التهاب الشغاف المعدي في الحمل

التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل هو مرض التهابي تسببه عوامل معدية مختلفة، ويتميز بتلف صمامات القلب و/أو الشغاف الجداري وتكاثر البكتيريا في الدم. تُسبب العوامل المسببة لالتهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل، والتي تتواجد على أغطية الصمامات و/أو الشغاف الجداري، ظهور أورام (نباتات) تتكون من الفيبرين والصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء وعناصر التهابية أخرى ومعقدات مناعية، والتي تُصبح مصدرًا للانسداد الوريدي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل؟

السبب. أكثر مسببات التهاب الشغاف المعدي شيوعًا أثناء الحمل هي العقدية الخضراء (تصل إلى 70%)، والمكورات العنقودية البشرية أو العنقودية الذهبية، والمكورات المعوية. وفي حالات أقل شيوعًا، يُسبب المرض بكتيريا سلبية الغرام (السالمونيلا، والإشريكية القولونية، والزائفة الزنجارية، والكلبسيلا)، بالإضافة إلى نباتات وفطريات ميكروبية أخرى (المبيضات، والهستوبلازما، والرشاشية، والبلاستوسيس).

في سياق التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل، يُعدّ تجرثم الدم العابر ذا أهمية بالغة، إذ يحدث أثناء أي عمليات جراحية على الأنسجة المصابة، وتدخلات طب الأسنان، والتنظير الداخلي مع الخزعة، وكحت تجويف الرحم، والتدخلات التوليدية (الولادة القيصرية، والملقط، والدخول اليدوي إلى تجويف الرحم، إلخ)، والتلاعبات البولية. كما يمكن أن يكون مصدر تجرثم الدم بؤر عدوى داخلية، بما في ذلك أنسجة الصمامات والشغاف الجداري.

تُسبب العدوى التي تتطور في الصمامات والأنسجة المتضررة بها اضطرابات مناعية في الجسم، مما يُؤثر على العديد من الأعضاء والأجهزة (التهاب الكلية، والتهاب المفاصل، والتهاب الأوعية الدموية، والتهاب الكبد، وغيرها). ومن آليات تلف العديد من الأعضاء الانسداد الرئوي، وما يتبعه من احتشاءات (في الكلى، والطحال، والرئتين، والدماغ).

أعراض التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل

هناك نوعان سريريان من التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل: التهاب الشغاف شبه الحاد (المزمن) والحاد. يُعد التهاب الشغاف شبه الحاد أكثر شيوعًا.

التهاب الشغاف المعدي لدى النساء الحوامل شديد الخطورة، وقد يؤدي إلى وفاة الأم. حتى مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، غالبًا ما يصاحب التهاب الشغاف المعدي مضاعفات خطيرة (قصور القلب، الانسداد المصحوب باحتشاءات في أعضاء مختلفة، التهاب التامور القيحي، الخراجات داخل القلب، تمدد الأوعية الدموية الإنتاني في الشرايين الدماغية والشريان الأورطي البطني، إلخ). في حال عدم علاج التهاب الشغاف المعدي، عادةً ما يؤدي إلى الوفاة. في 10-15% من المرضى، يتكرر التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل.

تختلف أعراض التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل. وتشمل: حمى شديدة مصحوبة بقشعريرة؛ تعرق، خاصةً ليلاً؛ فقدان الشهية؛ ألم مفصلي؛ أعراض جلدية (نزيف، طفح جلدي نقطي، عقد أوسلر)؛ بقع دموية نقطية على الملتحمة (أعراض ليبمان)، الغشاء المخاطي للفم والحنك؛ تضخم الطحال؛ تلف الكلى (التهاب كبيبات الكلى البؤري أو المنتشر)؛ الرئتين (احتشاء، التهاب رئوي، التهاب الأوعية الدموية الرئوية)؛ الجهاز العصبي المركزي (انسداد وعائي دماغي، خراج دماغي، تمدد الأوعية الدموية الإنتاني، التهاب السحايا، التهاب الدماغ، إلخ)؛ زيادة ملحوظة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء وفقر الدم ناقص الصباغ.

أهم أعراض التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل هو تلف القلب في شكل ظهور أو تغيير في طبيعة النفخات، اعتمادًا على موقع التهاب الشغاف ووجود عيب سابق، ومظاهر التهاب عضلة القلب، والتهاب التامور، وقصور القلب.

تصنيف

• نشاط العملية: نشط، غير نشط.
• التهاب الشغاف للصمامات الطبيعية:
  • أولي، ينشأ كمرض أولي يصيب الصمامات السليمة سابقًا (يوجد غالبًا لدى مدمني المخدرات بالحقن)؛
  • ثانوية، تتطور على خلفية أمراض القلب السابقة (عيوب القلب المكتسبة، عيوب القلب الخلقية، بعد جراحة القلب، اعتلال عضلة القلب، الصدمات، الأجسام الغريبة).
• التهاب صمام القلب الاصطناعي.
• الموقع: صمام الأبهر، صمام التاجي، صمام ثلاثي الشرفات، صمام الرئوي، بطانة الأذينين أو البطينين.
• المثير.
• مرحلة مرض الصمام، مرحلة فشل القلب.
• المضاعفات.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

قائمة الاختبارات التشخيصية

• تعداد الدم الكامل (زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، فقر الدم، زيادة عدد الكريات البيضاء) وتحليل البول (بيلة دموية):
  • مزارع الدم للعقم (مزارع الدم إيجابية)؛
• تخطيط القلب (اضطرابات النظم والتوصيل)؛
• تخطيط صدى القلب (وجود نباتات، ظهور قصور الصمام، علامات خلل الانقباض)؛
• تصوير الصدر بالأشعة السينية (تكبير الأجزاء المقابلة من القلب)؛
• استشارة مع جراح القلب.

تشخيص التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل

يعتمد التشخيص بشكل أساسي على البيانات السريرية المميزة، واكتشاف العامل الممرض في الدم والغطاء النباتي على الصمامات (باستخدام تخطيط صدى القلب التقليدي أو عبر المريء). يجب أخذ عينة دم للزرع ثلاث مرات يوميًا ومن أوردة مختلفة. قد تكون نتيجة الزرع سلبية في حالة التهاب الشغاف الفطري، وكذلك بعد أسبوع إلى أسبوعين (وأحيانًا يومين إلى ثلاثة أيام) من العلاج المضاد للبكتيريا.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تكتيكات إدارة الحمل

يُعدّ وجود التهاب الشغاف المعدي مؤشرًا على إنهاء الحمل بغض النظر عن موعده. ومع ذلك، لا ينبغي أن يكون إنهاء الحمل حالة طارئة. لا يُمكن إجراء الإجهاض الاصطناعي، أو أي تدخل جراحي في المراحل المتأخرة من الحمل (مثل الحقن داخل السائل الأمينوسي، أو الولادة القيصرية)، إلا بعد تلقي علاج مضاد للبكتيريا مناسب، وبعد عودة درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها (في حالات نادرة، بعد انخفاض ملحوظ في درجة الحرارة)، وتحسن مُستقر في حالة المريضة.

يجب أن تُجرى ولادة المريضات المصابات بالتهاب الشغاف المعدي عبر قناة الولادة الطبيعية، باستخدام ملقط التوليد. ويُستمر العلاج المضاد للبكتيريا أثناء المخاض. يُعد التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل أحد الأمراض التي تُعتبر موانع للولادة القيصرية. لذلك، لا يُلجأ إلى الولادة البطنية إلا في حالات الضرورة القصوى (الحيوية) من جانب الأم (مثل المشيمة المنزاحة المركزية، أو خطر تمزق الرحم، وما إلى ذلك).

يتضمن علاج التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل استخدام جرعات عالية من المضادات الحيوية لفترات طويلة؛ كما يتم استخدام مضادات التخثر، والعوامل المزيلة للسموم والمخففة للأعراض، وأحيانًا الجلوكوكورتيكويدات.

يتم إجراء العلاج الجراحي:

• في حالة عدم فعالية العلاج الدوائي، في حالة التهاب الشغاف في الصمامات الاصطناعية، في حالة انتكاس المرض؛
• في مضاعفات التهاب التامور القيحي (التدمير، الثقب، تمزق شرفات الصمامات، تمزق الوتر، الخراجات داخل القلب، تمدد الأوعية الدموية الإنتاني في جيب فالسالفا، الانسدادات المتكررة، التهاب التامور القيحي، انسداد الصمام بسبب النباتات الكبيرة).

مبادئ العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل

يجب بدء العلاج في أقرب وقت ممكن (فور التشخيص)، مع وصف الأدوية تجريبيًا في البداية. التركيبة الأمثل للعلاج التجريبي هي المضادات الحيوية من فئة البنسلين مع الجنتامينين أو السيفالوسبورين. بعد الحصول على نتائج فحوصات الدم، يمكن استبدال المضادات الحيوية الموصوفة.

يجب أن يكون العلاج الأولي وريديًا وبجرعات كبيرة (جرعات عالية من المضادات الحيوية).

يجب أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية طويل الأمد - 4 أسابيع على الأقل مع تحقيق نتائج جيدة. في بعض الحالات (مثل تلف الصمام الاصطناعي، أو الصمام التاجي، أو صمامين أو أكثر، أو إطالة مدة المرض في بداية العلاج)، يجب الاستمرار في استخدام المضادات الحيوية لمدة تصل إلى 6 أسابيع أو أكثر.

إذا لم يُلاحظ أي تحسن سريري واضح خلال ثلاثة أيام، فيجب استبدال المضادات الحيوية. مع العلاج الفعال، يجب استبدال المضادات الحيوية كل ثلاثة أسابيع.

كيفية الوقاية من التهاب الشغاف المعدي أثناء الحمل؟

يجب أن يتم إجراء الوقاية من التهاب الشغاف المعدي أثناء الولادة (بغض النظر عن الطريقة والمضاعفات) أو إنهاء الحمل الاصطناعي في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية، والولادة المعقدة أو الولادة القيصرية في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب المكتسبة والخلقية، واعتلال عضلة القلب، ومتلازمة مارفان، والتنكس المخاطي للصمام التاجي.

للوقاية، استخدم: أمبيسيلين 2 جرام + جنتاميسين 1.5 ملجم/كجم عن طريق الوريد أو العضل قبل 30-60 دقيقة من الولادة أو إنهاء الحمل و8 ساعات بعدها.