الصدمة النزفية: العلاج

العلاج بالصدمة النزفية هي مهمة شاقة للغاية التي أمراض النساء يجب أن تتكاتف مع طبيب التخدير، وإذا لزم الأمر - لرسم أمراض الدم للتخثر.

لضمان نجاح العلاج يجب أن يسترشد بالقاعدة التالية: يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن ، أن تكون شاملة ، مع الأخذ بعين الاعتبار السبب الذي تسبب في النزيف ، وحالة صحة المريض الذي سبقه.

مجمع التدابير العلاجية يشمل ما يلي:

1. عمليات أمراض النساء لوقف النزيف.
2. توفير التخدير.
3. الإزالة الفورية للمريض من حالة صدمة.

يجب تنفيذ جميع الأنشطة المدرجة بالتوازي وبوضوح وسرعة.

أداء العمليات بسرعة مع التخدير الكافي. يجب أن يوفر نطاق التدخل الجراحي الإرقاء الموثوق. إذا كنت بحاجة إلى إزالة الرحم لوقف النزيف ، فلا ينبغي أن يكون خفيفًا. لا ينبغي للأفكار حول إمكانية الحفاظ على وظائف الطمث أو الإنجاب في الشابات لا تعرقل أعمال الطبيب. من ناحية أخرى ، عندما يكون المريض في حالة خطيرة ، لا يمكن زيادة كمية الجراحة بدون داعٍ. في حالة التهديد للمريض ، يتم إجراء التدخل الجراحي على 3 مراحل:

1. نزيف في البطن ، ووقف النزيف.
2. تدابير الإنعاش ؛
3. استمرار العملية.

لا تعني نهاية التدخل الجراحي في الإرقاء المحلي الإنهاء المتزامن للتخدير والتهوية الميكانيكية ، وهما عنصران أساسيان في العلاج المتواصل للصدمة المعقدة ، مما يسهم في القضاء على شكل مختلط من الحماض.

واحدة من الطرق الرئيسية لعلاج الصدمة النزفية هي العلاج بنقل الدم ، التي تهدف إلى:

1. تجديد Bcc والقضاء على نقص حجم الدم.
2. زيادة في قدرة الأكسجين في الدم.
3. تطبيع الخصائص الريولوجية للدم والقضاء على اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.
4. تصحيح الدم البيوكيميائي و الغرواني التناضحي.
5. القضاء على اضطرابات التخثر الحاد.

للنجاح في تنفيذ العلاج نقل الدم من أجل تجديد BCC واستعادة نضح الأنسجة من المهم أن تأخذ في الاعتبار نسبة الكمية من وسائل الإعلام ، ومعدل الحجمي ومدة التسريب.

إن مسألة عدد وسائط التسريب الضرورية لإفراغ المريض من حالة صدمة نزفية ليست بسيطة. مبدئيًا ، يتم تحديده بناءً على تقدير للبيانات المسجلة لفقد الدم وبيانات الفحص السريري. مع الأخذ في الاعتبار ترسب واحتجاز الدم في حالة صدمة ، يجب أن يتجاوز حجم السوائل المراد حقنها فقدان الدم المقدر: بفقدان الدم 1000 مل ، 1.5 مرة ؛ في خسارة تساوي 1500 مل ، - 2 مرات. مع فقدان دم أكبر - 2.5 مرات. في وقت سابق من التعويض عن فقدان الدم يبدأ ، يمكن أن يتحقق أقل من استقرار استقرار الدولة. عادة ، يكون تأثير العلاج أكثر ملاءمة إذا تم تجديد 70٪ من الكمية المفقودة في أول 1-2 ساعات.

بشكل أدق ، من الممكن الحكم على الكمية الضرورية من الوسائط التي يجب إدارتها أثناء العلاج على أساس تقييم حالة الدورة الدموية المركزية والمحيطية. معايير بسيطة وغنية بالمعلومات هي لون ودرجة حرارة الجلد والنبض وضغط الدم ، ومؤشر الصدمة ، CVP وإدرار البول كل ساعة.

يعتمد اختيار وسائط التسريب على حجم فقدان الدم والاستجابة الفيزيولوجية المرضية لجسم المريض إليه. يشمل تكوينها بالضرورة حلول غروانية وبلورية ومكونات دماء المتبرع.

مع الأخذ في الاعتبار الأهمية الهائلة للعامل الزمني للنجاح في علاج الصدمة النزفية ، في المرحلة الأولى من العلاج ، من الضروري استخدام الحلول الغروية المتوفرة دائمًا مع نشاط تناضحي وعام عالي بشكل كاف. مثل هذا التحضير هو polyglucin. من خلال سحب السائل إلى مجرى الدم ، تساعد هذه الحلول على حشد القدرات التعويضية للجسم ، وبالتالي إعطاء الوقت للتحضير لنقل الدم اللاحق ، والذي يجب أن يبدأ في أقرب وقت ممكن ، ولكن مع الالتزام الإلزامي بجميع القواعد واللوائح.

يبقى الدم المحصور ومكوناته (كتلة كرات الدم الحمراء) أهم وسائط التسريب في علاج الصدمة النزفية ، حيث أنه في الوقت الحاضر فقط بفضل مساعدتهم ، من الممكن استعادة وظيفة نقل الأكسجين المضطربة للكائن الحي.

عندما الهائل النزيف (معدل الهيماتوكريت - 0.2 L / L. الهيموجلوبين - 80 جم / لتر) وانخفاض حاد في حجم الدم كروي التي تحتاج إلى تجديد، ويفضل استخدام معبأة خلايا الدم الحمراء أو تعليق كرات الدم الحمراء. يجوز نقل الدم الطازج المعلب (حتى 3 أيام تخزين) ، وتسخينه إلى 37 درجة مئوية.

في الوقت الحالي ، يوصون بتجديد 60٪ من فقد الدم بتبرع بالدم. في عملية العلاج المستمر لا ينبغي صب أكثر من 3000 مل من الدم بسبب إمكانية تطوير متلازمة نقل الدم الضخم أو الدم المتجانسة.

للامتثال لنظام العلاج بالهيموغلوبين ، يجب دمج انصباب الدم مع إدخال المحاليل الغروية والبلورية في نسبة 1: 1 أو 1: 2. لأغراض إزالة الدمج ، يمكن استخدام أي حلول متاحة للطبيب ، وذلك باستخدام خصائصها النوعية في الاتجاه المطلوب. يحل محل الحلول التي تحل محل الدم الخصائص الريولوجية للدم ، ويقلل من تراكم العناصر المشكّلة ، وبالتالي يعيد الدم المتراكم إلى الدورة الدموية النشطة ، ويحسن الدورة الدموية الطرفية. تمتلك خصائص مماثلة في الغالب عن طريق الاستعدادات على أساس dextrans: polyglucin و reopolyglucin. تتم إزالة السائل الزائد عن طريق إدرار البول إجبار.

يتطلب العلاج المناسب للصدمة النزفية ليس فقط عددًا كبيرًا من وسائط التسريب ، ولكن أيضًا معدلًا كبيرًا من إدخالها ، وهو ما يسمى معدل التسريب الحجمي. في الصدمة النزفية الشديدة ، يجب أن يكون معدل ضخ حجم يتوافق مع 250-500 مل / دقيقة. المرحلة الثانية من الصدمة تتطلب التسريب بمعدل 100-200 مل / دقيقة. ويمكن تحقيق هذه السرعة إما عن طريق النفث في العديد من الأوردة المحيطية ، أو عن طريق قسطرة الأوردة المركزية. من المنطقي أن يبدأ التسريب عن طريق ثقوب الوريد الزندي ثم الانتقال فوراً إلى قثطرة وريد كبير ، وعاء من تحت الترقوة. إن وجود قثطار في أحد الأوردة الكبيرة يجعل من الممكن إجراء العلاج بالتدفق الدموي لفترة طويلة.

السائل ضخ تيرة نسبة اختيار مكونات الدم تدار ومنتجات الدم، وينبغي أن يكون القضاء على السوائل الزائدة تحت إشراف المستمر للحالة العامة للمريض (اللون ودرجة حرارة الجلد، والنبض، وضغط الدم، إدرار البول ساعة)، في اشارة الى تقييم الهيماتوكريت، الضغط الوريدي المركزي ، CBS ، ECG. يجب أن تكون مدة العلاج بالتسريب فردية بشكل صارم.

عندما يكون الشرط لتحقيق الاستقرار للمريض، أعرب في اختفاء زرقة، والتعرق الشديد وشحوب الجلد، vosstavovlenii ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي ليس أقل من 11.79 كيلو باسكال أو 90 ملم زئبق. V.) ونبض تطبيع ملء ضيق التنفس اختفاء، حيث بلغت قيم إدرار البول ساعة 30--50 مل على الأقل دون فرض ذلك، وزيادة الهيماتوكريت تصل إلى 30٪ (0.3 لتر / لتر)، يمكننا المضي قدما بالتنقيط خلايا الدم الحمراء والسوائل في نسبة 2: 1، 3: 1. يجب حلول بالتنقيط تستمر ليوم أو أكثر لاستكمال تثبيت المعلمات الدورة الدموية.

الحماض الأيضي الصدمة النزفية المرافقة، ترتبط عادة بالتنقيط الوريد من 150-200 مل من 4-5٪ من محلول بيكربونات الصوديوم، في الحالات الشديدة - ضخ 500 مل من 3.6٪ (عازلة تريس) حل trigidrooksimetil-aminomethane.

لتحسين عمليات الأكسدة هو موضح بالإدارة 200-300 مل من 10٪ محلول الجلوكوز مع كميات كافية من الأنسولين (4 غرام من مادة نقية من الأنسولين 1 U الجلوكوز)، و 100 ملغ تميم الكربوكسيلاز، والفيتامينات B و C.

بعد القضاء على نقص حجم الدم في الجزء الخلفي من تحسين الخصائص الريولوجية من الدم عنصرا هاما لتطبيع دوران الأوعية الدقيقة هو استخدام العقاقير، وإزالة تضيق الأوعية المحيطية. وهناك تأثير جيد هو إدخال 0.5٪ محلول [نوفوكين] بمبلغ 150-200 مل مع 20٪ من محلول سكر العنب أو وسائل الإعلام ضخ آخرين في نسبة 1: 1 أو 2: 1. انقباض الأوعية المحيطية يمكن القضاء عليها عن طريق إدخال الأدوية المضادة للتشنج: هيدروكلوريد بابافيرين (2٪ محلول - 2 مل) shpy (2٪ محلول - 2.4 مل)، أمينوفيلين (2.4٪ محلول - 5.10 مل) DST نوع ganglioblokatorov pentamine (0،5-I مل من 0.5٪ محلول قطرة قطرة مع محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) وbenzogeksony (1 مل من 2.5٪ محلول بالتنقيط).

لتقليل مقاومة الأوعية الدموية الكلوية وزيادة تدفق الدم في نفوسهم قد تتطلب أكثر في وقت مبكر والإدارة على المدى الطويل الدوبامين (الدوبامين dopmina): 25 ملغ من عقار (5 مل من 0.5٪ محلول) مخففة في 125 ملغ من 5٪ محلول الجلوكوز وغرست في الوريد بمعدل 5-10 قبعة / دقيقة. الجرعة اليومية هي 200-400 ملغ. لتحسين تدفق الدم الكلوي ، يشار إلى محلول 10 ٪ من المانيتول بكمية من 150 - 200 مل أو السوربيتول بمقدار 400 مل. للحصول على تأثير مدر سريع ، يتم صب محلول المانيتول بمعدل 80-100 غطاء / دقيقة. يجب أن يتم إدخال جميع هذه الوسائل تحت السيطرة الإلزامية لضغط الدم ، CVP وإدرار البول. إذا لزم الأمر ، بالإضافة إلى يتم تعيين saluretics osmodiuretics - 40-60 ملغ من اللازي.

لا ينبغي لنا أن ننسى إدخال مضادات الهيستامين: 2 مل من محلول 1٪ من ديفينهيدرامين، 2.5 مل من 2٪ محلول dilrazina (pipolfepa) أو 2 مل من 2٪ محلول suprastina التي لها ليس فقط له تأثير إيجابي على عمليات التمثيل الغذائي، ثالث أكسيد اليورانيوم والمساهمة في تطبيع دوران الأوعية الدقيقة. عنصرا هاما من أنشطة العلاجية هو إدخال جرعات كبيرة من الكورتيزون، مما يعزز وظيفة مقلص عضلة القلب والعمل على نغمة الأوعية الدموية الطرفية. جرعة واحدة من الهيدروكورتيزون - 125-250 ملغ ، prednisalone - 30-50 ملغ ؛ الجرعة اليومية من هيدروكورتيزون - 1-1.5 غرام يتم تضمين صناديق القلب في مجمع العلاج بالصدمة بعد تجديد كافية من BCC. غالبا ما يتم استخدام 0.5- 1 مل من محلول 0.5٪ من ستروفانثين أو 1 مل من 0.06٪ حل Korglikon مع 10-20 مل من 40٪ محلول الجلوكوز.

ينبغي تصحيح انتهاكات نظام تخثر الدم المصاحب لتطور الصدمة النزفية تحت سيطرة مخطط التخثر بسبب تنوع كبير من هذه الاضطرابات. وهكذا ، خلال المرحلتين الأولى والثانية من الصدمة ، هناك زيادة في خصائص تجلط الدم. في المرحلة الثالثة (في بعض الأحيان مع II) ، يمكن أن يتطور تجلط الدم الناتج عن التقلص مع انخفاض حاد في محتوى المواد المخففة للتخثر وتفعيل الفيربين بشكل واضح. يؤدي استخدام حلول التسريب ، الخالية من عوامل تجلط الدم والصفائح الدموية ، إلى فقدان متزايد لهذه العوامل ، حيث يتم تقليل مستوىها ونتيجة للنزيف. وهكذا ، جنبا إلى جنب مع اعتلال تجلط الدم الاستهلاكي ، والصدمة النزفية معقدة بسبب نقص تجلط الدم.

مع أن استعادة قال لقدرة تخثر الدم يجب أن يتم تنفيذ من خلال إدخال procoagulants في عداد المفقودين "الحارة" أو "svezhetsitratnoy" الدم والبلازما الجاف أو الأصلي، المضاد للناعور الاستعدادات الفيبرينوجين البلازما أو kriolretsipitata. إذا كان من الضروري تحييد الثرومبين ، يمكن استخدام مضاد التخثر للعمل المباشر ، الهيبارين ، يمكن الحد من انحلال الفيبرين عن طريق العقاقير المضادة للفبرين مضاد للالتهابات: مضادة أو جوردوكس. يتم تنفيذ علاج متلازمة مدينة دبي للإنترنت تحت سيطرة مخطط التخثر.

وكما أشرنا سابقاً ، فإن عامل الوقت في علاج الصدمة النزفية غالباً ما يكون حاسماً. يبدأ العلاج في وقت مبكر ، أقل جهد والمال هو مطلوب لإزالة المريض من حالة صدمة ، كان من الأفضل التكهن الفوري والطويل الأجل. لذا ، فإن صدمة التعويض عن العلاج كافية لاستعادة حجم الدم ، لمنع الفشل الكلوي الحاد (ARF) ، في بعض الحالات - لتطبيع شبكة CBS. في علاج صدمة عكسها عكسها ، فإنه مطلوب لاستخدام ترسانة كاملة من التدابير العلاجية. مع العلاج من صدمة المرحلة الثالثة ، فإن الجهود القصوى للأطباء غالباً ما تكون غير ناجحة.

إن إزالة مريض من حالة حرجة مرتبطة بصدمة نزفية هي المرحلة الأولى من العلاج. في الأيام التالية ، يستمر العلاج ، ويهدف إلى القضاء على عواقب النزيف الهائل ومنع حدوث مضاعفات جديدة. يتم توجيه الإجراءات الطبية في هذه الفترة لدعم وظائف الكلى والكبد والقلب ، لتطبيع استقلاب الماء والملح والبروتين ، وزيادة حجم الدم كروية ، ومنع وعلاج فقر الدم ، ومنع الالتهابات.

[1], [2], [3]