السل الجلدي

السل الجلدي مرض مزمن يتميز بنوبات تفاقم وانتكاسات. ومن العوامل التي تساهم في تطور هذه النوبات قصر مدة العلاج الرئيسي، وعدم كفاية العلاج المضاد للانتكاس، وضعف تحمل أدوية السل، وتطور مقاومة سلالات من المتفطرات لها.

بمعنى آخر، يُعدّ سل الجلد متلازمةً من الآفات الجلدية المرتبطة بمرض السل، إلى جانب متلازمات أخرى تطورية لمرض السل خارج الرئة. يُحدد هذا الظرف وحدة آلياتها الإمراضية. كما يُفسر سمات أخرى لسل الجلد، وهي تنوع و"غموض" الأشكال، والانخفاض الحاد الملحوظ دوريًا في معدلات الإصابة. إن التباين بين الصورة السريرية لمختلف الأشكال والتصورات الإمراضية حول فترات تطور المرض لا يسمح بوضع تصنيف موحد مقبول عمومًا لسل الجلد.

يتميز مرض السل الجلدي بطول مدة المرض، وغالبًا ما يُشخص متأخرًا، ويصعب علاجه، مما يؤدي إلى تراكم حالات الإصابة. غالبًا ما يستمر المرض نفسه ومضاعفاته وعواقبه مدى الحياة، مما يؤدي إلى عيوب تجميلية ملحوظة، بل وحتى تشوهات. يتم تشخيص أكثر من 80% من حالات السل الجلدي بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض. ويعود ذلك إلى قلة معلومات الأطباء العامين، وحتى أطباء السل، عن المظاهر السريرية وطرق تشخيص وعلاج السل الجلدي. وإذا كان هذا ينطبق على مرض السل خارج الرئة بشكل عام، فإن طب السل الجلدي هو الأضعف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب مرض السل الجلدي

مرض السل الجلدي غالبا ما يكون نتيجة انتشار العدوى عن طريق الليمفاوية أو الدموية، وفي حالات نادرة - عن طريق العدوى الخارجية.

يلعب انخفاض المقاومة غير المحددة للجسم، والالتهابات الحادة، والإصابات، والاضطرابات الوظيفية في الجهاز العصبي، واضطرابات الغدد الصماء، وخاصة مرض السكري، وسوء التغذية، ونقص الفيتامينات، والحمل، والعلاج بالكورتيكوستيرويد والعلاج الخلوي دورًا استفزازيًا في تطور مرض السل.

لا يوجد تصنيف متفق عليه عمومًا لسل الجلد. بناءً على بيانات طرق العدوى وانتشار عدوى السل، وحالة المناعة والحساسية، مع مراعاة فترة المرض، قسّم العلماء مختلف مظاهر السل الجلدي إلى مجموعتين:

1. السل الجلدي الذي يتطور لدى الأفراد غير المصابين سابقًا، بما في ذلك التأثير الأولي، والمعقد الأولي، والتأثير الأولي في موقع لقاح BCG، والسل الدخني، والسل الجماعي (السل الدموي الأولي)، و
2. السل الجلدي الذي يتطور لدى الأفراد المصابين سابقًا، بما في ذلك الأشكال المحلية في الغالب، مثل الذئبة السلية، والسل الثؤلولي، والسل الجلدي، والسل التقرحي حول الفم، والسل المنتشر في الغالب - السل الحطاطي النخري، والحزاز الجلدي، والاحمرار المتصلب، والذئبة الدخنية المنتشرة.

يوجد حاليًا أربعة أنواع من المتفطرات: البشرية، والبقرية، والطيرية، وذات الدم البارد. تُعدّ الأنواع البشرية والبقرية مُمرضة للبشر. يُصيب السل الرجال والنساء بنسب متساوية. لكن الرجال عادةً ما يُصابون بالشكل الثؤلولي من السل، والنساء بالشكل الذئبي من السل. يُعدّ الجلد السليم بيئة غير مُواتية للنشاط الحيوي للمتفطرات. عادةً ما يُسهّل تطور السل الجلدي ما يلي: الخلل الهرموني، ونقص الفيتامينات، وأمراض الجهاز العصبي، والاضطرابات الأيضية (المائية والمعدنية)، والظروف الاجتماعية والمعيشية غير المُرضية، والأمراض المُعدية. يتكرر السل في الشتاء والخريف. تحدث التفاقمات غالبًا لدى مرضى الذئبة السلية وحمامى بازين المُجَفِّضة، وبصورة أقل شيوعًا لدى مرضى السل الحطاطي النخري.

جميع العوامل المذكورة أعلاه تُضعف جهاز المناعة وتُضعف قابلية الإصابة بالمتفطرة السلية. يُعد السل الجلدي العدوى الانتهازية الأكثر شيوعًا لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، وخاصةً في البلدان النامية. تحدث العدوى عن طريق العدوى الداخلية والخارجية والتلقيح الذاتي.

اعتمادًا على طريقة العدوى، يتم تصنيف مرض السل الجلدي على النحو التالي:

العدوى الخارجية:

• يتطور مرض السل الأولي للجلد (القرحة السلية) في موقع اختراق العامل الممرض للجلد عند الأشخاص الذين لم يتم تطعيمهم ولم يصابوا بالسل؛
• يتطور مرض السل الثؤلولي في الجلد في موقع اختراق العامل الممرض للجلد عند الأشخاص الذين أصيبوا أو يعانون من مرض السل.

العدوى الداخلية:

• الذئبة السلية (السل الذئبي)؛
• مرض الجلد الخُنْفُلِي (مرض الجلد الخُنْفُلِي الثانوي)؛
• السل الجلدي الجماعي (السل الجلدي الأولي)؛
• مرض السل الدخني في الجلد؛
• مرض السل التقرحي للجلد والأغشية المخاطية (مرض السل ياريش كياري).

في بعض الأحيان يتطور مرض السل الجلدي بعد تطعيم BCG ويسمى بعد التطعيم.

[ 6 ]، [ 7 ]

علم الأمراض النسيجي لمرض السل الجلدي

تتمركز هذه العملية في الجزء العلوي من الأدمة، ولكنها قد تمتد إلى النسيج تحت الجلد. وتمثلها حبيبات الخلايا الظهارية، مع خلايا لانغانز عملاقة محاطة بشريط لمفاوي. ويُلاحظ تليف في مناطق الشفاء.

تكوين الأنسجة في مرض السل الجلدي

العوامل الرئيسية المؤثرة على تطور العملية المرضية هي ضخامة العدوى وضراوة البكتيريا، وحالة التفاعل المناعي للكائن الحي. يُعد الالتهاب السلي مثالًا كلاسيكيًا على الالتهاب على أساس مناعي. تُعتبر الخلايا التائية، المُحسَّسة بشكل خاص لمستضدات المتفطرات، الحلقة المركزية في إظهار مقاومة الكائن الحي للعامل المُعدي. لا يزال دور المناعة الخلطية في تكوين مقاومة السل غير واضح، وكذلك دور ردود الفعل المناعية الذاتية. هناك أدلة على الأهمية الكبيرة للمكون التحسسي في حدوث أشكال السل المنتشرة في الجلد. تمت دراسة الآليات الخلوية للمناعة، وفي مقدمتها الجهاز المناعي التائي، بشكل أفضل في هذا المرض. وفقًا لـ MP Elshanskaya و VV وفقًا لـ Erokhina (1984)، في المراحل المبكرة من مرض السل التجريبي، تتوسع المناطق المعتمدة على الغدة الزعترية في الطحال والعقد اللمفاوية بسبب تسلل الخلايا الليمفاوية وتطور التحول الانفجاري، ويزداد هجرة الخلايا الليمفاوية من الغدة الزعترية. لاحظ EG Isaeva و NA Lapteva (1984) تغيرات طورية في نشاط مجموعات فرعية مختلفة من الخلايا التائية أثناء تطور مرض السل. في هذه الحالة، تم استبدال التحفيز قصير المدى لوظيفة الخلايا التائية المساعدة في المراحل الأولية من المرض بتراكم مثبطات الخلايا التائية أثناء تعميم العملية. إن أكثر ما يميز مرض السل هو DTH والتفاعل الحبيبي، والذي يتطور في ظل ظروف استمرار البكتيريا الفطرية لفترات طويلة في الخلايا البلعمية، يرتبط ارتباطًا وثيقًا بوظيفة الجهاز المناعي التائي.

يتكون الورم الحبيبي السلي بشكل رئيسي من خلايا طلائية، من بينها خلايا بيروجوف-لانغانز العملاقة، محاطة بمجموعة من العناصر وحيدة النواة تحتوي على إنزيمات ليزوزومية، والتي تتطور بدورها إلى بلاعم. تُكتشف المتفطرات في حويصلات هذه الأخيرة أثناء الفحص المجهري الإلكتروني. غالبًا ما يوجد في مركز الورم الحبيبي السلي نخر جبني، وهو أيضًا تعبير عن فرط الحساسية المتأخر. تجدر الإشارة إلى أن الالتهاب الحبيبي لا يُلاحظ في جميع مراحل تطور السل، وليس في جميع الأشكال السريرية لسل الجلد. وبالتالي، فإن وجود تسلل سلّي محدد هو السمة الأبرز لمرض الذئبة السلية. في الأشكال الأخرى، عادةً ما تتحد البُنى الحبيبية مع تسلل التهابي غير محدد.

في المرحلة المبكرة من التفاعل الالتهابي في الجلد في موقع إدخال المتفطرات، تكون الظواهر غير المحددة للنضح والتغيير أكثر وضوحًا؛ حيث تسود الخلايا الحبيبية المتعادلة في التسللات، وتكون الخلايا الليمفاوية قليلة العدد.

يعتمد تعدد أشكال المظاهر السريرية والنسيجية لمرض السل الجلدي بشكل كبير على الحالة العامة للجسم، وبالأخص على مناعته، وعمر المريض، ووجود أو غياب بؤر العدوى في أعضاء وأجهزة أخرى، وخصائص الجلد، وخاصةً اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. من الممكن أن يكون كل شكل من أشكال مرض السل الجلدي خاضعًا لعوامل وراثية، والتي، في ظل الاستعداد للإصابة بالسل، قد تؤدي إلى ظهوره في منطقة معينة، مثل الجلد.

تصنيف مرض السل الجلدي

تنقسم جميع أشكال المرض العديدة إلى مجموعتين محددتين بوضوح إلى حد ما.

• السل الحقيقي للجلد، ويسمى أيضًا السل الموضعي، أو الحقيقي، أو البكتيري، أو الحبيبي.
• الآفات الجلدية الناتجة عن الالتهاب المناعي التحسسي ("غير النوعي" وفقًا لـ AI Strukov)، وخاصة في شكل التهاب الأوعية الدموية التحسسي، وتسمى السل الجلدي المنتشر والحساس للغاية، ويصنفها J. Darier على أنها "سل".

تنتمي الغالبية العظمى (أكثر من 70%) من حالات السل الجلدي إلى المجموعة الأولى؛ وتجدر الإشارة إلى أن السل الجلدي الشبيه بالحزاز (الحزاز الخنازيري) يحتل موقعًا وسيطًا وغالبًا ما يتم وضعه في مجموعة السل.

تشمل المجموعة الثانية أمراض التهاب الأوعية الدموية التحسسي المعروفة، والتي تفتقر إلى سمات مميزة. تتميز الصورة السريرية والشكلية المرضية لهذه الأشكال بتميزها، ويمكن أيضًا الكشف عن الدرنات السلية نسيجيًا، إلى جانب التغيرات غير المحددة.

هناك حالة خاصة تتمثل في الذئبة الدخنية المنتشرة في الوجه (الذئبة الدخنية المنتشرة) التي لم تُدرس بشكل كافٍ. وهي قريبة من النوع الأول، ولكن يُنسبها بعض الباحثين إلى المجموعة الثانية. هناك أيضًا أمراض جلدية لم يُثبت سببها السل. وتشمل هذه الأمراض: الحمامى العقدية الحادة أو المزمنة، والتهاب الأوعية الدموية العقدي، والورم الحبيبي الحلقي، وداء ليفاندوفسكي الشبيه بالوردية، وعدد من التهابات الأوعية الدموية التحسسية المرتبطة بشكل غير مباشر بالعدوى السلية.

في الأدبيات المحلية، من أجل راحة الأطباء الممارسين، يتم تصنيف مرض السل الجلدي على النحو التالي: الأشكال الموضعية (الذئبة السلية، السل العقدي، الثؤلولي، السل الدخني التقرحي)، الأشكال المنتشرة (الحطاطية، القيحي، الشبيهة بالحزاز).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

السل الأولي للجلد

المرادفات: قرحة سلية؛ إصابة سلية أولية. يُصاب الأطفال في الغالب. عادةً، تظهر في موقع العدوى، بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من الإصابة، حطاطة بنية محمرّة كثيفة القوام، بدون أعراض، تتحول إلى قرحة سطحية غير مؤلمة، وتتخذ لدى بعض المرضى مظهر القرحة السلية (قرحة سلية). يظهر التهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع. بعد عدة أشهر، تلتئم الآفة الأولية مع تكوين ندبة، ولكن قد تتوسع العملية مع ظهور أشكال منتشرة.

علم الأمراض

في المرحلة المبكرة من العملية، تكون التغيرات غير محددة، وتتميز بتدمير الأنسجة، حيث توجد أعداد كبيرة من المتفطرات، وتسلل الخلايا الحبيبية المتعادلة. لاحقًا، تسيطر الخلايا الوحيدة والبلعميات على التسلل، ثم تظهر الخلايا الظهارية، ومن بينها خلايا بيروجوف-لانغانز العملاقة. يزداد عدد الخلايا الظهارية، بينما تقل المتفطرات، وبعد فترة، يحدث تحول ليفي بلاستيكي للآفة وتشكل ندبة.

السل الجلدي، السل الدخني الحاد المنتشر

شكل نادر جدًا، يحدث على خلفية انتشار السل العام نتيجةً للانتشار الدموي. يتميز بظهور طفح جلدي صغير متناظر، بني محمر أو مزرق، متبقع حطاطي، وعناصر بثرية وحويصلية ونزفية، وأحيانًا تكوينات عقيدية، بما في ذلك تكوينات تحت الجلد، على جلد الجذع والأطراف.

علم الأمراض

الجزء المركزي من الحطاطة عبارة عن خراج مجهري يحتوي على حبيبات مُعدلة، وبقايا خلايا نخرية، وعدد كبير من بكتيريا السل، محاطة بمنطقة من الخلايا البلعمية. في الشكل الخفيف، تُشبه الصورة النسيجية ما هو موصوف أعلاه، ولكن نادرًا ما تُوجد بكتيريا السل في الآفة.

الذئبة السلية (الذئبة الشائعة)

يُعدّ هذا المرض من أكثر أشكال السل الجلدي شيوعًا. يبدأ المرض غالبًا في سن المدرسة وعند النساء. يتميز بظهور عدة درنات رخوة محددة (الذئبة) تقع في الأدمة، وردية اللون ذات حدود واضحة، يتراوح قطرها بين 2 و3 مم. غالبًا ما تتركز هذه الدرنات على الوجه (الأنف، الشفة العليا، صيوان الأذن)، ولكن يمكن أن تظهر أيضًا في مناطق أخرى. تميل الذئبة إلى النمو محيطيًا، مُشكّلةً آفات متصلة (شكل مسطح). عند الفحص بالعين المجردة (الضغط بشريحة زجاجية)، يصبح لون الدرنة مصفرًا (ظاهرة "هلام التفاح")، وعند الضغط على الدرنة بمسبار زر، يُكتشف ليونة شديدة، ويسقط المسبار بسهولة، تاركًا تجويفًا في الدرنة (أعراض "المسبار" أو أعراض بوسبيلوف). يمكن أن يزول الورم الذئبي إما بشكل جاف، عندما تصاب الدرنات بالتليف مع تدمير الكولاجين والألياف المرنة وتكوين ضمور ندبي يشبه ورق المناديل المجعد، أو تحت تأثير إصابات مختلفة، عندما تتقرح الدرنات (الشكل التقرحي) مع تكوين قرح سطحية ذات حواف ناعمة غير مستوية وسهلة النزيف. في الممارسة السريرية، تُصادف أشكال شبيهة بالأورام، ثؤلولية، مشوهة، وغيرها من أشكال الذئبة السلية. لدى بعض المرضى، تتأثر الأغشية المخاطية لتجويف الأنف، والحنك الصلب واللين، والشفتان، واللثة. الذئبة الشائعة مزمنة، بطيئة، تتدهور في الطقس البارد، ويمكن أن تتفاقم مع تطور سرطان الذئبة.

السل الجلدي الجماعي (السل الجلدي)

يُصيب هذا المرض الأشخاص، وخاصة الأطفال، المصابين بسل الغدد الليمفاوية تحت الجلد، حيث تتسلل المتفطرات إلى الجلد. في منطقة تحت الفك السفلي، على الرقبة والأطراف، تظهر عقد كثيفة ومؤلمة قليلاً، تقع في الطبقات العميقة من الجلد، وتزداد حجمها بسرعة، ويصل قطرها إلى 3-5 سم، وتلتحم بإحكام بالأنسجة الكامنة. يكتسب الجلد فوق العقد لونًا مزرقًا. ثم يلين الجزء المركزي من العقد، وتتشكل قرح عميقة وناعمة، تكاد تكون غير مؤلمة، متصلة ببعضها البعض بواسطة قنوات ناسورية، يخرج منها محتويات دموية مع وجود أنسجة نخرية. تتميز القرح بحواف متقشرة وتحبب مترهل. بعد التئام القرح، تبقى ندوب مميزة "ممزقة" و"جسرية الشكل" ذات شكل غير منتظم.

التهاب الجلد الجرثومي الثانوي

بخلاف السل الدموي التجميعي، يحدث التهاب الجلد الدهني الثانوي من العقد اللمفاوية المصابة بالسل أو غيره من أشكال السل خارج الرئة. وهو أكثر شيوعًا لدى الأطفال. تقع العقد عميقًا، في أماكن تواجدها، وغالبًا ما تكون في عنق الرحم، أو حول النواسير في حالات السل العظمي المفصلي. عند فتحها، تتشكل قرح عميقة، وبعد شفائها تبقى ندوب متراجعة على شكل جسر ومهدبة. غالبًا ما تظهر الدرنات على الندوب، وقد تُلاحظ بؤر ثؤلولية (فطرية).

يتشابه الشكل المرضي لداء الجلد الخنازير الأولي والثانوي. في الأجزاء العليا من الأدمة، تكون التغيرات غير محددة في الغالب (بؤر نخرية محاطة بتسلل وحيد النواة)، وفي أجزائها العميقة وفي النسيج تحت الجلد، تُلاحظ تراكيب درنية مع نخر واضح وتسلل التهابي ملحوظ. عادةً ما توجد المتفطرات في الأجزاء السطحية من المنطقة المصابة.

السل الثؤلولي في الجلد

غالبًا ما يحدث مع عدوى خارجية للجلد، ويوجد لدى أخصائيي علم الأمراض، وعمال المسالخ، والأطباء البيطريين الذين يتعاملون مع الحيوانات المصابة بالسل. سريريًا، يبدأ بظهور عناصر ثؤلولية صغيرة غير مؤلمة، رمادية-حمراء، محاطة بحافة التهابية ضيقة، وخطوط دائرية أو بيضاوية أو متعددة الحلقات مغطاة بقشور رقيقة. تزداد تدريجيًا في الحجم وتندمج، لتشكل آفة ثؤلولية صلبة، وأحيانًا حليمية، ذات خطوط حادة وغير منتظمة ومتعددة الحلقات بلون بني-أحمر مع طبقات قرنية، محاطة بتاج من احمرار أحمر مزرق. مع الانحدار، تتكون ندبة في موقع الآفة. المتغيرات النادرة هي شبيهة بالجدرة، متصلب، نباتي، تشبه الذئبة السلية الثؤلولية. تظهر على أخمص اليدين، وظهرهما، وراحتيهما، عقيدات (أو نتوءات) غير مؤلمة، بلون وردي مزرق أو أحمر، ذات شكل قرص العسل المزرق، محاطة بحافة التهابية ضيقة. في الجزء الأوسط، توجد نتوءات ثؤلولية ذات كتل قرنية.

علم الأمراض

تظهر أعراض الشواك وفرط التقرن والورم الحليمي. تحت البشرة، يوجد تسلل التهابي حاد يتكون من حبيبات وخلايا لمفاوية متعادلة العدلات، وتُلاحظ خراجات في الأجزاء العليا من الأدمة وداخل البشرة. في الجزء الأوسط من الأدمة، توجد هياكل شبيهة بالسل ذات مركز جبني صغير. البكتيريا الفطرية أكثر عددًا بكثير من تلك الموجودة في الذئبة السلية، ويمكن العثور عليها بسهولة في المقاطع المصبوغة بطريقة تسيل-نيلسن.

السل الدخني التقرحي

يصيب هذا المرض المرضى الضعفاء المصابين بسل نشط في الرئتين والأمعاء وأعضاء أخرى. نتيجةً لانتقال العدوى بالبول والبراز والبلغم المحتوي على عدد كبير من المتفطرات، تظهر آفات جلدية. عادةً ما يكون موقعها في الأغشية المخاطية للفتحات الطبيعية (الفم والأنف والشرج) والجلد المحيط بها. تظهر درنات صغيرة صفراء-حمراء، تتقرح بسرعة وتندمج مع بعضها البعض، مشكّلةً قرحًا سطحية مؤلمة، سهلة النزيف، ذات قاع غير مستوٍ وخراجات صغيرة ("حبيبات تريل").

السل الجلدي الحطاطي النخري

يُصيب النساء أكثر. يتميز بحطاطات نصف كروية دائرية ناعمة منتشرة (أو بالأحرى، درنات) بحجم رأس الدبوس أو حبة البازلاء، ولونها بني محمر أو محمر مزرق. تكون هذه الحطاطات غير مؤلمة، وذات قوام كثيف، وسطح أملس أو متقشر قليلاً. تنتشر بشكل متفرق على السيقان والفخذين والأرداف والأسطح الباسطة للأطراف العلوية، وخاصةً في منطقة المفاصل.

يتشكل جرب نخر في الجزء المركزي من العناصر، وبعد ذلك يسقط، ويترك ندوبًا "مختومة".

مرض السل الجلدي المتصلب (الحمامي المتصلب بازين)

يُلاحظ هذا المرض بشكل أكثر شيوعًا لدى الشابات. تظهر على السيقان والفخذين والأطراف العلوية والبطن عقدٌ كثيفة ومؤلمة قليلاً، ملتحمة بالجلد، قطرها من 1 إلى 3 سم. في البداية، لا يتغير لون الجلد فوق العقد، ثم يصبح أحمر اللون مع مسحة زرقاء. مع مرور الوقت، تُمتص العقدة، وتبقى في مكانها منطقة غائرة بنية اللون من ضمور ندبيّ. في بعض المرضى، يُلاحظ تقرح في العقد وتتشكل قرح سطحية مؤلمة، تتميز بمسار خمول.

السل الشبيه بالحزاز (الحزاز الخنجري)

يوجد في المرضى الذين يعانون من مرض السل في الأعضاء الداخلية. على جلد الوحش، في حالات أقل شيوعًا - الأطراف والوجه، تظهر حطاطات دخنية ذات قوام ناعم وبني مصفر أو لون جلد طبيعي. تميل إلى التجمع وتختفي دون أن تترك أثراً. في بعض الأحيان تُلاحظ قشور في وسط العنصر. تشبه الحطاطات المسطحة الموجودة في هذا النوع من السل الحزاز المسطح الأحمر. يتجلى سريريًا في شكل طفح جلدي شبيه بالحزاز أو جرابي أو حول جرابي بدون أعراض، وغالبًا ما يكون مع قشور قرنية على السطح، بني مصفر أو محمر أو وردي باهت. مع اندماج العناصر وترتيبها الوثيق، قد تحدث آفات كبيرة ذات شكل بيضاوي أو حلقي. تتراجع الدرنات وتترك ندوبًا سطحية.

علم الأمراض

توجد في الأدمة حبيبات خلوية ظهارية بشكل رئيسي، وتقع بشكل رئيسي حول الجريبات، وكقاعدة عامة، بدون نخر جبني في المركز مع تفاعل لمفاوي ضعيف حولها.

الذئبة السلية (مرادف الذئبة الجلدية السلية)

يدخل العامل الممرض إلى الجلد عبر المسار اللمفي الدموي من بؤر أخرى لعدوى السل في الجسم. العنصر الأساسي هو درنة (الذئبة). من العلامات المميزة قوامها الناعم، الذي يُكشف بالضغط عليها بمسبار، ويبدو أنه يمزق الدرنة ويسقط فيها ("أعراض المسبار"). مع الفحص بالعين المجردة، يتغير لون الذئبة إلى بني مصفر (ظاهرة "هلام التفاح"). الشكل الأكثر شيوعًا هو الذئبة المسطحة. عادةً ما يكون سطح الآفة أملسًا، ولكن قد تظهر نتوءات ثؤلولية تشبه السل الثؤلولي في الجلد، وتقرن لثوي واضح يشبه القرن الجلدي. التقرح شائع جدًا. مع ميل للانتشار على السطح، تظهر عناصر جديدة. بؤرٌ مُتَشَكِّلةٌ، وفي العمق - تدميرٌ للأنسجة تحت الجلد، والجزء الغضروفي من الأنف والأذنين، ورفضٌ لسلاميات الأصابع، إلخ. يُمكن أن يكون سرطان الذئبة من مضاعفات الذئبة السلية. في مكان البؤر المُنحَدِرة، تبقى ندبة سطحية، وفي منطقتها، وحولها، يُعَدّ ظهور أورام ذئبية جديدة سمةً مميزة. من الأشكال النادرة للذئبة السلية: ورمٌ ثؤلولي، وتسللٌ مُبكر، وحمامي، وساركويد.

علم الأمراض

غالبًا ما توجد تغيرات محددة في شكل الدرنات السلية والارتشاحات السلية في الأدمة. تتكون الدرنات السلية من مجموعات من الخلايا الظهارية ذات درجات متفاوتة من النخر، محاطة بمجموعة من الخلايا وحيدة النواة. وكقاعدة عامة، يوجد بين العناصر الظهارية أعداد متفاوتة من الخلايا العملاقة من نوع بيروجوف-لانغانيا. الارتشاح السلي هو تسلل منتشر للأدمة بواسطة عناصر وحيدة النواة، من بينها درنات ظهارية بأحجام مختلفة. ينتشر التسلل أحيانًا إلى الأجزاء العميقة من الأدمة وطبقة الدهون تحت الجلد. في هذه الحالة، يُلاحظ تدمير الزوائد الجلدية ونخر في الدرنات الظهارية. في بعض الحالات، وخاصة مع التقرح. في الأدمة، يسود تسلل التهابي غير محدد، وتكون الحبيبات السلية اللفائفية أقل شيوعًا. التغيرات في البشرة ثانوية، إذ يُلاحظ ضمورها وتلفها، وتَشوُّك، وفرط التقرن، وأحيانًا تشابه التقرن. من المحتمل حدوث فرط تنسج ظهاري كاذب وتطور سرطاني على طول حواف الآفات التقرحية. توجد بكتيريا متفطرة قليلة جدًا في الآفات المصابة بهذا النوع من السل، ولا تظهر دائمًا في المقاطع. حتى خنازير غينيا المصابة لا تُصاب دائمًا بالسل.

يجب التمييز بين الذئبة السلية والأمراض التي تظهر فيها هياكل شبيهة بالسل في الجلد (مثل الزهري، والجذام، والالتهابات الفطرية). يصعب التمييز بين هذا المرض والساركويد نظرًا لغياب المعايير النسيجية المطلقة. تجدر الإشارة إلى أنه في الساركويد، توجد الحبيبات في سمك الأدمة، ويفصلها عن البشرة شريط من الكولاجين غير المتغير. بالإضافة إلى ذلك، تتكون الحبيبات في الساركويد بشكل رئيسي من خلايا شبيهة بالظهارة، وتكاد تنعدم فيها العناصر اللمفاوية، ونادرًا ما تتعرض للنخر.

السل الجلدي والأغشية المخاطية، التقرحي حول الفم

شكل نادر من السل، يصيب الأغشية المخاطية والمناطق الجلدية المجاورة، ويحدث نتيجةً لانتشار العدوى ذاتيًا في حالات السل النضحي التدريجي للأعضاء الداخلية (الرئتين، والجهاز الهضمي، والجهاز البولي). ويُصاب به الرجال أكثر من غيرهم. تظهر على الأغشية المخاطية، وحول الفتحات الطبيعية، ونادرًا على الجروح الجراحية، عقيدات دخنية متعددة، تتحلل بسرعة مسببةً قرحًا سطحية صغيرة، لكنها مؤلمة بشدة، ذات قاعدة حبيبية غير متساوية، محاطة بحافة التهابية. وقد تندمج القرح.

علم الأمراض

حول القرحة، يُلاحظ تسلل التهابي غير محدد، مع غلبة للخلايا الحبيبية المتعادلة. في الأجزاء العميقة من الأدمة، تُلاحظ في معظم الحالات أورام حبيبية شبيهة بالسل، وعادةً ما تكون مصحوبة بنخر في المركز.

السل الجلدي الحطاطي النخري (التهاب الجريبات، التهاب الجلد البارتيليمي)

يعتمد هذا المرض على التهاب الأوعية الدموية التحسسي، الذي يتطور نتيجة التحسس لبكتيريا السل أو منتجاتها الأيضية. يصيب هذا النوع من السل المراهقين والشباب، وأكثر شيوعًا لدى النساء. يتركز الطفح الجلدي بشكل رئيسي على جلد الأسطح الباسطة للأطراف والأرداف. في الجزء الأوسط من معظم الأجزاء، يتطور النخر مع تكوين قرحة على شكل فوهة مغطاة بقشرة ملتصقة بإحكام، محاطة بحافة بارزة قليلاً. بعد الشفاء، تبقى ندوب مميزة، كما لو كانت مختومة، محاطة غالبًا بحافة صبغية ضيقة. يتميز الطفح الجلدي بتعدد أشكاله، نظرًا لوجود حطاطات في مراحل مختلفة من التطور.

علم الأمراض

في مركز الآفة، يوجد جزء من نخر البشرة والجزء العلوي من الأدمة، محاط بمنطقة تسلل التهابي غير محدد، وفي أجزائها الطرفية توجد هياكل نموذجية شبيهة بالسل مع نخر جبني واضح. تُلاحظ تغيرات في الأوعية الدموية من خلال سماكة جدرانها وتسلل العناصر الالتهابية، أي تطور التهاب الأوعية الدموية، وهو على الأرجح سبب النخر.

مرض السل الجلدي المتصلب (احمرار بازين المتصلب)

يعتمد هذا النوع على التهاب الأوعية الدموية التحسسي الجلدي تحت الجلدي، الناتج عن زيادة الحساسية لبكتيريا السل، والتي تدخل الجلد بشكل رئيسي عن طريق الدم. يتطور هذا المرض بشكل رئيسي لدى الفتيات والشابات اللاتي يعانين من ضعف الدورة الدموية الطرفية وقصور وظائف الغدد الجنسية. يتميز سريريًا بوجود عدد قليل من العقد اللمفاوية المتناظرة، العميقة، ذات قوام عجيني أو كثيف مرن، بقطر يتراوح بين 1 و5 سم، بشكل رئيسي على قصبة الساق في منطقة عضلات الساق. غالبًا ما يُلاحظ التهاب الأوعية اللمفاوية المصاحب للآفات. بعد تراجع العقد، يبقى التصبغ وضمور خفيف. في حوالي 30% من الحالات، تتقرح العقد. بعد الشفاء، تبقى ندوب منكمشة مع فرط تصبغ على طول المحيط.

علم الأمراض

في العناصر الطازجة، تقتصر التغيرات على طبقة الدهون تحت الجلد، مع أن التسلل قد يكون أيضًا في الأدمة. ومن السمات المميزة للتسلل، البنية الحبيبية للتسلل، والتغيرات الوعائية، وبؤر النخر. قد يكون التسلل غير محدد في بعض الأحيان، ولكن يمكن رؤية بؤر صغيرة شبيهة بالسل بين العناصر الالتهابية. وتُلاحظ تغيرات واضحة في الأوعية الدموية على شكل التهاب وعائي خثاري في الشرايين والأوردة الصغيرة، مما يؤدي غالبًا إلى النخر. يُميز الحمامي الكثيف عن الحمامي العقدية بوجود تسلل أكثر كثافة وبؤر نخرية متجبنة، وهو ما لا يوجد في الحمامي العقدية.

مرض السل الجلدي في الوجه الدخني المنتشر

نوع نادر من السل، يُحتمل أن يكون شكلاً موضعياً من السل الحطاطي النخري الجلدي. يتميز بوجود حطاطات مزدوجة معزولة على الزيزفون، لونها أصفر محمر أو بني محمر، نصف كروي ذو مركز بثري، قوامه لين، يُعطي مظهراً يشبه "هلام التفاح" أثناء الفحص بالعين المجردة. عادةً ما يكون الطفح سطحياً. هناك تعدد أشكال نتيجة اختلاف مراحل تطور العناصر. بعد الانحدار، تبقى ندوب.

علم الأمراض

في الطبقات السطحية من الأدمة توجد حبيبات درنية نموذجية مع نخر في المركز.

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع مرض الزهري السل، وسرطان الجلد، وداء الليشمانيات، والفطريات العميقة، والتهاب الأوعية الجلدية.

علاج مرض السل الجلدي

إجراء علاج مُركّب باستخدام مُثبِّطات السُّل، وهي أدوية تهدف إلى تقوية جهاز المناعة، وتطبيع الاضطرابات الأيضية. تُقسَّم مُثبِّطات السُّل إلى المجموعات التالية وفقًا لتأثيرها العلاجي:

1. الأدوية الأكثر فعالية: أيزونيازيد، ريفامبيسين؛
2. الأدوية ذات الفعالية المتوسطة: إيثامبوتول، ستربتومايسين، بروثيوناميد (إيثيوناميد)، بيرازيناميد، كاناميسيوم، فلوريميسين (فيوميسين)؛
3. الأدوية ذات النشاط المعتدل: PAS، ثيبون (ثيوأسيتازون).

يعد استخدام الفيتامينات (وخاصة المجموعة ب) ومضادات الأكسدة (ألفا توكوفيرول، ثيوكبريتات الصوديوم، ديبونول)، ومعدلات المناعة (المناعة المعدلة، نوكليينات الصوديوم، الثيمالين)، والستيرويدات الابتنائية، والتدابير العلاجية الطبيعية (الإشعاع فوق البنفسجي بجرعات تحت الحمراء، والكهربائي) والتغذية العلاجية، فعالاً بشكل خاص عند استخدامه مع أدوية مكافحة السل.