تحاميل البواسير: أنواعها وكيفية اختيارها

البواسير ليست مجرد أوردة تحتاج إلى إزالة، بل هي تغيير في الوسادات الشرجية الطبيعية. عندما تضعف الأربطة واللفافة، ويساهم الإجهاد والجلوس لفترات طويلة في ركود الدم، يحدث الألم والحكة والنزيف، وأحيانًا هبوط أو تخثر. تُستخدم التحاميل لتخفيف الأعراض بسرعة داخل القناة الشرجية مع تحسين العوامل الرئيسية - البراز اللين وعادات التبرز. تؤكد إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم على أن العوامل الموضعية تلعب دورًا داعمًا؛ أما بالنسبة للبواسير الداخلية ذات جودة الحياة المنخفضة، فإن الإجراءات التي تتم في العيادة (الربط، التخثر، العلاج بالتصليب) هي العلاج المفضل. [1]

من المهم فهم طبيعة القناة الشرجية المُستهدفة: فالتحاميل تعمل داخل القناة الشرجية، وليس على الجلد عند حافة الشرج. لذلك، مع وجود كتلة خارجية مؤلمة وتهيج في الجلد، يُنصح باستخدام الكريمات/الجل، بينما تُخصص التحاميل للانزعاج الداخلي والنزيف. في حال وجود نزيف حاد أو "علامات تحذيرية"، لا ينبغي إرجاع الأعراض إلى البواسير دون فحص - هذه توصية منفصلة من الجمعية الأمريكية لجراحة الأوعية الدموية والقلب والأوعية الدموية. [2]

من العوامل الأساسية الأخرى خروج براز لين دون إجهاد. توصي الإرشادات المشتركة للجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي والكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي باستخدام بولي إيثيلين جلايكول (ماكروغول) كعلاج أولي للإمساك؛ فبدون هذا العلاج، لا توفر التحاميل سوى راحة قصيرة الأمد. [3]

أخيرًا، الوقت عامل حاسم. في حالة خثار العقدة الخارجية، تُعدّ أول 48-72 ساعة بمثابة "نافذة" يُمكن خلالها تخفيف الألم بإجراء بسيط أسرع من الانتظار؛ وبعد ذلك، عادةً ما يكون العلاج المحافظ كافيًا. في هذه الحالة، لا تؤثر التحاميل على الخثرة نفسها. [4]

الجدول 1. المهام الواقعية للتحاميل الشرجية للبواسير

مهمة	ماذا تفعل الشموع؟	ما لا يمكن توقعه منهم
تخفيف الألم/الحرق داخل القناة	نعم، بسبب التخدير الموضعي والقاعدة المرطبة	إذابة جلطة الدم والقضاء على التدلي
تقليل التورم والحكة	نعم، مع دورات قصيرة من الهيدروكورتيزون	التحكم على المدى الطويل دون عمل الكرسي
جعل عملية التغوط أسهل	نعم، كطلاء "منزلق"	بدائل للمياه والألياف والمواد التناضحية
البقاء على قيد الحياة خلال الفترة الحادة	نعم، مثل "الجسر"	استبدال الطرق المكتبية لحالات هبوط الدرجة الثانية والثالثة. [5]

كيف يعمل: الفئات الرئيسية للمكونات النشطة في التحاميل

الفئة الأولى والرئيسية هي التخدير الموضعي (أكثرها شيوعًا الليدوكايين، وأقلها شيوعًا البراموكسين). تمنع هذه التخديرات توصيل الألم، وتُخفف بسرعة الشعور بالحرقان والحكة في قناة الجذر. ويُعد هذا تخفيفًا للأعراض فقط؛ إذ يبدأ مفعوله خلال ساعة ويستمر لعدة ساعات. وقد دُرست مادة الليدوكايين جيدًا، بما في ذلك استخدامها لدى النساء الحوامل لفترات قصيرة. [6]

الفئة الثانية هي الكورتيكوستيرويدات (عادةً الهيدروكورتيزون). تُخفف هذه الأدوية الالتهاب والتورم، وتُساعد في علاج الأكزيما ونقع الغشاء المخاطي. تسمح هيئة الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة باستخدام تحاميل ومراهم الهيدروكورتيزون حتى أثناء الحمل والرضاعة، مع التركيز على انخفاض امتصاصها الجهازي. مدة العلاج قصيرة وبأقل جرعة فعالة. [7]

الكتلة الثالثة هي العوامل المركبة (على سبيل المثال، ليدوكايين + مكون مضاد للالتهابات؛ وفي بعض البلدان - تريبينوسيد + ليدوكايين). يوفر وجود المخدر راحة سريعة؛ وقد تساهم مقويات الأوردة في تقليل التورم، على الرغم من محدودية الأدلة عالية الجودة. [8]

ومن الجدير بالملاحظة بشكل خاص المخدرات "التاريخية" مثل البنزوكايين: فهي موجودة في بعض المستحضرات، لكن الجهات التنظيمية تحذر من خطر نادر وخطير محتمل للإصابة بمتلازمة الميتهيموغلوبينية في الدم، لذلك عادة ما يتم إعطاء الأفضلية لليدوكايين/براموكسين. [9]

الجدول 2. المكونات الفعالة في التحاميل: نظرة عامة موجزة

فصل	ماذا يعطي؟	الايجابيات	قيود
ليدوكايين (مخدر)	تسكين سريع للألم وتأثير مضاد للحكة	جيد التحمل، سريع البداية	تأثير عرضي، مسار قصير. [10]
هيدروكورتيزون (ستيرويد)	تأثير مضاد للالتهابات ومضاد للوذمات	مسموح به أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية	خطر الإصابة بالتهاب الجلد/الضمور مع الاستخدام طويل الأمد → لفترة وجيزة فقط. [11]
تريبينوسيد + ليدوكايين	تخفيف الألم والحكة، المساهمة الوريدية المحتملة	تحسن سريع للأعراض	قاعدة الأدلة محدودة؛ بالطبع. [12]
بنزوكايين	التخدير	متوفر في بعض الأشكال المركبة	مخاطر نادرة ولكنها خطيرة (ميثيموغلوبينية الدم) → تجنبها إذا كانت هناك بدائل متاحة. [13]

ما تقوله الأدلة والمراجع الحديثة

تؤكد الجمعية الأمريكية لجراحة المستقيم والقولون (تحديثات 2024-2025) على أنه لا ينبغي ربط النزيف الشرجي تلقائيًا بالبواسير، وبالنسبة للبواسير الداخلية المصحوبة بأعراض من الدرجتين الثانية والثالثة، توفر التقنيات الطبية (ربط شريط اللاتكس، والتخثر بالأشعة تحت الحمراء، والعلاج بالتصليب) تحكمًا أفضل من أي تحاميل. يُستخدم العلاج الموضعي لعلاج الأعراض ولفترة حركة الأمعاء. [14]

توصي AGA/ACG (2023) باستخدام البولي إيثيلين جلايكول كعلاج أولي لحالات "البراز الصلب المؤلم". يُقلل هذا العلاج بشكل مباشر من صدمات الغشاء المخاطي ومعدلات تكرار المرض. تُضاف فئات أخرى (مثل السنا والمغنيسيوم، حسب الوصفة) عند الحاجة، ولكن المُنشطات التناضحية اليومية هي العلاج القياسي. [15]

في حالات تخثر العقدة اللمفاوية الخارجية الحاد، لا تُخفف التحاميل الألم الكامن. يُوفر الاستئصال الجراحي في العيادات الخارجية أفضل تسكين للألم خلال أول 48-72 ساعة؛ وفي حال تأخر العلاج، يكون النهج المحافظ (مسكنات الألم، حمامات المقعدة، العوامل التناضحية) فعالاً. كما يُنصح باستخدام الكريمات الموضعية؛ وتُظهر البيانات المتعلقة بمراهم نيفيديبين مع الليدوكايين تسكينًا أسرع للألم مقارنةً بالليدوكايين وحده. [16]

خلال فترة الحمل والرضاعة، يُسمح بتناول جرعات قصيرة من الهيدروكورتيزون والليدوكايين؛ وتؤكد كلٌّ من UKTIS وSPS أن المستحضرات الموضعية لا تتطلب مراقبة إضافية للجنين. ويعتمد العلاج على التدابير غير الدوائية وبراز لين (ماكروغول/لاكتولوز). [17]

الجدول 3. حيث تكون الشموع مناسبة وحيث لا تكون مناسبة (وفقًا للإرشادات)

الموقف	دور الشموع	ما هو الأهم؟
عدم الراحة داخل القناة، والحكة، والنزيف الخفيف	مناسب (ليدوكايين ± ستيرويد قصير)	البراز اللين، نظافة "الزيارة القصيرة". [18]
العقد الداخلية II-III مع تدلي	مساعد	تقنيات المكتب بعد الامتحان. [19]
كتلة خارجية مؤلمة (يشتبه في وجود جلطة دموية)	المرة الثانية	الاستئصال المبكر ≤ 48-72 ساعة أو العلاج المحافظ. [20]
الحمل/الرضاعة	مقبولة بإيجاز	ماكروغول/لاكتولوز، الحمامات، الرعاية؛ قابضات الأوعية الدموية ليست الخط الأول. [21]

كيفية اختيار التحاميل بناءً على أعراضك: دليل عملي بدون علامات تجارية

إذا كانت الشكوى الأساسية هي حرقة/ألم داخل القناة، فإن تحاميل الليدوكايين هي الخيار الأمثل. في حال وجود التهاب وحكة شديدين، يُضاف الهيدروكورتيزون لفترة وجيزة، يليه عناية حاجزة (شطف، تجفيف لطيف، واستخدام كريم حاجز محايد). [22]

إذا كانت المشكلة الأساسية هي صلابة البراز والقلق بشأن التبرز، فإن المسكن الرئيسي هو تناول بولي إيثيلين جلايكول يوميًا، مع الماء، والألياف. يمكن استخدام تحاميل الجلسرين أحيانًا كمُسرِّع، لكنها لا تُغني عن القاعدة. أثناء الحمل، يمكن استخدام دوكوسات الصوديوم عند الحاجة. [23]

إذا وُجد دم على الورقة دون ألم شديد، يلزم تقييم الطبيب (لاستبعاد وجود شق أو أسباب أخرى). في هذه الحالة، تُعدّ التحاميل وسيلةً للتخفيف من الألم ريثما يُتخذ قرار بشأن الفحص، وإذا لزم الأمر، إجراء عملية جراحية. [24]

إذا كان الألم خارجيًا (في الجلد عند حافة فتحة الشرج)، فإن التحاميل أقل فعالية من الكريمات. في حالة وجود خثار خارجي، من المهم استئصال العقدة اللمفاوية في العيادات الخارجية خلال فترة تتراوح بين 48 و72 ساعة؛ وإلا، يُنصح بالعلاج المحافظ. [25]

الجدول 4. الأعراض → السطر الأول → ما يجب إضافته

الأعراض	السطر الأول	ماذا يجب أن تضيف
حرقة/ألم في الداخل	تحاميل الليدوكايين	دورة قصيرة من الهيدروكورتيزون → رعاية الحاجز. [26]
براز جاف وألم أثناء التغوط	بولي إيثيلين جلايكول يوميًا	في بعض الأحيان - الجلسرين؛ مراقبة تناول الماء/الألياف. [27]
الدم على الورق	التشخيص + تصحيح البراز	الشموع مؤقتا حسب الأعراض. [28]
ألم خارجي/"كتلة"	كريم الليدوكايين، حمامات	الاستئصال المبكر في حالة الخثار؛ التحاميل ليست أولوية. [29]

كيفية استخدام الشموع بشكل صحيح: التقنية، الدورات، والأخطاء الشائعة

تُوضع التحميلة بعد اتباع إجراءات النظافة (الاغتسال بماء دافئ بدون صابون، والتجفيف بالنشاف)، ويفضل ليلًا. خلال المرحلة الحادة، يُقبل استخدام تحاميل الليدوكايين مرة أو مرتين يوميًا؛ في حال إضافة الهيدروكورتيزون، يجب أن تكون مدة العلاج قصيرة (عادةً أيام، وليس أسابيع)، يتبعها فقط عناية وداعمة للتبرز. [30]

تجنب استخدام منتجاتك بكميات كبيرة: لا تستخدم عدة تحاميل من فئات مختلفة على التوالي، بل يُفضل استخدامها بالتناوب (على سبيل المثال، الليدوكايين ليلًا، ثم منتج العناية فقط صباحًا). أي زيادة في الحرقة أو الطفح الجلدي أو النزيف هي سبب وجيه للتوقف عن استخدام المنتج ومناقشة بديل. [31]

بالنسبة للأعراض الخارجية والتهاب الجلد حول فتحة الشرج، تُعدّ التحاميل أقل فعالية من الكريمات، نظرًا لاختلاف نقطة الاستخدام. وهذا خطأ شائع، يدفع المرضى إلى "تغيير التحاميل" لأسابيع دون رؤية أي نتائج. [32]

بشكل منفصل - حول البنزوكايين: إذا تم تضمينه في التركيبة، ضع في الاعتبار خطر الميتهيموغلوبينية النادر ولكن الموصوف؛ إذا كان ذلك ممكنًا، فاختر أشكال الليدوكايين. [33]

الجدول 5. "قواعد السلامة" والأخطاء الشائعة

القاعدة/الخطأ	لماذا هو مهم؟	ما يجب القيام به
دورات الستيرويد القصيرة	تقليل خطر الضمور/التهاب الجلد	بعد أن يخف التورم، انتقل إلى الرعاية. [34]
إمكانية توجيه نقطة التطبيق	الشمعة تعمل داخليا وليس على الجلد.	للألم الخارجي - كريم/جل مع مخدر. [35]
يجب أن يكون هناك قاعدة للكرسي.	بدونها يعود الألم والنزيف.	بولي إيثيلين جلايكول يوميًا، ماء، ألياف. [36]
الحذر مع البنزوكايين	مخاطر نادرة ولكنها خطيرة	يفضل استخدام الليدوكايين. [37]

المجموعات الخاصة: الحمل والرضاعة الطبيعية

خلال فترة الحمل والرضاعة، يُعتبر الهيدروكورتيزون الشرجي والليدوكايين مقبولين لدورات قصيرة وبجرعات قليلة جدًا. تُشدد هيئة الخدمات الصحية الوطنية على الامتصاص الجهازي الضئيل؛ SPS/UKTIS - لا يوجد أساس لمراقبة الجنين الإضافية بسبب العوامل الموضعية نفسها. الأساس هو التدابير غير الدوائية وبراز لين (ماكروغول، لاكتولوز)؛ ويُقبل استخدام الدوكوسات حسب الحاجة. [38]

مكونات مُضيّقة للأوعية الدموية (فينيليفرين والمركبات المشابهة) لها مستوى أمان محدود أثناء الحمل، ولا تُعتبر علاجًا من الدرجة الأولى. ينبغي أن يتخذ الطبيب قرارًا بشأن هذه التركيبات. [39]

إذا ظهرت أعراض غير نمطية أثناء تناول التحاميل (زيادة الألم، التورم، النزيف الشديد، الضعف، الدوخة) - فهذا سبب لاستشارة الطبيب على الفور، وليس "تكثيف الدورة". [40]

الجدول 6. "القائمة الخضراء" للنساء الحوامل والمرضعات (حسب المكونات النشطة)

فصل	حالة	تعليق
ليدوكايين	دعونا نضعها باختصار	الحد الأدنى من التردد الكافي، والنظافة المناسبة. [41]
هيدروكورتيزون	دعونا نضعها باختصار	دورة أيام، ثم رعاية؛ وليس "لأشهر". [42]
المواد التناضحية (ماكروغول، لاكتولوز)	السطر الأول	قاعدة للوقاية من الإجهاد. [43]
دوكوسات	لنفترض	أحيانًا حسب الحاجة. [44]

خطة لمدة أسبوعين: كيفية الجمع بين الشموع والبراز والرعاية

الأيام ١-٣. ابدأ بنظام أساسي: بولي إيثيلين جلايكول يوميًا، وماء، وألياف؛ دخول سريع إلى المرحاض مع مسند للقدمين؛ حمامات مقعدية دافئة لمدة ١٠-١٥ دقيقة مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. بناءً على الأعراض، استخدم تحاميل الليدوكايين ليلًا؛ إذا كان الالتهاب شديدًا، أضف جرعة قصيرة من الهيدروكورتيزون. [٤٥]

الأيام من ٤ إلى ٧. قيّم التأثير: إذا كان الوضع أفضل، فانتقل إلى "حسب الحاجة". إذا استمر النزيف/الفقد، حدد موعدًا للفحص (يمكن إجراء عمليات جراحية في العيادة). ألم خارجي؟ انتقل إلى الكريمات. إذا اشتبه في وجود جلطة، استشر طبيبًا فورًا (الاستئصال المبكر ممكن). [٤٦]

الأيام ٨-١٤. حافظ على انتظام حركة الأمعاء. إذا استمرت الأعراض، فلا تزيد جرعة الستيرويد، بل عُد إلى قسم الرعاية الصحية وناقش الخيارات العلاجية. إذا لزم الأمر، حدد موعدًا للتدخلات الطبية (ربط، إلخ). [٤٧]

الجدول 7. "إذا... إذن..." - خريطة جيبية لأسبوعين

لو	الذي - التي
إنه يحرق ويؤلم في الداخل	تحاميل الليدوكايين باختصار + حمامات + قاعدة للبراز
براز جاف، ألم عند إخراج البراز	بولي إيثيلين جلايكول يوميًا؛ الجلسرين أحيانًا
استمرار النزيف/الخسارة	مراجعة ومناقشة تقنيات المكتب
ألم في الخارج أو "نتوء أزرق"	كريم مخدر؛ استبعاد الخثار، والنظر في الاستئصال (≤ 72 ساعة)

الأسئلة الشائعة: إجابات قصيرة على الأسئلة الشائعة

هل تُعالج التحاميل البواسير؟
لا، فهي تُخفف الأعراض داخل القناة. أما في حالات هبوط المستقيم وتكراره، فإن العلاج في العيادة أكثر فعالية، والسبب هو رخاوة البراز. [48]

ما هي التحاميل التي يجب تجربتها أولاً؟
ابحث عن الليدوكايين كمكون فعال؛ في حالة الالتهاب الشديد، جرّب الهيدروكورتيزون لفترة وجيزة. تجنب الدورات الطويلة والتركيبات التي تحتوي على البنزوكايين إذا توفرت بدائل. [49]

هل التحاميل ضرورية إذا كان الألم خارجيًا؟
نادرًا. الكريمات/الجل أكثر فعالية للجلد المحيط بالشرج؛ إذا اشتبه في وجود جلطة في عقدة خارجية، يقرر الطبيب (أحيانًا يُنصح بالاستئصال المبكر). [50]

هل التحاميل آمنة أثناء الحمل؟
يُسمح باستخدام الهيدروكورتيزون والليدوكايين لفترات قصيرة؛ ويجب أن تعتمد مستحضرات البراز على الماكروغول/اللاكتولوز. لا تتطلب المستحضرات الموضعية مراقبة إضافية للجنين. [51]