استخدام محاليل نقل الدم والمحاليل البديلة للدم

عند إخراج النساء من الحالات الحرجة المرتبطة بفقدان الدم والصدمات والإصابات المعدية في الأعضاء التناسلية، تُستخدم مجموعة متنوعة من عوامل التسريب، والتي لها تأثير مُوجَّه على آليات ضعف الدورة الدموية واستقلاب الأنسجة. ولضمان أقصى فعالية، يجب أن يكون لدى الطبيب الممارس فكرة عن الخصائص النوعية لأهم وسائط التسريب، والكمية المطلوبة من التسريب في مختلف الحالات، والنسبة المثلى للأدوية المُعطاة.

خصائص وسائل التسريب الرئيسية.

لا يُعتبر دم المتبرع المحفوظ حاليًا الوسيلة الوحيدة أو الرئيسية لعلاج الحالات الحرجة في ممارسة طب النساء، ولكن كلًا من الدم نفسه ومكوناته يحتل مكانة خاصة في مجمع العلاج بالتسريب للحالات الشديدة. لا يساعد نقل الدم على تجديد خلايا الدم القاعدية فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى استعادة عدد كريات الدم الحمراء، التي تُعد حاليًا الوسيلة الوحيدة لنقل الأكسجين. لم تتجاوز مشكلة إنتاج بدائل الدم التي تحمل الأكسجين إلى الأنسجة وتزيل ثاني أكسيد الكربون حدود المختبرات بعد. تُجرى تطويرات مكثفة في ثلاثة اتجاهات: إنتاج مركبات تحتوي على معادن (الكوبالت والحديد، إلخ)، وإنتاج تعديلات بوليمرية لجزيء الهيموغلوبين، ومستحلبات من مركبات الفلور العضوية. ومع ذلك، لا يزال الطبيب الممارس يمتلك حاليًا الوسيلة الوحيدة التي تؤدي وظيفة نقل الغاز - دم المتبرع أو مكوناته (كتلة كريات الدم الحمراء).

ويعتبر دم المتبرع به أيضًا الوسيط الوحيد الذي يحتوي على بروتينات البلازما الكاملة.

نقل الدم عملية بالغة الأهمية، ويجب إجراؤها وفقًا لإرشادات دقيقة وبالامتثال لجميع القواعد والتعليمات، لأن حفظ دم المتبرع، وخاصةً تخزينه لفترات طويلة، يؤدي إلى فقدانه بعض خصائصه الإيجابية واكتسابه خصائص غير مرغوب فيها. ففي الأيام الأولى من التخزين، تتلف الفيتامينات والهرمونات. ونتيجةً لتلف مُحفِّزات التخثر وزيادة نشاط انحلال الفيبرين، تنخفض قدرة الدم على التخثر. ونتيجةً لفقدان مركبات الفوسفور العضوية، مما يؤدي إلى زيادة انجذاب الهيموغلوبين للأكسجين وصعوبة إطلاقه، تنخفض قدرة كريات الدم الحمراء على حمل الأكسجين.

مع تخزين الدم المحفوظ، ينخفض الرقم الهيدروجيني (بحلول اليوم العاشر إلى 6.0) ويزداد محتوى البوتاسيوم (بحلول اليوم العاشر إلى 8 مليمول/لتر). يتطلب حفظ الدم عند درجة حرارة +4 درجات مئوية تدفئته إلى 37 درجة مئوية قبل نقله. وإلا، سيُضطر جسم المتلقي إلى استهلاك كميات كبيرة من الطاقة. قد يؤدي نقل كميات كبيرة من الدم البارد إلى انخفاض حرارة الجسم، مما يُشكل خطرًا على عضلة القلب.

أثناء نقل الدم، يظل خطر الإصابة بالأمراض المعدية، بما في ذلك التهاب الكبد المصلي، والزهري، والملاريا، والإيدز، قائما.

على الرغم من توافق دم المتبرع والمتلقي وفقًا لأنظمة ABO و Rh-Hr، إلا أنه لا يتم استبعاد إمكانية تطوير تفاعلات نقل الدم وفقًا لعوامل أخرى من كريات الدم الحمراء، وكذلك كريات الدم البيضاء والصفائح الدموية.

عند نقل كميات كبيرة من الدم (أكثر من 2500-3000 مل يوميًا)، قد تحدث مضاعفات، تُعرف في المراجع الطبية بمتلازمة الدم المتماثل، والتي تُشكل خطرًا كبيرًا على حياة المريض. ترجع هذه المضاعفات إلى الخصائص السلبية لطريقة حفظ الدم وتخزينه، بالإضافة إلى العوامل المناعية الحيوية. إن تأثير انخفاض درجة حرارة الدم المحفوظ المنقول بكميات كبيرة؛ وانخفاض درجة الحموضة؛ وفرط بوتاسيوم الدم؛ ونقص كالسيوم الدم بسبب التسمم بالسترات؛ وتجمع العناصر المتكونة، والتخثر الدقيق، وعزل الدم المرتبط بعدم التوافق المناعي بين المتبرعين والمتلقين، مما يؤدي إلى نقص حجم الدم، يتسبب في تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر، وعدم انتظام ضربات القلب، وتسرع القلب، والرجفان البطيني، والسكتة القلبية. بالإضافة إلى اضطرابات الجهاز القلبي الوعائي، تتكون مجموعة أعراض متلازمة نقل الدم الضخم من مظاهر فشل الكبد والكلى والرئة واضطرابات في أنظمة تخثر الدم ومضادات التخثر.

كل ما سبق يجعل عمليات نقل الدم صعبة وغير آمنة، وخاصةً تلك التي تُجرى بكميات كبيرة. يجب الحد من تأثير الخصائص السلبية للدم باتباع القواعد التالية:

1. نقل الدم من نفس فصيلة الدم ABO وعامل Rh.
2. لإخراج المرأة من حالة حرجة، استخدم الدم أو مكوناته في موعد لا يتجاوز اليوم الثالث من التخزين.
3. هدفنا هو تدفئة الدم إلى 37 درجة مئوية.
4. لكل 500 مل من دم المتبرع، يتم إعطاء 10 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10٪، و 25 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4٪، و 2 مل من محلول فيكاسول 1٪، و 5 مل من محلول حمض الأسكوربيك 5٪، و 100 مل من محلول الجلوكوز 20٪ و 5 وحدات من الأنسولين.
5. يجب أن يتم الجمع بين نقل الدم مع تسريب بدائل الدم في وضع تخفيف الدم المتحكم به بما لا يتجاوز 30٪ من حجم الدم المتداول.

في مجال نقل الدم، بالإضافة إلى الدم المحفوظ، يُستخدم دم المتبرع "الدافئ" المُسْتَير حديثاً وغير المُثَبَّت. يحتفظ هذا الدم بجميع خصائصه البيولوجية الرئيسية، لذا يُعد نقل الدم المُسْتَير حديثاً ضرورياً في حالات تجلط الدم والإنتان. ويُعَدّ استخدام هذا النوع من الدم محدوداً بسبب زيادة خطر انتقال العدوى من المتبرع إلى المتلقي، بالإضافة إلى الصعوبات التنظيمية المرتبطة بضرورة توفير عدد كبير من المتبرعين.

مكونات الدم ومستحضراته. كتلة خلايا الدم الحمراء هي المكون الرئيسي للدم الكامل المتبقي بعد فصل البلازما. بالمقارنة مع الدم المحفوظ العادي، تحتوي على خلايا دم حمراء أكثر بمرتين ونصف إلى مرتين؛ ويتراوح مؤشر الهيماتوكريت لكتلة خلايا الدم الحمراء بين 0.6 و0.7. يُفضل نقل كتلة خلايا الدم الحمراء على دم المتبرع الكامل، إذ يقلل من عدد المضاعفات الناجمة عن أسباب مناعية. عند إخراج مريض من حالة حرجة، يُنصح بتخفيف كتلة خلايا الدم الحمراء ببدائل بلازما نشطة ريولوجيًا (مثل الريوبولي غلوسين) بنسبة 1:2 أو 1-3. 86

معلق كريات الدم الحمراء هو كتلة من كريات الدم الحمراء، مُحررة تمامًا من البلازما، ومُعلقة في الجيلاتين، أو الريوبولي غلوسين، أو الجلوكوز مع سترات الصوديوم. يُعدّ معلق كريات الدم الحمراء فعالًا في علاج الصدمة النزفية، ويُقلّل بشكل ملحوظ من مضاعفات ما بعد نقل الدم.

يبدو استخدام كريات الدم الحمراء المجمدة في حالات أمراض النساء الطارئة واعدًا. فالتجميد يحافظ على الخصائص الفسيولوجية لكريات الدم الحمراء. حتى نقل كميات كبيرة من كريات الدم الحمراء المجمدة لا يؤدي إلى الإصابة بمتلازمة الدم المتماثل أو عمليات نقل دم مكثفة. كما يُقلل خطر الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي ب بشكل ملحوظ.

البلازما هي المكون الثاني للدم، وتشمل: الماء بنسبة 90%، والبروتينات بنسبة 8%، والمواد العضوية وغير العضوية بنسبة 2 %، بالإضافة إلى المواد الفعالة بيولوجيًا. تُستخدم البلازما الطبيعية في الحالات المصحوبة بنقص أو خلل بروتين الدم، والتسمم، ونقص حجم الدم، واعتلال تخثر الدم. الجرعة اليومية تتراوح بين 250 و750 مل. تتمتع البلازما المجففة بالتجميد الجاف بجميع خصائص البلازما الطبيعية. تحتوي محاليل البلازما الجافة المركزة على كمية كبيرة من محفزات التخثر، لذا يمكن استخدامها في حالات اضطرابات تخثر الدم الحادة. تُعطى جرعة تتراوح بين 250 و750 مل.

كتلة الصفائح الدموية هي المكوّن الثالث للدم، وهي عبارة عن مُعلّق للصفائح الدموية في البلازما. تُستخدم لوقف النزيف المُصاحب لقلة الصفيحات الدموية.

تشتمل المنتجات المصنوعة من دم المتبرع على الألبومين والبروتين والإريجيم .

يتميز محلول الألبومين بنشاط غرواني-أسموزي عالٍ، مما يُعزز حركة السوائل من الفراغ الخلالي إلى داخل الأوعية الدموية. يبقى الألبومين في مجرى الدم لفترة طويلة، ويُشكل مصدرًا قيّمًا للطاقة للجسم. هذه الخصائص الإيجابية للألبومين جعلته من أكثر وسائط التسريب استخدامًا. تُستخدم محاليل الألبومين بتركيزات 5% و10% و20%، بكمية تتراوح بين 200 و400 مل، لعلاج نقص حجم الدم الحاد والمزمن، ولتصحيح نقص وخلل بروتين الدم، ولأغراض إزالة السموم.

البروتين هو محلول من بروتينات دم المتبرع بتركيز 4.3-4.8%، منها 80-85% من الألبومين، و15-20% من ألفا وبيتا غلوبولين. يُشبه البروتين البلازما الطبيعية في نشاطه الغرواني الأسموزي، ويُستخدم لعلاج نقص حجم الدم. الجرعة التقريبية تتراوح بين 250 و500 مل.

إريجيم هو محلول هيموجلوبين بتركيز 3% في محلول جلوكوز بتركيز 5%، يُحضّر من كريات الدم الحمراء المتحللة. يُعدّ إريجيم بديلاً للبلازما الديناميكية الدموية، ولذلك يُستخدم في حالات فقدان الدم. تتراوح الجرعة المتوسطة بين 250 و500 مل.

يتوفر لدى الطبيب الممارس ترسانة كبيرة من بدائل الدم، والتي تنقسم إلى محاليل غروانية وبلورية.

تشمل المحاليل الغروانية مشتقات ديكستران. المستحضرات المنزلية من هذه السلسلة هي ريبولي غلوسين منخفض الوزن الجزيئي وبولي غلوسين متوسط الوزن الجزيئي . تعمل هذه المستحضرات كبدائل قيّمة للبلازما، وتزيد من حجم خلايا الدم القاعدية بسرعة، وتُحسّن الخواص الريولوجية للدم، وتقضي على ركود وتجمع العناصر المكونة للدم، وتُحسّن تدفق الدم المحيطي، وتُؤدي إلى إعادة ترسب الدم. بالإضافة إلى ذلك، يتميز البولي غلوسين بخصائص إزالة السموم. تتراوح الجرعة المتوسطة من البولي غلوسين والريوبولي غلوسين بين 500 و1000 مل.

تشمل مشتقات الدكسترين أيضًا روندكس، وريوبولي جلوسين مع الجلوكوز، وريوجلومان، وبوليفير.

روندكس هو محلول 6% من دكسترين جزيئي متوسط في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يُعيد روندكس تماسك الخلايا القاعدية. دواعي الاستعمال هي نفسها دواعي استعمال بولي غلوسين.

ريبولي غلوسين مع الجلوكوز هو محلول 10% من دكسترين منخفض الوزن الجزيئي مضاف إليه الجلوكوز. يُخفّض هذا الدواء لزوجة الدم، ويُحسّن خصائصه الريولوجية، ويُعزز استعادة الدورة الدموية الدقيقة، ويمنع تراكم العناصر المتكونة. تتراوح الجرعة المتوسطة بين 400 و800 مل. تجدر الإشارة إلى أن 100 مل من بديل الدم تحتوي على 5 غرامات من الجلوكوز، لذلك عند إعطاء كميات كبيرة من الدواء، من الضروري إضافة جرعات كافية من الأنسولين.

ريوجلومان محلول دكسترين بتركيز 10 % ، مضاف إليه 5% مانيتول في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يتميز هذا البديل للدم بخصائص متعددة: فهو يقلل لزوجة الدم، ويساعد على استعادة الدورة الدموية الدقيقة، ويمنع تراكم العناصر المكونة للدم ويزيله، وله خصائص مزيلة للسموم، ومدرة للبول، وديناميكية دموية. لا يُعطى الدواء في حالة تخفيف الدم المفرط (انخفاض مستوى الهيماتوكريت إلى أقل من 0.25)، أو نقص الصفيحات الدموية، أو ضعف وظيفة الترشيح الكلوي. يُعطى ريوجلومان قطرةً قطرةً: الجرعة المتوسطة: 400 مل، والجرعة القصوى: 800 مل.

بوليفر بديل دموي متعدد الوظائف: عند تناوله، مع زيادة في حجم خلايا الدم القاعدية، يُحفّز تكوين الدم. الجرعة المتوسطة هي 400 مل، والجرعة اليومية 1200 مل. يُطرح بوليفر من الجسم بشكل رئيسي عن طريق الكلى.

بدائل البلازما الغروانية الاصطناعية هي أيضًا مشتقات من بولي فينيل بيروليدون. يُنتج دواء هيموديز، وهو دواء عالي الفعالية من هذا النوع، في الاتحاد السوفيتي. يتميز هذا الدواء بوزن جزيئي منخفض، ويفرز بسهولة وسرعة عن طريق الكلى، وله خصائص ريولوجية ومزيلة للسموم جيدة، ويساعد في التخلص من الحماض الأيضي. تُستخدم هذه الخصائص للهيموديز في علاج الالتهابات القيحية في الأعضاء التناسلية، والتهاب الصفاق، وتسمم الدم. يمكن إعطاء 300-450 مل من المحلول دفعة واحدة، ويمكن تكرار التسريب بعد 12 ساعة.

بوليديز، محلول 3% من كحول البولي فينيل منخفض الوزن الجزيئي في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، يُستخدم في علاج الحالات الحرجة في طب النساء. يتميز بخاصية إزالة السموم بشكل واضح. يُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط. جرعة واحدة - حتى 400 مل.

الجيلاتينول (مشتق من الجيلاتين) له تأثير مخفف للدم على المدى القصير، ويُخفِّض لزوجة الدم، ويُطرح بسهولة عن طريق الكلى، وله تأثير مُزيل للسموم. يُستخدم على نطاق واسع في طب النساء العاجل لعلاج جميع أنواع الصدمات، وفي العلاج المُركَّب لالتهاب الصفاق الحوضي والتهاب الصفاق ذي المنشأ النسائي. تتراوح الجرعة المتوسطة بين 500 و1000 مل.

من بين المحاليل البلورية، تُستخدم محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ومحلول رينغر، ومحلول رينغر-لوك، ومحلول لاكتات رينغر (لاكتات رينغر)، واللاكتازول، والجيلفيزول سريريًا. تُعد المحاليل البلورية مكونًا أساسيًا في علاج الصدمة النزفية. فهي وحدها القادرة على تعويض نقص السائل خارج الخلايا الناتج عن حركته، سواءً بسبب العمليات الفيزيولوجية المرضية أثناء حدوث الصدمة أو بسبب الاستخدام العلاجي للعوامل النشطة تناضحيًا وسرطانيًا. يمكن للمحاليل البلورية أن تمتزج بالدم بأي كميات، مما يُقلل من لزوجة الدم ويعزز سرعة تدفقه. بالإضافة إلى ذلك، يُساعد لاكتات رينغر واللاكتازول على تصحيح الحماض الأيضي. تُستخدم المحاليل البلورية بنجاح مع الأوساط الغروانية والدم المحفوظ.

يتيح التنوع الواسع في وسائل الحقن الوريدي ومعرفة خصائصها تخصيص الاستخدام وتطبيق توليفة مناسبة من الأدوية لكل حالة على حدة. في طب النساء العملي، يُساعد العلاج التصحيحي بالحقن الوريدي ونقل الدم على:

• استعادة حجم البلازما المتداولة (أي محاليل غروانية وبلورية)؛
• استعادة حجم خلايا الدم الحمراء المتداولة (الدم المحفوظ، كتلة خلايا الدم الحمراء، تعليق خلايا الدم الحمراء)؛
• استعادة حجم السائل الخلالي (المحاليل البلورية)؛
• تحسين الخواص الرومولوجية للدم (الريوبولي جلوسين، البولي جلوسين، الجيلاتينول، الهيموديز، المحاليل البلورية)؛
• استعادة تركيبة الماء والإلكتروليت في الدم (المحاليل البلورية متعددة الأيونات، محلول الجلوكوز مع كلوريد البوتاسيوم)؛
• تعزيز تطبيع توازن الحمض والقاعدة في الدم (اللاكتازول، رينجر لاكتات، هيموديز، بيكربونات الصوديوم)؛
• إزالة نقص وخلل البروتين في الدم (البلازما الجافة والأصلية، والألبومين، والبروتين)؛
• تحسين وظائف الكلى (مانيتول، سوربيتول، هيموديز، ريبوليجلوسين، جيلاتينول)؛
• زيادة مصادر الطاقة في الجسم (الألبومين، البروتين، محلول الجلوكوز، مستحلبات الدهون)؛
• تعزيز إزالة السموم من الجسم (الهيموديس، البلازما، الألبومين، البوليجلوسين، الجيلاتينول)؛
• استعادة اضطرابات تخثر الدم (الدم المحفوظ حديثًا، البلازما المضادة للنزيف، البلازما الجافة، الألبومين).