التهاب البنكرياس المزمن - الأعراض

تختلف أعراض التهاب البنكرياس المزمن بشكل كبير: فهي تختلف خلال فترات الهدوء وتفاقم المرض، وتعتمد على خصائص المسار السريري (الشكل السريري) للمرض، ومرحلته، وعدد من العوامل الأخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

متلازمة الألم

يعتمد توطين الألم على الضرر الذي لحق بالبنكرياس:

• يحدث الألم في المراق الأيسر على يسار السرة عندما يتأثر ذيل البنكرياس،
• ألم في منطقة فوق المعدة، على يسار خط الوسط، - مع تلف الجسم،
• ألم على يمين خط الوسط في منطقة شوفارد - مع أمراض رأس البنكرياس.

في حالة تلف الأعضاء بالكامل، يكون الألم منتشرًا، على شكل "حزام" أو "نصف حزام" في الجزء العلوي من البطن. يحدث الألم أو يشتد بعد 40-60 دقيقة من تناول الطعام (خاصةً الأطعمة الكبيرة والحارة والمقلية والدهنية). يشتد الألم عند الاستلقاء على الظهر ويضعف عند الجلوس مع انحناء بسيط للأمام. يمكن أن ينتشر الألم إلى منطقة القلب، ولوح الكتف الأيسر، والكتف الأيسر، مما يُحاكي الذبحة الصدرية، وأحيانًا إلى منطقة الحرقفة اليسرى.

يمكن أن تكون الآلام دورية، تستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام، وعادةً ما تحدث بعد تناول الطعام، وخاصةً الأطعمة الحارة والدسمة، أو الكحول، أو مستمرة، تشتد بعد تناول الطعام. تُجبر الآلام المستمرة والمبرحة على استخدام مسكنات قوية، بما في ذلك المخدرات، وهو أمر غير مرغوب فيه للغاية، إذ قد يؤدي لاحقًا إلى الإدمان.

في بعض الأحيان، في ظل وجود علامات أخرى لالتهاب البنكرياس، قد يكون الألم غائبًا تمامًا - ما يسمى بالشكل غير المؤلم.

الأسباب الرئيسية للألم في التهاب البنكرياس المزمن هي زيادة الضغط في القنوات البنكرياسية بسبب ضعف تدفق الإفراز، وكذلك التغيرات الالتهابية والتصلبية في أنسجة الغدة والأنسجة المجاورة، مما يؤدي إلى تهيج النهايات العصبية.

يحدث الألم المستمر بسبب الالتهاب المتبقي في البنكرياس وتطور المضاعفات مثل الكيس الكاذب أو تضيق أو حصوة القناة البنكرياسية أو التهاب الحليمات الضيق أو التهاب البنكرياس، والتي تحدث غالبًا مع هذا المرض.

خلال تفاقم المرض، قد يضغط تضخم البنكرياس على الضفيرة البطنية، مسببًا ألمًا شديدًا. في هذه الحالة، يتخذ المرضى وضعية جلوس مميزة، حيث يميلون إلى الأمام. غالبًا ما يُقلل المرضى من تناول الطعام بسبب الألم الشديد، مما يُصبح أحد أسباب فقدان الوزن.

تجدر الإشارة إلى أنه باستثناء الألم (الذي يمكن ملاحظته في المراحل المبكرة من المرض )، فإن جميع الأعراض الأخرى لالتهاب البنكرياس المزمن تظهر عادة في المراحل المتأخرة من المرض.

غالبًا ما يعاني مرضى التهاب البنكرياس المزمن من أعراض عسر الهضم المختلفة: فقدان الشهية أو انعدامها، التجشؤ، سيلان اللعاب، الغثيان، القيء، انتفاخ البطن، اضطرابات الأمعاء (الإسهال بشكل رئيسي أو التناوب بين الإسهال والإمساك). لا يُخفف القيء من الأعراض.

يشكو العديد من المرضى من الضعف العام والتعب السريع وقلة الحركة واضطرابات النوم.

يمكن أن تؤدي التغييرات الواضحة في رأس البنكرياس أثناء التهاب البنكرياس (الوذمة أو تطور التليف) إلى ضغط القناة الصفراوية المشتركة وتطور اليرقان الميكانيكي.

تعتمد أعراض التهاب البنكرياس المزمن أيضًا على مرحلة المرض: تتميز المرحلتان الثانية، وخاصة الثالثة، بضعف وظائف البنكرياس الإخراجية والغدد الصماء، وأعراض سريرية أكثر وضوحًا، وتغيرات أكثر حدة تكشفها الطرق المخبرية والأدواتية. يعاني معظم المرضى من ألم مستمر ومتقطع، وتزداد اضطرابات عسر الهضم وضوحًا، ويضعف هضم الطعام وامتصاص الأمعاء، بما في ذلك الفيتامينات. يسود الإسهال (ما يسمى بالإسهال البنكرياسي) المصحوب بمحتوى دهني مرتفع (يصعب التخلص منه من المرحاض) في العيادة. ويغلب على المرضى الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم. في بعض الحالات، مع التهاب البنكرياس المزمن، يُلاحظ انخفاض في شدة الألم أو اختفاؤه تمامًا.

قصور الإفرازات الخارجية

يتميز قصور البنكرياس الخارجي باضطراب في عمليات الهضم والامتصاص المعوية، ونمو مفرط للبكتيريا في الأمعاء الدقيقة. ونتيجة لذلك، يعاني المرضى من الإسهال، والإسهال الدهني، وانتفاخ البطن، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن. ثم تظهر لاحقًا أعراض نقص الفيتامينات.

الأسباب التالية تؤدي إلى تفاقم قصور البنكرياس الخارجي:

• عدم كفاية تنشيط الإنزيمات بسبب نقص الإنتيروكيناز والصفراء؛
• اضطراب اختلاط الإنزيمات مع الكيموس الغذائي، الناجم عن اضطرابات حركية في الاثني عشر والأمعاء الدقيقة؛
• تدمير وتعطيل الإنزيمات بسبب النمو المفرط للبكتيريا الدقيقة في الأمعاء العليا؛
• نقص البروتين الغذائي مع تطور نقص ألبومين الدم، وبالتالي اضطراب تخليق إنزيمات البنكرياس.

من العلامات المبكرة لقصور البنكرياس الخارجي الإسهال الدهني، الذي يحدث عندما ينخفض إفراز البنكرياس بنسبة 10% عن المعدل الطبيعي. عادةً ما لا يصاحب الإسهال الدهني الخفيف أعراض سريرية. أما في حالات الإسهال الدهني الشديد، فيتراوح معدل تكرار الإسهال من 3 إلى 6 مرات يوميًا، ويكون البراز غزيرًا، كريه الرائحة، طريًا، وله لمعان دهني. يخف الإسهال الدهني، وقد يختفي إذا قلل المريض من تناول الأطعمة الدهنية أو تناول إنزيمات البنكرياس.

يعاني عدد كبير من المرضى من فقدان الوزن نتيجة قصور إفراز البنكرياس الخارجي واضطراب عمليات الهضم والامتصاص في الأمعاء، بالإضافة إلى قلة كمية الطعام المتناولة بسبب الألم. يُسهّل فقدان الوزن عادةً فقدان الشهية، والالتزام الصارم بنظام غذائي صارم من قِبل المرضى، والصيام أحيانًا خوفًا من إثارة نوبة ألم، بالإضافة إلى الحد من تناول الكربوهيدرات سهلة الهضم لدى مرضى السكري، مما يُعقّد مسار التهاب البنكرياس المزمن.

يُلاحظ نقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون (أ، د، هـ، ك) نادرًا وخاصةً في المرضى الذين يعانون من إسهال دهني شديد ومستمر.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

قصور الغدد الصماء

يُصاب حوالي ثلث المرضى باضطرابات في استقلاب الكربوهيدرات على شكل متلازمة نقص سكر الدم، ونصفهم فقط تظهر عليهم أعراض سريرية لداء السكري. وينشأ تطور هذه الاضطرابات نتيجة تلف خلايا جهاز جزر البنكرياس، مما يؤدي إلى نقص ليس فقط الأنسولين، بل أيضًا الجلوكاجون. وهذا يُفسر خصائص مسار داء السكري البنكرياسي: الميل إلى نقص سكر الدم، والحاجة إلى جرعات منخفضة من الأنسولين، والتطور السريع للحماض الكيتوني، ومضاعفات وعائية، وغيرها.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

البحث الموضوعي

من الممكن جس البنكرياس فقط في حالة العمليات الكيسية والورمية.

عند جس البطن يتم تحديد المناطق والنقاط المؤلمة التالية:

• منطقة شوفارد- تقع بين الخط العمودي المار بالسرة ومنصف الزاوية التي يشكلها الخطان العمودي والأفقي الماران بالسرة. يُعد الألم في هذه المنطقة من أبرز سمات الالتهاب في منطقة رأس البنكرياس.
• منطقة جوبيرجريتس-سكولسكي- تُشبه منطقة شوفارد، لكنها تقع على اليسار. يُعدّ الألم في هذه المنطقة سمةً مميزةً لتوطين الالتهاب في جسم البنكرياس.
• نقطة ديجاردان- تقع على بُعد 6 سم فوق السرة، على طول الخط الذي يربط السرة بالإبط الأيمن. الألم في هذه النقطة يُشير إلى وجود التهاب في منطقة رأس البنكرياس.
• نقطة غوبرغريتز- تُشبه نقطة ديجاردان، لكنها تقع على اليسار. يُلاحظ الألم في هذه النقطة مع التهاب ذيل البنكرياس.
• نقطة مايو-روبسون- تقع على حدود الثلث الخارجي والأوسط من الخط الواصل بين السرة ومنتصف القوس الضلعي الأيسر. يُعد الألم في هذه النقطة علامة مميزة لالتهاب ذيل البنكرياس.
• منطقة الزاوية الضلعية الفقرية على اليسار- مع التهاب جسم وذيل البنكرياس.

تظهر لدى العديد من المرضى علامةغروث إيجابية ، وهي ضمور في النسيج الدهني البنكرياسي في منطقة بروز البنكرياس على جدار البطن الأمامي. قد يُلاحظ ظهور أعراض "القطرات الحمراء"، وهي ظهور بقع حمراء على جلد البطن والصدر والظهر، بالإضافة إلى لون بنيّ للجلد فوق البنكرياس.

متلازمة عسر الهضم(عسر الهضم البنكرياسي) شائعة جدًا في التهاب البنكرياس المزمن، وخاصةً في حالات تفاقم المرض أو تطوره الحاد. تتجلى متلازمة عسر الهضم في زيادة إفراز اللعاب، وتجشؤ الهواء أو الطعام، والغثيان، والتقيؤ، وفقدان الشهية، والنفور من الأطعمة الدهنية، والانتفاخ.

فقدان الوزن- ينشأ نتيجةً لقلة تناول الطعام (يقل الألم أثناء الصيام)، وكذلك نتيجةً لاضطراب وظيفة البنكرياس الخارجية وامتصاصه في الأمعاء. كما يُسهّل انخفاض الشهية فقدان الوزن. يكون فقدان الوزن ملحوظًا بشكل خاص في الحالات الشديدة من التهاب البنكرياس المزمن، ويصاحبه ضعف عام ودوار.

يُعد الإسهال البنكرياسي ومتلازمات سوء الهضم والامتصاص من السمات المميزة للأشكال الحادة وطويلة الأمد من التهاب البنكرياس المزمن، المصحوب باضطراب واضح في وظيفة إفراز البنكرياس. يحدث الإسهال نتيجة اضطرابات في إفراز إنزيمات البنكرياس والهضم المعوي. يُهيج التركيب غير الطبيعي للكيموس الأمعاء ويسبب الإسهال. كما يُعد اضطراب إفراز هرمونات الجهاز الهضمي أمرًا مهمًا. في هذه الحالة، يُعد خروج كميات كبيرة من البراز الطري ذي الرائحة الكريهة واللمعان الدهني (إسهال دهني) وقطع من الطعام غير المهضوم من السمات المميزة.

تم تحديد أعراض التهاب الحجاب الحاجز الإيجابية (ألم عند الضغط بين ساقي العضلة القصية الترقوية الخشائية عند نقطة اتصالها بالترقوة). يعاني المرضى من نقص في وزن الجسم. يمكن ملاحظة بقع حمراء زاهية صغيرة مستديرة الشكل، يتراوح حجمها بين 1 و3 مم، على جلد الصدر والبطن والظهر، والتي لا تختفي عند الضغط عليها (أعراض توزهيلين)، وهي علامة على نشاط إنزيمات البنكرياس. كما تشمل الأعراض الشائعة جفاف الجلد وتقشره، والتهاب اللسان، والتهاب الفم الناتج عن نقص الفيتامينات.

مسار ومضاعفات التهاب البنكرياس المزمن

عادةً ما يكون مسار التهاب البنكرياس المزمن، دون علاج مناسب، تدريجيًا، مع فترات من التفاقم والهدوء، سواء أكانت واضحة أم نادرة أم متكررة، تنتهي تدريجيًا بتقلص بؤري و/أو منتشر في أنسجة البنكرياس، وتكوين مناطق تصلب (تليف) منتشرة إلى حد ما، وظهور أكياس كاذبة، وتشوه في نظام قنوات البنكرياس، وتناوب في مناطق التمدد والتضيق، وغالبًا ما تحتوي القنوات على إفرازات مضغوطة (بسبب تخثر البروتين)، وحصى دقيقة، وغالبًا ما يتكون تكلس بؤري منتشر في الغدة (التهاب البنكرياس المتكلس المزمن). مع تقدم المرض، يُلاحظ نمط معين: مع كل تفاقم جديد، عادةً ما يتم اكتشاف مناطق نزيف ونخر أنسجة البنكرياس بشكل أقل فأقل (على ما يبدو بسبب تطور العمليات التصلبية)، وتتدهور وظيفة هذا العضو الأهم في الجهاز الهضمي بشكل متزايد.

تشمل مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن تطور الخراج أو الكيس أو التكلس في البنكرياس، ومرض السكري الشديد، وتجلط الوريد الطحالي، وتطور تضيق التهابي ندبي للقناة الرئيسية، بالإضافة إلى BSD مع تطور اليرقان الميكانيكي، والتهاب القناة الصفراوية، وما إلى ذلك. وعلى خلفية التهاب البنكرياس طويل الأمد، من الممكن حدوث تطور ثانوي لسرطان البنكرياس.

قد تشمل المضاعفات النادرة لالتهاب البنكرياس الحاد استسقاءً بنكرياسيًا وخراجًا معويًا داخليًا. يُعد استسقاء البنكرياس من المضاعفات الخطيرة نسبيًا للمرض، ويحدث لدى المرضى الذين يعانون من قصور شديد في إفراز البنكرياس، مع نقص ألبومين الدم (بسبب اضطرابات هضمية في الأمعاء وعدم كفاية امتصاص الأحماض الأمينية، وخاصةً خلال تفاقم التهاب البنكرياس المزمن). قد يكون أحد أسباب استسقاء البنكرياس أيضًا تخثر أوعية الوريد البابي.