التهاب الكبد المناعي الذاتي - التشخيص

التشخيص المختبري لالتهاب الكبد المناعي الذاتي

1. تعداد الدم الكامل: فقر دم طبيعي، فقر دم طبيعي الكروموسومات، قلة كريات الدم البيضاء الخفيفة، قلة الصفيحات الدموية، زيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. نتيجةً لانحلال الدم المناعي الذاتي الشديد، من المحتمل حدوث فقر دم شديد.
2. تحليل البول العام: قد تظهر بروتينية في البول ودموية دقيقة في البول (مع تطور التهاب كبيبات الكلى)؛ مع تطور اليرقان يظهر البيليروبين في البول.
3. كيمياء الدم: تُظهر علامات مرض شديد النشاط؛ فرط بيليروبين الدم مع زيادة في الكسور المقترنة وغير المقترنة من البيليروبين؛ ارتفاع مستويات إنزيمات الكبد النوعية في الدم (فركتوز-1-فوسفات ألدولاز، أرجيناز)؛ انخفاض محتوى الألبومين وزيادة ملحوظة في غلوبولينات الدم الحمراء؛ زيادة في الثيمول وانخفاض في اختبارات التسامي. بالإضافة إلى فرط بيليروبين الدم بنسبة تتراوح بين 2 و10 ملغم/لتر (35-170 مليمول/لتر)، يُلاحظ ارتفاع شديد في مستوى غلوبولين الدم الأحمر في المصل، وهو أعلى بأكثر من ضعفي الحد الأعلى للمستوى الطبيعي. يكشف التحليل الكهربائي عن اعتلال غاما متعدد النسائل، وأحيانًا أحادي النسيلة. يكون نشاط ناقلة الأمين في المصل مرتفعًا جدًا، وعادةً ما يتجاوز المعدل الطبيعي بأكثر من 10 أضعاف. يبقى مستوى ألبومين المصل ضمن الحدود الطبيعية حتى المراحل المتأخرة من فشل الكبد. ينخفض نشاط ناقلة الأمين ومستوى غلوبولين الدم الأحمر تلقائيًا خلال مسار المرض.
4. فحص الدم المناعي: انخفاض في كمية ووظيفة مثبطات الخلايا اللمفاوية التائية؛ ظهور معقدات مناعية دائرية، وغالبًا ما تكون خلايا الذئبة، وعامل مضاد للنواة؛ زيادة في محتوى الغلوبولين المناعي. قد يكون هناك تفاعل كومبس إيجابي، والذي يكشف عن وجود أجسام مضادة لكريات الدم الحمراء. أكثر أنواع مستضدات الكريات البيضاء البشرية شيوعًا هي B8، DR3، DR4.
5. العلامات المصليّة لالتهاب الكبد المناعي الذاتي.

لقد ثبت الآن أن التهاب الكبد المناعي الذاتي هو مرض غير متجانس في مظاهره المصليّة.

الفحص المورفولوجي للكبد في التهاب الكبد المناعي الذاتي

يتميز التهاب الكبد المناعي الذاتي بالتسلل الواضح للمناطق البابية والمحيطة بالبوابة بواسطة الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية والبلعميات، بالإضافة إلى النخر التدريجي والجسر في فصيصات الكبد.

معايير تشخيص التهاب الكبد المناعي الذاتي

1. التهاب الكبد المزمن النشط مع تسلل واضح للخلايا الليمفاوية والبلازمية في المناطق البابية والمحيطة بالبوابة، ونخر متدرج وجسر في فصيصات الكبد (الفحص المورفولوجي للخزعات).
2. مسار تقدمي مستمر للمرض مع نشاط التهاب الكبد المرتفع.
3. عدم وجود علامات فيروسات التهاب الكبد B، C، D.
4. الكشف في الدم عن الأجسام المضادة للعضلات الملساء والأجسام المضادة للنواة في التهاب الكبد المناعي الذاتي من النوع الأول؛ والأجسام المضادة للميكروسومات الكبدية الكلوية في التهاب الكبد المناعي الذاتي من النوع الثاني؛ والأجسام المضادة لمستضد الكبد القابل للذوبان في التهاب الكبد المناعي الذاتي من النوع الثالث، وكذلك خلايا الذئبة.
5. المظاهر الجهازية الشديدة خارج الكبد للمرض.
6. فعالية العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد.
7. تتأثر بهذا المرض في الغالب الفتيات والنساء الشابات والنساء تحت سن الثلاثين، وفي حالات أقل، النساء الأكبر سنا بعد انقطاع الطمث.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تصنيف التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي بناءً على طيف الأجسام المضادة الذاتية المنتشرة

بعض أنواع التهاب الكبد المناعي الذاتي ليس لها سبب محدد بوضوح، في حين أن البعض الآخر يرتبط بعوامل معروفة مثل حمض الثيينيك (مدر للبول) أو بأمراض مثل التهاب الكبد C و D. بشكل عام، يتميز التهاب الكبد المناعي الذاتي ذو السبب غير المعروف بصورة سريرية أكثر دراماتيكية، مع نشاط أعلى لإنزيمات الترانساميناز في المصل ومستويات غاما غلوبولين، وتشير أنسجة الكبد إلى نشاط أعلى من الحالات ذات السبب المعروف، واستجابة أفضل للعلاج بالكورتيكوستيرويد.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن من النوع الأول

يرتبط التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن من النوع الأول (الذي كان يسمى سابقًا الذئبة) بمستويات عالية من الأجسام المضادة المنتشرة للحمض النووي والعضلات الملساء (الأكتين).

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن من النوع الثاني

يرتبط التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي من النوع الثاني بالأجسام المضادة الذاتية LKM I. وينقسم إلى النوعين الفرعيين IIa وIIb.

[ 16 ]، [ 17 ]

التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي من النوع الثاني أ

توجد أجسام مضادة لـ LKM I بتركيزات عالية. يرتبط هذا النوع بالتهاب الكبد المزمن الشديد. عادةً ما تكون الأجسام المضادة الذاتية الأخرى غائبة. يصيب هذا المرض الفتيات بشكل رئيسي، وقد يرتبط بداء السكري من النوع الأول، والبهاق، والتهاب الغدة الدرقية. عند الأطفال، قد يكون المرض شديدًا. وقد تم تحقيق استجابة جيدة مع العلاج بالكورتيكوستيرويد.

المستضد الرئيسي هو السيتوكروم الذي ينتمي إلى المجموعة الفرعية P450-2D6.

في التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي من النوع IIa، يمكن العثور على أجسام مضادة لمستضد الكبد القابل للذوبان، ولكن هذا لا يوفر أساسًا لتحديد مجموعة خاصة من المرضى المصابين بالتهاب الكبد المناعي الذاتي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي من النوع الثاني ب

وُجدت أجسام مضادة لـ LKM I أيضًا لدى بعض المرضى المصابين بعدوى التهاب الكبد الفيروسي سي المزمنة. قد يُعزى ذلك إلى مستضدات مشتركة (محاكاة جزيئية). ومع ذلك، أظهر تحليل أكثر تفصيلًا للبروتينات الميكروسومية أن الأجسام المضادة الذاتية لـ LKM I لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي سي كانت موجهة ضد المناطق المستضدية لبروتينات P450-11D6 التي تختلف عن تلك الموجودة في التهاب الكبد المناعي الذاتي لدى المرضى المصابين بـ LKM.

حمض الثينيليك. يوجد نوع آخر من LKM (II)، يُكتشف بواسطة المناعة الفلورية، لدى مرضى التهاب الكبد الناتج عن حمض الثينيليك المدر للبول، والذي يُحظر استخدامه سريريًا حاليًا، والذي يزول تلقائيًا.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التهاب الكبد المزمن د

لدى بعض المرضى المصابين بعدوى فيروس التهاب الكبد المزمن أجسام مضادة ذاتية منتشرة لـ LKM HI. الهدف الميكروسومي هو إنزيم يوريدين ثنائي فوسفات غلوتاميل ترانسفيراز، الذي يلعب دورًا هامًا في التخلص من المواد السامة. دور هذه الأجسام المضادة الذاتية في تطور المرض غير واضح.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

تليف الكبد الصفراوي الأولي واعتلال القناة الصفراوية المناعي

هذه المتلازمات الصفراوية لها علاماتها الخاصة، والتي في حالة تليف الكبد الصفراوي الأولي يتم تمثيلها بواسطة الأجسام المضادة للميتوكوندريا في المصل، وفي حالة اعتلال القناة الصفراوية المناعي - الأجسام المضادة للحمض النووي والأكتين.

التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن (النوع الأول)

في عام ١٩٥٠، وصف والدنستروم التهاب الكبد المزمن الذي يصيب غالبًا الشباب، وخاصةً النساء. ومنذ ذلك الحين، أُطلقت على هذه المتلازمة أسماءٌ مختلفة، إلا أنها لم تُجدِ نفعًا. ولتجنب الاعتماد على أيٍّ من العوامل (السبب، الجنس، العمر، التغيرات الشكلية) التي لا تتسم أيضًا بالثبات، أُعطيت الأفضلية لمصطلح "التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن". ويشهد استخدام هذا المصطلح انخفاضًا في استخدامه، وقد يُعزى ذلك إلى زيادة فعالية الكشف عن أسباب أخرى لالتهاب الكبد المزمن، مثل الأدوية، أو التهاب الكبد الوبائي "ب" أو "ج".

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد المناعي الذاتي

قد تكون هناك حاجة لإجراء خزعة من الكبد لتحديد ما إذا كان هناك تليف في الكبد.

يتم التفريق بين التهاب الكبد المزمن من النوع B عن طريق تحديد علامات التهاب الكبد B.

قد يُظهر مرضى التهاب الكبد المزمن غير المعالجين والذين لديهم أجسام مضادة لفيروس التهاب الكبد سي أجسامًا مضادة ذاتية في الأنسجة. تُعطي بعض اختبارات الجيل الأول نتائج إيجابية خاطئة بسبب ارتفاع مستويات الجلوبيولين في المصل، ولكن في بعض الأحيان، تُظهر اختبارات الجيل الثاني نتائج إيجابية. قد يُظهر مرضى التهاب الكبد سي المزمن أجسامًا مضادة لـ LKM II في الأنسجة.

التمييز بين هذا المرض وداء ويلسون أمرٌ بالغ الأهمية. كما أن وجود تاريخ عائلي لأمراض الكبد أمرٌ أساسي. يُعدّ انحلال الدم والاستسقاء شائعين عند بداية الإصابة بداء ويلسون. يُفضّل إجراء فحص القرنية باستخدام المصباح الشقي للكشف عن حلقة كايزر-فلايشر. يجب إجراء هذا الفحص لجميع المرضى دون سن الثلاثين المصابين بالتهاب الكبد المزمن. يدعم التشخيص انخفاض مستويات النحاس والسيرولوبلازمين في المصل وارتفاع مستوى النحاس في البول. كما أن مستوى النحاس في الكبد مرتفع.

من الضروري استبعاد الطبيعة الدوائية للمرض (تناول النيتروفورانتوين أو ميثيل دوبا أو أيزونيازيد).

قد يصاحب التهاب الكبد المزمن التهاب القولون التقرحي غير النوعي. يجب التمييز بين هذا الترافق والتهاب القنوات الصفراوية المصلب، الذي عادةً ما يتميز بارتفاع نشاط الفوسفاتاز القلوي وعدم وجود أجسام مضادة في مصل العضلات الملساء. يُعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع ذا قيمة تشخيصية.

مرض الكبد الكحولي. يُعدّ التاريخ المرضي، ووجود علامات إدمان الكحول المزمن، وتضخم الكبد المؤلم، عوامل مهمة للتشخيص. يكشف الفحص النسيجي عن كبد دهني (نادرًا ما يرتبط بالتهاب الكبد المزمن)، وهشاشة زجاجي كحولي (أجسام مالوري)، وتسلل بؤري لكريات الدم البيضاء متعددة النوى، وأقصى ضرر في المنطقة 3.

ينبغي استبعاد داء ترسب الأصبغة الدموية عن طريق قياس نسبة الحديد في المصل.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]