فحص البواسير: كيف تسير الزيارة، وما الذي يفحصه الطبيب، ومتى يلزم إجراء تنظير الشرج وتنظير القولون

يُعد فحص البواسير ضروريًا ليس فقط لتأكيد وجود العقد اللمفاوية الداخلية أو الخارجية، بل إن التشخيصات الحديثة أكثر شمولًا: فمن المهم للطبيب تحديد ما إذا كانت الشكاوى ناتجة بالفعل عن البواسير، وما إذا كان هناك شرخ شرجي، أو هبوط، أو التهاب، أو ورم، أو أي سبب آخر للنزيف والألم. لهذا السبب، لا يُعتبر فحص البواسير إجراءً شكليًا، بل جزءًا أساسيًا من التشخيص. [1]

وفقًا للإرشادات السريرية لعام 2024 الصادرة عن الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم، فإن تشخيص البواسير يعتمد عادةً على الفحص السريري. وهذا يعني أنه في معظم الحالات، يقوم الطبيب بالتشخيص بناءً على مقابلة شاملة وفحص بدني، بدلاً من الاعتماد على اختبار واحد أو صورة واحدة. [2]

يذكر المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى في الولايات المتحدة أن تشخيص البواسير الخارجية غالباً ما يكون بسيطاً بمجرد فحص المنطقة المحيطة بالشرج. أما البواسير الداخلية، فتتطلب عادةً ليس فقط مناقشة الأعراض، بل أيضاً فحصاً رقمياً، وأحياناً إجراءات لفحص القناة الشرجية والمستقيم من الداخل. [3]

لهذا السبب، غالباً ما يأتي الناس إلى العيادة متوقعين أن يلقي الطبيب نظرة سريعة على فتحة الشرج ويشخص الحالة فوراً. مع ذلك، في الواقع، يتضمن الفحص عادةً عدة مراحل. أولاً، يتم تقييم شكاوى المريض وعوامل الخطر، ثم يتم فحص منطقة الشرج، يليه فحص رقمي، وإذا اشتبه بوجود عقد لمفاوية داخلية أو أي أمراض أخرى، يُستكمل الفحص بالتنظير الشرجي. [4]

من المهم أيضًا عدم ربط نزيف المستقيم تلقائيًا بالبواسير. وتؤكد إرشادات عام 2024 تحديدًا على أن ربط النزيف بالبواسير بسرعة كبيرة لا يزال يمثل فرصة ضائعة شائعة للكشف المبكر عن سرطان القولون والمستقيم وأمراض القولون الأخرى. لذا، فإن الفحص الدقيق يحمي أيضًا من التهاون غير المبرر. [5]

الجدول 1. لماذا يُعد الفحص ضروريًا للبواسير؟

الغرض من التفتيش	ماذا ينتج عن هذا؟
تأكد من وجود بواسير خارجية أو داخلية	يساعد على فهم نوع المرض
تقييم شدة الأعراض	يتيح لك اختيار العلاج
استبعد وجود شرخ شرجي	مهم لتخفيف الألم والنزيف
استبعاد أمراض الشرج والمستقيم الأخرى	وهو ضروري للشكاوى غير النمطية.
تعرف على ما إذا كنت بحاجة إلى تنظير الشرج أو تنظير القولون	يساعد على عدم إغفال قضية أكثر خطورة

مصادر الجدول. [6]

ما يكتشفه الطبيب قبل الفحص نفسه

تتمثل الخطوة الأولى في الفحص في إجراء مقابلة تفصيلية. تنص إرشادات عام 2024 على أنه ينبغي على الطبيب تقييم شدة الأعراض ومدتها وطبيعتها، بالإضافة إلى عوامل الخطر. عمليًا، يعني هذا سؤال المريض ليس فقط عن الدم والألم، بل أيضًا عن فقدان الأنسجة والحكة والتهيج ومشاكل النظافة وعادات التبرز والإجهاد أثناء التبرز. [7]

يضيف المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى أن الطبيب عادةً ما يطلب وصفًا للعادات الغذائية، وعادات التبرز، واستخدام الملينات، والحقن الشرجية، وأي حالات طبية مصاحبة. ولا يُعد هذا النقاش مجرد إجراء شكلي، فالبواسير ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالإمساك، والجلوس لفترات طويلة في المرحاض، واضطرابات حركة الأمعاء، لذا فبدون هذه التفاصيل، يصعب تحديد السبب الحقيقي للأعراض. [8]

يُعدّ وصف النزيف بالغ الأهمية. سيحدد الطبيب لون الدم، ومكان ظهوره بالتحديد، وما إذا كان مرتبطًا بالتبرز، وما إذا كان الدم موجودًا على الورق، أو على سطح البراز، أو مختلطًا به. هذا ضروري لأن الدم الأحمر الفاتح بعد التبرز يُعدّ من أعراض البواسير الداخلية، ولكن حتى مع هذا النمط، لا يمكن تأكيد مصدر النزيف دون إجراء فحص دقيق. [9]

لا يقل الألم أهمية. فبحسب المصادر الحديثة، غالباً ما تُسبب البواسير الداخلية نزيفاً غير مؤلم، بينما يُشير الألم الشديد بقوة إلى تجلط الدم في البواسير الخارجية، أو الشق الشرجي، أو الخراج، أو غيرها من الأمراض. لذا، وبناءً على وصف الألم وحده، قد يشك الطبيب في أن الشكاوى لا تتوافق مع البواسير الداخلية البسيطة. [10]

يولي الطبيب اهتمامًا أيضًا لما يُسمى بالعلامات التحذيرية: ألم البطن، والإمساك الجديد، والإمساك المتفاقم، والنزيف المستمر، والحمى، والقشعريرة، والغثيان، والقيء، والإسهال المزمن، والتاريخ العائلي لسرطان القولون والمستقيم. تُغير هذه التفاصيل عملية التشخيص برمتها، إذ قد لا يكون الفحص الموضعي وحده كافيًا. [11]

الجدول 2. ما هي الأسئلة التي تُطرح عادةً في مكتب الاستقبال؟

ماذا يسأل الطبيب؟	لماذا هذا مهم؟
عندما ظهرت الشكاوى	يساعد على فهم مسار المرض
هل يوجد دم؟ وكيف يبدو؟	يلزم تقييم مصدر النزيف.
هل هناك فقدان للأنسجة؟	مهم للبواسير الداخلية
هل تشعر بألم أثناء التبرز وبعده؟	يساعد على التمييز بين البواسير والشقوق والجلطات الدموية
هل تعاني من الإمساك، أو الإجهاد أثناء التبرز، أو الجلوس لفترات طويلة على المرحاض؟	هذه هي العوامل الرئيسية للمرض
هل تعاني من ألم في البطن، أو حمى، أو إسهال؟	تتطلب هذه الأعراض بحثاً أوسع عن السبب.

مصادر الجدول. [12]

كيف يتم إجراء الفحص الخارجي والفحص الرقمي؟

بعد المقابلة، يبدأ الفحص السريري. توصي الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم بفحص فتحة الشرج في وضع الراحة وأثناء الإجهاد. هذا ضروري لأن بعض العقد اللمفاوية الخارجية، والعقد اللمفاوية الداخلية المتدلية، وغيرها من التغيرات لا تكون مرئية دائمًا على الفور، ولكنها تصبح أكثر وضوحًا أثناء الإجهاد. [13]

يذكر المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى في الولايات المتحدة أن الطبيب، خلال الفحص البدني، يبحث عن التورم، والبواسير الداخلية المتدلية، والبواسير الخارجية المتجلطة، وتسرب المخاط، وتهيج الجلد، وزوائد الجلد، والشقوق الشرجية. وهذا يفسر شعور المرضى أحيانًا بأن الفحص دقيق للغاية: إذ يحتاج الطبيب إلى رؤية ليس فقط البواسير، بل أيضًا أي شيء قد يُشابهها أو يُصاحبها. [14]

الخطوة التالية هي الفحص الرقمي للمستقيم. وفقًا لتوصيات عام 2024، ينبغي إجراء هذا الفحص لاستبعاد أي أمراض أخرى في منطقة الشرج والمستقيم وتقييم قوة العضلة العاصرة. ووفقًا للمعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى في الولايات المتحدة، يقوم الطبيب خلال هذه الخطوة أيضًا بتقييم وجود أي ألم عند اللمس، أو نزيف، أو عقيدات داخلية، أو كتل، أو أورام. [15]

غالباً ما تكون هذه المرحلة الأكثر إيلاماً نفسياً للمريض. ومع ذلك، تؤكد كل من مايو كلينك وكليفلاند كلينك على أن الفحص الرقمي يُجرى باستخدام قفاز ومادة مزلقة، وأن الغرض منه لا يقتصر على اكتشاف البواسير بحد ذاتها، بل من المهم للطبيب التأكد من عدم وجود أي شيء غير طبيعي، مثل تكوّن مرضي أو سبب آخر للأعراض. [16]

قد يكون الفحص الرقمي غير مريح، خاصةً في حال وجود ألم أو شرخ أو التهاب شديد، ولكنه لا يتحول عادةً إلى إجراء مؤلم. يشير موقع MedlinePlus إلى أنه في حالات ألم الشرج، قد يستخدم الطبيب أحيانًا التخدير الموضعي قبل إجراء فحص أكثر دقة. هذه معلومة مهمة للمرضى الذين يخشون أن يكون أي فحص مؤلمًا للغاية. [17]

الجدول 3. ما يقيّمه الطبيب بيديه وعينيه

منصة	ما الذي يتم تقييمه تحديداً؟
الفحص الخارجي في حالة الراحة	عقد جلدية خارجية، تهيج الجلد، تشققات، حواف متضررة
الفحص أثناء الإجهاد	تدلي العقد اللمفاوية الداخلية أو الأغشية المخاطية
الفحص الرقمي	ألم، قوة العضلة العاصرة، دم، تورمات، وتكوينات أخرى
تقييم الألم	يساعد على التمييز بين البواسير والشقوق والخراجات والجلطات الدموية
تقييم الإفرازات	يساعد على ملاحظة المخاط، والتسرب، والصديد

مصادر الجدول. [18]

ما هو التنظير الشرجي ولماذا يكون ضرورياً في كثير من الأحيان؟

التنظير الشرجي هو فحصٌ موجزٌ باستخدام أداةٍ صغيرةٍ مضاءةٍ لفحص القناة الشرجية والجزء السفلي من المستقيم. وتصفه المكتبة الوطنية للطب، عبر موقع MedlinePlus، وعيادة كليفلاند بأنه إجراءٌ سريعٌ يُجرى في العيادة، ويُمكّن الطبيب من رؤية بطانة القناة الشرجية بشكلٍ أفضل مما يُمكن رؤيته بالفحص الرقمي وحده. [19]

توصي الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم بإجراء تنظير الشرج لتقييم تشريح البواسير واستبعاد الأمراض الشرجية الأخرى. وتشير مايو كلينك تحديدًا إلى أن البواسير الداخلية غالبًا ما تكون لينة جدًا بحيث لا يمكن تحسسها بدقة بالإصبع وحده، لذا غالبًا ما يكون الفحص البصري باستخدام منظار الشرج أو منظار المستقيم أو منظار القولون السيني ضروريًا. [20]

من المفيد للمرضى معرفة أن التنظير الشرجي الروتيني لا يتطلب عادةً أي تحضيرات خاصة أو معقدة. تشير عيادة كليفلاند إلى أنه إجراء بسيط يمكن إجراؤه بسرعة ودون تحضيرات خاصة، ويوصي موقع MedlinePlus بإفراغ المثانة والأمعاء مسبقًا، إن أمكن، لجعل الفحص أكثر راحة. [21]

أثناء تنظير الشرج، يُطلب من المريض عادةً الاستلقاء على جانبه مع ثني ركبتيه، أو الاستلقاء على بطنه، أو الانحناء للأمام فوق طاولة الفحص. يصف موقعا MedlinePlus وعيادة كليفلاند هذه الوضعيات. قد يبدأ الطبيب بفحصٍ يدوي، ثم يُدخل منظار الشرج المُزلق برفق إلى عمقٍ ضحل لفحص أنسجة القناة الشرجية والمستقيم السفلي. [22]

يتحمل معظم المرضى تنظير الشرج دون تخدير. وتشير المكتبة الوطنية للطب، عبر موقع MedlinePlus، إلى أن معظم الناس لا يحتاجون إلى تخدير، كما تفيد عيادة كليفلاند بأن الإجراء يُتحمل جيدًا بشكل عام، على الرغم من أنه قد يسبب شعورًا بالضغط أو الانتفاخ أو انزعاجًا طفيفًا. في حال حدوث ألم شديد، قد يناقش الطبيب التخدير الموضعي أو خيارات علاجية أخرى. [23]

الجدول 4. أهم ما يجب معرفته عن تنظير الشرج

سؤال	إجابة
ما هذا؟	فحص قصير للقناة الشرجية باستخدام أداة مضاءة
لماذا هو ضروري؟	لرؤية العقد اللمفاوية الداخلية واستبعاد الأمراض الأخرى
هل التحضير المعقد ضروري؟	عادة لا
أين يتم تصنيعه؟	في عيادة الطبيب أو في عيادة خارجية
هل التخدير ضروري؟	عادة لا
ما قد يشعر به المريض	ضغط، تمدد، انزعاج متوسط

مصادر الجدول. [24]

عندما لا يكون الفحص والتنظير الشرجي كافيين

لا يحتاج جميع مرضى البواسير إلى تنظير القولون، ولكن بعضهم يحتاج إليه. توصي إرشادات عام 2024 بإجراء فحص تنظيري كامل للقولون لدى مرضى مختارين يعانون من أعراض البواسير ونزيف المستقيم، خاصةً إذا لم يُعثر على مصدر واضح للنزيف الشرجي أو إذا كانت هناك أعراض إضافية في البطن والأمعاء. [25]

تُفصّل مايو كلينك هذه الفكرة بشكل مختلف قليلاً: يُعدّ فحص القولون الكامل ضروريًا إذا أشارت الأعراض إلى مرض هضمي آخر، أو إذا كانت هناك عوامل خطر للإصابة بسرطان القولون والمستقيم، أو إذا كان المريض في منتصف العمر ولم يخضع لتنظير القولون منذ فترة. أي أن الهدف من الفحص الأكثر تعمقًا ليس "البحث عن البواسير"، بل استبعاد الأسباب الأخرى الأكثر خطورة للشكاوى. [26]

تُحدد إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم الحالات التي تُثير قلقًا بالغًا، وهي: غياب مصدر واضح للنزيف من منطقة الشرج والمستقيم، وألم البطن، والانتفاخ، والإمساك الجديد، والإمساك المُتفاقم، والنزيف المُستمر حتى بعد علاج البواسير. في هذه الحالات، لا ينبغي الاكتفاء بتشخيص البواسير فقط. [27]

تزداد الحاجة إلى مراجعة الطبيب فورًا في حال ظهور أعراض حادة. توصي عيادة كليفلاند بطلب الرعاية الطبية العاجلة إذا كانت البواسير مصحوبة بألم في البطن، أو إمساك مزمن أو إسهال، أو حمى مع قشعريرة، أو غثيان، أو قيء، أو نزيف شرجي حاد مصحوب بألم. وهذا أقل شيوعًا في حالات البواسير البسيطة غير المعقدة. [28]

لذا، فإن الفحص الدقيق للبواسير لا يقتصر على تأكيد وجود العقد اللمفاوية فحسب، بل يحدد أيضًا موضع انتهاء المشكلة الشرجية المستقيمية الموضعية وموضع بدء الحاجة إلى تشخيص أكثر شمولًا في أمراض الجهاز الهضمي أو المستقيم. وهذه هي تحديدًا قيمة الاستشارة الأولية الشاملة: فهي تساعد على ضمان عدم إخضاع المريض لفحص غير كافٍ وعدم إحالة أي شخص لإجراءات غير ضرورية. [29]

الجدول 5. متى قد يحتاج الطبيب إلى فحص أكثر شمولاً

الموقف	ما قد تحتاجه
لم يظهر أي مصدر واضح للنزيف عند الفحص	تنظير القولون أو أي فحص تنظيري آخر
يوجد ألم في البطن أو انتفاخ	بحث أوسع عن السبب
ظهر إمساك جديد أو تفاقم الإمساك	بحث أوسع عن السبب
يستمر النزيف بعد علاج البواسير	إعادة تقييم وتوسيع نطاق التشخيص
توجد عوامل خطر للإصابة بسرطان القولون والمستقيم.	فحص القولون بأكمله
هناك حمى، قشعريرة، ألم شديد، وغثيان	تقييم شخصي عاجل

مصادر الجدول. [30]

التعليمات

هل فحص البواسير مؤلم؟
قد يكون الفحص الروتيني والفحص الرقمي غير مريحين، خاصةً في حال وجود التهاب أو شق أو عقدة خارجية متخثرة، ولكن لا ينبغي أن يتحول إلى إجراء مؤلم. عند إجراء تنظير الشرج، يشعر معظم المرضى بضغط وانزعاج متوسط، بدلاً من ألم شديد. [31]

هل من الممكن تشخيص البواسير دون تنظير الشرج؟
أحيانًا نعم، خاصةً بالنسبة للبواسير الخارجية التي يمكن رؤيتها أثناء الفحص. مع ذلك، بالنسبة للبواسير الداخلية، غالبًا ما يكون تنظير الشرج مفيدًا لأن البواسير الداخلية قد تكون لينة جدًا بحيث لا يمكن تحديدها بدقة بالفحص الرقمي وحده. [32]

هل يلزم أي تحضير للفحص الطبي؟
لا يتطلب الفحص الخارجي الروتيني والتنظير الشرجي عادةً أي تحضير خاص أو معقد. يُنصح بإبقاء المثانة والأمعاء فارغة قدر الإمكان، ويُوصى غالبًا بتجنب استخدام المنتجات الشرجية أو إدخال أي شيء في القناة الشرجية مباشرةً قبل الفحص. [33]

لماذا يطلب منك الطبيب بذل جهد أثناء الفحص؟
يُسهّل ذلك اكتشاف تدلي العقد اللمفاوية الداخلية أو الأغشية المخاطية، والتي قد لا تكون ملحوظة في حالة الراحة. ووفقًا لتوصيات عام 2024، ينبغي إجراء فحص الشرج في حالة الراحة وأثناء بذل الجهد، لأن ذلك يزيد من دقة التقييم. [34]

متى يكون تنظير القولون ضروريًا لعلاج البواسير؟
ليس دائمًا، ولكن فقط في بعض الحالات. وهو مهم بشكل خاص إذا لم يكن هناك مصدر واضح للنزيف، أو إذا كان هناك ألم في البطن، أو انتفاخ، أو إمساك جديد أو متفاقم، أو إذا لم يتوقف النزيف بعد علاج البواسير، أو إذا كان المريض قد خضع بالفعل لفحص سرطان القولون والمستقيم. [35]

من يقوم عادةً بإجراء هذا الفحص؟
وفقًا لعيادة كليفلاند، يمكن لأخصائي أمراض الجهاز الهضمي أو جراح القولون والمستقيم إجراء تنظير الشرج والفحص التشخيصي. في الممارسة العملية، غالبًا ما يبدأ طبيب عام أو جراح أو أخصائي أمراض المستقيم الفحص الأولي، ثم يحيل المريض لإجراء فحوصات أكثر تخصصًا إذا لزم الأمر. الجزء الثاني من هذه المعلومة هو نتيجة سريرية، وليس اقتباسًا مباشرًا من مصدر واحد. [36]

متى يجب عدم تأجيل الفحص؟
إذا كنت تعاني من ألم شديد في المستقيم، أو حمى، أو قشعريرة، أو غثيان، أو قيء، أو نزيف حاد، أو ألم في البطن، أو تغيرات مستمرة في عادات التبرز. هذه الأعراض أقل احتمالاً أن تصاحب البواسير الشائعة غير المعقدة، وتتطلب فحصاً شخصياً فورياً. [37]

أهم النقاط من الخبراء

ألكسندر تي. هوكينز، الحاصل على دكتوراه في الطب وماجستير في الصحة العامة، أستاذ مشارك في الجراحة، ونائب رئيس قسم البحوث السريرية، ومدير مركز أبحاث القولون والمستقيم في المركز الطبي بجامعة فاندربيلت. وبصفته المؤلف الرئيسي لإرشادات الممارسة السريرية الصادرة عن الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم لعام 2024، فإنه يضع المعيار لتقييم البواسير: إذ ينبغي إجراء تاريخ مرضي شامل وفحص سريري دقيق، بما في ذلك الفحص البصري والفحص الرقمي، وإذا لزم الأمر، التنظير الشرجي، بدلاً من محاولة التشخيص بناءً على شكاوى المريض فقط. [38]

برادلي ر. ديفيس، الحاصل على شهادة البورد في جراحة القولون والمستقيم، هو مدير قسم جراحة القولون والمستقيم في أتريوم هيلث. وتُبرز خلفيته المهنية ومشاركته في لجنة كتابة المبادئ التوجيهية لعام 2024 النقطة الرئيسية الثانية: يجب ألا يقتصر فحص البواسير على تأكيد وجود العُقيدات فحسب، بل يجب أن يشمل أيضاً تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى تقييم أكثر شمولاً للقولون بسبب النزيف وعوامل الخطر. [39]

إيان بوكيت، طبيب، هو رئيس قسم جراحة القولون والمستقيم في كلية الطب بجامعة سينسيناتي، وأستاذ جراحة، ومؤلف مشارك في المبادئ التوجيهية السريرية لعام 2024. وتكتسب خبرته أهمية خاصة في مرحلة التشخيص: إذ لا يمكن عزو نزيف المستقيم تلقائيًا إلى البواسير، مما يعني أن الفحص الجيد يهدف دائمًا إلى استبعاد الأسباب الأكثر خطورة للشكاوى. [40]

خاتمة

يُعد فحص البواسير إجراءً تشخيصيًا شاملًا، وليس مجرد فحص سريع وروتيني. يشمل الفحص الكامل الاستفسار عن الأعراض والبراز، والفحص الخارجي للشرج، والفحص الشرجي الرقمي، وغالبًا ما يتضمن تنظير الشرج، لأنه الطريقة الأكثر موثوقية لتأكيد تشخيص البواسير وتجنب إغفال أي أمراض أخرى في القناة الشرجية والمستقيم. [41]

يُعدّ أهمّ مفهوم في التشخيص الحديث هو عدم إمكانية تأكيد الإصابة بالبواسير بناءً على عرض واحد فقط، لا سيما في حال وجود دم. إذا كانت الأعراض غير نمطية، كألم البطن، أو الحمى، أو النزيف المستمر، أو عوامل خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم، فينبغي إجراء فحص شامل. لذا، فإنّ الفحص الدقيق للبواسير ليس مدعاةً للقلق، بل هو وسيلة للوصول إلى التشخيص الصحيح واختيار العلاج المناسب. [42]