السبر الاثني عشري للمرارة

حتى وقت قريب، كانت الطريقة الأكثر شيوعًا لفحص القنوات الصفراوية هي التنبيب الاثني عشري، والذي يتضمن إدخال مسبار في الاثني عشر للحصول على محتوياته.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

تُستخدم هذه الدراسة لتشخيص أمراض المرارة والقنوات الصفراوية والاثني عشر. ومع ذلك، نظرًا لانتشار استخدام التنظير الداخلي والموجات فوق الصوتية، فإن هذه الطريقة أقل استخدامًا حاليًا. يتكون الاثني عشر من خليط من إفرازات الصفراء والبنكرياس والاثني عشر مع كمية قليلة من العصارة المعدية.

يتيح فحص الاثني عشر الجزئي متعدد المراحل الحصول على العصارة الصفراوية من القناة الصفراوية المشتركة، والمرارة، والقنوات الصفراوية داخل الكبد، مع إجراء فحص كيميائي حيوي ومجهري لاحق. كما تُتيح هذه الطريقة فهمًا للحالة الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تجهيز

قبل إدخال الأنبوب، يجب أخذ مسحة من البلعوم للفحص البكتريولوجي، ثم يُشطف الفم بمحلول مطهر للحد من احتمالية دخول البكتيريا من تجويف الفم إلى أجزاء من الصفراء. يُدخل أنبوب الاثني عشر إلى الاثني عشر صباحًا على معدة فارغة. يُفضل استخدام أنبوب NA Skuya ثنائي القناة لاستخراج محتويات المعدة والاثني عشر بشكل منفصل. تقع إحدى قناتي الأنبوب في المعدة والأخرى في الاثني عشر. يجب استخراج العصارة المعدية باستمرار باستخدام محقنة أو وحدة تفريغ، لأنه عندما يدخل حمض الهيدروكلوريك من العصارة المعدية إلى الاثني عشر، تصبح العصارة الصفراوية عكرة. بالإضافة إلى ذلك، يُحفز حمض الهيدروكلوريك إفراز البنكرياس وإفراز الصفراء بسبب إطلاق هرموني السيكريتين والكوليسيستوكينين-البنكريوزيمين.

إذا لم يكن مسبار ثنائي القناة متاحًا، فيجب استخدام مسبار الاثني عشر أحادي القناة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الجهاز لتنفيذ الإجراء

يُجرى الفحص على أفضل وجه باستخدام مسبار ثنائي القناة مزود بزيتونة معدنية ذات ثقوب في نهايتها. يوجد على المسبار ثلاث علامات: على مسافة 45 سم (المسافة من القواطع إلى الجزء تحت القلب من المعدة)، و80 سم (المسافة إلى الحليمة الاثني عشرية الكبيرة).

يتمتع التنبيب الاثني عشري الجزئي (FDS) بالمزايا التالية مقارنة بالتنبيب الاثني عشري التقليدي:

• يسمح لك بالحصول على فكرة أوضح عن الحالة الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية؛
• يسمح بتشخيص نوع خلل الحركة المراري.

تقنية سبر الاثني عشر

يتم جمع العصارة الصفراوية من محتويات الاثني عشر في أنابيب اختبار مرقمة كل 5 دقائق.

هناك 5 مراحل لسبر الاثني عشر الكسري.

• ١- مرحلة القناة الصفراوية - تبدأ بعد دخول الزيتونة المسبارية في الاثني عشر (زاوية الجزء الأفقي النازل والسفلي). خلال هذه الفترة، تكون العضلة العاصرة لأودي في حالة استرخاء، وينطلق جزء من الصفراء الشفافة ذات اللون الأصفر الفاتح من القناة الصفراوية المشتركة (قناة الصفراء) نتيجة تهيج الاثني عشر بفعل الزيتونة المسبارية.

يتم أخذ الوقت الذي يتم فيه إفراز الصفراء وحجمها في الاعتبار.

تعكس المرحلة الأولى الإفراز الأساسي للصفراء (الهضم الخارجي) والحالة الوظيفية الجزئية للعضلة العاصرة لأودي.

في العادة، يتم إفراز 15-20 مل من الصفراء خلال 10-15 دقيقة (وفقا لبعض البيانات - خلال 20-40 دقيقة).

بعد انتهاء إفراز العصارة الصفراوية إلى الاثني عشر، يتم إدخال محلول كبريتات المغنيسيوم الدافئ بنسبة 33% والمسخن إلى 37 درجة مئوية ببطء من خلال أنبوب الاثني عشر على مدى 5-7 دقائق - 30 مل أو 5% - 50 مل.

استجابةً لتقديم الحافز، تُغلق العضلة العاصرة لأودي بشكل انعكاسي وتظل مغلقة طوال المرحلة الثانية من الاستكشاف.

• المرحلة الثانية - انغلاق عضلة أودي العاصرة (مرحلة الفترة الكامنة لإفراز الصفراء) - تعكس الفترة الزمنية من إدخال محلول حركية المرارة إلى ظهور إفرازات صفراء مصبوغة. في هذه المرحلة، لا تُفرز الصفراء. تميز هذه المرحلة الضغط الصفراوي في القناة الصفراوية، واستعداد المرارة للإفراغ، وقوتها.

في العادة تستمر مرحلة انغلاق العضلة العاصرة لأودي لمدة تتراوح بين 3 إلى 6 دقائق.

إذا ظهرت الصفراء قبل 3 دقائق، فهذا يشير إلى انخفاض ضغط العضلة العاصرة لأودي. تشير الزيادة في وقت العضلة العاصرة المغلقة لأودي لأكثر من 6 دقائق إلى زيادة في توترها أو انسداد ميكانيكي لتدفق الصفراء. لحل مشكلة طبيعة التغييرات، يمكن إعطاء 10 مل من محلول نوفوكايين دافئ (مسخن إلى 37 درجة مئوية) 1٪ من خلال أنبوب. يشير ظهور الصفراء الصفراء الفاتحة بعد ذلك إلى تشنج في العضلة العاصرة لأودي (يخفف نوفوكايين التشنج). إذا لم يتم إطلاق الصفراء في غضون 15 دقيقة بعد إدخال نوفوكايين، يمكن إعطاء المريض نصف قرص نيتروجليسرين تحت اللسان، وإذا لم يكن هناك تأثير، يمكن إعادة إدخال عامل حركي الصفراء (20 مل من الزيت النباتي أو 50 مل من محلول الجلوكوز 40٪، إكسيليتول) من خلال أنبوب إلى الاثني عشر. إذا لم تظهر الصفراء بعد ذلك، يجب فحص موضع المجس في الاثني عشر شعاعيًا، وإذا تم وضع المجس بشكل صحيح، يمكن افتراض وجود تضيق في منطقة القناة الصفراوية.

• المرحلة الثالثة – أ- الصفراء (مرحلة القناة الكيسية) – تبدأ بفتح العضلة العاصرة أودي وظهور الصفراء الفاتحة أ حتى خروج الصفراء الداكنة المركزة من المرارة.

تستمر هذه الفترة عادة لمدة 3-6 دقائق، يتم خلالها إطلاق 3-5 مل من الصفراء الخفيفة من القنوات الصفراوية الكيسية والمشتركة.

تعكس هذه المرحلة حالة هذه القنوات. تشير زيادة مدة المرحلة الثالثة على مدى 7 دقائق إلى زيادة في توتر العضلة العاصرة لوتكينز (تقع عند انتقال عنق المرارة إلى القناة الكيسية) أو انخفاض ضغط المرارة.

لا يمكن مناقشة انخفاض ضغط المرارة إلا بعد مقارنة البيانات من المرحلتين الثالثة والرابعة.

تشكل الصفراء في المراحل 1 و2 و3 الجزء الكلاسيكي (أ) من سبر الاثني عشر التقليدي (غير الكسري).

• المرحلة الرابعة - المرارة (الصفراء الكيسية، مرحلة الصفراء B) - تتميز باسترخاء العضلة العاصرة لوتكينز وتفريغ المرارة.

المرحلة الرابعة تبدأ بفتح العضلة العاصرة لوتكينز وظهور الصفراء المركزة ذات اللون الزيتوني الداكن وتنتهي بتوقف إفراز هذه الصفراء.

يكون إفراز الصفراء من المرارة شديدًا جدًا في البداية (4 مل في الدقيقة)، ثم ينخفض تدريجيًا.

عادة، تستغرق المرارة 20-30 دقيقة حتى تفرغ، وخلال هذا الوقت يتم إطلاق ما معدله 30-60 مل من الصفراء الزيتونية الداكنة (مع الفحص اللوني، تكون الصفراء ملونة باللون الأزرق والأخضر).

يشير الإفراز المتقطع لصفراء المرارة إلى خلل في تآزر عضلة لوتكينز وأودي العاصرة. تشير زيادة مدة إفراز صفراء المرارة (أكثر من 30 دقيقة) وزيادة كميتها بأكثر من 60-85 مل إلى انخفاض ضغط المرارة. إذا كانت مدة المرحلة الرابعة أقل من 20 دقيقة، وكان إفراز الصفراء أقل من 30 مل، فهذا يشير إلى خلل حركة المرارة المفرط.

• المرحلة الخامسة - مرحلة الصفراء الكبدية ج - تحدث بعد انتهاء إفراز الصفراء ب. تبدأ المرحلة الخامسة بإفراز الصفراء الذهبية (الكبدية). تميز هذه المرحلة وظيفة الكبد الإفرازية. خلال أول 15 دقيقة، تُفرز الصفراء الكبدية بكثافة (1 مل أو أكثر كل دقيقة)، ثم يصبح إفرازها رتيبًا (0.5-1 مل كل دقيقة). يدل الإفراز الكبير للصفراء الكبدية في المرحلة الخامسة، وخاصةً خلال أول 5-10 دقائق (>7.5 مل/5 دقائق)، على نشاط العضلة العاصرة ميريزي، الموجودة في الجزء البعيد من القناة الكبدية، والتي تمنع الحركة التراجعية للصفراء أثناء انقباض المرارة.

- العصارة الصفراوية - ينصح بجمعها لمدة ساعة أو أكثر، ودراسة ديناميكية إفرازها، ومحاولة الحصول على العصارة الصفراوية المتبقية من المرارة دون إعادة إدخال مادة مهيجة للمرارة.

عادةً ما يحدث انقباض متكرر للمرارة بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات من إدخال المادة المُهيجة. وللأسف، يُستكمل التنبيب الاثني عشري عمليًا بعد ١٠-١٥ دقيقة من ظهور الصفراء الكبدية.

• يقترح الكثيرون تمييز المرحلة السادسة - مرحلة الصفراء المتبقية من المرارة. وكما ذُكر سابقًا، بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات من إدخال المادة المُهيجة، تنقبض المرارة مجددًا.

عادة ما تكون مدة المرحلة السادسة 5-12 دقيقة، وخلال هذا الوقت يتم إفراز 10-15 مل من الصفراء الزيتونية الداكنة.

يقترح بعض الباحثين عدم الانتظار ساعتين إلى ثلاث ساعات، بل إدخال مُهيّج بعد الحصول على عصارة الكبد مباشرةً (بعد ١٥-٢٠ دقيقة) لضمان إفراغ المرارة تمامًا. يُشير الحصول على كميات إضافية من عصارة المرارة (المتبقية) خلال هذه الفترة إلى عدم إفراغ المرارة تمامًا خلال انقباضها الأول، وبالتالي انخفاض ضغط الدم.

الأداء الطبيعي

للحصول على دراسة أكثر تفصيلاً لوظيفة جهاز العضلة العاصرة في القناة الصفراوية، فمن المستحسن دراسة إفراز الصفراء بيانياً، مع التعبير عن حجم الصفراء التي تم الحصول عليها بالملليلتر، ووقت إفراز الصفراء بالدقائق.

ومن المقترح تحديد عدد من مؤشرات إفراز الصفراء:

• يتم حساب معدل إفراز الصفراء من المثانة (يعكس كفاءة إفراز الصفراء بواسطة المثانة) باستخدام الصيغة:

H=Y/T، حيث H هو معدل إفراز الصفراء من المرارة؛ V هو حجم الصفراء في المرارة (الجزء B) بالملليلتر؛ T هو زمن إفراز الصفراء بالدقيقة. عادةً، يكون معدل إفراز الصفراء حوالي 2.5 مل/دقيقة.

• مؤشر الإخلاء هو مؤشر على الوظيفة الحركية للمرارة ويتم تحديده بالصيغة:

IE = H/Vостат*100%. IE هو مؤشر الإفراغ؛ H هو معدل إفراز الصفراء من المرارة؛ Vостат هو الحجم المتبقي من صفراوات المرارة (مل). عادةً، يكون مؤشر الإفراغ حوالي 30%.

• يتم تحديد الإطلاق الفعال للصفراء بواسطة الكبد بالصيغة:

EVL = الجزء الخامس من الصفراء C في ساعة واحدة (مل/60 دقيقة)، حيث EVL هو الإطلاق الفعال للصفراء الكبدية. عادةً، يكون EVL حوالي 1-1.5 مل/دقيقة؛

• يتم حساب مؤشر الضغط الإفرازي للكبد باستخدام الصيغة:

مؤشر الضغط الإفرازي للكبد = EEJ/H × ١٠٠٪، حيث EEJ هو الإطلاق الفعال للصفراء الكبدية؛ وH هو معدل إفراز الصفراء الكبدية من المثانة (الإطلاق الفعال للصفراء من المثانة). عادةً، يتراوح مؤشر الضغط الإفرازي للكبد بين ٥٩٪ و٦٠٪ تقريبًا.

يمكن إجراء فحص الاثني عشر الجزئي بلوني. لهذا الغرض، يتناول المريض 0.2 غرام من أزرق الميثيلين في كبسولة جيلاتينية عن طريق الفم في اليوم السابق للفحص، الساعة 21:00، أي بعد ساعتين من آخر وجبة. في صباح اليوم التالي، الساعة 9:00 صباحًا (أي بعد 12 ساعة من تناول الصبغة)، يُجرى الفحص الجزئي. بعد امتصاص أزرق الميثيلين في الأمعاء، يدخل الكبد مع مجرى الدم ويختزل فيه، متحولًا إلى مركب أبيض عديم اللون. بعد ذلك، بعد دخوله المرارة، يتأكسد أزرق الميثيلين المتغير اللون، ويتحول إلى مادة ملونة، ويصبغ عصارة المرارة باللون الأزرق المخضر. هذا يسمح بتمييز عصارة المرارة بثقة عن غيرها من العصارات الصفراوية التي تحتفظ بلونها الطبيعي.

يتم فحص الصفراء التي يتم الحصول عليها أثناء التنبيب الاثني عشر كيميائيا ومجهريا وبكتريولوجيا، ويتم تحديد خصائصها الفيزيائية وحساسية البكتيريا للمضادات الحيوية.

يجب فحص العصارة الصفراوية فور جمعها، لأن الأحماض الصفراوية التي تحتويها تُدمر العناصر المتكونة بسرعة. يجب تسليم العصارة الصفراوية إلى المختبر دافئة (تُوضع أنابيب الاختبار المملوءة بالعصارة الصفراوية في وعاء مملوء بالماء الدافئ)، ليسهل اكتشاف اللمبلية تحت المجهر (في العصارة الصفراوية الباردة، تفقد نشاطها الحركي).

تغيرات في معايير سبر الاثني عشر (الجزء "ب")، وهي سمة مميزة لالتهاب المرارة المزمن

1. وجود عدد كبير من الكريات البيضاء، وخاصةً الكشف عن تجمعاتها. لم يُحسم بعدُ نهائيًا مسألة القيمة التشخيصية لاكتشاف الكريات البيضاء في الصفراء كدليل على وجود عملية التهابية. يمكن أن تدخل الكريات البيضاء إلى أي جزء من محتويات الاثني عشر من الغشاء المخاطي لتجويف الفم والمعدة والاثني عشر. غالبًا ما يُخلط بين الكريات البيضاء، وهي خلايا في الظهارة الأسطوانية للاثني عشر، والتي تحولت إلى خلايا مستديرة كبيرة تشبه الكريات البيضاء تحت تأثير كبريتات المغنيسيوم، والكريات البيضاء. بالإضافة إلى ذلك، يجب مراعاة سرعة هضم الكريات البيضاء بواسطة الصفراء، مما يقلل من قيمتها التشخيصية.

وفي هذا الصدد، يُعتقد حاليًا أن اكتشاف الكريات البيضاء في الجزء (ب) يعد علامة على وجود عملية التهابية فقط إذا توافرت الشروط التالية:

• إذا كان عدد الكريات البيضاء مرتفعًا جدًا. لتحديد الكريات البيضاء، يجب استخدام صبغة رومانوفسكي-جيمسا، وإجراء دراسة كيميائية خلوية لمحتوى البيروكسيديز في الخلايا. تُعطي الكريات البيضاء تفاعلًا إيجابيًا مع الميلوبيروكسيديز، بينما لا تُعطي الكريات البيضاء المُشابهة له.
• إذا تم العثور على تراكمات من الكريات البيضاء والخلايا الظهارية العمودية في رقائق المخاط (يحمي المخاط الكريات البيضاء من التأثير الهضمي للصفراء)؛
• إذا كان اكتشاف الكريات البيضاء في الصفراء مصحوبًا بعلامات سريرية ومخبرية أخرى لالتهاب المرارة المزمن.

لا يُعَدّ اكتشاف الكريات البيضاء ذات قيمة تشخيصية. للكشف عن الكريات البيضاء والخلايا الأخرى في الصفراء، يجب فحص ما لا يقل عن 15-20 عينة تحت المجهر.

2. يكشف الفحص البصري للصفراء عن عكارتها الواضحة، ووجود قشور ومخاط فيها. في الشخص السليم، تكون جميع أجزاء الصفراء شفافة وخالية من الشوائب المرضية.
3. الكشف عن عدد كبير من الخلايا الظهارية الأسطوانية في الصفراء. من المعروف أنه يمكن الكشف عن ثلاثة أنواع من الخلايا الظهارية الأسطوانية في الصفراء: ظهارة صغيرة للقنوات الصفراوية داخل الكبد - في التهاب الأقنية الصفراوية (في الجزء "ج")؛ ظهارة ممدودة للقناة الصفراوية المشتركة عند التهابها (الجزء "أ")؛ ظهارة عريضة للمرارة في التهاب المرارة.

يتميز التهاب المرارة المزمن بظهور عدد كبير من الخلايا الظهارية الأسطوانية (معظمها عريض) في عصارة المرارة. ولا تقتصر هذه الخلايا على شكل خلايا فردية فحسب، بل تتواجد أيضًا في مجموعات (طبقات) يتراوح عدد خلاياها بين 25 و35 خلية.

4. انخفاض درجة حموضة عصارة المرارة الصفراوية. عادةً ما يتراوح الرقم الهيدروجيني لعصارة المرارة الصفراوية بين 6.5 و7.5. في الأمراض الالتهابية للجهاز الصفراوي، يصبح التفاعل حمضيًا. ووفقًا للباحثين، في حالة تفاقم التهاب المرارة المزمن، يمكن أن يتراوح الرقم الهيدروجيني لعصارة المرارة الصفراوية بين 4.0 و5.5.
5. ظهور بلورات الكوليسترول وبيليروبينات الكالسيوم. يتميز التهاب المرارة المزمن بظهور بلورات الكوليسترول وبيليروبينات الكالسيوم. يشير اكتشاف عدد كبير منها إلى اختلال في البنية الغروانية للصفراء (عسر النطق). عند ظهور تكتلات من هذه البلورات والمخاط، يمكن الحديث عن خصائص الصفراء الليثوجينية، وتكوين حصوات دقيقة، وتحول غريب لالتهاب المرارة غير الحصوي إلى حصوي. إلى جانب الحصوات الدقيقة، غالبًا ما يُعثر على "رمل" - حبيبات صغيرة بأحجام وألوان مختلفة (عديمة اللون، كاسرة للضوء، بنية)، لا يمكن تمييزها إلا تحت المجهر، توجد في رقائق المخاط.
6. انخفاض الكثافة النسبية لصفراء المرارة. عادةً، تتراوح الكثافة النسبية لصفراء المرارة بين 0.016 و1.035 كجم/لتر. في حالات التفاقم الشديد لالتهاب المرارة المزمن، يُلاحظ انخفاض في الكثافة النسبية لصفراء المرارة نتيجةً لتخفيفها بالإفرازات الالتهابية.
7. تغيرات في التركيب الكيميائي الحيوي للصفراء. الصفراء محلول غرواني معقد يحتوي على الكوليسترول، والبيليروبين، والفوسفوليبيدات، والأحماض الصفراوية وأملاحها، والمعادن، والبروتينات، والمواد المخاطية، والإنزيمات.

أثناء تفاقم التهاب المرارة المزمن، يتغير التركيب الكيميائي الحيوي للصفراء:

• تزداد كمية المواد المخاطية التي تتفاعل مع كاشف DPA، مما يزيد بشكل كبير من نشاط تفاعل DPA؛
• يزداد محتوى الجليكوبروتينات (الهكسوزامينات، الأحماض السيالية، الفوكوز) في الصفراء بمقدار 2-3 مرات؛
• ينخفض محتوى الأحماض الصفراوية؛
• تنخفض نسبة الكولسترول إلى الكولسترول (نسبة محتوى الأحماض الصفراوية في الصفراء إلى مستوى الكولسترول فيها)؛
• ينخفض محتوى مجمع البروتين الدهني (الليبيد).

مُركّب البروتين الدهني الجزيئي الكبير هو مُركّب مُعقّد يتكوّن في الكبد، ويشمل المُكوّنات الرئيسية للصفراء: الأحماض الصفراوية، والفوسفوليبيدات، والكوليسترول، والبيليروبين، والبروتين، مُجتمعةً حول نوى البروتين الدهني مُشكّلةً مُركّبًا جزيئيًا كبيرًا. يضمن مُركّب البروتين الدهني الاستقرار الغرواني للصفراء وتدفقها من الكبد إلى الأمعاء. تُشكّل الفوسفوليبيدات الصفراوية مُيسيلات مع الكوليسترول، وتُثبّتها الأحماض الصفراوية وتُحوّل الكوليسترول إلى شكل قابل للذوبان.

• يزداد محتوى الفيبرينوجين ومنتجاته الأيضية في الصفراء بشكل حاد؛
• يتم ملاحظة بروتينية الصفراء - زيادة إفراز بروتينات المصل (الألبومينات بشكل أساسي) في الصفراء مع انخفاض متزامن في محتوى الغلوبولين المناعي الإفرازي أ.

8. ارتفاع محتوى بيروكسيدات الدهون في الصفراء.

إن زيادة كمية بيروكسيدات الدهون في الصفراء ناتجة عن التنشيط الحاد لأكسدة الدهون بواسطة الجذور الحرة. ويرتبط مستوى بيروكسيدات الدهون ارتباطًا وثيقًا بشدة العملية الالتهابية في المرارة.

9. الفحص البكتريولوجي للصفراء. يهدف هذا الفحص إلى الكشف عن البكتيريا وتحديد مدى حساسيتها للمضادات الحيوية. وتُعدّ هذه الدراسة ذات قيمة تشخيصية إذا تجاوز عدد البكتيريا 100,000 في 1 مل من الصفراء.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]