التخدير فوق الجافية أثناء الولادة

تم وصف تقنية قسطرة الفضاء فوق الجافية في العديد من الأدلة ؛ التخدير فوق الجافية الأكثر شعبية أثناء الولادة هو تقنية فقدان المقاومة. ويمكن استخدام ليدوكائين وبوبيفاكايين. لم تكشف الدراسات المقارنة لاستخدام مختلف الذكاء الاصطناعي في المخاض عن أي اختلافات في تقييم المواليد الجدد على مقياس أبغار ، ومؤشرات CBS ، والحالة العصبية النفسية. وتجدر الإشارة إلى أن استخدام بوبيفاكايين بتركيز 0.25-0.5٪ قد يسبب درجة عالية من كتلة المحرك، الذي يصاحبه زيادة في ملقط تردد تراكب 5 مرات وzadnezatylochnogo المنزاحة 3 مرات. حاليا ، يعتبر 0.125 ٪ من بوبيفكين هو الدواء المفضل للتخدير فوق الجافية خلال الولادة ، لأنه في هذا التركيز لا يؤثر سلبا على ديناميكية قانون الولادة. استخدام MA في تركيزات منخفضة قد يؤدي إلى عدم كفاية التسكين (في كثير من الأحيان في sympathetics). إن الجمع بين MA مع منحنى ألفا المركزي (clonidine) يحسن جودة التسكين ويساعد على تقليل الجرعة وتكرار الآثار الجانبية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

التخدير فوق الجافية خلال المخاض في الفترة الأولى

إذا تم إجراء التخدير فوق الجافية أثناء الولادة في الفترة الأولى ، فمن الضروري إجراء حصار حسي على مستوى T10-L1. يتم إجراء ثقب وقسطرة الفضاء فوق الجافية لتخدير المخاض على مستوى L3.

مدة الولادة الطبيعية هي 12-14 ساعة في primipara و 7-8 h في إناث الأمومة. تشمل فئة المواليد المرضية المخاض الذي يستمر لأكثر من 18 ساعة ، ويعتبر التسليم السريع من 4 إلى 6 ساعات في البويضات و 2-4 ساعات في الهجين. تستمر المواليد السريعة لمدة 4 ساعات أو أقل في البويضات وساعتين أو أقل في إناث الأمومة

I فترة التسليم (الشوط الاول) تستغرق 8-12 ساعة في عديمة الولادة ومتكررة الولادات 5-8 ساعات، تبدأ مع ظهور تقلصات العادية وتنتهي مع افتتاح كامل لعنق الرحم. وتتميز مرحلة افتتاح البطيء لعنق الرحم عن طريق تقدمية تجانس في افتتاح بطيئة و2-4 سم. المرحلة الافتتاحية سريع يتميز تقلصات متكررة (كل 3-5 دقيقة)، وفتح سريع من عنق الرحم إلى 10 سم الفترة الثانية (فترة طرد) واستمرت من وقت الفتح الكامل عنق الرحم قبل الولادة - 2/1 ساعة الخروسات - من 5 دقائق الى 1 ساعة النساء متكررة الولادات ينقسم II الفترة إلى 2 مراحل. المرحلة الأولى - من الفتح الكامل لعنق الرحم حتى إدخال الرأس ؛ المرحلة الثانية هي من إدخال رأس الجنين إلى ولادته.

تبدأ المرحلة الثالثة (بعد الولادة) بميلاد الطفل وتنتهي بفصل المشيمة والأغشية عن جدران الرحم وولادتهما.

ومن المقرر أن تقلصات وفتح عنق الرحم ألم في المرحلة الأولى من العمل. الألياف العصبية التي تنقل الإحساس بالألم، هي الحبل الشوكي على مستوى Th10-Th12. Afferents الحشوية إجراء الألم عند دخول المرحلة النشطة من التسليم، كجزء من الضفيرة العصبية متعاطفة تصل الرحم وعنقه، ثم من خلال الضفيرة الخثلية والأبهر تنتقل إلى النخاع الشوكي كجزء من جذور Th10-L1. ظهور ألم في منطقة العجان يشير إلى بداية طرد الجنين وبداية المرحلة الثانية من العمل. وتمتد ضغط من الهياكل التشريحية الحوض والعجان يزيد الألم. يتم تنفيذ حساسة تعصيب المنشعب الأعصاب الجنسية (S2-S4)، وبالتالي الألم خلال فترة II يغطي dermatomes Th10-S4.

يمكن إدخال MA في الفضاء فوق الجافية فقط مع نشاط العمل النشطة المعمول بها!

التخدير فوق الجافية أثناء الولادة يبدأ عند فتح عنق الرحم لمدة 5-6 سم الخروسات ومتكررة الولادات 4-5 سم بعد التحميل المسبق ضخ تتكون 500-1000 مل الحلول التي لا تحتوي على سكر العنب، وإعطاء جرعات اختبار (1 أو 0٪ ليدوكائين بوبيفاكايين 7- 3-4 مل 25٪) AI لتجنب تحت العنكبوتية أو داخل الأوعية موقع القسطرة.

Preload: كلوريد الصوديوم ، 0.9٪ rr ، iv I 500-1000 ml ، مرة واحدة.

اختبار الجرعة: بوبيفاكايين 0.25٪ حل، 3.4 مل epidurally، أحادية أو يدوكائين محلول 1٪، 3.4 مل epidurally أحادية ± ادرينالين epidurally 15-20mkg أحادية (دلالة).

في / في إدخال المخدرات يمكن أن يسبب الدوخة ، طعم معدني في الفم ، رنين في الأذنين ، الوخز حول منطقة الفم. في النساء الحوامل ، لا تمنع طريقة إعطاء جرعة اختبار دائماً إدخال مخدر إلى تجويف الوعاء. إذا أمهات لا يتلقون حاصرات بيتا، MA إدارة ادرينالين (15-20 ميكروغرام) لمدة 30 ثانية، 60 يسبب زيادة في معدل ضربات القلب من 20 30 / دقيقة، والقسطرة (إبرة) في التجويف السفينة. القيمة التشخيصية لهذا الاختبار ليست مطلقة ؛ يمكن أن يتذبذب معدل ضربات القلب بشكل ملحوظ خلال المعارك. في الأدب ، يوصف تطور بطء القلب بعد الحقن الوريدي بمقدار 15 ميكروغرام من الإيبينيفرين. وعلاوة على ذلك، لقد أظهرنا أن هذه الجرعة من الادرينالين يقلل تدفق الدم في الرحم (نسبة التخفيض، ويبدو أن تعتمد على تغلب الودي المستوى الأولي) تسبب الضيق والجنين / المولود الجديد. في هذا الصدد ، غالبا ما تستخدم حلول MA التي تحتوي على ادرينالين فقط كجرعة اختبار.

يرافق إدارة المخدر تحت العنكبوتية ارتفاع حرارة ، خدر في الجلد وضعف في عضلات الأطراف السفلية.

تتم مراقبة الوظائف الحيوية كل دقيقة في الدقائق الخمس الأولى ، ثم كل 5 دقائق لمدة 20 دقيقة وأخيراً كل 15 دقيقة. إعطاء الجرعة الأولى من مخدر تتم ببطء، وكسور، 2-3 مل مع فاصل من 30 إلى 60 ثوان حتى جرعة محسوبة: بوبيفاكايين 0.25٪ حل، 10-12 مل epidurally، أحادية أو يدوكائين 1٪ P- ع ، epidurally 10-12 مل ، مرة واحدة ، أنا كلونيدين epidurally 50-150 mcg ، وفقا لمؤشرات (في كثير من الأحيان كسور). مواصلة EA وفقا لأحد المخططات: في حالة ظهور الألم قبل بداية الفترة II ، يتم حقن MA بشكل متكرر (10-12 مل) ؛ إجراء حقن فوق الجافية دائمًا مع إدخال الحجم الأولي من المخدر في الساعة ، ولكن عند نصف التركيز (يتم تعديل معدل الإعطاء اعتمادًا على فعالية التخدير فوق الجافية أثناء المخاض).

مع مزيج من MA مع تأثير مسكن clonidine يحدث بعد 15 دقيقة ويستمر حوالي 3-5 ساعات.

مؤشرات التخدير فوق الجافية:

• مع عدم فعالية الطرق الأخرى للتخدير.
• النساء مع تسمم حملي وارتفاع ضغط الدم الشديد.
• النساء الحوامل مع علم الأمراض extragenital؛
• النساء مع DRD.
• النساء الحوامل اللواتي يعانين من حالات الحمل المتعددة والعرض الجنيني للحوض ؛
• عند تقديم بواسطة ملقط التوليد.

فوائد التخدير فوق الجافية:

تقنية فعالة ، يمكن التنبؤ بها ، نادرا ما تعقد ؛ والمريض قادر على التعاون مع الطاقم الطبي ؛ - يحافظ التسريب المستمر للمخدر من خلال القسطرة على الحالة المريحة للمرأة الممرضة طوال فترة الولادة ؛ وإذا لزم الأمر ، فإن الولادة القيصرية توفر مستوى مناسب من الحماية.

مزايا التسريب الدائم:

• مستوى أكثر ثابت من التسكين.
• جرعة أقل شيوعا من مخدر موضعي ؛
• أقل خطر تطوير رد فعل سامة لذلك.

مساوئ التسريب الدائم:

• تكاليف إضافية لمضخات التسريب ؛
• الحاجة لتربية MA ؛
• خطر الإزالة غير المقصودة للقسطرة من الفضاء فوق الجافية وتسريب التخدير ليس للغرض المقصود.

موانع النسبية للتخدير فوق الجافية:

• رفض المريض من هذا النوع من التخدير ،
• الصعوبات التشريحية والتقنية لأداء التلاعب؛
• الأمراض العصبية.

موانع مطلقة للتخدير فوق الجافية:

• عدم وجود موظفين مخدرين مؤهلين ومعدات مراقبة ؛
• وجود العدوى في منطقة الثقب المقترح ؛
• العلاج بمضادات التخثر أو اضطرابات النزيف ؛
• نقص حجم الدم (ضغط الدم <90/60 ملم زئبقي) ، فقر الدم (الهيموجلوبين <90 غ / ل) ، نزيف ما قبل الولادة.
• ورم في موقع الثقب المقترح ؛
• عمليات داخل الجمجمة ثلاثية الأبعاد ؛
• الشذوذات الشوكية.

[11], [12], [13], [14]

التخدير فوق الجافية خلال المخاض في الفترة الثانية

في الفترة الثانية ، ينبغي توسيع نطاق التخدير فوق الجافية أثناء الولادة إلى S1-L5 الجلديات. إذا لم يتم تثبيت القسطرة فوق الجافية في المرحلة الأولى من المخاض ، يتم إجراء ثقب وقسطرة الفضاء فوق الجافية في وضع الجلوس. إذا تم تركيب القسطرة ، يتم نقل المرأة في المخاض إلى وضع الجلوس قبل حقن المخدر. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء حمولة التسريب ويتم إعطاء جرعة اختبار من MA (3-4 مل).

إذا لم توجد بعد خمس دقائق علامات تخدير تدخل إلى فضاء الدم أو تحت العنكبوتية ، يتم حقن 10 - 15 مل من الليزريات بمعدل لا يزيد عن 5 مل في 30 ثانية:

بوبيفاكايين ، 0.25٪ ررر ، 10-15 ملل فوق الجافية ، واحدة أو ليدوكائين ، 1٪ ررر ، 10-15 مملوءة الجافية ، مرة واحدة.

يتم نقل المريض إلى وضعية الانبطاح مع بكرة أسفل الردف الأيمن أو الأيسر ، وقياس BP كل دقيقتين لمدة 15 دقيقة ، ثم كل 5 دقائق.

يجب أن نتذكر أن التخدير فوق الجافية أثناء الولادة هو إجراء جراحي وليس دون آثار جانبية ومضاعفات غير مرغوب فيها. أحد المكونات المهمة للسلامة هو الوعي بالمضاعفات المحتملة للتخدير فوق الجافية لجميع أعضاء الفريق (أخصائي التخدير ، طبيب التوليد وطب الأطفال) وقدرتها على منع هذه المضاعفات أو القضاء عليها في الوقت المناسب. تقع parturient في مركز هذه العملية: فهي الوحيدة التي تعطي موافقة مستنيرة لأداء التلاعب ، فيما يتعلق بضرورة قيام طبيب التخدير وطبيب التوليد (بشكل مشترك) بتزويدها بمعلومات موضوعية حول الخطر. كما هو الحال في جميع المشاكل بعد الولادة يمكن أن يكون من السهل إلقاء اللوم تخدير فوق الجافية، يجب عليك إبلاغ جميع الأطراف المشاركة في عملية (الأطباء والنفاس) حول المخاطر والمشاكل الحقيقية، وانما في وقت تتزامن معها.

تناول جرعات صغيرة حامل من حمض أسيتيل الساليسيليك ليس موانع للتخدير فوق الجافية. يتم إيقاف استخدام الهيبارين الوقائي قبل 6 ساعات من EA ، ولكن يجب أن يكون زمن البروثرومبين و APTT أمرًا طبيعيًا. عندما يكون عدد الصفائح الدموية أكبر من 100 × 103 / مل ، فإن إجراء التخدير فوق الجافية آمن دون إجراء اختبارات تجلط الدم. عندما يكون عدد الصفائح 100 × 103 - 50 × 103 / مل ، يجب التحقق من وجود مخطط تجلط الدم من أجل وجود متلازمة DIC ، في حالة النتائج الطبيعية للتخدير فوق الجافية ، لا يتم موانعته. مع كمية من الصفائح الدموية من 50 × 103 / مل ، هو بطلان التخدير فوق الجافية. بالإضافة إلى ذلك ، لا يشار إلى التخدير فوق الجافية في وجود ندوب على الرحم ، تضييق واضح في الحوض ، والفاكهة العملاقة (أكثر من 5000 غرام). فصل سابق لأوانه من السائل الأمنيوسي ليس موانع للتخدير فوق الجافية إذا لم يكن هناك اشتباه العدوى.

المواليد من خلال قنوات الولادة الطبيعية بعد العملية القيصرية في الجزء السفلي من الرحم ليست موانع في الوقت الحالي إلى RA. الرأي القائل بأن التهاب المفاصل الروماتويدي يمكن أن يخفي الألم الناجم عن تمزق الرحم على طول الندبة معترف به على أنه معسّر ، لأن مثل هذا الكسر غالبا ما يحدث دون ألم حتى في غياب التخدير. الأعراض الأكثر موثوقية من تمزق الرحم ليست الألم ، ولكن التغييرات في لهجة وطبيعة تقلصات الرحم.

[15], [16], [17], [18], [19]

مشاكل التخدير فوق الجافية في الولادة

• صعوبة (استحالة) قسطرة الفضاء فوق الجافية يحدث في 10 ٪ من الحالات ؛
• يحدث ثقب الوريد في حوالي 3 ٪ من الحالات. الحقن العشوائي داخل الأوعية من MA يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة ، بما في ذلك التشنجات والسكتة القلبية. مع استثناء Doppler echocardiography ، فإن كل طرق تحديد ثقب الأوعية الدموية (انظر أعلاه) تعطي نتائج سلبية كاذبة أو سلبية كاذبة. يزيد استخدام MA من التركيز المنخفض والمعدل البطيء للإحتمال من احتمال الكشف عن الحقن داخل الأوعية قبل حدوث النتائج الكارثية.
• يحدث ثقب من الأم الجافية في حوالي 1 ٪ من الحالات. حوالي 20 ٪ من هذه المضاعفات لا يتم التعرف عليها في وقت التلاعب ، والخطر هو إجمالي كتلة العمود الفقري. يمكن دخول غير مقصود من إبرة أو قسطرة في التجويف من الوعاء أو الفضاء تحت العنكبوتية حتى إذا لم يتم الحصول على نزيف أو السائل النخاعي في عينة الطموح.
• يتم تلقي كتلة غير كاملة في 1 ٪ من الحالات ، وتسببها جرعة غير كافية من مخدر ، انتشارها من جانب واحد ، مقدمة القسطرة تحت الجافية ، وجود التصاقات في الفضاء فوق الجافية.
• تنتج التلاعب المتكرر حوالي 5٪ من الحالات. الأسباب - الدخول في الوريد ، إزاحة القسطرة ، كتلة غير كاملة ، ثقب الأم الجافية ؛
• التأثير السام للجرعة الزائدة الحادة أو التراكمية من MA أمر نادر إذا تم استخدام bupivacaine. العلامات المبكرة هي الدوخة والوخز حول الفم. كانت هناك تقارير عن تطوير النوبات والقبض على الدورة الدموية.
• انخفاض ضغط الدم الشرياني يتطور في حوالي 5 ٪ من الحالات ، والسبب الأكثر احتمالا هو الحصار الخضري في خلفية متلازمة ACC.
• كتلة المحرك المفرط هو تأثير غير مرغوب فيه من التخدير فوق الجافية في الولادة ، وتطورها يعتمد على جرعة من المخدر.
• تطور العدوى أمر نادر الحدوث إذا لوحظت قواعد عقامة. ومع ذلك ، تؤكد التقارير المعزولة من الخراجات فوق الجافية الحاجة إلى مراقبة ما بعد الولادة:
• احتباس البول أثناء المخاض ممكن بدون تخدير فوق الجافية.
• الغثيان والقيء ليست هي صحبة التخدير فوق الجافية.
• آلام الظهر ، خلافا للاعتقاد الشائع ، ليست تعقيدا للتخدير فوق الجافية.
• الضيق من الأطفال حديثي الولادة ليس نتيجة للتخدير فوق الجافية أجريت بشكل صحيح ، مما يحسن تدفق الدم المشيمية.
• العمل لفترات طويلة / زيادة خطر الولادة الجراحية. لا يؤدي التخدير فوق الجافية بشكل صحيح إلى زيادة خطر الولادة الجراحية. ثبت أن التخدير المبكر فوق الجافية (عندما يتم فتح عنق الرحم بمقدار 3 سم) لا يزيد من تواتر العملية القيصرية أو الولادة المفيدة.
• المضاعفات العصبية هي أكثر تواترا لأسباب الولادة. وتشمل العجز العصبية المرتبطة التخدير فوق الجافية في العمود الفقري ورم دموي انضغاط الحبل أو الخراج (قد تحدث من تلقاء أنفسهم عند الولادة والتخدير فوق الجافية دون)، وإصابة الحبل الشوكي أو الأعصاب أو إبرة حقن المخدرات العصبية الهواء، إما عن قصد أو غير قصد إدخالها في الفضاء فوق الجافية.

تقييم دقيق لحالة المرأة قبل وبعد التخدير فوق الجافية ، التنفيذ الدقيق للتلاعب هي النقاط الرئيسية في الوقاية والتشخيص الصحيح في الوقت المناسب من المضاعفات. إن غياب أو عدم موافقة النساء الحوامل عن علم على إجراء تخدير فوق الجافية أثناء الولادة هو سبب متكرر للشكاوى.