التخدير فوق الجافية

يُوقف التخدير فوق الجافية جميع أنواع النشاط الوظيفي للعصب: الحركي، والحسي، والنباتي. بخلاف التخدير النخاعي، الذي يُخلط فيه محلول التخدير الموضعي ويُخفف بالسائل الدماغي الشوكي، ينتشر التخدير فوق الجافية عبر التجويف فوق الجافية، ويخرج جزء منه من القناة الشوكية عبر الفتحات الفقرية، مما يجعل انتشار التخدير فوق الجافية غير متوقع دائمًا.

يتم حقن محلول تخدير موضعي في الحيز فوق الجافية، ويتحرك صعودًا وهبوطًا عبر القناة الشوكية، مما يسد الأعصاب الشوكية التي تمتد من الحبل الشوكي إلى الثقوب الفقرية المقابلة. التشريح

يمكن تحديد موضع الحيز فوق الجافية على أي مستوى، بدءًا من الفراغات بين الفقرات C3-C4 وصولًا إلى الفجوة العجزية S4-S5. ولأن الحبل الشوكي ينتهي عند مستوى الفقرتين القطنيتين L1-L2، فإن ثقب الحيز فوق الجافية غالبًا ما يُجرى في المنطقة القطنية السفلية. تنحدر جذور ذيل الحصان في الحيز فوق الجافية أسفل نهاية الكيس الجافية S1-S2. وبالتالي، يمكن للنهج القطني أن يُغلق جميع الفقرات العجزية، بينما يصل محلول التخدير الموضعي أيضًا إلى الفقرات الصدرية الواقعة أعلاه.

تُعصب الأعصاب الشوكية مناطق جلدية محددة في جسم الإنسان، وتتطلب التدخلات الجراحية المختلفة مستويات مختلفة من التخدير الحسي فوق الجافية. إضافةً إلى ذلك، للجهاز العصبي اللاإرادي تأثيرٌ كبير على التأثيرات الفسيولوجية للحصار وجودة الدعم التخديري. تمتد الألياف العصبية الودية قبل العقدية من 14 فقرة شوكية، بدءًا من Th1 إلى L2، بينما تمتد الأعصاب العجزية اللاودية من S2 إلى S4.

تشمل المعدات المستخدمة في إجراء التخدير فوق الجافية ما يلي:

• مجموعة علاجية مطهرة للبشرة؛
• مجموعة من الحفاضات والمناديل المعقمة؛
• إبر توهي بقطر 16-18 مقياس، قطر كبير لأخذ المحاليل من الأمبولات، قطر صغير لتخدير الجلد، قطر كبير لثقب الجلد في موقع إدخال الإبرة لإجراء مثل التخدير فوق الجافية؛
• محقنة ذات مكبس مطحون جيدًا وشوط سلس؛
• قسطرة فوق الجافية وفلتر بكتيري.

لا يُجرى التخدير فوق الجافية إلا عند توافر جميع المعدات اللازمة للتخدير العام والإنعاش القلبي الرئوي. يجب أن يكون الطاقم المُجري للتخدير فوق الجافية مُستعدًا لتشخيص وعلاج التفاعلات السامة الجهازية أو التسمم الحاد الكلي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

وضع المريض

يتم استخدام وضعين للمريض:

1. الوضع على الجانب مع تقريب الركبتين وثني العمود الفقري إلى أقصى حد.
2. وضعية الجلوس والانحناء إلى الأمام.

المعالم

يُجرى التخدير فوق الجافية في منطقة أسفل الظهر في الفراغات بين الفقرات L2-L3، L3-L4. تشمل المعالم: الفقرة البارزة - الناتئ الشوكي البارز للفقرة العنقية السابعة (C7)، قاعدة لوح الكتف (Th 3)، الزاوية السفلية للوح الكتف (Th 7)، الخط الواصل بين قمة الحرقفة (L 4)، الأشواك الحرقفية الخلفية العلوية (S 2).

كيف يتم إجراء التخدير فوق الجافية؟

باستخدام إبرة رفيعة، يُحقن المخدر في الجلد والأنسجة تحت الجلد في موقع الحقنة المُقترحة. ويعتمد موقع الحيز فوق الجافية على منطقة العملية.

تُستخدم إبرة حادة كبيرة القطر لعمل ثقب في الجلد لتسهيل مرورها. مع تثبيت الجلد بقوة فوق النتوءات الشوكية بين إصبعي السبابة والوسطى لليد الحرة، تُدخل الإبرة بدقة على طول خط الوسط في منتصف الحيز الفقري بزاوية قائمة على سطح الجلد. يجب عدم السماح للجلد بالتحرك، وإلا فقد يتحرك بعيدًا إلى الجانب. تُدخل الإبرة من خلال الأربطة فوق الشوكية وبين الشوكية حتى يتم الشعور بمقاومة مرنة للرباط الأصفر. ثم يُزال المندرين منه. في حالة استخدام النهج القطني، تكون المسافة من سطح الجلد إلى الرباط الأصفر عادةً حوالي 4 سم (في حدود 3.5-6 سم). في هذه المنطقة، يبلغ سمك الرباط الأصفر في خط الوسط 5-6 مم.

من الضروري التحكم بدقة في حركة الإبرة لتجنب ثقب الأم الجافية عن طريق الخطأ. في حال إجراء التخدير فوق الجافية على مستوى الصدر، يصبح التحكم في حركتها أكثر أهمية، نظرًا لخطر إصابة الحبل الشوكي.

تحديد الحيز فوق الجافية

طريقة فقدان المقاومة هي الطريقة الأكثر شيوعًا. تعتمد هذه الطريقة على أن وجود الإبرة داخل الرباط يُسبب مقاومة كبيرة لحقن السوائل. تنخفض هذه المقاومة بشكل حاد بمجرد مرورها عبر الرباط الأصفر ووصول طرفها إلى الحيز فوق الجافية. لتحديد فقدان المقاومة، تُثبّت حقنة سعة 5 مل مزودة بمكبس ذي أرضية جيدة يحتوي على 2-3 مل من المحلول الملحي وفقاعة هواء (حوالي 0.2-0.3 مل) بالإبرة. أصعب جزء في تقنية التخدير فوق الجافية هو التحكم في إدخال الإبرة. اختيار وضعية مريحة لليد أمر أساسي. أحد الخيارات الممكنة: يُمسك جناح الإبرة بين بكرتي الإبهام والسبابة، مع الضغط بقوة على ظهر المريض بظهر السبابة، مما يُحدث توقفًا يمنع الإزاحة العرضية. أثناء تقدم الإبرة ببطء نحو الحيز فوق الجافية، يُخلق ضغط معتدل ثابت بإبهام اليد الأخرى، مع الضغط على الفقاعة الهوائية. أثناء وجود الإبرة في سماكة الأربطة، يُشعر بمقاومة مرنة للغاز المضغوط تحت المكبس. عند دخول الإبرة إلى الحيز فوق الجافية، يبدأ المحلول بالتدفق هناك دون أي مقاومة تقريبًا، ويحدث شعور بعطل تحت المكبس. يُحرك تدفق السائل الأم الجافية بعيدًا عن رأس الإبرة. إذا كانت مقاومة دفع الإبرة كبيرة جدًا بسبب كثافة الجهاز الرباطي، يمكن استخدام تقنية متدرجة، حيث تُدفع الإبرة بكلتا اليدين إلى أدنى مسافة، ويتم تقييم مقاومة دخول السائل بعد كل مليمتر.

تعتمد طريقة القطرة المعلقة على أن الضغط في الحيز فوق الجافية أقل من الضغط الجوي. أثناء وجود الإبرة في سمك الرباط الأصفر، تُعلق قطرة من المحلول الملحي من فتحتها الخارجية. عند إدخال الإبرة في الحيز فوق الجافية، تُمتص القطرة داخل الإبرة، مما يشير إلى الوضع الصحيح لها. يُفسر وجود الضغط السلبي فيها بحقيقة أنه عند دخول الإبرة هناك، يُحرك طرفها الأم الجافية من السطح الخلفي للقناة الشوكية. هذا يُسهل امتصاص قطرة السائل المعلقة من الطرف الخارجي للإبرة. أثناء الوخز على مستوى الصدر، يمكن أن يلعب الضغط السلبي داخل الصدر، والذي ينتقل عبر الضفيرة الوريدية، دورًا معينًا. ميزة هذه الطريقة هي إمكانية حمل الإبرة بكلتا اليدين. بعد الوصول إلى الحيز فوق الجافية، يتم التأكد من الوضع الصحيح للإبرة من خلال عدم وجود مقاومة عند إدخال المحلول أو الهواء.

إدخال القسطرة

بغض النظر عن طريقة التعريف، إذا تم التخطيط للقسطرة، يمكن تقديم الإبرة بمقدار 2-3 مم لتسهيل إدخال القسطرة. لتقليل خطر إدخال القسطرة في تجويف الوعاء، يمكن إدخال كمية صغيرة من المحلول الملحي أو الهواء في الحيز فوق الجافية قبل وضعها. يتم إدخال القسطرة من خلال تجويف الإبرة. يتم اكتشاف زيادة في المقاومة عند خروجها من طرفها. يتوافق هذا عادةً مع مسافة حوالي 10 سم. يمكن توجيه تجويف الإبرة في الجمجمة أو الذيل، مما سيحدد اتجاه إدخال القسطرة. يجب ألا يتم تقديمها بعيدًا جدًا. عادةً، لتخفيف الألم أثناء التدخلات الجراحية، يوصى بإدخال القسطرة في الحيز إلى عمق 2-3 سم، وفي حالة إجراء تخدير فوق الجافية لفترة طويلة وتخدير الولادة، إلى عمق 4-6 سم لضمان تثبيت القسطرة أثناء تحركات المريض. إذا أُدخلت القسطرة بعمق شديد، فقد تنزلق إلى التجويف الجانبي أو الأمامي، مما يُفقد التخدير فوق الجافية فعاليته. بعد إدخال القسطرة، تُسحب الإبرة بحرص، مع دفعها برفق للأمام. بعد إزالة الإبرة، تُوصل القسطرة بفلتر البكتيريا ونظام تثبيت المحقنة، المُثبّت على الجلد بضمادة لاصقة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التخدير فوق الجافية: جرعة الاختبار

قبل إعطاء الجرعة المحسوبة من المخدر الموضعي للتخدير فوق الجافية، تُعطى جرعة اختبار صغيرة لمنع احتمالية وضع الإبرة أو القسطرة داخل القراب الشوكي أو داخل الأوعية الدموية. يجب أن يكون حجم الجرعة مناسبًا لضمان اكتشاف التأثير في حالة الاستخدام غير الصحيح. عادةً، يُستخدم 4-5 مل من محلول المخدر الموضعي مع 0.1 مل من محلول الأدرينالين المخفف بنسبة 1:1000، ثم يُعطى. بعد ذلك، تُجرى مراقبة دقيقة لمدة 5 دقائق. يُراقب معدل النبض وضغط الدم قبل وبعد إعطاء المخدر. تجدر الإشارة إلى أن أي تأثير سلبي بعد إعطاء جرعة الاختبار لا يضمن تمامًا الوضع الصحيح للقسطرة، لذلك، يجب في جميع الأحوال مراعاة جميع الاحتياطات عند إعطاء الجرعة الرئيسية وجميع عمليات الإعطاء المتكررة للمخدر.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التخدير فوق الجافية: الجرعة الأساسية

تُستخدم إضافة بعض الأدوية إلى محلول التخدير الموضعي لزيادة مدة التخدير فوق الجافية وفعاليته أو لتسريع تطوره. غالبًا ما يُستخدم الأدرينالين بتركيز مخفف 1:200,000. ويمكن استخدامه لزيادة مدة التخدير فوق الجافية عند استخدام أدوية تخدير قصيرة ومتوسطة المفعول. يُستخدم فينيليفرين في التخدير فوق الجافية بشكل أقل بكثير من التخدير النخاعي، ربما لأنه يُقلل بشكل ملحوظ من تركيز المخدر الأقصى في بلازما الدم بشكل أقل من الأدرينالين.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التخدير فوق الجافية: المضاعفات والوقاية وطرق العلاج

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

وضع القسطرة أو الإبرة بشكل غير صحيح أثناء التخدير فوق الجافية

من الدلائل الموضوعية على هذه الحالة غياب الحصار بعد ١٥-٢٠ دقيقة من إعطاء المخدر. يُرجَّح أن يكون موضع القسطرة في سُمك العضلة العجزية الشوكية، على جانب القناة الشوكية.

ثقب الأم الجافية أثناء التخدير فوق الجافية

يحدث غالبًا في حالة فشل الإبرة غير المُتحكم به بعد اجتياز الرباط الأصفر. يُشخَّص عند خروج السائل النخاعي بعد إزالة إبرة الماندرين. يجب التمييز بين السائل النخاعي والمحلول المُدخل أثناء تحديد الحيز فوق الجافية. يتم تمييزه من خلال درجة الحرارة ووجود الجلوكوز، وكقاعدة عامة، لا يُثير حجم السائل النخاعي المُنبعث عبر إبرة كبيرة القطر أي شك في طبيعته. من عواقب ثقب الأم الجافية الصداع التالي للوخز.

إدخال القسطرة داخل الأوعية الدموية

يمكن تمييز موضع الإبرة داخل الأوعية الدموية بسهولة من خلال تدفق الدم. في هذه الحالة، يجب إزالة الإبرة ومحاولة إعادة إدخالها في نفس الحيز الفقري أو في الحيز المجاور. يُعد تشخيص موضع القسطرة داخل الأوعية الدموية أكثر صعوبة. هناك دائمًا خطر اختراق طرف القسطرة لتجويف الوعاء عند تحريكه. على أي حال، قبل إعطاء الجرعة الرئيسية من المخدر الموضعي، من الضروري التأكد من عدم حدوث ذلك. قد يساعد اختبار الشفط إلى حد ما، ولكنه ليس موثوقًا بما يكفي، لأنه عند إنشاء فراغ، قد يضغط تجويف القسطرة على الجدار، مما يعيق حركة الدم. يمكن إجراء اختبار التدفق السلبي، عندما يتم خفض القسطرة أسفل موقع الوخز. في حال ظهور دم، يجب إزالته ومحاولة إعادة القسطرة. من أجل تشخيص الوضع داخل الأوعية الدموية للقسطرة، يتم إعطاء جرعة اختبار مع إضافة الأدرينالين، كما هو موضح أعلاه.

انخفاض ضغط الدم أثناء التخدير فوق الجافية

يسبب التخدير فوق الجافية انخفاضًا في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية بسبب توسع الأوعية الدموية. ونظرًا لزيادة السعة الوريدية بشكل كبير أيضًا، فإن أي سبب لانخفاض العائد الوريدي (مثل الوضع المرتفع أو انضغاط الوريد الأجوف السفلي) سيؤدي إلى انخفاض النتاج القلبي. قد ينتج انخفاض ضغط الدم عن نقص حجم الدم أو عن انضغاط الوريد الأجوف السفلي. في كلتا الحالتين، ستكون هناك حاجة إلى مستوى معين من دعم ضاغط الأوعية الدموية لتطبيع ضغط الدم الشرياني. قد ينتج الانخفاض المفاجئ في الضغط لدى مريض واعي تحت التخدير فوق الجافية عن ردود الفعل الوعائية المبهمة. يصاحب هذه الحالة شحوب وبطء القلب والغثيان والقيء وفرط التعرق، وقد يصل الأمر إلى فقدان الوعي والسكتة القلبية المؤقتة. إذا كان سبب انخفاض ضغط الدم مرتبطًا بوضع أو انسداد الوريد الأجوف السفلي، فمن الضروري خفض رأس الطاولة (السرير) على الفور، وفي حالة انضغاط الوريد الأجوف السفلي، قلب المريض على جانبه. بما أن انخفاض ضغط الدم غالبًا ما يكون ناتجًا عن توسع الأوعية الدموية، فينبغي استخدام قابضات الأوعية الدموية. فهي تعمل بسرعة وفعالية. غالبًا ما يُخشى من التأثير السلبي لقابضات الأوعية الدموية على تدفق دم المشيمة لدى النساء الحوامل، إلا أن نتيجة انخفاض ضغط الدم قد تكون أكثر خطورة. يُستخدم تحميل السوائل في حالة الاشتباه في نقص حجم الدم. وإلا، فلا ينبغي اعتباره علاجًا من الدرجة الأولى.

قد يصاحب التخدير فوق الجافية حدوث تفاعل سام جهازي، ويرتبط ذلك أساسًا بالإعطاء الوريدي غير المقصود للدواء. لتجنب هذه المضاعفات، يجب دائمًا أن يسبق إعطاء الجرعة الرئيسية من المخدر الموضعي جرعة تجريبية. من الشروط الأساسية لإجراء التخدير فوق الجافية إمكانية استنشاق الأكسجين والتهوية الاصطناعية للرئتين، وتوافر كل ما يلزم للتنبيب الرغامي الطارئ (منظار الحنجرة، الأنابيب، مرخيات العضلات)، وأدوية إحداث التخدير، ومضادات الاختلاج.

قد يحدث إعطاء الجرعة الرئيسية من المخدر الموضعي تحت العنكبوتية إذا لم يُولَ اهتمام كافٍ لإعطاء وتقييم جرعة الاختبار. تكمن المشكلة الرئيسية في مثل هذه الحالة في التعرف على التأثيرات الدورانية والتنفسية وعلاجها في الوقت المناسب. وكما هو الحال مع أي تخدير محوري عصبي يحقق مستوى عالٍ، يتطلب التخدير فوق الجافية الحفاظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُوضع المريض في وضعية ترندبورغ لزيادة العائد الوريدي إلى أقصى حد. عادةً ما يكون الأتروبين والإيفيدرين الوريديين فعالين ويسمحان بالوقت اللازم لتسريب الكاتيكولامينات الأكثر فعالية إذا لزم الأمر. بالإضافة إلى ذلك، يلزم التهوية المساعدة، وفي حال حقن حوالي 20-25 مل من محلول التخدير الموضعي في السائل الدماغي الشوكي، يُشار إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية، حيث قد يستغرق الأمر ساعتين على الأقل قبل استعادة التنفس التلقائي الكافي.

بعد إدخال جرعة كبيرة من المخدر الموضعي في السائل النخاعي، يحدث توسع مستمر في حدقة العين، والذي يمكن تفسيره كعلامة على تلف الجهاز العصبي المركزي، ولكن إذا لم يكن هناك سبب لذلك، فإن حجم حدقة العين سيعود إلى طبيعته مع حل الكتلة العالية.

لا يتسم التخدير فوق الجافية بحدوث صداع ما بعد الوخز، بل قد يحدث بعد وخز الأم الجافية عن طريق الخطأ. ومع ذلك، نظرًا لكبر حجم الإبرة، قد تكون هذه المضاعفات شديدة للغاية وتتطلب إجراءات علاجية خاصة.

في بعض الأحيان يكون التخدير فوق الجافية مصحوبًا بالعدوى، والتي قد تكون نتيجة لانتهاك القواعد المعقمة، ولكن في معظم الحالات يكون سبب التهاب السحايا الجرثومي أو الخراجات النادرة للغاية هو الطريق الدموي للعدوى.