التهاب الكبد الوبائي أ - الأعراض

تتميز أعراض التهاب الكبد الوبائي أ بمجموعة واسعة من العلامات السريرية: من الأشكال دون السريرية غير الواضحة، والتي تحدث بدون أعراض سريرية، إلى الأشكال المعبر عنها سريريًا مع أعراض واضحة للتسمم واضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة إلى حد ما.

في المسار النموذجي للمرض، توجد دورة مميزة مع تغير متسلسل لأربع فترات: الحضانة، ما قبل اليرقان، اليرقان، وما بعد اليرقان. ونظرًا لكثرة ظهور الأشكال عديمة اليرقان، فمن الأصح التمييز بين الفترات التالية للمرض: الحضانة، البادرة، أو الأولية (ما قبل اليرقان)، وفترة الذروة (التطور الكامل للمرض)، وفترة التعافي. يُعد التقسيم إلى فترات تخطيطيًا إلى حد ما، لأن الحدود بينها ليست واضحة دائمًا. في بعض الحالات، قد لا يتم التعبير عن الفترة الأولية (البادرة)، ويبدأ المرض كما لو كان مصابًا باليرقان مباشرةً. يُعد تحديد فترة الحضانة أمرًا بالغ الأهمية، لأن تحديدها الدقيق يسمح بالتمييز الأولي بين التهاب الكبد أ والتهاب الكبد ب؛ حيث تحدد دراسة الفترة الأولية إمكانية التشخيص المبكر للمرض، وتحديدًا في الوقت الذي يكون فيه المريض أكثر عدوى.

يمكن تسمية فترة النقاهة، وفقًا لجوهرها، بالنقاهة أو الإصلاح. وهذا يؤكد أهميتها السريرية الكبيرة، إذ إن الشفاء من التهاب الكبد الوبائي أ، وإن كان حتميًا، إلا أنه يمر بمراحل متعددة وله خيارات متعددة.

من وجهة نظر مسببات الأمراض، تتوافق فترة الحضانة مع مرحلة الانتشار الحشوي والتكاثر الكبدي للفيروس؛ الفترة الأولية (البادرية) - مرحلة تعميم العدوى (فيروس الدم)؛ فترة الذروة - مرحلة الاضطرابات الأيضية (تلف الكبد)؛ فترة النقاهة - مرحلة الإصلاح المستمر والقضاء على الفيروس.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

العلامات الأولى لالتهاب الكبد الوبائي أ

تتراوح فترة حضانة التهاب الكبد الوبائي أ بين 10 و45 يومًا. ويبدو أنه في حالات نادرة فقط، يمكن تقصيرها إلى 8 أيام أو تمديدها إلى 50 يومًا. وخلال هذه الفترة، لا تُلاحظ أي أعراض سريرية للمرض. ومع ذلك، يزداد نشاط إنزيمات خلايا الكبد (ALT، ACT، F-1-FA، إلخ) في الدم، ويُكتشف وجود فيروس التهاب الكبد الوبائي أ في الدم. تُعد هذه البيانات ذات أهمية عملية بالغة، إذ تُثبت صحة إجراء فحوصات مصل الدم لمستوى هذه الإنزيمات في بؤر التهاب الكبد الوبائي أ عند الاشتباه في الإصابة بهذا المرض.

يبدأ المرض عادةً بشكل حاد بارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية، ونادرًا ما تصل إلى قيم أعلى، وظهور أعراض التسمم (توعك، وضعف، وفقدان الشهية، وغثيان، وقيء). منذ الأيام الأولى للمرض، يشكو المرضى من التعب، والصداع، والمرارة، ورائحة الفم الكريهة، والشعور بثقل أو ألم في المراق الأيمن، أو فوق المعدة، أو بدون موضع محدد. عادةً ما يكون الألم خفيفًا أو مصحوبًا بمغص. يمكن أن يكون قويًا ويخلق انطباعًا بنوبة التهاب الزائدة الدودية، والتهاب المرارة الحاد، وحتى حصوات المرارة. من سمات الفترة الباكرة تغير ملحوظ في المزاج، يتجلى في التهيج، وزيادة العصبية، والتقلب، واضطراب النوم. في ثلثي المرضى في الفترة التي تسبق اليرقان من المرض، يُلاحظ القيء المتكرر، غير المرتبط بتناول الطعام والماء والأدوية، وفي حالات نادرة يكون القيء متعددًا. غالبًا ما تحدث اضطرابات عسر الهضم المؤقتة: انتفاخ البطن، والإمساك، والإسهال، وهو أقل شيوعًا.

في حالات نادرة (10-15%)، تُلاحظ أعراض زكامية مثل احتقان الأنف، واحتقان الأغشية المخاطية للبلعوم الفموي، وسعال خفيف في الفترة الأولى. عادةً ما يعاني هؤلاء المرضى من ارتفاع في درجة الحرارة. حتى وقت قريب، كانت أعراض الزكام في التهاب الكبد الوبائي أ تُعزى إلى المرض الكامن، مما أتاح لبعض الباحثين التمييز بين نوع شبيه بالإنفلونزا من فترة ما قبل اليرقان. ووفقًا للمفاهيم الحديثة، لا يؤثر فيروس التهاب الكبد الوبائي أ على الأغشية المخاطية للبلعوم الفموي والجهاز التنفسي. ويُعتبر ظهور أعراض الزكام لدى بعض المرضى في الفترة الأولى من التهاب الكبد الوبائي أ مظهرًا من مظاهر مرض فيروسي حاد في الجهاز التنفسي.

بعد 1-2 أيام، وفي حالات أقل - 3 أيام من بداية المرض، تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، وتضعف أعراض التسمم إلى حد ما، ولكن الضعف العام وفقدان الشهية والغثيان والقيء وعادة ما تستمر آلام البطن المتزايدة.

من أهم الأعراض الموضوعية في هذه الفترة من المرض زيادة حجم الكبد وحساسيته والشعور بألم عند جسه. يُلاحظ تضخم الكبد لدى أكثر من نصف المرضى، وفي حالات معزولة، يُجسّ الطحال منذ الأيام الأولى للمرض. يبرز الكبد عادةً من تحت حافة القوس الضلعي بمقدار 1.5-2 سم، بكثافة متوسطة.

مع نهاية فترة ما قبل اليرقان، يُلاحظ عادةً تغير لون البول (لون البيرة لدى 68% من المرضى)، وفي حالات أقل شيوعًا، تغير جزئي في لون البراز (لون الطين لدى 33%). لدى بعض المرضى، تكون المظاهر السريرية للفترة الأولية ضعيفة أو غائبة تمامًا، ويبدأ المرض فجأةً بتغير في لون البول والبراز. يحدث هذا النوع من التهاب الكبد أ لدى 10-15% من المرضى، عادةً في الحالات الخفيفة أو المعتدلة من المرض.

تتوافق الأعراض النموذجية الموصوفة للفترة الأولية (ما قبل اليرقان) من التهاب الكبد الوبائي أ تمامًا مع خصائص مسببات المرض. ينعكس تعميم العدوى (فيروس الدم) الذي يحدث خلال هذه الفترة في مظاهر التسمم المعدي في الأيام الأولى من المرض، مع صورة سريرية غير مميزة من حيث الخصوصية، وبعد ذلك، في اليومين الثالث والرابع من المرض، ومع انحسار متلازمة التسمم المعدي، تظهر أعراض التهاب الكبد الوبائي أ وتزداد تدريجيًا، مما يشير إلى اختلال متزايد في وظائف الكبد.

ترتبط أعراض التسمم في الفترة الأولية ارتباطًا وثيقًا بتركيز الفيروس في الدم. يُكتشف أعلى تركيز للمستضد الفيروسي في الأيام الأولى من الفترة الأولية، عندما تكون أعراض التسمم في أوج شدتها. في نهاية الفترة الباكرة، يبدأ تركيز الفيروس في الدم بالانخفاض، وعادةً ما لا يُكتشف المستضد الفيروسي في الدم بعد مرور 3-5 أيام من ظهور اليرقان.

تتعدد مظاهر المرحلة الأولية (ما قبل اليرقان) من التهاب الكبد الوبائي أ، لكن هذا لا يُشكل أساسًا للتمييز بين المتلازمات السريرية الفردية (مثل: فقدان الشهية الخضري، وعسر الهضم، والزكام، وغيرها)، كما يفعل العديد من الباحثين. يبدو هذا التمييز بين المتلازمات غير مناسب لدى الأطفال، إذ غالبًا ما تُلاحظ المتلازمات مجتمعةً، ويصعب تحديد الأهمية الرئيسية لأي منها.

على الرغم من تباين المظاهر السريرية وغياب الأعراض المميزة لالتهاب الكبد الوبائي أ في فترة ما قبل اليرقان، يُمكن الاشتباه بالتهاب الكبد الوبائي أ في هذه الفترة بناءً على المزيج المميز لأعراض التسمم مع علامات تلف الكبد الأولي (تضخم، ضغط، وألم). يُبسط التشخيص بشكل كبير وجود بول داكن وبراز متغير اللون، وهي حالة وبائية، ويمكن دعمها بالفحوصات المخبرية. أهمها في هذه الفترة من المرض هو فرط إنزيم الدم. يزداد نشاط جميع إنزيمات خلايا الكبد تقريبًا (ALT، AST، F-1-FA، سوربيتول ديهيدروجينيز، غلوتامات ديهيدروجينيز، يوروكانيناز، إلخ) بشكل حاد في الأيام الأولى من المرض لدى جميع المرضى. كما يرتفع اختبار الثيمول وبيتا-ليلوبروتينز.

يُعدّ تحديد مستوى البيليروبين في مصل الدم في هذه الفترة من المرض أقلّ قيمة تشخيصية مقارنةً بالفحوصات الأنزيمية وفحوصات الترسيب. لم ترتفع الكمية الإجمالية للبيليروبين في بداية المرض بعد، ولكن لا يزال من الممكن في كثير من الأحيان اكتشاف زيادة في نسبة الكسر المرتبط به. منذ الأيام الأولى للمرض، تزداد كمية اليوروبيلين في البول، وفي نهاية فترة ما قبل اليرقان، تُكتشف أصباغ الصفراء بانتظام كبير.

التغيرات في الدم المحيطي ليست نموذجية. لا يتغير لون الدم الأحمر، ولا يرتفع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وأحيانًا يُلاحظ فرط طفيف في عدد كريات الدم البيضاء سريع الزوال.

تختلف مدة الفترة التمهيدية، وفقًا لمؤلفين مختلفين، باختلاف الحدود: من عدة أيام إلى أسبوعين أو حتى ثلاثة أسابيع. لدى الأطفال، لا تتجاوز عادةً 5-8 أيام، بينما تتراوح فترة ما قبل اليرقان لدى 13% فقط من المرضى بين 8 و12 يومًا.

يعتقد معظم المؤلفين أن مدة الفترة البادرة تعتمد على شدة المرض. في البالغين، يكون المرض أخف كلما كانت الفترة البادرة أقصر. وفقًا لبياناتنا، والتي تتوافق مع بيانات معظم أطباء الأطفال، فإن شدة التهاب الكبد الفيروسي تكون أكبر كلما كانت الفترة السابقة لليرقان أقصر. في الأشكال الخفيفة من التهاب الكبد A، يظهر اليرقان عادةً في اليوم الرابع إلى السابع، وفي الأشكال المتوسطة - في اليوم الثالث إلى الخامس. في الوقت نفسه، في الأشكال الخفيفة، يبدأ المرض فورًا بظهور اليرقان أكثر بمرتين من الأشكال المتوسطة. ويبدو أن هذا يُفسر بحقيقة أن أعراض التسمم في الفترة السابقة لليرقان في الأشكال الخفيفة تكون ضعيفة جدًا بحيث يمكن أن تظل غير ملحوظة.

أعراض التهاب الكبد الوبائي أ في الفترة اليرقانية

عادةً ما يحدث الانتقال إلى فترة الذروة (الفترة اليرقانية) مع بداية تحسن واضح في الحالة العامة وانخفاض في الشكاوى. مع ظهور اليرقان، يُمكن تقييم الحالة العامة لـ 42% من مرضى التهاب الكبد الوبائي أ على أنها مُرضية، بينما تُقيّم لدى البقية على أنها متوسطة الشدة لمدة يومين إلى ثلاثة أيام أخرى من الفترة اليرقانية. في الأيام التالية، لا يُظهر هؤلاء المرضى أي أعراض تسمم تقريبًا أو يكون التعبير عنهم ضعيفًا، ويمكن تقييم الحالة العامة على أنها مُرضية.

في البداية، يظهر اصفرارٌ في الصلبة، والحنك الصلب واللين، ثم جلد الوجه والجسم، ثم الأطراف. يزداد اليرقان بسرعة، خلال يوم أو يومين، وغالبًا ما يتحول لون المريض إلى الأصفر كما لو كان بين عشية وضحاها.

يمكن أن يكون اليرقان المصاحب لالتهاب الكبد الوبائي أ خفيفًا أو متوسط الشدة. بعد بلوغه ذروته، يبدأ بالانخفاض خلال يومين إلى ثلاثة أيام ويختفي خلال 7-10 أيام. في بعض الحالات، قد يستمر لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يستمر اليرقان لفترة أطول في ثنايا الجلد، وعلى صيوان الأذن، والغشاء المخاطي للحنك الرخو، وخاصة تحت اللسان وعلى الصلبة - على شكل "يرقان هامشي ذو حواف". حكة الجلد ليست من الأعراض الشائعة لالتهاب الكبد الوبائي أ، ولكن في بعض الحالات، قد تحدث في ذروة اليرقان، وخاصةً لدى الأطفال في فترة ما قبل البلوغ أو البلوغ، وكذلك لدى البالغين.

الطفح الجلدي ليس من السمات المميزة لالتهاب الكبد الوبائي أ؛ حيث يعاني عدد قليل من المرضى من الطفح الجلدي الشروي، والذي يمكن أن يكون مرتبطًا دائمًا بحساسية الطعام.

مع ظهور اليرقان، يزداد حجم الكبد، وتصبح حافته أكثر كثافة، ومستديرة (أقل حدة في كثير من الأحيان)، ومؤلمة عند الجس. يرتبط ازدياد حجم الكبد بشكل رئيسي بشدة التهاب الكبد: ففي الحالات الخفيفة من المرض، يبرز الكبد عادةً من تحت حافة القوس الضلعي بمقدار 2-3 سم، وفي الحالات المتوسطة - بمقدار 3-5 سم.

تكون الزيادة في حجم الكبد موحدة في الغالب، ولكن في كثير من الأحيان يتأثر فص واحد، وعادةً الفص الأيسر، بشكل رئيسي.

نادرًا ما يُلاحظ تضخم الطحال في التهاب الكبد الوبائي أ - لا يزيد عن 15-20% من المرضى، ومع ذلك، يُمكن أن يُعزى هذا العرض إلى العلامات النموذجية أو حتى المميزة للمرض. عادةً ما يبرز الطحال من تحت حافة القوس الضلعي بما لا يزيد عن 1-1.5 سم، وتكون حافته مستديرة، ومضغوطة بشكل معتدل، وغير مؤلمة عند الجس. عادةً ما يُلاحظ تضخم الطحال في ذروة الفترة الحادة: مع اختفاء اليرقان، يُجرى جس الطحال فقط لدى مرضى معزولين. لا يُحدد معظم الباحثين وجود صلة واضحة بين تضخم الطحال وشدة المرض، وكذلك شدة اليرقان.

تظهر التغيرات في الأعضاء الأخرى المرتبطة بالتهاب الكبد أ بشكل ضعيف. قد يُلاحظ فقط بطء قلب متوسط، وانخفاض طفيف في ضغط الدم، وضعف في نبضات القلب، وتشويش في النغمة الأولى أو نفخة انقباضية خفيفة في القمة، وزيادة طفيفة في النغمة الثانية في الشريان البطيني الأيسر، وانقباضات قلبية خارجية قصيرة الأمد.

لا تلعب التغيرات القلبية الوعائية في التهاب الكبد أ دورًا مهمًا في مسار المرض. يجب تفسير التغيرات في تخطيط كهربية القلب، والتي تتمثل بشكل رئيسي في تسطيح وانخفاض الموجة T، وتسارع طفيف في مركب QRS، وأحيانًا انخفاض طفيف في الفاصل الزمني ST، على أنها نتيجة لتأثيرات خارج القلب، أي كـ"قلب معدي"، وليس كمؤشر على تلف عضلة القلب.

لا تُعدّ تغيرات الجهاز العصبي في الصورة السريرية لالتهاب الكبد أ ذات أهمية كبيرة. ومع ذلك، عند بداية المرض، يُمكن ملاحظة بعض الاكتئاب العام للجهاز العصبي المركزي، والذي يتجلّى في تقلبات المزاج، وانخفاض النشاط، والخمول، والحيوية، واضطرابات النوم، وغيرها من الأعراض.

في الحالات النموذجية لالتهاب الكبد أ، يكون لون البول داكنًا جدًا (وخاصةً الرغوة)، وتكون كميته قليلة. في ذروة الأعراض السريرية، غالبًا ما تُعثر في البول على آثار من البروتين، وكريات الدم الحمراء المفردة، والأسطوانات الزجاجية والحبيبية.

يُعد إفراز البيليروبين في البول أحد الأعراض المميزة لجميع أنواع التهاب الكبد. سريريًا، يُعبر عن ذلك بظهور لون داكن للبول. في التهاب الكبد أ، ترتبط شدة إفراز البيليروبين في البول ارتباطًا وثيقًا بمحتوى البيليروبين المقترن (المباشر) في الدم - فكلما ارتفع مستوى البيليروبين المباشر في الدم، أصبح لون البول أغمق. في هذه الفترة من المرض، ترتفع نتائج اختبارات وظائف الكبد إلى أقصى حد. يرتفع محتوى البيليروبين في مصل الدم، ويعود ذلك أساسًا إلى الكسر المقترن، ويزداد نشاط إنزيمات خلايا الكبد باستمرار، وتزداد التغيرات في أنواع أخرى من الأيض.

تعتبر التغيرات الدموية في التهاب الكبد الوبائي أ غامضة؛ فهي تعتمد على مرحلة المرض وعمر المريض وشدّة العملية المرضية.

في ذروة المرض، يُلاحظ بعض سماكة الدم مع زيادة متزامنة في كمية السائل داخل الخلايا. يزداد مؤشر الهيماتوكريت. يزداد حجم كريات الدم الحمراء مع ثبات متوسط محتوى الهيموغلوبين تقريبًا. لا يتغير عدد كريات الدم الحمراء بشكل كبير. غالبًا ما تزداد نسبة الخلايا الشبكية في ذروة المرض. في ثقب القص، توجد زيادة في عدد عناصر الكريات الحمراء، ونقص الكريات الحمراء في نخاع العظم، وفرط الحمضات الخفيف، ونضج (ضمن حدود صغيرة) لعناصر الكريات الحبيبية. كما يُلاحظ بعض الزيادة في عدد العناصر الخلوية المتمايزة وتفاعل واضح لخلايا البلازما. يمكن تفسير كل هذه التغييرات بحالة تهيج جهاز تكون الكريات الحمراء في نخاع العظم بواسطة الفيروس المسبب.

يكون معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) في حالات التهاب الكبد الوبائي (أ) طبيعيًا أو بطيئًا بعض الشيء. ويلاحظ ارتفاعه عند الإصابة بعدوى بكتيرية. في الدم الأبيض، يُعدّ قلة الكريات البيض أو قلة الكريات البيض المعتدلة أكثر شيوعًا، مع قلة العدلات النسبية والمطلقة. كما يُلاحظ ارتفاع في عدد الخلايا الوحيدة واللمفاوية. وفي بعض الحالات فقط، يُلاحظ ارتفاع طفيف في عدد الكريات البيضاء. وفي بعض الحالات، يُلاحظ ارتفاع في عدد خلايا البلازما.

في الفترة الأولية (ما قبل اليرقان)، يكون عدد الكريات البيضاء الطفيف مع التحول إلى اليسار أمرًا طبيعيًا؛ مع ظهور اليرقان، يكون عدد الكريات البيضاء طبيعيًا أو أقل من الطبيعي؛ خلال فترة النقاهة، يكون عدد الكريات البيضاء طبيعيًا.

تحدث مرحلة التطور العكسي في اليوم السابع إلى الرابع عشر من بداية المرض وتتميز بالاختفاء التام لأعراض التسمم وتحسن الشهية وتقليل واختفاء اليرقان وزيادة كبيرة في إدرار البول (كثرة التبول) ولا يتم الكشف عن الصبغات الصفراوية في البول وتظهر أجسام اليوروبيلين ويصبح البراز ملونًا.

في المسار الطبيعي للمرض، يستمر تراجع الأعراض السريرية لمدة 7-10 أيام. منذ هذه اللحظة، يشعر المرضى بصحة جيدة، ولكن بالإضافة إلى زيادة حجم الكبد، وأحيانًا الطحال، تبقى نتائج اختبارات وظائف الكبد لديهم متغيرة بشكل مرضي.

تتميز فترة النقاهة (ما قبل اليرقان) بعودة حجم الكبد إلى وضعه الطبيعي واستعادة وظائفه. في بعض الحالات، قد يعاني المرضى من إرهاق سريع بعد بذل مجهود بدني، وآلام في البطن، وتضخم في الكبد، وخلل في بروتين الدم، وزيادة دورية أو مستمرة في نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية. تُلاحظ هذه الأعراض المصاحبة لالتهاب الكبد الوبائي أ بشكل منفرد أو في مجموعات مختلفة. وتتراوح مدة فترة النقاهة بين شهرين وثلاثة أشهر.

مسار التهاب الكبد أ

يمكن أن يكون مسار التهاب الكبد الوبائي أ حادًا وطويل الأمد، وسلسًا في طبيعته، دون تفاقم، مع تفاقم، وكذلك مع مضاعفات من القناة الصفراوية ومع طبقات من الأمراض المتداخلة.

يعتمد التمييز بين المسار الحاد والممتد على عامل الوقت. ففي المسار الحاد، يستعيد الكبد بنيته ووظائفه بالكامل خلال شهرين إلى ثلاثة أشهر، بينما في المسار الممتد، يستعيد الكبد بنيته ووظائفه خلال خمسة إلى ستة أشهر من بداية المرض.

مسار حاد

يُلاحظ مسار حاد لدى 90-95% من مرضى التهاب الكبد الوبائي أ المُثبت. خلال المسار الحاد، قد يكون هناك اختفاء سريع جدًا للأعراض السريرية لالتهاب الكبد الوبائي أ، وبحلول نهاية الأسبوع 2-3 من المرض، يحدث شفاء سريري كامل مع عودة الحالة الوظيفية للكبد إلى طبيعتها، ولكن قد يكون هناك أيضًا ديناميكيات عكسية أبطأ للمظاهر السريرية مع استعادة بطيئة ومظلمة لوظائف الكبد. في هؤلاء المرضى، تتناسب المدة الإجمالية للمرض مع الإطار الزمني لالتهاب الكبد الحاد (2-3 أشهر)، ولكن لمدة 6-8 أسابيع بعد اختفاء اليرقان، قد تبقى بعض الشكاوى (فقدان الشهية، وعدم الراحة في الكبد، وما إلى ذلك)، بالإضافة إلى زيادة أو تصلب أو ألم في الكبد، ونادرًا - زيادة في حجم الطحال، وعدم تطبيع كامل لوظائف الكبد (وفقًا لنتائج الاختبارات الوظيفية)، وما إلى ذلك.

من بين 1158 طفلاً فحصناهم والذين أصيبوا بالتهاب الكبد الوبائي أ، بحلول وقت الخروج من المستشفى (25-30 يومًا من المرض)، لم تظهر على 2/3 منهم أي أعراض سريرية لالتهاب الكبد الوبائي أ على الإطلاق، وعادت معظم اختبارات وظائف الكبد إلى طبيعتها. اختفت أعراض التسمم لدى 73٪ من الأطفال بحلول اليوم العاشر من المرض. اختفى اصفرار الجلد بحلول اليوم الخامس عشر من المرض لدى 70٪ من الأطفال، بينما استمر لدى 30٪ المتبقية على شكل يرقان خفيف للصلبة لمدة تصل إلى 25 يومًا. حدث التطبيع الكامل لمؤشرات أيض الصبغة بحلول اليوم العشرين من المرض لدى 2/3 من الأطفال، وبحلول اليوم الخامس والعشرين إلى الثلاثين من المرض لدى البقية. وصل نشاط إنزيمات خلايا الكبد إلى قيم طبيعية بحلول هذا الوقت لدى 54٪ من المرضى؛ في 41% من الأطفال، عاد حجم الكبد إلى طبيعته بحلول هذه الفترة، وفي الـ 59% المتبقية، برزت حافة الكبد من تحت القوس الضلعي (بما لا يزيد عن 2-3 سم)، ولكن في معظمهم، يمكن أن ترتبط هذه الزيادة بخصائص مرتبطة بالعمر. بعد شهرين من ظهور المرض، عانى 14.2% فقط من الأطفال الذين أصيبوا بالتهاب الكبد الوبائي أ من فرط إنزيم الدم الطفيف (تجاوز نشاط ALT القيم الطبيعية بما لا يزيد عن 2-3 مرات) بالتزامن مع زيادة طفيفة في حجم الكبد (برزت حافة الكبد من تحت القوس الضلعي بمقدار 1-2 سم)، وزيادة في مؤشر اختبار الثيمول وخلل بروتين الدم. قمنا بتقييم العملية المرضية في هذه الحالات على أنها فترة نقاهة مطولة. وكان المسار اللاحق للمرض في معظم هؤلاء المرضى حميدًا أيضًا.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

دورة مطولة

وفقًا للمفاهيم الحديثة، يجب فهم التهاب الكبد المطول على أنه عملية مرضية تتميز بعلامات سريرية وكيميائية حيوية ومورفولوجية مستمرة لالتهاب الكبد النشط، والتي تستمر من 3 إلى 6-9 أشهر. في التهاب الكبد A، يكون التهاب الكبد المطول نادرًا نسبيًا. لاحظ SN Sorinsoy مسارًا مطولًا لالتهاب الكبد A في 2.7٪ من المرضى، IV Shakhgildyan - في 5.1، PA Daminov - في 10٪. يمكن تفسير النطاق الواسع نسبيًا للتقلبات في وتيرة التهاب الكبد A المطول ليس فقط من خلال التركيبة المختلفة للمرضى، ولكن في المقام الأول من خلال الطرق المختلفة للتشخيص. يُعتبر التهاب الكبد المطول عادةً أنه يشمل جميع حالات المرض التي تستمر من 3 إلى 9 أشهر. في التهاب الكبد A، يجب تشخيص التهاب الكبد المطول إذا كانت مدة المرض أكثر من شهرين.

في المرضى الذين خضعوا للملاحظة والذين يعانون من التهاب الكبد A المطول، اختلفت المظاهر الأولية للمرض قليلاً عن تلك الموجودة في التهاب الكبد الحاد. بدأ المرض، كقاعدة عامة، بشكل حاد، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية وظهور أعراض التسمم. بلغ متوسط مدة فترة ما قبل اليرقان 5 + 2 أيام. مع ظهور اليرقان، عادة ما تضعف أعراض التسمم. وصل اليرقان إلى أقصى شدته في اليوم الثاني والثالث من فترة اليرقان. في معظم الحالات، اختفت أعراض التسمم واليرقان في الإطار الزمني المقابل للمسار الحاد للمرض. تم الكشف عن انتهاك الدورية فقط في فترة النقاهة المبكرة. في الوقت نفسه، ظل حجم الكبد متضخمًا لفترة طويلة، ونادرًا - الطحال. في مصل الدم، لم يُظهر نشاط إنزيمات خلايا الكبد ميلًا إلى التطبيع، وظلت قيم اختبار الثيمول مرتفعة. في ربع المرضى الذين لديهم ديناميكيات إيجابية أولية واضحة للمعايير السريرية والكيميائية الحيوية خلال فترة النقاهة، زاد نشاط ALT وF-1-FA مرة أخرى وزادت نتائج اختبار الثيمول، بينما ظهر اليرقان البسيط (لم تكن كمية البيليروبين أعلى من 35 ميكرومول / لتر) وقصير الأمد فقط في الحالات المعزولة.

ومن المهم التأكيد على أن التهاب الكبد الوبائي أ المزمن ينتهي دائمًا بالشفاء.

أشارت البيانات المورفولوجية التي تم الحصول عليها أثناء خزعة الكبد بعد 4-6 أشهر من ظهور المرض إلى استمرار العملية الحادة في غياب علامات التهاب الكبد المزمن.

تُظهر البيانات الواقعية المُقدمة أن عملية التعافي في حالة التهاب الكبد الوبائي أ المُزمن قد تتأخر بشكل كبير وتستمر لأكثر من ستة أشهر. ومع ذلك، لا يُبرر هذا اعتبار هذه الأشكال التهاب كبد مزمن. يعتمد أصل التهاب الكبد الوبائي أ المُزمن على خصائص الاستجابة المناعية. تتميز مؤشرات المناعة الخلوية لدى هؤلاء المرضى طوال الفترة الحادة بانخفاض طفيف في عدد الخلايا الليمفاوية التائية وغياب شبه كامل للتغيرات في الفئات الفرعية المُنظمة للمناعة. في الوقت نفسه، لا تنحرف نسبة الخلايا التائية المساعدة/الخلايا الكابتة عن القيم الطبيعية. ومن المُفترض أن غياب إعادة توزيع الفئات الفرعية المُنظمة للمناعة لا يُساهم في إنتاج الجلوبيولين. لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي أ المزمن، عادةً ما يكون عدد الخلايا الليمفاوية البائية وتركيز IgG وIgM في المصل في ذروة المرحلة الحادة ضمن القيم الطبيعية، بينما يكون مستوى IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ، على الرغم من ارتفاعه، ضئيلاً. لا يُلاحظ انخفاض طفيف في عدد مثبطات T إلا في نهاية الشهر الثاني من بداية المرض، مما يؤدي في النهاية إلى زيادة عدد الخلايا الليمفاوية البائية، وزيادة تركيز الغلوبولينات المناعية في المصل بمقدار 1.5-2 مرة، وزيادة مستوى IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ. وقد أدت هذه التحولات المناعية إلى تأخر القضاء على الفيروس، وإن كان كاملاً، والشفاء منه.

وهكذا، من حيث طبيعة الاستجابة المناعية، فإن التهاب الكبد المزمن من النوع أ يشبه التهاب الكبد الحاد، مع اختلاف وحيد يتمثل في أنه يتميز ببطء عملية المناعة المحددة وتشكيل دورة ممتدة من العملية المعدية.

حالتي مع تفاقم

التفاقم هو زيادة في العلامات السريرية لالتهاب الكبد وتدهور في مؤشرات اختبارات الكبد الوظيفية على خلفية عملية مرضية مستمرة في الكبد. يجب التمييز بين التفاقم والانتكاسات - تكرار حدوث المتلازمة الرئيسية للمرض (بعد فترة من غياب المظاهر المرئية للمرض) في شكل زيادة في حجم الكبد، وغالبًا الطحال، وظهور اليرقان، وارتفاع في درجة حرارة الجسم، وما إلى ذلك. يمكن أن تحدث الانتكاسات أيضًا في شكل متغير عديم اليرقان. يصاحب كل من التفاقم والانتكاس دائمًا زيادة في نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية. يتم الكشف عن تغييرات مقابلة في اختبارات البروتين الرسوبي والاختبارات المعملية الأخرى. في بعض الحالات، يُلاحظ انحراف عن القاعدة في اختبارات الكبد دون أي مظاهر سريرية للمرض. هذه هي ما يسمى بالتفاقمات البيوكيميائية.

لم تُحدد أسباب التفاقم والانتكاسات بدقة حتى الآن. وبالنظر إلى أن الانتكاسات تحدث في معظم الحالات بعد شهرين إلى أربعة أشهر من ظهور التهاب الكبد الوبائي أ، يُمكن افتراض حدوث عدوى إضافية بفيروسات من نوع آخر من التهاب الكبد. ووفقًا للأبحاث، يُكتشف في نصف حالات الانتكاس وجود مستضد هيموجلوبين الدم العابر، مما يُشير إلى وجود التهاب الكبد الوبائي ب المُتراكب. وقد تبيّن أنه مع وجود التهاب الكبد الوبائي ب المُتراكب، قد يكون مسار التهاب الكبد الوبائي أ مُتموجًا بسبب التفاقمات الإنزيمية، أو حدوث انتكاسات، مع استمرار الصورة السريرية النموذجية لالتهاب الكبد الوبائي ب. تؤكد الدراسات التي أُجريت في عيادتنا الدور الرئيسي للعدوى الإضافية في حدوث انتكاسات التهاب الكبد الوبائي أ. في جميع المرضى تقريبًا الذين يُعانون مما يُسمى بانتكاس التهاب الكبد الوبائي أ، وثّقنا حدوث عدوى إضافية بفيروس هيموجلوبين الدم، أو لم نتمكن من استبعاد وجود التهاب الكبد الفيروسي "لا أ ولا ب".

ومع ذلك، إذا حسم معظم الباحثين مسألة نشأة انتكاسات التهاب الكبد الوبائي أ بشكل قاطع - وهو تراكب نوع آخر من التهاب الكبد - فليس من السهل دائمًا فهم سبب التفاقم. في كثير من الأحيان، تحدث تفاقمات التهاب الكبد الوبائي أ لدى المرضى الذين يعانون مما يُسمى فترة نقاهة مطولة، أي على خلفية استمرار نشاط إنزيمات خلايا الكبد وانحرافات عن معايير فحوصات الكبد الأخرى. يحدث تزايد نشاط العملية المرضية في الكبد في مثل هذه الحالات دون أسباب واضحة، وكقاعدة عامة، على خلفية تداول فئة محددة من IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ في الدم. بالطبع، يُمكن افتراض وجود عدوى بمتغير مستضدي آخر لفيروس التهاب الكبد أ في هذه الحالات، ولكن لا تزال هناك أسباب أخرى للاعتقاد بأن السبب الرئيسي لتفاقم المرض هو تنشيط الفيروس لدى مريض يعاني من قصور وظيفي في الجهاز المناعي، وتأخر في الاستجابة المناعية الكاملة، مما قد يؤدي إلى انخفاض مستوى الأجسام المضادة النوعية المنشأ، وتكرار دخول الفيروس إلى الدورة الدموية. في عدد من الحالات، خلال الفترة التي سبقت تفاقم المرض، لاحظنا انخفاضًا في عيار الأجسام المضادة من فئة IgA لفيروس التهاب الكبد أ في مصل الدم.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

مسار مع تلف القنوات الصفراوية

في التهاب الكبد الوبائي أ، عادةً ما يصاحب تلف القناة الصفراوية ظواهر خلل الحركة، والتي يمكن تشخيصها في أي مرحلة من مراحل المرض. النوع السائد من خلل الحركة هو فرط التوتر، الذي يتميز بارتفاع ضغط العضلة الخافضة، وزيادة توتر القناة الكيسية والمرارة. تُلاحظ هذه التغيرات في جميع أشكال التهاب الكبد الوبائي أ، ولكنها تكون أكثر وضوحًا في الشكل المعتدل، وخاصةً لدى مرضى متلازمة ركود الصفراء.

في معظم مرضى الثعالب، تمر الظواهر الحركية في القناة الصفراوية دون أي علاج، حيث تختفي أعراض تلف الكبد الفيروسي، مما يسمح بربط حدوثها في الفترة الحادة من المرض مباشرةً بعدوى فيروس التهاب الكبد أ. لا يؤثر تلف القناة الصفراوية في الفترة الحادة من التهاب الكبد أ بشكل كبير على طبيعة مسار العملية المرضية في الكبد. تندرج المدة الإجمالية للمرض في معظم الحالات ضمن إطار التهاب الكبد الحاد. في حالات نادرة فقط، يصاحب تلف القناة الصفراوية متلازمة ركود الصفراء. غالبًا ما يتم اكتشاف تلف القناة الصفراوية في فترة التعافي. في هذه الحالة، يشكو المرضى من آلام دورية في البطن، وغثيان، وأحيانًا قيء. غالبًا ما يعانون من التجشؤ على معدة فارغة. يمكن للفحص الموضوعي اكتشاف ألم الكبد، وخاصةً في بروز المرارة. في بعض الحالات، تُلاحظ أعراض إيجابية في "المثانة" لالتهاب الكبد أ وتضخم الكبد دون شكاوى ذاتية مميزة.

دورة مع أمراض متداخلة متداخلة

من المتعارف عليه أن اجتماع مرضين مُعديين يؤثر دائمًا على مسارهما السريري. كما يعتبر الكثيرون الأمراض المتداخلة أحد الأسباب المحتملة لتفاقم التهاب الكبد الوبائي أ وانتكاسه وطول مدة الإصابة به.

يعبر الأدب عن رأي حول التأثير المشدد على مسار المرض من الالتهابات المتزامنة مثل الزحار، والالتهاب الرئوي، وحمى التيفوئيد، والالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة، والحصبة، والسعال الديكي، وكذلك الغزو الدودي، والتهاب المعدة والاثني عشر، والتهاب القولون التقرحي وغيرها الكثير.

ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن معظم بيانات الأدبيات حول مشكلة التهاب الكبد المختلط غير مقنعة، حيث أجريت الملاحظات على التهاب الكبد A الذي تم التحقق منه، وبالتالي، لم تستبعد التهاب الكبد B وC و"لا A ولا B" في هذه المجموعة من المرضى.

ومن بين 987 مريضًا مصابًا بالتهاب الكبد الوبائي أ الذي تم التحقق منه والذي قمنا بمراقبته، في 33% من الحالات حدث المرض مع عدوى أخرى، بما في ذلك 23% مع عدوى فيروسية حادة في الجهاز التنفسي و4% مع عدوى المسالك البولية.

لا يوجد تأثير يُذكر للأمراض المتداخلة على شدة المظاهر السريرية، ودرجة الاضطرابات الوظيفية، وكذلك طبيعة مسار التهاب الكبد أ، ونتائجه المباشرة والبعيدة. فقط لدى المرضى المصابين بأمراض متداخلة متراكبة، لوحظ تضخم في حجم الكبد، وزيادة في نشاط إنزيمات الكبد الرئوية، وارتفاع في قيم اختبار الثيمول، وحتى تباطؤ في معدل التعافي الوظيفي للكبد. ومع ذلك، حتى في هؤلاء المرضى، لم يكن من الممكن ربط التغيرات الملحوظة حصريًا بالعدوى المتداخلة. من الواضح أن مسألة التأثير المتبادل لالتهاب الكبد أ والأمراض المصاحبة لا يمكن اعتبارها محسومة تمامًا؛ وفي رأينا، لا توجد أسباب كافية للمبالغة في أهمية الأمراض المتداخلة لشدة التهاب الكبد أ، وطبيعته، ونتائجه.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تصنيف التهاب الكبد أ

يتم تصنيف التهاب الكبد الوبائي أ حسب النوع والشدة والمسار.

مؤشرات الخطورة:

• سريريًا - ارتفاع درجة حرارة الجسم، القيء، انخفاض الشهية، مظاهر النزيف، اليرقان الشديد، تضخم الكبد؛
• المختبر - محتوى البيليروبين، البروثرومبين، عيار التسامي، الخ.

يكتب	استمارة	تدفق
		حسب المدة	بطبيعتها
عادي	خفيف متوسط ثقيل	حاد مطول	بدون تفاقمات مع تفاقمات مع مضاعفات من القناة الصفراوية مع أمراض متزامنة
غير نمطي	محو اليرقان تحت السريري

تشمل الأشكال النموذجية جميع الحالات المصحوبة باصفرار الجلد والأغشية المخاطية المرئية، بينما تشمل الأشكال غير النموذجية الحالات غير اليرقانيّة، والحالات الممحوّة، والحالات دون السريرية. يمكن أن يكون التهاب الكبد الوبائي أ النموذجي خفيفًا أو متوسطًا أو شديدًا. عادةً ما تكون الحالات غير النموذجية خفيفة.

كما هو الحال مع الأمراض المعدية الأخرى، لا يمكن تقييم شدة التهاب الكبد الوبائي أ إلا في ذروة المرض، عندما تصل جميع أعراض التهاب الكبد الوبائي أ إلى أقصى تطور لها، في حين أنه من الضروري أن نأخذ في الاعتبار شدة الفترة التي تسبق اليرقان.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الأشكال السريرية لالتهاب الكبد أ

تزداد أعراض التسمم العام (ارتفاع درجة حرارة الجسم، القيء، ضعف العضلات، فقدان الشهية) في المرحلة الأولية، أي ما قبل اليرقان، حدةً كلما زادت حدة المرض. وتُعدّ فترة ما قبل اليرقان القصيرة نموذجيةً في الحالات الأكثر حدة. وتتضح اختلافات التسمم تبعًا لشدة المرض بشكل خاص في المرحلة اليرقانية. في الحالات الخفيفة والمتوسطة من المرض، ومع ظهور اليرقان، تضعف أعراض التسمم بشكل ملحوظ أو تختفي تمامًا. أما في الحالات الشديدة، ومع ظهور اليرقان، فتتفاقم حالة المرضى بسبب ظهور التسمم "الأيضي" أو الثانوي. ويشكو المرضى من الصداع، والدوار، والضعف العام، وفقدان الشهية.

تشمل المعايير الموضوعية لشدة التهاب الكبد الفيروسي لدى المرضى درجة تضخم الكبد وشدة اليرقان.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التهاب الكبد أ المعتدل

يحدث في 30٪ من المرضى. يتميز بأعراض معتدلة من التسمم. في فترة ما قبل اليرقان، ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية لمدة 2-3 أيام. يتميز بالخمول وتقلب المزاج وأعراض عسر الهضم (الغثيان والقيء) وآلام البطن واضطراب الأمعاء في بعض الأحيان. مدة فترة ما قبل اليرقان هي في المتوسط 3.3 ± 1.4 يومًا، أي أنها أقصر من الأشكال الخفيفة من المرض. مع ظهور اليرقان، تستمر أعراض التسمم، على الرغم من الضعف؛ الخمول وفقدان الشهية - في الغالب، والغثيان، وأحيانًا القيء - في درجة حرارة الجسم تحت الحمى الثالثة - في نصف المرضى. اليرقان من متوسط إلى كبير، في حالات معزولة من الممكن حدوث حكة في الجلد. الكبد مؤلم، حافته كثيفة، تبرز من تحت القوس الضلعي بمقدار 2-5 سم. يُصاب 6-10% من المرضى بتضخم الطحال، ويُفحص عند حافة القوس الضلعي. غالبًا ما يُلاحظ بطء في القلب، وغالبًا ما يُلاحظ انخفاض في ضغط الدم. كما تقل كمية البول.

يتراوح مستوى البيليروبين الكلي في مصل الدم بين 85 و150 ميكرومول/لتر، ونادرًا ما يصل إلى 200 ميكرومول/لتر، بما في ذلك البيليروبين الحر (غير المباشر) الذي يصل إلى 50 ميكرومول/لتر. ومن المحتمل انخفاض مؤشر البروثرومبين (حتى 70%)، وعيار التسامي (حتى 1.7 وحدة). ويتجاوز نشاط الإنزيمات الخاصة بكل عضو القيم الطبيعية بمقدار 15-25 مرة.

عادةً ما يكون مسار المرض دوريًا وحميدًا. تستمر أعراض التسمم عادةً حتى اليوم العاشر إلى الرابع عشر من المرض، بينما يستمر اليرقان لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يستعيد الكبد بنيته ووظائفه بالكامل في اليوم الأربعين إلى الستين من المرض. يُلاحظ مسار طويل الأمد لدى 3% فقط من المرضى.

شكل حاد من التهاب الكبد أ

يُعدّ هذا المرض نادرًا جدًا في حالات التهاب الكبد الوبائي أ، إذ لا يُصيب أكثر من 5% من المرضى. ويبدو أن الأشكال الحادة من التهاب الكبد الوبائي أ أكثر شيوعًا في حالات العدوى المنقولة بالمياه.

العلامات المميزة للشكل الحاد هي التسمم والتغيرات البيوكيميائية الواضحة في مصل الدم. يبدأ المرض دائمًا بشكل حاد بارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية. من الأيام الأولى، يكون الضعف وفقدان الشهية والغثيان والقيء المتكرر وآلام البطن من السمات المميزة، ومن الممكن حدوث دوخة واضطراب في المعدة. غالبًا ما تكون فترة ما قبل اليرقان قصيرة - 2-3 أيام. مع ظهور اليرقان، تظل حالة المرضى شديدة. يشكو المرضى من ضعف عام وصداع ودوار وفقدان كامل للشهية. يزداد اليرقان بسرعة، في غضون 24 ساعة، وعادة ما يكون فاتحًا، ولكن لا يوجد حكة. من الممكن ظهور طفح جلدي نزفي على الجلد، وعادة ما يظهر على الرقبة أو الكتفين بعد وضع عاصبة بسبب التلاعب الوريدي. تكون أصوات القلب مكتومة، والنبض سريع، ويميل ضغط الدم إلى الانخفاض. يتضخم الكبد بشكل حاد، ويكون جسه مؤلمًا، ويتضخم الطحال.

يتجاوز محتوى البيليروبين الكلي في مصل الدم 170 ميكرومول/لتر. يرتفع مستوى البيليروبين المقترن بشكل كبير، إلا أن ثلث البيليروبين الكلي هو الكسر الحر. ينخفض مؤشر البروثرومبين إلى 40%، وعيار التسامي إلى 1.4 وحدة دولية، ويزداد نشاط إنزيمات خلايا الكبد الخاصة بكل عضو بشكل حاد، خاصة في فترة ما قبل اليرقان وفي الأيام الأولى من اليرقان. يتقدم المرض بسلاسة، ونادرًا ما يُلاحظ مسار طويل الأمد.

الشكل اللايرقاني من التهاب الكبد أ

السمة المميزة لهذا الشكل من المرض هي الغياب التام لهستيريا الجلد والصلبة طوال فترة المرض. عند الفحص الدقيق للمجموعات في بؤر وبائية لالتهاب الكبد الوبائي أ، يُشخص الشكل الفاقد لليرقان بنسبة 3-5 مرات أكثر من الشكل الفاقد لليرقان.

إن المظاهر السريرية للشكل اليرقانوي لا تختلف عمليًا عن تلك الخاصة بالأشكال النموذجية الخفيفة.

تتميز الأشكال عديمة اليرقان من التهاب الكبد أ بمزيج من أعراض عسر الهضم وضعف النمو الخضري مع زيادة في حجم الكبد، بالإضافة إلى تغير في لون البول نتيجة زيادة تركيز اليوروبيلين والأصباغ الصفراوية. يُكتشف دائمًا زيادة في نشاط إنزيمات خلايا الكبد (ALT، AST، F-1-FA، إلخ) في مصل الدم، وترتفع قيم اختبار الثيمول بشكل ملحوظ، وغالبًا ما يزداد محتوى البيليروبين المترافق، لكن مستوى البيليروبين الكلي لا يتجاوز 35 ميكرومول/لتر. يكون مؤشر البروثرومبين وعيار التسامي دائمًا ضمن القيم الطبيعية. تستمر الأعراض السريرية لالتهاب الكبد أ، باستثناء زيادة حجم الكبد، بالإضافة إلى انتهاكات المعايير الكيميائية الحيوية، في الأشكال عديمة اليرقان لفترة قصيرة. الحالة العامة للمريض غير مضطربة عمليًا، وبالتالي، مع عدم وجود مراقبة دقيقة كافية، يمكن للمريض أن يتحمل المرض على قدميه، ويبقى في الفريق.

[ 28 ]

تم مسح النموذج

يشمل الشكل الكامن حالات التهاب الكبد الفيروسي مع أعراض رئيسية ضعيفة للمرض. السمة المميزة للشكل الكامن هي اصفرار الجلد بالكاد ملحوظ والأغشية المخاطية المرئية والصلبة، والتي تختفي بعد 2-3 أيام. في الشكل الكامن، يتم التعبير عن أعراض التهاب الكبد A للفترة الأولية (البادرية) بشكل ضئيل أو غائبة. من الممكن حدوث زيادة قصيرة المدى (1-2 يوم) في درجة حرارة الجسم والخمول والضعف وتدهور الشهية: زيادة في حجم الكبد غير ذات أهمية. يُلاحظ بول داكن وبراز متغير اللون بثبات كبير، ولكن لفترة قصيرة. يتم الكشف عن زيادة معتدلة في نشاط إنزيمات خلايا الكبد في الدم. يزداد محتوى البيليروبين الكلي قليلاً بسبب الكسر المترافق (المباشر). تزداد مؤشرات اختبار الثيمول بمقدار 1.5-2 مرة. بشكل عام، يمكن وصف المظاهر السريرية والكيميائية الحيوية للشكل الكامن بأنه شكل خفيف وبدائي من الشكل النموذجي الخفيف، الذي يتميز بمسار إجهاضي. وتكمن أهميته، كما هو الحال مع الشكل عديم اليرقان، في صعوبة التعرف عليه، وما يترتب عليه من عواقب وبائية.

الشكل تحت السريري (غير الظاهر)

في هذا النوع، على عكس التهاب الكبد الوبائي (A) والالتهاب الكبدي الوبائي (E) المُمَحّى، لا تظهر أي أعراض سريرية على الإطلاق. يُشخَّص هذا النوع فقط من خلال الفحص المخبري للمخالطين لمرضى التهاب الكبد الفيروسي. من بين الاختبارات الكيميائية الحيوية، يُعدّ مؤشر النشاط الأنزيمي، وخاصةً زيادة نشاط إنزيمي ALT وF-1-FA في مصل الدم، من أهمها؛ وفي حالات نادرة، يزداد نشاط إنزيم AST، وتُكتشف نتيجة إيجابية لاختبار الثيمول. في جميع مرضى التهاب الكبد الوبائي (A) دون السريري، توجد أجسام مضادة محددة في الدم - فئة IgM المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي (HAV)، وهي ذات أهمية حاسمة للتشخيص. يُعتقد على نطاق واسع أنه في بؤر التهاب الكبد الوبائي (A)، يُصاب معظم المرضى بالعدوى ويعانون بشكل رئيسي من الشكل غير الظاهر للمرض. في بؤر التهاب الكبد الوبائي (A)، لكل مرض يتم تشخيصه سريريًا وبمساعدة الاختبارات الكيميائية الحيوية، يتم اكتشاف وجود فيروس التهاب الكبد الوبائي (A) في البراز لدى ما معدله 5-10 مرضى. وقد تبين أنه إذا تم فحص المخالطين في بؤر التهاب الكبد الوبائي (أ) باستخدام الاختبارات الكيميائية الحيوية فقط، يتم اكتشاف المرض في المتوسط بنسبة 15%، بينما عندما تستخدم الأساليب الفيروسية، يتم اكتشافه في 56 وحتى 83% من المخالطين.

يتجلى ارتفاع معدل انتشار الأشكال دون السريرية لالتهاب الكبد أ في أن 10-15% فقط من المرضى الحاملين لفئة IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد أ يعانون من الشكل اليرقي للمرض. وتكمن أهمية الأشكال دون السريرية غير الظاهرة لالتهاب الكبد أ في أنها، كغيرها من الأشكال غير اليرقي، تُشكل حلقة وصل غير مرئية تدعم باستمرار سلسلة انتشار المرض.

التهاب الكبد الفيروسي أ مع متلازمة ركود الصفراء

في هذا النوع من التهاب الكبد الفيروسي، تبرز أعراض اليرقان الميكانيكي في الصورة السريرية. هناك ما يدعو للاعتقاد بأن هذا الشكل من المرض ليس له استقلال سريري. يمكن أن تحدث متلازمة ركود الصفراء في كل من الأشكال الخفيفة والأشد من المرض. يعتمد تطورها على احتباس الصفراء على مستوى القنوات الصفراوية داخل الكبد. يُقترح أن احتباس الصفراء يحدث بسبب تلف القنوات الصفراوية مباشرةً بواسطة الفيروس نفسه. يشير العديد من الباحثين إلى تورط القنوات الصفراوية داخل الكبد في العملية المرضية في التهاب الكبد الفيروسي. في هذه الحالة، يُلاحظ تورم، وحبيبات سيتوبلازم الظهارة، وتلف الأغشية البلازمية للشعيرات الصفراوية، وانحلال النواة في نوى خلايا الظهارة القنوية. تؤدي التغيرات الالتهابية في القنوات الصفراوية داخل الكبد، وزيادة نفاذيتها، وانسلاخ الصفراء، وزيادة لزوجتها، إلى تكوين جلطات دموية، وبلورات بيليروبين كبيرة؛ مما يُصعّب حركة الصفراء عبر الشعيرات الصفراوية والقنوات الصفراوية. إلى حد ما، يرتبط احتباس الصفراء داخل القنوات الصفراوية بالتسلل حول القناة الصفراوية وحول البوابة، والذي يحدث نتيجة لاضطرابات فرط الحساسية. كما أنه من المستحيل استبعاد مشاركة الخلايا الكبدية نفسها في هذه العملية، أي زيادة نفاذية أغشية الخلايا مع تطور الاتصالات المباشرة بين الشعيرات الصفراوية وحيز ديس، مما يُفترض أنه يستلزم ظهور بروتين زائد في الصفراء، وزيادة سماكته، وتكوين الجلطات.

فيما يتعلق بالشكل الركودي الصفراوي من التهاب الكبد الفيروسي، فإن وجهة نظر مؤلفي الماضي ليست بلا أساس. ووفقًا لها، فإن السبب الرئيسي للركود الصفراوي هو انسداد ميكانيكي يحدث على مستوى القنوات الصفراوية والمرارة وحتى العضلة العاصرة للقناة الصفراوية المشتركة.

في الأدبيات، يتم وصف هذه الأشكال من المرض تحت أسماء مختلفة: "الشكل اليرقاني الحاد مع متلازمة ركود الصفراء"، "التهاب الكبد الركودي أو الانحلالي للقنوات الصفراوية"، "التهاب الكبد مع التهاب المرارة داخل الكبد"، "التهاب الكبد الانحلالي للقنوات الصفراوية"، "التهاب الكبد الفيروسي مع احتباس الصفراء لفترة طويلة"، إلخ.

البيانات الأدبية حول تواتر الشكل الركودي من التهاب الكبد الفيروسي متناقضة تماما: من 2.5 إلى 10٪.

الأعراض السريرية الرئيسية لالتهاب الكبد الوبائي أ المصحوب بمتلازمة ركود الصفراء هي اليرقان الاحتقاني الواضح إلى حد ما لفترة طويلة (تصل إلى 30-40 يومًا أو أكثر) وحكة الجلد. غالبًا ما يكون لليرقان لون أخضر أو زعفراني، ولكن في بعض الأحيان قد يكون يرقان الجلد ضعيفًا، وتسيطر الحكة الجلدية على الصورة السريرية. لا توجد أعراض للتسمم في الشكل الركودي الصفراوي أو تكون ضعيفة. يزداد حجم الكبد قليلاً. يكون البول عادةً داكنًا، والغطاء متغير اللون. عادةً ما يكون محتوى البيليروبين في مصل الدم مرتفعًا، ويرجع ذلك حصريًا إلى الجزء المقترن. يزداد نشاط إنزيمات خلايا الكبد بشكل معتدل من الأيام الأولى، ثم ينخفض إلى قيم طبيعية تقريبًا على الرغم من ارتفاع محتوى البيليروبين في مصل الدم. من سمات ركود الصفراء ارتفاع نسبة البروتينات الدهنية بيتا، والكوليسترول الكلي، بالإضافة إلى زيادة ملحوظة في نشاط إنزيمي الفوسفاتيز القلوي والليوسين أمينوببتيداز في مصل الدم. أما مؤشرات الاختبارات الوظيفية الأخرى (اختبار التسامي، ومستوى عوامل التخثر، واختبار الثيمول، وغيرها) فتتغير بشكل طفيف أو تبقى ضمن القيم الطبيعية.

على الرغم من طول مسار التهاب الكبد أ المصحوب بمتلازمة ركود الصفراء، إلا أنه دائمًا ما يكون إيجابيًا، ويستعيد الكبد وظائفه بالكامل. لا يتطور التهاب الكبد المزمن.

نتائج التهاب الكبد الوبائي أ

وتتمثل نتائج التهاب الكبد الوبائي أ في الشفاء مع استعادة كاملة لبنية ووظيفة الكبد، أو الشفاء مع وجود عيب تشريحي (تليف متبقي) أو تكوين مضاعفات مختلفة من القناة الصفراوية ومنطقة المعدة والاثني عشر.

التعافي مع استعادة كاملة لبنية الكبد ووظيفته

وفقًا لإحدى العيادات، من بين 1158 طفلًا مصابًا بالتهاب الكبد الوبائي أ، لوحظ بحلول وقت الخروج من المستشفى (25-30 يومًا من المرض) تعافي سريري وتطبيع الاختبارات الكيميائية الحيوية في 50٪ من الحالات، بعد شهرين - في 67.6٪، بعد 3 أشهر - في 76٪، بعد 6 أشهر - في 88.4٪؛ في النسبة المتبقية (11.6٪) من الأطفال، تم الكشف عن عواقب مختلفة لالتهاب الكبد الوبائي أ بعد 6 أشهر من ظهور المرض، بما في ذلك 4.4٪ - تضخم وتصلب الكبد مع الحفاظ الكامل على وظائفه، 7.2٪ - ألم في البطن بسبب خلل الحركة الصفراوية (3٪)، التهاب المرارة أو التهاب الأقنية الصفراوية 0.5٪، التهاب المعدة والاثني عشر (2.5٪)، اعتلال البنكرياس (0.2٪). لم يلاحظ في أي حالة تكون التهاب الكبد المزمن.

الشفاء من العيب التشريحي، تضخم الكبد بعد التهاب الكبد (التليف المتبقي).

من الممكن حدوث تضخم كبدي طويل الأمد أو مستمر مدى الحياة بعد الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ في غياب تام للأعراض السريرية والتغيرات المخبرية. الأساس المورفولوجي لتضخم الكبد هو تليف الكبد المتبقي. في هذه الحالة، تكون التغيرات الضمورية في خلايا الكبد غائبة تمامًا، ولكن من الممكن حدوث تكاثر لخلايا كوبفر وخشونة في السدى. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن اعتبار كل تضخم في الكبد بعد التهاب الكبد الحاد تليفًا متبقيًا. لوحظت زيادة في حجم الكبد وانضغاطه بعد شهر واحد من الخروج من المستشفى لدى 32.4٪ من الأطفال، وبعد 3 أشهر - لدى 24، و6 أشهر - لدى 11.6٪ من المرضى. في جميع هؤلاء المرضى، برز الكبد من تحت حافة القوس الضلعي بمقدار 1.5-2.5 سم وكان غير مؤلم، وأشارت الاختبارات الكيميائية الحيوية إلى استعادة كاملة لنشاطه الوظيفي. وفقًا للعلامات الشكلية، يُمكن تفسير هذه الزيادة في حجم الكبد على أنها تليف كبدي متبقٍ نتيجة التهاب الكبد الوبائي أ. ومع ذلك، بعد دراسة دقيقة للتاريخ المرضي، ونتيجةً لفحوصات مُستهدفة (الموجات فوق الصوتية، والفحوصات المناعية، إلخ)، قُيِّمت زيادة حجم الكبد لدى معظم هؤلاء المرضى على أنها سمة دستورية أو نتيجة لأمراض أخرى أُصيبوا بها سابقًا. في 4.5% فقط من المرضى، وُثِّق تليف كبدي متبقٍ نتيجة التهاب الكبد الوبائي أ.

مرض القناة الصفراوية

من الأصح تفسير إصابة القناة الصفراوية ليس كنتيجة، بل كمضاعفة لالتهاب الكبد الوبائي أ، الذي يحدث نتيجة إصابة مشتركة للقناة الصفراوية بالفيروس والبكتيريا الثانوية. بطبيعتها، تُعد هذه العملية حركية أو التهابية. وغالبًا ما تترافق مع إصابة أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي، والتهاب المعدة والاثني عشر، والتهاب البنكرياس، والتهاب الأمعاء والقولون.

سريريًا، يتجلى تلف القناة الصفراوية بشكاوى متنوعة (ألم في المراق الأيمن أو المنطقة فوق المعدة، غالبًا ما يكون دوريًا أو انتيابيًا، ويرتبط بتناول الطعام، وأحيانًا شعور بثقل أو ضغط في المراق الأيمن، وغثيان، وقيء). وكقاعدة عامة، يظهر ألم البطن بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ.

من بين 1158 مريضًا مصابًا بالتهاب الكبد الوبائي أ، لوحظ ألم بطني لدى 84 حالة بعد ستة أشهر من ظهور المرض، أي بنسبة 7.2%. اشتكى جميع هؤلاء المرضى، إلى جانب تضخم كبدي متوسط، من ألم بطني وغثيان وقيء أحيانًا وتجشؤ على معدة فارغة أو مرتبط بتناول الطعام. كشف الجس عن ألم في منطقة أعلى المعدة. ظهرت لدى بعض المرضى أعراض "مثانة" إيجابية وتضخم كبدي دون شكاوى شخصية واضحة. سمح لنا الفحص السريري والمختبري الشامل باستبعاد تطور التهاب الكبد المزمن لدى جميع هؤلاء المرضى. ولتوضيح التشخيص، خضعوا لفحص متعمق في مركز متخصص بأمراض الجهاز الهضمي باستخدام أساليب بحثية حديثة (تنظير المعدة والاثني عشر الليفي، تنظير القولون، استئصال المرارة، دراسة جزئية لعصير المعدة، تنبيب الاثني عشر، إلخ).

كشف تحليل بيانات السجل المرضي أن نصف المرضى كانوا يشكون من آلام في البطن واضطرابات عسر الهضم قبل إصابتهم بالتهاب الكبد أ. وعولج بعض المرضى في مستشفيات جسدية بسبب التهاب المعدة والاثني عشر المزمن، وخلل الحركة الصفراوية، والتهاب القولون المزمن، وما إلى ذلك. وتراوحت مدة هذه الأمراض قبل الإصابة بالتهاب الكبد أ بين 1 و7 سنوات. وفي المراحل المبكرة من النقاهة (2-4 أسابيع بعد الخروج من مستشفى التهاب الكبد)، أصيب جميع هؤلاء المرضى مرة أخرى بألم في البطن وأعراض عسر الهضم المصاحبة لالتهاب الكبد أ. وأثناء الفحص، شُخِّص معظمهم بتفاقم التهاب المعدة والاثني عشر المزمن. وكشف فحص FGDS عن تغيرات في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر في 82% من الحالات. وفي بعض الحالات، وفي غياب علامات التلف بالمنظار، تم الكشف عن اضطرابات وظيفية في وظيفة تكوين الأحماض والإفرازات في المعدة. وكثيرًا ما تم الكشف عن أمراض مشتركة في الجهاز الهضمي والأمعاء والقنوات الصفراوية.

وأظهر التحليل الرجعي للبيانات التاريخية أن غالبية هؤلاء المرضى (62%) لديهم وراثة مثقلة بأمراض الجهاز الهضمي، والتي تتجلى في الحساسية الغذائية أو المتعددة، والربو القصبي، والتهاب الجلد العصبي، وما إلى ذلك.

لم يشتكِ 38% من المرضى من ألم في البطن أو أي اضطرابات عسر هضم قبل الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ. وقد بدأ الألم لديهم بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من ظهوره، وكان متفاوتًا في طبيعته، إذ غالبًا ما يكون مبكرًا بعد تناول الطعام، ونادرًا ما يكون متأخرًا، أو مستمرًا. وكقاعدة عامة، كان الألم ينشأ بالتزامن مع المجهود البدني، وكان متقطعًا أو مؤلمًا. وشملت أعراض عسر الهضم عادةً الغثيان، وفي حالات نادرة القيء، وعدم استقرار البراز، والتجشؤ، وحرقة المعدة، والإمساك.

كشف الفحص السريري عن ألم عند الجس في المنطقة الشرسوفية والبوابية الاثني عشرية، وفي المراق الأيمن، وعند نقطة المرارة. وظهرت لدى جميع هؤلاء المرضى زيادة في حجم الكبد (برزت الحافة السفلية من تحت القوس الضلعي بمقدار 2-3 سم) وأعراض "مثانة" إيجابية لالتهاب الكبد الوبائي أ. وكشف التنظير الداخلي عن علامات تلف في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر لدى 76.7% من المرضى. وفي 63%، كانت الأعراض مشتركة (التهاب المعدة والاثني عشر)، وفي 16.9% - معزولة (التهاب المعدة أو الاثني عشر). ولم يُظهر 17.8% فقط من المرضى تغيرات بصرية في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر. ومع ذلك، كشف الفحص الجزئي لعصير المعدة عن اضطرابات في وظيفة المعدة المُكوّنة للأحماض والإفرازات لدى بعضهم.

في الغالبية العظمى من الحالات (85.7%)، إلى جانب تلف منطقة المعدة والاثني عشر، تم اكتشاف اضطرابات حركية في المرارة. وفي بعض المرضى، اقترنت هذه الاضطرابات بخلل في نمو المرارة أو بظاهرة التهاب المرارة البطيء.

لذا، فإن ما يُسمى بالآثار المتبقية أو العواقب البعيدة التي تُكتشف لدى المتعافين من التهاب الكبد الوبائي أ، والتي تشمل أعراضًا طويلة الأمد من الوهن العام، وآلامًا بطنية غامضة، وتضخمًا في الكبد، وعسر هضم، وغيرها من الأعراض، والتي تُفسر عمليًا على أنها "متلازمة ما بعد التهاب الكبد"، تُشخص في معظم الحالات، بعد إجراء فحص دقيق ومُستهدف، على أنها أمراض مزمنة في الجهاز الهضمي أو الكبدي الصفراوي، والتي تم اكتشافها أو تطورت بالتزامن مع التهاب الكبد الوبائي أ. لذلك، في حال وجود شكاوى من آلام في البطن، أو حرقة في المعدة، أو غثيان، أو قيء، خلال فترة النقاهة من التهاب الكبد الوبائي أ، من الضروري إجراء فحص مُعمّق للمريض لتحديد أي أمراض في الجهاز الهضمي والصفراوي. يجب أن يُراقب هؤلاء المتعافين طبيب أمراض الجهاز الهضمي ويتلقوا العلاج المناسب.

فرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد

لا يمكن ربط فرط بيليروبين الدم التالي لالتهاب الكبد إلا بحالات مشروطة بالتهاب الكبد الفيروسي. ووفقًا للمفاهيم الحديثة، تنجم هذه المتلازمة عن خلل وراثي في استقلاب البيليروبين، مما يؤدي إلى اضطراب في تحويل البيليروبين غير المقترن أو اضطراب في إفراز البيليروبين المقترن، وبالتالي إلى تراكم جزء غير مباشر من البيليروبين (متلازمة جيلبرت) أو جزء مباشر (متلازمات روتور، دوبين-جونسون، إلخ) في الدم. هذا مرض وراثي، ويُعد التهاب الكبد الفيروسي في مثل هذه الحالات عاملًا مُحفزًا يكشف عن هذه الحالة المرضية، بالإضافة إلى عوامل أخرى، مثل الإجهاد البدني أو النفسي، والالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة، إلخ.

نتيجةً لالتهاب الكبد الوبائي أ، تُصاب نسبة تتراوح بين 1% و5% من المرضى بمتلازمة جيلبرت، وعادةً ما يحدث ذلك خلال السنة الأولى بعد المرحلة الحادة من المرض. وغالبًا ما يُصيب هذا المرض الذكور خلال فترة البلوغ. يُعدّ اليرقان الخفيف العرض السريري الرئيسي لالتهاب الكبد الوبائي أ، وذلك نتيجةً لزيادة معتدلة في البيليروبين غير المقترن في الدم (عادةً لا تتجاوز 80 ميكرومول/لتر)، مع غياب تام للعلامات المميزة لليرقان الانحلالي والتهاب الكبد الفيروسي. وينطبق الأمر نفسه على متلازمتي روتور ودوبين-جونسون، مع فارق وحيد يتمثل في احتواء الدم في هاتين الحالتين على نسبة متزايدة من البيليروبين المقترن حصريًا.

لا يتطور التهاب الكبد المزمن نتيجة لالتهاب الكبد أ.

كما تم تأكيد الطبيعة الحميدة لهذه العملية وغياب المرض المزمن في التهاب الكبد الوبائي أ من خلال نتائج الدراسات السريرية والشكلية التي أجراها مؤلفون آخرون.