين الألم تسليم - 4-6 سم لضمان تثبيت القسطرة عندما يتحرك المريض. إذا تم إدخال القثطار بعمق ، فإن إزاحته في الفضاء الجانبي أو الأمامي ممكن ، مما يؤدي إلى فقدان التخدير فوق الجافية فعاليته. بعد إدخال القسطرة ، يتم إزالة الإبرة بلطف ، حيث يتم دفع القسطرة برفق للأمام. بعد إزالة الإبرة ، يتم توصيل القسطرة بالمرشح البكتيري ونظام التعلق بالحقنة ، المثبتين على الجلد مع رقعة لاصقة.

[6], [7], [8], [9]

التخدير فوق الجافية: اختبار الجرعة

قبل إدخال جرعة محسوبة من مخدر موضعي لتخدير فوق الجافية من أجل منع الممكن الموقف داخل القراب أو داخل الأوعية الدموية من إبرة أو القسطرة يستخدم إدارة جرعة اختبار صغيرة. يجب أن تكون قيمته لضمان الكشف عن التأثير عندما تكون المقدمة غير صحيحة. عادة ، يتم استخدام 4-5 مل من محلول مخدر موضعي مع 0.1 مل من تخفيف 1: 1000 من الأدرينالين ، والذي يتم إعطاؤه. بعد ذلك ، يتم تنفيذ المراقبة الدقيقة لمدة 5 دقائق. يتم مراقبة معدل النبض وضغط الدم قبل وبعد الإدارة. نضع في اعتبارنا أن التأثير السلبي بعد إعطاء الجرعة اختبار لا يمكن أن تضمن تماما الموقف الصحيح من القسطرة، وذلك في أي حال اللازمة لمراقبة جميع احتياطات السلامة عندما تدار كجرعة أولية ومتكررة إدارة مخدر.

[10], [11], [12], [13], [14]

التخدير فوق الجافية: الجرعة الرئيسية

يتم استخدام إضافة بعض الأدوية إلى محلول مخدر موضعي لزيادة مدة وفعالية التخدير فوق الجافية أو لتسريع تطورها. في كثير من الأحيان ، يتم استخدام الأدرينالين في التخفيف من 1: 200،000. مع ذلك ، يمكنك زيادة مدة التخدير فوق الجافية عند استخدام التخدير مع المدى القصير والمتوسط من العمل. يستخدم فينيلفرين مع التخدير فوق الجافية في كثير من الأحيان أقل بكثير من التخدير النخاعي ، ربما لأنه يقلل بشكل كبير من ذروة تركيز مخدر في بلازما الدم مقارنة مع الأدرينالين.

[15], [16], [17], [18]

التخدير فوق الجافية: المضاعفات ، طرق الوقاية والعلاج

[19], [20], [21], [22], [23]

موقف غير صحيح من القسطرة أو الإبرة مع التخدير فوق الجافية

علامة موضوعية لهذا الوضع هو عدم وجود حصار في 15-20 دقيقة بعد إعطاء مخدر. الموضع الأكثر احتمالا للقسطرة هو في سمك العضلة الصفراء ، فيما يتعلق بالقناة الشوكية.

ثقب من الجافية الأم خلال التخدير فوق الجافية

وغالبا ما يحدث في قطرة إبرة حادة لا يمكن السيطرة عليها بعد المرور عبر الرباط الأصفر. تشخيص مع عزل السائل النخاعي بعد إزالة إبرة مغزل. يجب أن يكون السائل المخي الشوكي مختلفًا عن المحلول المُدار أثناء تحديد المساحة فوق الجافية. تتميز درجة الحرارة ، وجود الجلوكوز ، كقاعدة عامة ، أن حجم السائل المخي الشوكي الناتج عن طريق إبرة ذات قطر كبير لا يثير أي شك حول طبيعته. قد تكون واحدة من عواقب ثقب من الأم الجافية صداع ما بعد ثقب.

إدخال القسطرة داخل الأوعية

يمكن التفريق بين موضع الإبرة داخل الأوعية الدموية بسهولة بعد تدفق الدم. في هذه الحالة ، يجب إزالة الإبرة وتجربتها مرة أخرى في نفس الفضاء الفقري أو المجاور. من الصعب تشخيص الوضع داخل القسطرة داخل القسطرة. هناك دائما خطر أن طرف القسطرة ، تتحرك ، يمكن أن تخترق في تجويف السفينة. على أي حال ، قبل إدخال الجرعة الرئيسية من مخدر موضعي ، عليك التأكد من أن هذا ليس هو الحال. إلى حد ما ، يمكن لاختبار الطموح أن يساعد ، ولكنه ليس موثوقًا بما فيه الكفاية ، لأنه عند إنشاء فراغ ، يمكن الضغط على تجويف القسطرة على الحائط ، مما يمنع حركة الدم. اختبار التدفق السلبي ممكن عندما تسقط القسطرة تحت موضع ثقب. في حالة ظهور الدم ، يجب إزالته ويجب تكرار القسطرة. من أجل تشخيص وضع القسطرة داخل الأوعية الدموية ، يتم استخدام اختبار الجرعة مع إضافة الإبينفرين كما هو موضح أعلاه.

انخفاض ضغط الدم في التخدير فوق الجافية

التخدير فوق الجافية يسبب انخفاض في المقاومة الوعائية المحيطية بسبب توسع الأوعية. بما أن قدرة السرير الوريدي تزداد بشكل كبير ، فإن أي سبب لانخفاض العائد الوريدي (أي وضع مرتفع لضغط الوريد الأجوف السفلي) سيؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي. انخفاض ضغط الدم يمكن أن يكون نتيجة لنقص حجم الدم أو ضغط من الوريد الأجوف السفلي. في كلتا الحالتين ، سوف تكون هناك حاجة إلى مستوى معين من دعم تضيق الأوعية لتطبيع ضغط الدم. قد يكون الانخفاض المفاجئ في الضغط لدى المريض الواعي ، على خلفية التخدير فوق الجافية نتيجة لردود الأوعية العفوية. ويرافق هذا الشرط الشحوب ، وبطء القلب ، والغثيان ، والتقيؤ ، وفرط التعرق ، حتى فقدان الوعي وتوقف مؤقت لنشاط القلب. إذا كان سبب انخفاض ضغط الدم يمكن أن تترافق مع الموقف أو انسداد الوريد الأجوف السفلي، فمن الضروري لخفض فورا نهاية رأس الطاولة (سرير) في حالة ضغط من الوريد الأجوف السفلي، تسليم على جنبه. بما أن أساس انخفاض ضغط الدم هو في الغالب توسع الأوعية ، فمن الضروري استخدام الأوعية الدموية. يتصرفون بسرعة وكفاءة. غالباً ما تخاف النساء الحوامل من التأثيرات السلبية لأعصاب الأوعية الدموية على تدفق الدم المشيمي ، ولكن نتيجة انخفاض ضغط الدم يمكن أن تكون أكثر خطورة. يتم استخدام الحمل ضخ إذا كان هناك اشتباه في نقص حجم الدم. خلاف ذلك ، لا ينبغي اعتباره أداة علاجية للخط الأول.

يمكن أن يكون التخدير فوق الجافية مصحوبًا بظهور تفاعلات سمية نظامية ، والتي ترتبط ، أولاً وقبل كل شيء ، مع الحقن العشوائي للدواء في الوريد. لمنع هذا التعقيد ، يجب أن يسبق دائما الجرعة الأولية من المخدر الموضعي عن طريق اختبار الجرعة. ومن الشروط الأساسية لأداء التخدير فوق الجافية - إمكانية استنشاق الأكسجين والتهوية الميكانيكية، وجود كل ما يلزم لالتنبيب الطوارئ (المنظار، وأنابيب، مرخيات العضلات)، والأدوية لتحريض ومضادات الاختلاج.

يمكن أن يحدث إعطاء تحت العنكبوتية للجرعة الرئيسية من مخدر موضعي مع عدم كفاية الانتباه إلى سلوك وتقييم تأثير جرعة الاختبار. المشكلة الرئيسية في هذه الحالة هي التشخيص في الوقت المناسب وعلاج الآثار على جزء من الدورة الدموية والجهاز التنفسي. كما هو الحال مع أي حصار عصبي يصل إلى مستوى عال ، يتطلب التخدير فوق الجافية الحفاظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يتم وضع المريض في موقع Trendnerburg من أجل زيادة العائد الوريدي. عادة ما تكون الإدارة الفعالة للأتروبين والأيفيدرين عن طريق الوريد ، وتوفر الوقت لتوفير التسريب من الكاتيكولامينات الأكثر فعالية ، إذا لزم الأمر. بالإضافة إلى ذلك مطلوب التهوية المساعدة، وإذا تم إدخال السائل المخي الشوكي حوالي 20-25 مل من محلول مخدر موضعي يتم عرض التنبيب القصبة الهوائية والتنفس الصناعي، منذ 2 ساعة على الأقل يمكن أن يكون مطلوبا لاستعادة التنفس العفوي كافية.

بعد إدخال جرعة عالية من التخدير الموضعي في السائل الشوكي، ويطور توسيع حدقة العين المستمرة، والتي يمكن أن تفسر على أنها مؤشر على تلف الجهاز العصبي المركزي، ولكن إذا لم يكن السبب، فإن حجم التلاميذ تعود الى طبيعتها كما كتلة عالية الدقة.

لا يتصف التخدير فوق الجافية بظهور صداع ما بعد البزل ، ويمكن أن يحدث بعد ثقب عرضي من الأم الجافية. ومع ذلك ، بالنظر إلى الحجم الكبير للإبرة ، يمكن أن يصبح هذا التعقيد شديدًا للغاية ويتطلب تدابير علاجية خاصة.

في بعض الأحيان يكون التخدير فوق الجافية مصحوبًا بعدوى قد تكون نتيجة لانتهاك قواعد العقم ، ولكن في معظم الحالات ، يكون سبب التهاب السحايا البكتيري أو الخراجات النادر للغاية هو المسار الدموي للعدوى.