الصدمة النزفية - العلاج

يعد علاج الصدمة النزفية مهمة بالغة الأهمية، ولحلها يجب على طبيب أمراض النساء أن يجمع جهوده مع طبيب التخدير والإنعاش، وإذا لزم الأمر، إشراك طبيب أمراض الدم وأخصائي تخثر الدم.

ولضمان نجاح العلاج، لا بد من اتباع القاعدة التالية: يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن، وأن يكون شاملاً، وأن يتم تنفيذه مع الأخذ في الاعتبار سبب النزيف والحالة الصحية للمريض التي سبقته.

تتضمن مجموعة التدابير العلاجية ما يلي:

1. عمليات نسائية لوقف النزيف.
2. توفير المساعدة التخديرية.
3. إخراج المريض من حالة الصدمة بشكل مباشر.

ويجب تنفيذ كافة الأنشطة المذكورة أعلاه بالتوازي وبشكل واضح وسريع.

يجب إجراء العمليات بسرعة مع تسكين الألم بشكل كافٍ. يجب أن يضمن نطاق التدخل الجراحي وقف النزيف بشكل فعال. إذا كان من الضروري استئصال الرحم لوقف النزيف، فيجب القيام بذلك دون تأخير. يجب ألا يُبطئ التفكير في إمكانية الحفاظ على وظائف الدورة الشهرية أو الإنجاب لدى الشابات من عمل الطبيب. من ناحية أخرى، إذا كانت حالة المريضة خطيرة، فيجب عدم توسيع نطاق العملية بشكل مفرط. إذا كانت حالة المريضة تُهدد الحياة، يُجرى التدخل الجراحي على ثلاث مراحل:

1. فتح البطن، ووقف النزيف؛
2. إجراءات الإنعاش؛
3. استمرار العملية.

إن انتهاء التدخل الجراحي لغرض وقف النزيف الموضعي لا يعني انتهاء التخدير والتهوية الميكانيكية في نفس الوقت، وهما المكونان الأكثر أهمية في العلاج المعقد المستمر للصدمة، مما يساعد على القضاء على الشكل المختلط من الحماض.

أحد الطرق الرئيسية لعلاج الصدمة النزفية هو العلاج بالتسريب ونقل الدم، والذي يهدف إلى:

1. تجديد خلايا سرطان الخلايا القاعدية والتخلص من نقص حجم الدم.
2. زيادة سعة الدم للأكسجين.
3. تطبيع خصائص الروماتيزم في الدم والقضاء على اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة.
4. تصحيح الدم الكيميائي الحيوي والغرواني.
5. إزالة اضطرابات التخثر الحادة.

من أجل التنفيذ الناجح لعلاج نقل الدم بالحقن بهدف تجديد خلايا الدم القاعدية واستعادة تدفق الدم إلى الأنسجة، من المهم أن نأخذ في الاعتبار النسبة الكمية للوسائط ومعدل الحجم ومدة الحقن.

إن مسألة كمية السوائل الوريدية اللازمة لإخراج المريض من الصدمة النزفية ليست بالأمر الهيّن. إذ يُحدَّد ذلك تقريبًا بناءً على تقييم فقدان الدم المُسجَّل وبيانات الفحص السريري. مع مراعاة ترسب الدم واحتجازه أثناء الصدمة، يجب أن يتجاوز حجم السوائل الوريدية حجم فقدان الدم المتوقع: مع فقدان دم يبلغ 1000 مل - مرة ونصف؛ مع فقدان 1500 مل - مرتين؛ مع فقدان دم أكبر - مرتين ونصف. كلما بدأ تعويض فقدان الدم مبكرًا، قلَّت كمية السوائل المُمكنة لتحقيق استقرار الحالة. عادةً، يكون تأثير العلاج أكثر ملاءمة إذا تم تعويض حوالي 70% من الحجم المفقود في أول ساعة أو ساعتين.

يمكن إجراء تقييم أدق لكمية الوسائط المُعطاة المطلوبة أثناء العلاج بناءً على تقييم حالة الدورة الدموية المركزية والطرفية. ومن المعايير البسيطة والغنية بالمعلومات لون الجلد ودرجة حرارته، والنبض، وضغط الدم، ومؤشر الصدمة، والضغط الوريدي المركزي، وإدرار البول كل ساعة.

يعتمد اختيار وسائط التسريب على حجم الدم المفقود واستجابة جسم المريض المرضية له. ويجب أن تتضمن تركيبتها محاليل غروانية وبلورية ومكونات من دم المتبرع.

نظراً للأهمية البالغة لعامل الوقت في نجاح علاج الصدمة النزفية، فمن الضروري في المرحلة الأولى من العلاج استخدام محاليل غروانية ذات نشاط اسموزي وسرطاني عالٍ، وتكون متوفرة دائماً. ومن هذه الأدوية بولي غلوسين. فمن خلال جذب السوائل إلى مجرى الدم، تساعد هذه المحاليل على تعبئة القدرات التعويضية للجسم، وبالتالي توفر الوقت اللازم للتحضير لنقل الدم اللاحق، والذي يجب البدء به في أسرع وقت ممكن، مع الالتزام التام بجميع القواعد والتعليمات.

يظل الدم المحفوظ ومكوناته (كتلة كريات الدم الحمراء) أهم وسائط التسريب في علاج الصدمة النزفية، حيث لا يمكن في الوقت الحاضر استعادة وظيفة نقل الأكسجين الضعيفة في الجسم إلا بمساعدتها.

في حالة النزيف الحاد (مؤشر الهيماتوكريت - 0.2 لتر/لتر؛ الهيموغلوبين - 80 غ/لتر)، ينخفض حجم الدم الكروي بشكل حاد، ويجب تعويضه، ويفضل استخدام كتلة من خلايا الدم الحمراء أو معلق خلايا الدم الحمراء. يُقبل نقل الدم الطازج المحفوظ (حتى 3 أيام من التخزين)، والمُسخّن إلى 37 درجة مئوية.

يُنصح حاليًا بتعويض 60% من الدم المفقود بدم من متبرع. خلال العلاج المستمر، يجب ألا تتجاوز كمية الدم المُسربة 3000 مل، وذلك تحسبًا لإمكانية الإصابة بمتلازمة نقل الدم الجماعي أو الدم المتماثل.

للامتثال لنظام تخفيف الدم المُتحكم به، يجب الجمع بين نقل الدم وإدخال محاليل غروانية وبلورية بنسبة 1:1 أو 1:2. لأغراض تخفيف الدم، يمكن استخدام أي محاليل متاحة للطبيب، مع مراعاة خصائص جودتها في الاتجاه المطلوب. تُحسّن محاليل بدائل الدم الخواص الريولوجية للدم، وتُقلل من تراكم العناصر المُكونة، وبالتالي تُعيد الدم المُترسب إلى الدورة الدموية النشطة، وتُحسّن الدورة الدموية الطرفية. غالبًا ما تتمتع الأدوية المُصنعة على أساس ديكسترين: بولي غلوسين وريبولي غلوسين بهذه الخصائص. يُزال السائل الزائد عن طريق إدرار البول القسري.

يتطلب العلاج المناسب للصدمة النزفية ليس فقط كمية كبيرة من وسائط التسريب، ولكن أيضًا معدلًا كبيرًا لإعطائها، وهو ما يسمى بمعدل التسريب الحجمي. في الصدمة النزفية الشديدة، يجب أن يكون معدل التسريب الحجمي 250-500 مل/دقيقة. تتطلب الصدمة من المرحلة الثانية تسريبًا بمعدل 100-200 مل/دقيقة. يمكن تحقيق هذا المعدل إما عن طريق الحقن النفاث للمحاليل في عدة أوردة محيطية أو عن طريق قسطرة الأوردة المركزية. من المنطقي بدء التسريب عن طريق ثقب الوريد الزندي والشروع فورًا في قسطرة وريد كبير، عادةً تحت الترقوة، لكسب الوقت. يتيح وجود قسطرة في وريد كبير إجراء علاج التسريب ونقل الدم لفترة طويلة.

يجب أن يتم تحديد معدل حقن السوائل، واختيار نسبة كمية الدم المُعطاة، ومكوناته، وبدائل الدم، والتخلص من السوائل الزائدة، تحت مراقبة مستمرة للحالة العامة للمريض (لون الجلد ودرجة حرارته، والنبض، وضغط الدم، وإدرار البول كل ساعة)، بناءً على تقييم الهيماتوكريت، وضغط الدم المركزي، وتوازن الحمض القاعدي، وتخطيط كهربية القلب. يجب تحديد مدة العلاج بالحقن بدقة لكل حالة على حدة.

عند استقرار حالة المريض، والذي يتجلى في اختفاء الزرقة، والشحوب الشديد، وتعرق الجلد، واستعادة ضغط الدم الشرياني (الانقباضي لا يقل عن 11.79 كيلو باسكال، أو 90 ملم زئبق)، وعودة معدل امتلاء النبض إلى طبيعته، واختفاء ضيق التنفس، وبلوغ معدل إدرار البول الساعي دون إجبار لا يقل عن 30-50 مل، وارتفاع مؤشر الهيماتوكريت إلى 30% (0.3 لتر/لتر)، يمكن البدء بإعطاء كتلة خلايا الدم الحمراء والسوائل بالتنقيط بنسبة 2:1، 3:1. يجب الاستمرار في إعطاء المحاليل بالتنقيط لمدة يوم أو أكثر حتى تستقر جميع مؤشرات الدورة الدموية تمامًا.

عادة ما يرتبط الحماض الأيضي المصاحب للصدمة النزفية بإعطاء 150-200 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4-5٪ عن طريق الوريد، وفي الحالات الشديدة - تسريب 500 مل من محلول 3.6٪ ثلاثي هيدروكسي ميثيل أمينوميثان (تريسبوفر).

لتحسين عمليات الأكسدة والاختزال، يوصى بإعطاء 200-300 مل من محلول الجلوكوز 10٪ مع كميات كافية من الأنسولين (1 وحدة من الأنسولين لكل 4 غرام من الجلوكوز النقي)، و 100 ملغ من الكوكاربوكسيلاز، وفيتامينات ب و ج.

بعد التخلص من نقص حجم الدم مع تحسن الخواص الريولوجية للدم، يُعد استخدام الأدوية التي تُخفف تضيق الأوعية الدموية الطرفية عنصرًا مهمًا في تطبيع الدورة الدموية الدقيقة. يُحقق استخدام محلول نوفوكايين 0.5% بكمية 150-200 مل مع محلول جلوكوز 20% أو أي وسيط تسريب آخر بنسبة 1:1 أو 2:1 تأثيرًا جيدًا. يمكن التخلص من تضيق الأوعية الدموية الطرفية باستخدام الأدوية المضادة للتشنج: بابافيرين هيدروكلوريد (محلول 2% - 2 مل)، نو-شبا (محلول 2% - 2-4 مل)، يوفيلين (محلول 2.4% - 5-10 مل)، أو حاصرات العقد العصبية مثل البنتامين (0.5-1 مل من محلول 0.5% بالتنقيط مع محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) والبنزوهيكسونيوم (1 مل من محلول 2.5%).

لتقليل مقاومة الأوعية الكلوية وزيادة تدفق الدم فيها، من الضروري إعطاء الدوبامين (الدوبامين، الدوبمين) في أسرع وقت ممكن ولأطول فترة ممكنة: يُخفف 25 ملغ من الدواء (5 مل من محلول 0.5%) في 125 ملغ من محلول الجلوكوز 5% ويُحقن وريديًا بمعدل 5-10 قطرات/دقيقة. الجرعة اليومية هي 200-400 ملغ. لتحسين تدفق الدم الكلوي، يُنصح بإعطاء محلول مانيتول 10% بكمية 150-200 مل أو سوربيتول بكمية 400 مل. للحصول على تأثير مدر للبول سريع، يُحقن محلول مانيتول بمعدل 80-100 قطرة/دقيقة. يجب أن يتم إعطاء جميع هذه العوامل تحت المراقبة الإلزامية لضغط الدم الشرياني والضغط الوريدي المركزي وإدرار البول. إذا لزم الأمر، بالإضافة إلى مدرات البول الأسموزي، يتم وصف مدرات البول - 40-60 ملغ من لاسيكس.

لا ينبغي إغفال إعطاء مضادات الهيستامين: ٢ مل من محلول ديفينهيدرامين ١٪، أو ٢ مل من محلول ديلرازين (بيبولفيب) ٢.٥٪، أو ٢ مل من محلول سوبراستين ٢٪، والتي لا تقتصر آثارها الإيجابية على العمليات الأيضية فحسب، بل تساهم أيضًا في تطبيع الدورة الدموية الدقيقة. ومن العناصر المهمة في الإجراءات العلاجية إعطاء جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات، التي تُحسّن وظيفة انقباض عضلة القلب وتُؤثر على توتر الأوعية الدموية الطرفية. تتراوح الجرعة الواحدة من الهيدروكورتيزون بين ١٢٥ و٢٥٠ ملغ، والبريدنيزولون بين ٣٠ و٥٠ ملغ؛ وتتراوح الجرعة اليومية من الهيدروكورتيزون بين ١ و١.٥ غرام. تُضاف أدوية القلب إلى مجموعة العلاج بالصدمة بعد تجديد خلايا سرطان الخلايا القاعدية بشكل كافٍ. في أغلب الأحيان، يتم استخدام 0.5-1 مل من محلول 0.5٪ من ستروفانثين أو 1 مل من محلول 0.06٪ من كورجليكون مع 10-20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.

يجب تصحيح اضطرابات تخثر الدم المصاحبة لتطور الصدمة النزفية باستخدام مخطط تخثر الدم، نظرًا للتنوع الكبير لهذه الاضطرابات. لذلك، في المرحلتين الأولى والثانية من الصدمة، تُلاحظ زيادة في خصائص تخثر الدم. في المرحلة الثالثة (وأحيانًا في المرحلة الثانية)، قد يتطور اعتلال تخثر الدم الاستهلاكي مع انخفاض حاد في محتوى مُحفِّزات التخثر وتنشيط واضح لانحلال الفيبرين. يؤدي استخدام محاليل التسريب الخالية من عوامل التخثر والصفائح الدموية إلى زيادة فقدان هذه العوامل، والتي ينخفض مستواها نتيجة النزيف. وهكذا، إلى جانب اعتلال تخثر الدم الاستهلاكي، تُعقَّد الصدمة النزفية باعتلال تخثر الدم الناقص.

مع مراعاة ما سبق، من الضروري استعادة قدرة الدم على التخثر عن طريق إدخال عوامل التخثر المفقودة مع دم "دافئ" أو "مُسَيَّتَر حديثاً"، أو بلازما جافة أو طبيعية، أو بلازما مضادة للهيموفيليا، أو مستحضرات الفيبرينوجين أو راسب الكريول. إذا لزم الأمر لمعادلة الثرومبين، يمكن استخدام الهيبارين، وهو مضاد تخثر مباشر المفعول، وللحد من انحلال الفيبرين، يمكن استخدام الأدوية المضادة لانحلال الفيبرين: كونتريكال أو جوردوكس. يُجرى علاج متلازمة DIC تحت إشراف مخطط تخثر الدم.

كما ذُكر سابقًا، غالبًا ما يكون عامل الوقت حاسمًا في علاج الصدمة النزفية. فكلما بدأ العلاج مبكرًا، قلّ الجهد والموارد اللازمة لإخراج المريض من الصدمة، وكان التشخيص الفوري والبعيد أفضل. لذا، يكفي لعلاج الصدمة المعوّضة استعادة حجم الدم، والوقاية من الفشل الكلوي الحاد (ARF)، وفي بعض الحالات استعادة توازن الحمض القاعدي. أما في علاج الصدمة العكسية غير المعوّضة، فينبغي استخدام جميع التدابير العلاجية المتاحة. أما في علاج الصدمة من المرحلة الثالثة، فكثيرًا ما تفشل كل جهود الأطباء.

تُعدّ شفاء المريض من حالة حرجة مرتبطة بالصدمة النزفية المرحلة الأولى من العلاج. في الأيام التالية، يستمر العلاج بهدف القضاء على آثار النزيف الحاد ومنع حدوث مضاعفات جديدة. تهدف الإجراءات الطبية خلال هذه الفترة إلى دعم وظائف الكلى والكبد والقلب، وتطبيع استقلاب الماء والملح والبروتين، وزيادة حجم كرات الدم، والوقاية من فقر الدم وعلاجه، والوقاية من العدوى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]